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Sumario No2 Vol 11
 

 

Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana

Volumen 11 No.2 - 2014

Prevalencia y factores de riesgo del síndrome confusional agudo en el adulto mayor en emergencias médicas
Risk Factors and Prevalence of the Acute Confusional Syndrome on Elders at Medical Emergencies


      Dr. Fernando Crespo Domínguez,I Dr. Roberto Castellón Lozano,II Dra. Aimeé S. Cárdenas Almagro,III Dr.  Alejandro Saavedra de la Cruz,IV

IDoctor en Medicina, Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Doctor Miguel Enríquez. La Habana, Cuba.
IIDoctor en Medicina, Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas Profesor Asistente. Hospital Universitario Doctor Miguel Enríquez. La Habana, Cuba.
IIIDoctora en Medicina, Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesora Asistente. Hospital Universitario Doctor Miguel Enríquez. La Habana, Cuba.
IVDoctor en Medicina. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor instructor. La Habana, Cuba.


RESUMEN

Introducción:el síndrome confusional agudo es un problema de salud que afecta  al  adulto mayor asociado a mayor mortalidad, estadía hospitalaria, y costo para el sistema de salud.
Objetivo: determinar la prevalencia del síndrome confusional agudo y los factores predisponentes y precipitantes  para su aparición en pacientes ancianos admitidos en el servicio de Medicina Interna.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo de todos los pacientes mayores de 60 años admitidos por el servicio de emergencia del Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez, durante el periodo: enero - diciembre del  2013  empleando el Confusion Assessment Method como instrumento para el diagnóstico del delirium,  identificando los factores de riesgo y principales etiologías.
Resultados: el delirium estuvo presente en un 22.5% de los pacientes principalmente entre los 75 - 89 años de edad, predominando entre los factores precipitantes la comorbilidad y la polimedicación y entre los factores desencadenantes las infecciones y los trastornos hidroelectrolíticos.
Conclusiones: el síndrome confusional agudo constituyó un problema de salud en el paciente anciano admitido en emergencias.

Palabras clave: síndrome confusional agudo, delirium, envejecimiento, factores de riesgo.


ABSTRACT

Introduction: the Acute Confusional Syndrome is a health problem that affects to elders and it is associated to a major mortality, hospital stay and cost to the Health System.
Objective: to determine the prevalence of the acute Confusional syndrome and the rushing and tending factors for its appearance in elder patients admitted at Internal Medicine Service.
Methods: a descriptive study was done to all the patients older than 60 years that were admitted at Emergencies’ from Dr. Miguel Enriquez University Hospital, during the period January – December, 2013. It was used the Confusion Assessment Method as instrument for the diagnosis of delirium and the main etiologies and risk factors were identified.
Results: Delirium was present in “”.5% of the patients mainly among the patients with 75 to 89 years old; prevailing the comorbidity and the polymedication and between the trigger factors the infections and hydroelectrolitic disorders.
Conclusions: the Acute Confusional Syndrome was a health problem on the elder patient patients admitted at Emergencies.
Key Words: Acute Confusional Syndrome, delirium, aging, risk factors.


INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, es cada vez mayor el número de personas que alcanzan edades por encima de los 60 años relacionado con  un aumento de la expectativa de vida, sobre todo en los países desarrollados, que unido  a un bajo nivel de natalidad,  contribuye  al  incremento del número  de los denominados adultos mayores, que presentan un  crecimiento anual de un 2.5% en relación a un 1.7% de la población total.1, 2
Este grupo poblacional  presenta como denominador común el envejecimiento, proceso progresivo e irreversible,  que de por si no es una enfermedad, pero que predispone  a diferentes procesos patológicos que quebrantan el estado de salud, 3 siendo el denominado síndrome confusional agudo (SCA), o delirium, de frecuente observación en este grupo poblacional.4
Señalada su existencia desde épocas hipocráticas,5 donde se  relacionó  su aparición principalmente con la fiebre o traumas craneales, ha recibido en la literatura múltiples denominaciones tales como síndrome cerebral orgánico agudo, insuficiencia cerebral aguda, encefalopatía metabólica, y psicosis tóxica, entre otras,6 siendo actualmente aceptado el  término de síndrome confusional agudo o delirium, para definir el cuadro clínico  caracterizado por  un conjunto de alteraciones en las funciones cognitivas de inicio brusco, y curso fluctuante  con  compromiso en la atención, en el nivel de conciencia y en  la claridad del pensamiento así como en el ciclo sueño-vigilia.7
Es un problema geriátrico que afecta al 20-50 % de los ancianos hospitalizados por enfermedad aguda y se asocia a un incremento de la estancia hospitalaria, la mortalidad, la institucionalización al alta, y el coste hospitalario.8 La presentación del deliriumcorresponde a una compleja interacción entre factores predisponentes y precipitantes.9
Los factores predisponentes  denotan vulnerabilidad del paciente para el desarrollo del síndrome, señalándose entre ellos  la edad, el antecedente de deterioro cognitivo, el bajo nivel educacional, dependencia en actividades de la vida diaria, malnutrición, depresión, alcoholismo u otros, incrementando toda la susceptibilidad de los pacientes para desarrollarlo.  Los factores precipitantes de delirium reflejan la complejidad del síndrome existiendo  una gran cantidad de elementos, que pueden ser desencadenantes del mismo, tanto derivados de la patología primaria, como de la acción médica en sí.
Aunque la etiología más frecuente descrita en la literatura es la multifactorial, existen varias causas específicas que son de frecuente presentación, entre las que se encuentran, las infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, hipoglicemia, accidentes vasculares cerebrales, el dolor, la retención urinaria o fecal, y diversas intervenciones médicas como el inicio de un nuevo fármaco, la polifarmacia, cirugía, la instalación de un catéter urinario, vía venosa periférica o el cambio de ambiente que conlleva una hospitalización.
La interacción de dichos factores puede afectar significativamente la probabilidad de cada paciente de presentar síndrome confusional creándose un círculo vicioso, en el que el presentar delirium se asocia a mayor probabilidad de presentar deterioro cognitivo en el futuro y viceversa.10
 La integración entre factores precipitantes y predisponentes ha sido llevada a múltiples reglas de predicción clínica que operacionalizan la probabilidad de delirium para cada paciente en distintos escenarios y que pueden asistir al profesional clínico en el enfrentamiento diagnóstico del síndrome.11
En nuestro país donde la cifra de adultos mayores es de aproximadamente un 15 % con una predicción de un 21 % para el 202012,13 donde uno de cada cuatro cubanos tendrá 60 años o más, es de vital importancia el conocimiento y manejo de los principales problemas de salud, que afecta a este grupo poblacional para así lograr una longevidad satisfactoria.14
Todos estos elementos nos motivaron a la realización de este trabajo, con el objetivo de determinar la prevalencia del síndrome confusional agudo, y los principales factores predisponentes y precipitantes relacionados con su aparición clínica.

MATERIALES Y MÉTODO
 Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes mayores de 60 años de edad, que ingresaron en el Servicio de Medicina Interna  del  Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez, en el período de tiempo comprendido entre enero 2013 - enero 2014.
El  universo de estudio estuvo constituido por un total de 925  pacientes admitidos en el servicio de urgencias de nuestro hospital por enfermedades clínicas,  de los cuales se constató la presencia del síndrome en 209 pacientes.
Para identificar la presencia del síndrome confusional agudo se aplicaron los criterios del Confusion Assessment Method (CAM) 15  principal instrumento validado en la literatura para diagnosticar el delirium con una sensibilidad del 93 %,  especificidad del 89 % y escasa variabilidad interobservador.16
El mismo evalúa cuatro esferas: inicio brusco y curso fluctuante, déficit de la atención, pensamiento desorganizado y trastorno del nivel de conciencia. Para el diagnóstico se requiere la presencia de las primeras dos características y cualquiera de las dos últimas.
 A su vez, el diagnóstico del síndrome confusional se corroboró con los criterios del DSM-IV (Diagnostic and statistical manual for mental disorders, fourth edition).17-18
Los pacientes diagnosticados como síndrome confusional agudo fueron estratificados según su edad  en los siguientes grupos:

  • De 60 a 74 años.
  • De 75 a 89 años.
  • De 90 o más.

A los mismos se les confeccionó la historia clínica completa.
Anamnesis: Dado el cuadro del paciente nos apoyamos en los familiares, para la recogida de información necesaria tal como: situación basal (autónomo o dependiente), antecedentes patológicos personales, medicaciones habituales, cronología del proceso (síntomas  que motivaron acceso al hospital,  forma de comienzo y evolución de los mismos) y  estado basal previo de las funciones cognitivas del mismo.
Examen físico exhaustivo en busca de elementos clínicos que avalen posible etiología del síndrome.
Valoración del estado mental determinando los síntomas principales que presentaban al ser examinados tales como:
- Alteración del nivel de conciencia: disminución de la capacidad de prestar atención al entorno, asociada a una reducción de la capacidad para centrar, mantener  o dirigir la atención.    
- Trastornos cognitivos: trastornos de la memoria, desorientación o alteraciones del lenguaje.
-  Alteraciones perceptivas: alucinaciones visuales, auditivas y táctiles.
-  Alteraciones emocionales: ansiedad, depresión, irritabilidad, miedo y euforia.
-   Trastornos del ritmo sueño – vigilia: adormecimiento diurno, fragmentación o reducción del sueño nocturno y cambio en la arquitectura normal  del sueño del paciente.
-   Manifestaciones somáticas: incontinencia, temblor, trastornos de la marcha, taquicardia, sudación, entre otras. 
-  Combinación de los anteriores.  
Una vez diagnosticado el síndrome se clasificó según subtipos (en función de la actividad psicomotriz):
-   Hiperactivo: el enfermo está agitado, nervioso, habla y se mueve constantemente, se acompaña de signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático.
-  Hipoactivo: el enfermo está somnoliento, apenas se mueve en el lecho, con  escasa respuesta a los estímulos.
- Mixto: en esta modalidad los síntomas fluctúan de un subtipo a otro de forma impredecible.
- Indeterminado: No se puede clasificar como ninguno de los anteriores.
Se identificaron en los pacientes estudiados los principales factores predisponentes y desencadenantes del delirium.
Para la realización de la investigación se obtuvo el consentimiento informado para la participación en el estudio, ya sea por parte del paciente o por un familiar cercano, de acuerdo a los procedimientos aprobados por el Comité de Ética y de Investigación del Hospital.
Los datos fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS para Windows.


RESULTADOS

Como se puede observar en la tabla 1, de un total de 925 pacientes admitidos  en el servicio de Medicina por patologías médicas, se detectó la presencia del síndrome confusional agudo  en 209 pacientes  para un 22.5 %.

Tabla 1.  Distribución de pacientes según presencia de síndrome confusional agudo.


Síndrome confusional agudo

Número de casos

%

Presente

209

22,5

Ausente

716

77,4

Total

925

100

Se constató un mayor número de casos en el sexo masculino y en las edades comprendidas entre 75 y 89 años, con un promedio de  78.29  con  una desviación estándar de  +/- 9.2, predominando el subtipo clínico mixto. (Tablas 2 y 3)

Tabla 2. Síndrome confusional agudo según edad y sexo.


Grupo de edad

Total

%

Sexo masculino

%

Sexo femenino

%

60 - 74

76

36,3

43

30,0

33

50,0

75 - 89

127

60,7

96

67,1

31

46,9

90 y más

6

2,8

4

2,7

2

3,03

Total

209

100

143

100

66

100

Fuente: Historias clínicas

Tabla 3. Síndrome confusional agudo según subtipo clínico.


Subtipo de síndrome confusional agudo

No.

%

Hiperactivo

45

21,5

Hipoactivo

58

27,7

Mixto

106

50,7

Total

209

100

 Fuente: Historias clínicas

Se evidenciaron como síntomas predominantes las alteraciones del nivel de conciencia en un 95,2 % de los pacientes, de la relación sueño-vigilia en un 91,8 % y los trastornos cognitivos en un 89,5%,  como se muestra en la tabla 4.

Tabla 4. Pacientes según síntomas predominantes.


Síntomas predominantes

No.

%

Alteraciones del nivel de conciencia

199

95,2

Alteraciones del sueño vigilia

192

91,8

Trastornos cognitivos

188

89,5

Trastornos somáticos

171

81,8

Alteraciones perceptivas

106

50,7

Fuente: Historias clínicas
Se muestra en la tabla 5, los factores predisponentes del síndrome confusional, destacándose   la comorbilidad, la polimedicación y el déficit auditivo o visual aunque en un 56.9 %  se presentaron los mismos de forma combinada.

Tabla 5.  Factores predisponentes del síndrome confusional agudo.


Factores predisponentes

No.

%

Comorbilidad

180

86,1

polimedicación

157

75,1

Déficit visual o auditivo

134

64,1

Factores psicosociales

129

61,7

Dependencia funcional

108

52,1

Abuso crónico de alcohol o drogas

27

12,9

Deterioro cognitivo previo

18

17,7

Abstinencia

6

2,8

Combinados

119

56,9

  Fuente: Historias clínicas

Entre los factores desencadenantes del síndrome confusional agudo considerados como la causa orgánica del mismo, encontramos entre las principales etiologías  en primer lugar, las infecciones en un 52.6 %, seguidas de los desequilibrios hidroelectrolíticos o acido básicos y las enfermedades cerebrovasculares agudas, aunque en un 93.7 %  se presentaron combinados estos factores como se muestra  en la tabla 6.

Tabla 6.  Síndrome confusional agudo. Etiología.


Etiología del Síndrome confusional

No.

%

Infecciones

110

52,6

Desequilibrio hidroelectrolíticos y AB

89

42,5

Enfermedades cerebrovasculares

81

38,7

Trastornos metabólicos

76

36,3

Narcosis por CO2

22

10,5

Emergencia hipertensiva

11

5,2

Abstinencia alcohólica

6

2,8

Combinado

196

93,7

 Fuente: Historias clínicas


DISCUSIÓN

El síndrome confusional agudo constituye un problema de salud  frecuente  en los pacientes geriátricos que son admitidos en los servicios de urgencia, por lo que su diagnóstico mediante el Confusion Assessment Method (CAM) instrumento de fácil aplicación e ideal para el trabajo en emergencias, donde las condiciones de los pacientes y las necesidades del servicio imposibilitan una entrevista muy extensa, constituye una herramienta ideal para diagnosticar este síndrome, que a menudo es pasado por alto en la valoración inicial del paciente.
En nuestro estudio la prevalencia del síndrome confusional agudo al momento de la admisión por emergencias médicas en pacientes ancianos, fue de 22.5 %, lo cual se corresponde con lo señalado por autores como Zuria Alonso y colaboradores,19  que  tras una revisión sistemática de la literatura, situó la prevalencia de este síndrome entre un 10 y 31 %, y la incidencia entre 3 % y 29 %, coincidiendo con autores como M. Carrasco,20 que lo considera el  segundo síndrome psiquiátrico más prevalente en el ámbito hospitalario, después de los trastornos del ánimo, afectando de 11 a 42%  de los pacientes ingresados;­­ por su parte  Inouye SK21 señala un estimado entre 14 y 56 % en pacientes ancianos hospitalizados. Por su parte la Sociedad Americana de Psiquiatría, 22 señala cifras que oscilan entre 10 y 40 % entre pacientes hospitalizados de más de 65 años.
Los reportes anteriores y autores como Gutiérrez J.,23 F. Vázquez24 y  Dennys M. y colaboradores,25  coinciden en frecuencias mayores entre un 30 y 80 %, cuando los pacientes ingresan en unidades de Terapia Intensiva y en Servicios quirúrgicos; sobre todo de cirugía cardiovascular26 y ortopédica, por fractura de cadera.27 A su vez, los anteriores autores, señalan diferencias entre el porciento de pacientes que ingresa por SCA, y aquellos que lo desarrollan durante la estadía hospitalaria, por lo que se ha considerado a esta entidad como un marcador de calidad asistencial de los servicios que manejan pacientes ancianos.24
En la literatura, existe el consenso, acerca del comportamiento del síndrome confusional en cuanto a la edad, que es mayor la incidencia a mayor edad del paciente, estimándose  como un factor de vulnerabilidad para la presentación del mismo, dada la menor reserva funcional neuronal, así como la mayor comorbilidad y  predisposición a enfermedades precipitantes de delirium.28
Con el envejecimiento hay pérdida de neuronas y cualquier mínimo evento patológico puede comprometer significativamente la homeostasis cerebral, desencadenando un estado confusional; además  los órganos sensoriales se deterioran, los problemas visuales y auditivos son más frecuentes, lo cual disminuye la cantidad y calidad de información que llega al Sistema Nervioso Central que es requerida para mantener la orientación y procesamiento de los estímulos ambientales; funciones que están alteradas en los pacientes con síndrome confusional agudo,29 no obstante, no se reconoce una predisposición hacia un sexo determinado, a pesar de que existen publicaciones donde se señala como factor predisponente al sexo masculino.30
En este  estudio constatamos  un mayor número de casos en el sexo masculino, y en las edades comprendidas entre 75 y 89 años, lo cual coincide con lo reportado por autores como  Marcelino y colaboradores, 31  y González – Colac.32
El tipo de delirium, según la actividad psicomotriz, tiene importancia clínica en relación con el reconocimiento del mismo; pues en el tipo hipoactivo donde predomina la apatía, la somnolencia y la bradipsiquia, puede fácilmente pasar inadvertido para el equipo de salud; siendo a su vez esta variante junto al subtipo mixto la de mayor frecuencia de presentación según lo reportado en la literatura,33  coincidiendo con los resultados de nuestro estudio donde predominó el subtipo mixto seguido del tipo hipoactivo, esto a su vez es de gran importancia; pues diversas revisiones del tema han mostrado peor pronóstico evolutivo en los pacientes con estas formas clínicas en relación a los más floridos cuadros hiperactivos.34
Al analizar la clínica de los pacientes estudiados encontramos que predominaron las alteraciones del nivel de conciencia, de la relación sueño vigilia y los trastornos cognitivos lo cual se corresponde con publicaciones internacionales35 y constituyen pilares del diagnóstico del síndrome.
En el presente  estudio encontramos como  principales factores predisponentes,  la comorbilidad, la polimedicación, y los déficit auditivos o visuales, aunque predominó la combinación de los mismos, coincidiendo con publicaciones internacionales.36
Las principales comorbilidades encontradas en nuestros  pacientes fueron el antecedente de diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial, enfermedad de Parkinson e insuficiencia hepática o renal, siendo estas referidas en la literatura.37
La polifarmacia, definida como el consumo de más de tres fármacos diferentes, es un factor de riesgo para la aparición del síndrome confusional agudo. De la literatura internacional, se sabe que el consumo de medicinas, sobre todo con acción psicotrópica, constituye el 22 a 39 % de los casos como causa directa de este síndrome.38
 En esta investigación  encontramos que el 75.1% del total de enfermos, consumían de forma habitual tres o más fármacos entre los que se recogen principalmente los antidepresivos, benzodiacepinas, narcóticos opiáceos, anticolinérgicos, antihipertensivos y AINES lo cual se corresponde con lo reportado en la literatura.39
El déficit visual y auditivo se  presentó en un 64.1%  de los pacientes, constituyendo formas de deprivación neurosensorial, que predisponen no solo al desarrollo de confusión mental, sino también a la aparición de depresión en el anciano. Existe el consenso.
 La combinación de factores precipitantes se identificó en un 59.6 %, coincidiendo con lo señalado en la literatura revisada.40 En general, los dos riesgos identificados más constantemente en publicaciones internacionales,  son la edad avanzada y la disfunción cognitiva previa.
La primera de las variables estaba presente en todos nuestros pacientes, pues fue uno de los criterios de inclusión en el estudio, no obstante, la disfunción cognitiva previa, señalada por algunos autores como el factor  más importante para la aparición del delirium, se identificó solo en un 17.7% de los pacientes; al ser evaluada su presencia  a través del Test de Pfeffer,41 no coincidiendo con estudios previos que señalan su existencia entre un 20 y un 30 % de los casos.24
Coincidiendo con la literatura revisada en nuestro trabajo, encontramos como principal etiología del SCA en ancianos a las infecciones, 42 siendo las más frecuentes las del aparato respiratorio (neumonía y bronconeumonía), seguidas de las infecciones urinarias, entéricas, del tejido celular subcutáneo (linfangitis y úlceras por presión) y del sistema nervioso central.
Los desequilibrios hidroelectrolíticos se presentaron en 42.5 % y las Enfermedades cerebrovasculares generaron el síndrome en un 38.7 %, lo cual se corresponde con lo reportado por otros autores como Marcelino Antonio y colaboradores.31
También evidenciamos entre otras etiologías desencadenantes del delirium a los trastornos metabólicos, donde la hipoglicemia constituyó uno de los principales diagnósticos, así como la narcosis por CO2 en pacientes con antecedentes de tabaquismo y EPOC descompensada.43
Desde el punto de vista fisiopatológico, se señala en la literatura,44 que todas las entidades antes referidas, actúan generando un aumento de los niveles plasmáticos de catecolaminas y cortisol; así como un estado de hipoxia cerebral  asociado a disfunción del sistema colinérgico, con reducción de los niveles de glucosa y  acetilcolina cerebral, con un  aumento de los niveles de dopamina y glutamato, todos ellos mecanismos propuestos en la patogénesis del síndrome confusional agudo.45, 46 

Por tanto; concluimos a través del presente trabajo, que el síndrome confusional agudo, constituyó un problema de salud en el paciente anciano admitido en emergencias, mostrando una alta prevalencia en nuestro medio, principalmente en el grupo de edad comprendido entre los 75 y 89 años. Las formas hipoactivas y mixtas del mismo, fueron las de mayor incidencia, encontrando como principales factores predisponentes la comorbilidad y la polimedicación; mientras que  las infecciones, los trastornos hidroelectrolíticos y las enfermedades cerebrovasculares, constituyeron los principales factores etiológicos.


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Recibido: 1 de febrero de 2014.
Aceptado: 16 de mayo de 2014

 

Fernando Crespo Domínguez. Hospital Universitario Doctor Miguel Enríquez. Ramón Pinto 202. Luyanó. 10 de Octubre. Habana. Cuba. CP. 10400 Correo electrónico: fdocrespo@infomed.sld.cu



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