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Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana

Volumen 11 No.3 - 2014


Neumonía nosocomial en el Hospital Psiquiátrico de la Habana (2005-2013) resultados de una estrategia
Nosocomial Pneumonia at the Psychiatric Hospital of Havana (2005 -  2013). Results of a Strategy

      

 

     Dr. Alfredo Echevarría Ramírez

Especialista de I Grado en Coloproctología. Departamento de Cirugía del Hospital Psiquiátrico de La Habana. Cuba

 


RESUMEN

Introducción: Las infecciones respiratorias y en particular las neumonías constituyen un problema de salud en los enfermos del Hospital Psiquiátrico de la Habana pues es la primera causa de mortalidad según el estudio sobre dicha entidad realizado durante los años 2000-2004.

Método: A partir del año 2005 comienza a realizarse una investigación descriptiva prospectiva con el objetivo de determinar la morbimortalidad por infecciones respiratorias agudas que abarca desde principios del año 2005 hasta finales del 2013. La muestra estuvo constituida por la totalidad de pacientes que presentaron infección respiratoria aguda durante el periodo estudiado. Como medidas de resumen se utilizaron las frecuencias relativas y tasas.

Resultados: El estudio muestra como resultados en estos 9 años una morbilidad por infección respiratoria y neumonía de 218, 280, 269, 232, 174, 342, 243, 190, 199 pacientes afectados. La mortalidad fue de 37, 36, 15, 33,86,16,7,6 y 2 pacientes fallecidos para tasas de mortalidad de 15,9 16, 7, 12.1, 49.4, 4.6,  2.8 3.1 y 2 x 103, respectivamente. La mayor afectación por éxitus letalis ocurrió en pacientes del sexo masculino, la mayor cantidad de decesos ocurrió en los pacientes de mayor edad en ambos sexos.
Las formas de debut atípicas de infección respiratoria se identificaron en alrededor del 13 %. La estadía promedio en sala de intercurrencia a pacientes afectados por neumonía fue de 21 para la atención necesaria.
Los gérmenes causales detectados mediante cultivo de esputo muestran dominancia de los Gram negativos.
En estos 9 años el estudio realizado muestra: Disminución de la mortalidad por neumonía; Identificación  gran cantidad de casos positivos tanto de formas de comienzo típicas como atípicas; Disminución  el tiempo requerido de tratamiento.


ABSTRACT

Introduction: The respiratory infections and particularly pneumonias constitutes a health problem on the Psychiatry Hospital of Havana´s patients due to they are the first  mortality cause, according to a study carried out  on this center  during the years2000- 2004.

Methods: To start of the year 2005 , it began a prospective and descriptive  research with the aim to determine the morbidmortality due to acute respiratory infections since the beginning of the year 2005 up to the end of 2013: The was constituted by the total of patients that presented an acute respiratory infection during the studied period. As resume measures, there were used  rates and relative frequencies.

Results: The results of the 9 years study showed a mobility due to respiratory infection and pneumonia as follows: 218, 280, 269, 232, 174, 342, 243, 190, 199 affected patients. The mortality is showed as follows: 37,36,15,33,86,16,7,6, and 2 diseased patients for the rates of mortality: 15,9,16,17,12.1,49.4,4,.6, 2.8,3.1,and 2 x 103, respectively. The greatest infection by Exitus Letalis occurred on male patients, meanwhile the high number of death occurred on elders of both sex. The 13% of atypical way of upset were identified. The standard permanence on in an intercurrence ward was of 21 for the necessary care. The germs detected through sputum culture shown a predominance of Negative Gram. These 9 years of study shows a presence of a decrease on mortality caused by pneumonia. A great number of cases of upset of the disease, either atypical or typical and the required time for treatment also decreased.

Keywords: Nosocomial pneumonia, respiratory infections, strategy.


INTRODUCCIÓN

Las neumonías constituyen en la actualidad un tipo de infección persistente en el mundo entero, a pesar de las mejoras de las condiciones higiénicas y socio-económicas.
La morbilidad por infecciones respiratorias ocupa uno de los primeros lugares en el mundo de hoy según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 4,4 millones de personas enferman por esta causa anualmente.1
Las infecciones respiratorias  agudas (IRA) son las que más afectan al ser humano y que mayor cantidad de muertes ocasiona en el planeta, con requerimientos enormes en lo que se refiere a recursos materiales y atenciones medicas.
En Cuba constituye la cuarta causa de muerte en la población general,2 mientras que en el Hospital Psiquiátrico de la Habana (HPH) constituyó  la infección más frecuente y la primera causa de muerte por lo que se identificaba como uno de los principales problemas de salud.3
El periodo comprendido entre principios del año 2000 hasta final del 2004 se caracterizó por un alto número de defunciones; mayor vulnerabilidad en el geronte; predominancia de gérmenes Gram negativos lo que llevó a la necesidad de tomar medidas al respecto e idear una estrategia factible para mejorar estos índices.4
Esto implicó un estudio previo de nuestro entorno, para ganar en el conocimiento de las condiciones higiénico-sanitarias, las particularidades inherentes al paciente psiquiátrico en particular aquellas que lo hacen susceptibles a las infecciones respiratorias desde el punto de vista social y de los conocimientos acerca de la infección respiratoria por parte del personal de salud. La estrategia consistió en la aplicación de tres grupos de medidas: medidas de prevención, de detección precoz de la enfermedad y de actuación inmediata sobre la enfermedad atendiendo los factores de riesgo identificados como son:

  1. Hacinamiento.
  2. Alteraciones del estado emocional.
  3. Malos hábitos higiénicos.
  4. Bronco aspiración.
  5. Oro-sepsis.
  6. Exposición al frío.
  7. Infecciones agudas del tracto respiratorio superior.
  8. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  9. Consumo de tabaco.
  10. Antecedentes de infección respiratoria aguda.
  11. Edad avanzada.
  12. Malnutrición.
  13. Alteraciones inmunológicas.
  14. Diabetes.
  15. Formas de inicio atípicas.

Después de fundamentada, elaborada, revisada y discutida  se estableció como documento guía  para la atención al paciente con enfermedad respiratoria aguda y entre los  resultados esperados se mencionaron:
Disminución en la incidencia de las neumonías.
Identificación temprana de la enfermedad.
Disminución del tiempo requerido para la curación y restablecimiento del paciente.
Disminución de la mortalidad a causa de las bronconeumonías.5

El análisis de los indicadores en esta etapa es la motivación del presente trabajo.

 


OBJETIVOS

GENERAL:
-Describir la morbimortalidad por infección respiratoria aguda en los pacientes mentales de estadía permanente en el hospital psiquiátrico de la habana, durante el periodo 2008 -2013.
ESPECÍFICOS
-Describir la morbi-mortalidad, por neumonía en el periodo estudiado.
- Identificar diferencias entre los indicadores estudiados y los de periodos anteriores
- Identificar los gérmenes más frecuentes durante el curso de las neumonías en la institución.
-Determinar la eficacia de la estrategia aplicada en el curso evolutivo y pronóstico del paciente psiquiátrico afectado por IRA.


MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, cuyo universo de estudio lo constituyen pacientes con ingreso permanente en el Hospital Psiquiátrico de La Habana, que osciló entre 1990 y 1568 pacientes fueron objeto de estudio aquellos que presentaron neumonía en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2005 al 31 de diciembre de 2013.
Criterios de inclusión:
Pacientes afectados por infección respiratoria aguda baja durante el periodo 1 de enero de 2005-31 de diciembre de 2013 con ingreso permanente en el HPH.
Criterios de exclusión:
Pacientes con ingreso transitorio en Salas de Intervención en Crisis, Hospital de Día o Centro de Deambulantes.
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas; de la actas de microbiología y epidemiología; .series cronológicas de departamento de estadísticas, certificados de defunción, actas del comité de fallecidos y recolectados en un modelo de recolección confeccionado al respecto.
Principales variables de medición de la respuesta:
Nombre, edad, sexo,  estadía, agente causal y estado al egreso
Con los datos obtenidos se realizó una base de datos en sistema SPSS para Windows.
Los datos procesados se presentan en tablas que muestran el resultado utilizando medidas de frecuencia absoluta y relativa (tasas y porcentaje).

Implicaciones éticas

Este proyecto de investigación ha llevado como principal divisa, de brindar al paciente psiquiátrico una mejor calidad de vida. La valoración del posible perjuicio que puede surgir de la propia investigación en contraste con el bien final que pueda resultar de la misma, inclina la balanza a favor del el beneficio. No implica experimentaciones con humanos ni el empleo de nuevas sustancias y se adhiere al código de confidencialidad médico-paciente y a los preceptos del acta de Helsinki.

 


RESULTADOS

Durante el periodo (2005-2013) observamos que tanto la cantidad de atenciones, el índice de atenciones fueron altas se comporto de la siguiente forma: 2659 pacientes se atendieron por IRA casos 1.935 fueron diagnosticados como neumonía para una tasa de 91.9 de morbilidad.
Al ser comparado con el periodo anterior  2000 al 2004 vemos que la tasa de atenciones es mucho mayor, son mayores en  comparación con el periodo anterior, que la de los años 2000-2004.
Con respecto a la mortalidad durante el periodo estudiado vemos que en los años 2005, 2006 2007, 2008, 2009 , 2010, 2011, 2012 y 2013 ocurrieron 37, 36, 15, 33,86,16,7,6 y 2 decesos por neumonía para tasas  de 15,9 16, 7, 12.1, 49.4, 4.6,  2.8 3.1 y 2 respectivamente “ Inferiores con respecto al estudio anterior con un total de 236 fallecidos.
La mayor mortalidad durante el periodo estudiado corresponde a pacientes mayores de 60 años de edad, de un total de 236 fallecidos por neumonía en el periodo, 285 de los pacientes fallecidos habían cumplido 60 años o más.
Un alto por ciento de las neumonías presentó la forma clásica de debut mientras que más de un 10 % presentaron atipicidad en sus inicios. Siendo las formas atípicas de debut observadas durante el periodo las siguientes: irritabilidad, indiferencia, excitación, agresividad, como signos de afectación psíquica y las diarreas, el ilio paralítico, la descompensación hemodinámica y descompensación endocrino-metabólica, como signos somáticos.
De  155 formas atípicas, 61 casos mostraron fiebre. Mientras que 94 sin fiebres, Fueron las diarreas las formas atípicas más frecuentes. Tanto con fiebre que sin fiebre.
En el periodo estudiado, se ha determinado el diagnóstico de neumonía en más de un 10 % de los pacientes por la identificación de formas atípicas de debut.
La estadía en sala de intercurrencia a pacientes afectados por neumonía requirió durante el periodo 2005-2013 de 23 días promedio de atención medica mientras que en el periodo anterior fueron necesario 27 días para el restablecimiento del paciente, lo que significa 4 días menos para la atención necesaria.

Los gérmenes causales detectados mediante cultivo de esputo muestra que en su mayoría dominancia de un espectro amplio a micro-organismos Gram negativos siendo el Enterobacter aerogenes, el germen predominante seguido por la Klepsiella en tal año y después por la  E. coli  mientras que los Gram positivos son de estrecho espectro principalmente a Staphycocos coagulasa negativo.

 


DISCUSIÓN

El hecho de que en el periodo estudiado las enfermedades respiratorias agudas hayan generado un alto índice de atenciones responde a que se ha concientizado que este tipo de enfermedad requiere ser descartada desde los primeros síntomas ya que  la infección respiratoria baja representa más del 70 % del total de todas las IRA. (Tabla 1)
Tabla 1. Morbimortalidad por IRA y neumonía HPH (2005-2013)


Año

Atención por IRA

Neumonía

Fallecidos

Tasa  Mort.

2005

242

218

37

15,9

2006

305

280

36

16

2007

280

269

15

7

2008

295

232

33

12,1

2009

196

174

86

46,5

2010

365

342

16

4,6

2011

260

243

7

2,9

2012

212

190

6

3,1

2013

504

199

3

2

Total

2.659

1.935

236

12,2

La mortalidad por neumonía ha tenido una incidencia decreciente y a esto han contribuido diferentes  factores  entre los que cabe destacar el completamiento de la plantilla del personal médico en el área clínica (Especialistas en Medicina General Integral, Especialistas en Nutrición y Gerontología) lo que ha permitido una evaluación clínica más estrecha sobre el paciente y una temprana detección de intercurrencia clínica lo que redunda en una intervención precoz por lo tanto en una mejor evolución del paciente psiquiátrico que de por si es immuno-comprometido como se ha demostrado en diferentes estudios.6,9
Llama la atención que en el periodo estudiado sea el año 2009 donde mayor mortalidad se alcanzó y esto responde a que en este lapso fue donde mayor éxodo de profesionales tuvo la institución por lo que las medidas  de vigilancia, detección y atención precoz eran prácticamente imposibles, obsérvese en la gráfica que cuando cae el número de atenciones cae el número de detecciones y sube la mortalidad (Gráfica1) fenómeno que cambia drásticamente cuando en el año 2010 se complementa la plantilla de profesionales de salud y se refuerza con nutriólogos y gerontólogos  que ayudan a fortalecer a los pacientes mal nutridos y los pacientes de avanzada edad que son los más vulnerables a la infección y  son el grupo  donde la infección ocasiona  una mayor mortalidad.

Gráfica 1. Representación  del curso evolutivo de las IRA en el HPH  durante el periodo 2005-2013

25

Grafica 1: Representación  del curso evolutivo de las IRA en el HPH  durante el periodo 2005-2013. Donde se muestra en amarillo el número de atenciones por enfermedad respiratoria aguda, los casos confirmados de neumonía, en rojo se representan los fallecidos y en violeta las tasas de mortalidad obsérvese que en en año 2009 disminuyó en número de atenciones y  aumentó la mortalidad  a pesar de existir una menos incidencia de neumonías. Lo que contrasta con el año 2013 donde hubo una gran cantidad de atenciones  y disminuyó la mortalidad a pesar de existir una mayor incidencia. Lo que demuestra la importancia de la atención precoz en la IRA.
La malnutrición está asociada a un mayor índice de infecciones, debido a la menor respuesta inmunológica del individuo ante los agentes infectantes este fenómeno se debe ver asociado al bajo índice de lectinas circulantes en el desnutrido y al exceso de lectinas anormales de los obesos.10,11
Por otra parte, varios aspectos de inmunidad se alteran con la edad,  esto se refleja en la capacidad de controlar las infecciones, y la respuesta a la vacunación (influenza), La pérdida de función inmune por  immuno-senescencia es considerada una  importante determinante de salud, la inmunidad adaptativa e innata se afectan con la edad, así como la involución del Timo e inflamación.  El  envejeciendo  se asocia con un ambiente  pro-inflamatorio, donde la IL-6, TNF-α y la proteína C-reactiva son mediadoras comunes asociadas con envejeciendo, la morbilidad y mortalidad. El perfil pro-inflamatorio está en relación con la seropositividad a cytomegalovirus.12,15
Otro de los aspectos dignos de analizar es la alta prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) identificadas en como causa básica de muerte en buena parte de las necropsias realizadas a pacientes psiquiátricos fallecidos, estado que empeora el pronóstico del paciente afectado por neumonía relacionada con la edad y el tabaquismo los que unidos a otros estados causas comórbidos constituyen un riesgo adicional que eleva la mortalidad (tabla 2) La posibilidad de presentar estados comórbidos en la vejez  es real y afecta el curso evolutivo  de cualquier enfermedad infecciosa se ha identificado en 6 áreas:
 Oncológica (pulmón, páncreas, esófago y mamas); Pulmonar(fibro-enfisema); Cardíaca(fibrilación, insuficiencia congestiva, coronariopatía); Gastro-intestinal (úlcera gastroduodenal, cirrosis hepática);  Endocrino(diabetes con neuropatía);  Psiquiátrica (Ansiedad) por tanto la compensación hasta cierto grado en estos estados ha sido posible mediante la dispensarización de estos pacientes.17,20
Es importante destacar el papel de la vacunación anual contra la influenza a todos los pacientes de ingreso permanente y al personal de atención que han fortalecido inmunológicamente al paciente para enfrentar los brotes estacionales de gripe en la época de invierno. Este aspecto es de probada eficacia a nivel universal.21

Tabla 2. Causas básicas de muerte por neumonía en el HPH (2005-2013)


Enfermedades

Casos

EPOC

96

Esquizofrenia

84

Aterosclerosis

36

Cáncer

18

Fractura de Cadera

9

Diabetes M

6

Infarto cardiaco

12

Otras

15

TOTAL

438

Fuente: Series cronológicas  Departamento Estadística HPH
Un aspecto importante a destacar y que parece inherente al paciente psiquiátrico es la forma de debut de las enfermedades infecciosas puede ser de forma atípicas  que pueden aparecer entre un 15 y 20 % de los pacientes con enfermedades infecciosas, que pueden o no estar acompañadas de fiebre siendo la diarrea la forma más común. (Tabla3)

Tabla 3. Formas de debut atípicas de infección respiratoria. HPH (2005-2013)


Año

Diagnóstico confirmado

Típicas

Atípicas

% de Atípicas

2005

218

186

32

15

2006

280

242

38

14

2007

269

234

35

13

2008

232

233

39

17

2009

174

128

46

26

2010

342

310

32

9

2011

243

203

40

17

2012

190

157

33

17

2013

199

165

34

17

Fuente: Historias Clínicas del Hospital Psiquiátrico de la Habana
La mejora en estos índices habla a favor de una mejor interpretación de la situación de salud por el personal de asistencia; de una mejor interpretación de las manifestaciones clínicas de la enfermedad; de un mayor compromiso de las partes involucradas en las actividades de la aplicación de medidas de buenas prácticas sobre la neumonía y de un mejor desempeño profesional en el manejo de esta enfermedad en el enfermo mental, lo que habla a favor de lo que se pude lograr cuando se trabaja de forma organizada, uniforme y bien fundamentada.
Hemos podido observar en los resultados emanados del presente estudio, que en este periodo que existió una mejora en los índices, excepto en la incidencia de la neumonía a pesar de las medidas prevención frente de la neumonía nosocomial.
 La estrategia aplicada ha demostrado efectividad sin embargo es necesario continuar con las medidas, y los estudios microbiológicos pues tanto bacterias virus y hongos experimentan cambios acelerados para garantizar su supervivencia y cada días se reportan cepas resistentes a los antibióticos conocidos los que por razones tecnológicas  no se pueden fabricar al ritmo que imponen estas mutaciones por lo tanto nos encontramos ante grandes desafíos. Que imponen una mayor prevención vigilancia y actuación sobre las IRA y actualización periódica.22,23
En la actualidad la mortalidad hospitalaria en el HPH se acerca al cuadro mostrado a nivel nacional lo que dista mucho del panorama de mortalidad correspondiente a los años 2000. (Tabla 4)

Tabla 4. Primeras causas de muerte en Cuba y en el HPH 2013


LUGAR

CUBA

HPH

1

Tumores malignos

Muerte súbita

2

Enf. Corazón

Enf. Corazón

3

Enf. Cerebro vasculares

Enf. Cerebro vasculares

4

Influenza y neumonía

Tumores malignos

5

Accidentes

Influenza y neumonía

Fuente: Informe de defunciones del Dpto. Estadística HPH. Anuario Estadístico de Salud Cuba 2013

A modo de conclusión puede expresarse que la incidencia de enfermedades respiratorias continúa siendo alta y genera altos índices de atención e identificación  de neumonías. La tasa de mortalidad disminuyó significativamente con respecto a periodos anteriores. Los gérmenes aislados durante el curso de las neumonías en la institución fueron mayoritariamente Gram negativos.
En el análisis de los indicadores hemos logrado determinar que:
- la neumonía ha dejado de ser la primera causa de mortalidad en la institución y en estos momentos o constituye un problema de salud.
-las causas  de mortalidad institucionales del momento actual difieren en algo a las causas de mortalidad nacional, pero se acercan más que en periodos anteriores.
- la estrategia aplicada en el curso evolutivo y pronóstico del paciente  psiquiátrico afectado por ira cumplió con los resultados esperados  y por tanto ha sido eficaz.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. WHO. The top 10 causes of death. Geneva: World Health Organization. 2013 disponible en:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html)
  2. MINSAP. Principales causas de muerte en todas las edades. Anuario Estadístico de salud; cuadro 14. Cuba 2013.
  3. Barrios Grillo E, Díaz Tamayo-Saco M, González González MA, Dueñas Mojena D. Mortalidad por bronconeumonía en el enfermo mental. 9º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica.htm mayo 2007 Nº 773. Comunicación libre disponible en www.conganat.sld.cu
  4. Dueñas D. Morbimortalidad por Infección Respiratoria Aguda en el Hospital Psiquiátrico de La Habana. (2000-2004) Tesis para optar por el título de Máster en Enfermedades Infecciosas. FCMEC. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana; 2007.
  5. Echevarría A. Prevención de la Neumonía en el Paciente Psiquiátrico. Fundamentos para una Estrategia Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2008, 5(3).
  6. Ziemssen T, Kern S. Psychoneuroimmunology - Cross-talk between the immune and nervous systems.J Neurol. 2007 May;254 Suppl 2:II8-II11.
  7. Ivanova SA, Semke VY, Vetlugina TP, Rakitina NM, Kudyakova TA, Simutkin GG Signs of apoptosis of immunocompetent cells in patients with depression. Neurosci Behav Physiol. 2007 Jun; 37(5):527-30.
  8. Carter CJ. Schizophrenia Susceptibility Genes Directly Implicated in the Life Cycles of Pathogens: Schizophrenia Cytomegalovirus, Influenza, Herpes simplex, Rubella, and Toxoplasma gondii. Schizophr Bull. 2008 [consultado 28 Julio 2008];Jun 13. Disponible en: Schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/cgi/pmidluckup?view=long&pmid=18552348
  9. INFOMED. SERVICIOS. AL DIA. Nexo entre enfermedad mental y sistema inmune cobra fuerza 19 de febrero de 2013
  10. Ulrich E, Schaible SH, Kaufmann E. Malnutrition and Infection: Complex Mechanisms and Global Impacts. Disponible en www.PLoS Medicine htm. 2007 May acceso 5 junio 2007.
  11. Serra-Prat M. et al.: Oropharyngeal dysphagia as a risk factor for malnutrition and lower respiratory tract infection in independently living older persons: a population-based prospective study.Age Ageing.  2012; 41(3):376-81
  12. Panda A, Arjona A, Sapey E et al. Human innate immunosenescence: causes and consequences for immunity in old age. Trends Immunol.2009; 30(7), 325-33.
  13. Nikolich-Zugich J. Age-associated T-cell clonal expansions (TCE) in vivo - implications for pathogen resistance: cellular immunosenescence - T cells. In: Handbook on Immunosenescence: Basic Understanding and Clinical Applications. Springer, The Netherlands 2009, 219-33.
  14. Weiskopf D, Weinberger B, Grubeck-Loebenstein B. The aging of the immune system. Transpl. Int.2009; 22(11), 1041-1050.
  15. Gibson KL, Wu YC, Barnett Y et al. B-cell diversity decreases in old age and is correlated with poor health status. Aging Cell2009; 8, 18-25.
  16. Pop-Vicas A, Gravenstein S. Influenza in the elderly: a mini-review. Gerontology 2011; 57(5), 397-404.
  17. Broder JMD, Lie D MSEd. 12 comorbitities help predict COPD mortality risk. CME realased 05/14/2012 [acceso 28 Jun 2012]. Disponible en:www.medscape.com/ [acceso ]06/28/2012
  18. Echevarría A. Neumonía nosocomial en el Hospital Psiquiátrico de la Habana 2005-2007. Tesis para optar por el Titulo de Master en Enfermedades Infecciosas. FCMEC. Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana .2008.
  19. Grupo de trabajo GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011; 47:379-81.
  20. del Puerto- Nevado L, Perez-Rial S , Gorón –Matinez , Peces-Barba G. papel de la inflamación  en la etiopatogenia de la EPOC. Arch Bornconeumol. 2010;46(supl):2-7.
  21. Fragapane E, Gasparini R, Schioppa F, Laghi-Pasini F, Montomoli E, Banzhoff A. A heterologous MF59-adjuvanted H5N1 prepandemic influenza booster vaccine induces a robust, cross-reactive inmune response in adults and the elderly. Clin. Vaccine Immunol.2010; 17(11), 1817–1879.
  22. Spellberg B, Bartlett J G, Gilbert D N, The Future of Antibiotics and Resistance N Engl J Med 2013; 368:299-302.
  23. Infectious Diseases Society of America. White paper: recommendations on the conduct of superiority and organism-specific clinical trials of antibacterial agents for the treatment of infections caused by drug-resistant bacterial pathogens. Clin Infect Dis 2012;55:1031-46.

 

Recibido: 29 de julio de 2014
Aceptado: 30 de octubre de 2014.

 

Alfredo Echevarría Ramírez. Especialista de I Grado en Coloproctología. Departamento de Cirugía del Hospital Psiquiátrico de La Habana. Cuba. Correo electrónico: alfredoechevarria@infomed.sld.cu

 



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