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Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana

Volumen 13 No.2 - 2016


Un Espectro Bipolar Peculiar.  A propósito de un caso
A Peculiar Bipolar Spectrum. Report of a case

          

    Dr. Jose Luis Torres Larrañaga,IMSc. David Pedrosa Palomino,IIDra.Sanmatha Targhín Lara,III Dra. Tanya Lisseth Pedrosa Ortega,IV

 

 

I Doctor en Medicina. Especialista de Primer Grado en Psiquiatría General.  Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Camilo Cienfuegos. Sancti-Spíritus, Cuba. 
II Doctor en Medicina. Especialista de Primer Grado en Psiquiatría General.  Máster en  Longevidad Satisfactoria. Profesor Asistente. Policlínico Comunitario Celia Sánchez Manduley. Sancti-Spíritus, Cuba.
III Doctora en Medicina. Residente 3.er Año Psiquiatría General. Hospital Universitario Camilo Cienfuegos. DF, México.
IV Doctora en Medicina. Residente 2.o Año Medicina General Integral. Policlínico Manuel de Jesús Lara Cantero. Sancti-Spíritus, Cuba.


RESUMEN

Introducción: La depresión cada día cobra mayor importancia en la actualidad y cuando se trata del tipo bipolar representa el problema más acuciante en el contexto del espectro bipolar. Este impacto se basa principalmente en el curso crónico del padecimiento independientemente que  existen varias alternativas farmacológicas en el mercado para su tratamiento aun  las cifras de remisión son muy bajas
Objetivo: demostrar utilidad de la terapia electroconvulsiva en fase aguda de la depresión bipolar tipo II y eficacia de terapia trimodal en fase de mantenimiento.
Métodos: se realizó examen físico  y entrevista clínica a un paciente con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar tipo II, además de exámenes de laboratorio para cuantificación  de litio en sangre
Resultados: en la entrevista clínica se identifica la psicopatología  relacionada con un episodio depresivo grave con síntomas psicóticos en un paciente bipolar tipo II  tratado posteriormente con terapia electroconvulsiva y tratamiento farmacológico con litio, quetiapina y lamotrigina en fase de mantenimiento, evidenciando una evolución clínica satisfactoria restituyendo su integridad psicológica independientemente de un periodo de recaída durante el abordaje terapéutico.
Conclusiones: Inadecuado uso en los episodios depresivos de bipolaridad II de  antidepresivos tricíclicos y los de segunda generación en estrategias de monoterapia. Se recomienda el uso de terapia electroconvulsiva en depresiones psicóticas graves y combinación de quetiapina, carbonato de litio y lamotrigina en estrategia de mantenimiento.

Palabras clave: Espectro bipolar, terapia elctroconvulsiva, lamotrigina, quetiapina, carbonato de litio

 


ABSTRACT

Introduction: The depression every day has bigger importance at the present time and when it is the bipolar type it represents the most pressing problem in the context of the bipolar spectrum. This impact is based mainly on the chronic course independently that several pharmacological alternatives exist in the market for the treatment the remission figures they are even very low.
Objective: to demonstrate utility of the electroconvulsive therapy in acute phase of the bipolar depression type II and efficacy of trimodal therapy in maintenance phase.  
Methods: was carried out physical exam and clinic interview to a patient with diagnostic of bipolar disorders type II, also laboratory exams for lithium quantification in blood. 
Results: in the clinical interview it is identified the psychopathology related with a serious depressive episode with psychotics symptoms in a bipolar patient type II tried later with electroconvulsive therapy and pharmacological treatment with lithium, quetiapine and lamotrigine in maintenance phase, evidencing a satisfactory clinical evolution restoring his psychological integrity independently of a period of relapse during the therapeutic boarding.
Conclusions: Inadequate use in the depressive episodes of bipolarity II of tricyclic antidepressants and those of second generation in monoterapia strategies. The use of electroconvulsive therapy is recommended in serious psychotic depressions and combination whit quetiapine, lithium carbonate and lamotrigine in maintenance strategy. 

Keywords: Bipolar spectrum, electroconvulsive therapy, lamotrigine, quetiapine, lithium carbonate

 


INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, la importancia del trastorno bipolar ha ido creciendo a instancias de un concepto clínico más amplio de la enfermedad, conocido con el nombre de “espectro de enfermedad  bipolar”,permite definir en forma general a aquellos pacientes con estados de ánimo intermedios entre la enfermedad unipolar clásica y la bipolaridad tipo I, con depresión grave recurrente (similar a la forma de depresión unipolar de Leonhard), antecedentes familiares de enfermedad bipolar, manía inducida por antidepresivos u otros rasgos de bipolaridad en cuanto a síntomas, curso de la enfermedad o respuesta al tratamiento. La presencia de hipertimia o ciclotimia también podría ser incluida en este espectro, y de esta manera, aproximadamente, un tercio de los cuadros de depresión mayor podrían ser parte del mismo, los  cuadros depresivos con hipomanías de muy corta duración, los episodios depresivos recurrentes breves de curso cíclico, los episodios depresivos disfóricos (entendidos como cuadros mixtos). 1
El DSM-5 introduce criterios para el diagnóstico de estados clínicos pertenecientes al espectro bipolar bajo el epígrafe «Otros trastornos bipolares específicos y condiciones relacionadas», 2 que previamente no estaban especificados y por tanto no eran diagnosticables de aquí un subregistro en la dispensarización de esta enfermedad, cuyo diagnóstico tardío conspira en la calidad de vida de los portadores del trastorno.
La fase depresiva del trastorno bipolar es la más importante en términos de frecuencia y duración. Diversos estudios han mostrado que los pacientes con trastorno bipolar pasan mucho más tiempo en fase de depresión, en el caso del trastorno bipolar tipo II los episodios depresivos son cuarenta veces mayor a los hipomaníacos,3 de aquí el gran reto en hacer el diagnóstico de bipolaridad desde la depresión y no desde la hipomanía.
En estos casos, desgraciadamente muy frecuentes, el riesgo fundamental se halla en recurrir exclusivamente a un tratamiento antidepresivo, independientemente que muchos fármacos intervengan eficazmente en una sola fase del trastorno, aunque no empeoren la otra; pero es fundamental experimentar tratamientos que sean eficaces para la totalidad del mismo.
El tratamiento farmacológico es bien complejo, en la práctica clínica es muy frecuente la poli terapia con tres o más fármacos que, por otra parte, suelen pertenecer a diversos grupos terapéuticos y, consecuentemente, presentan diferentes mecanismos de acción. Uno de estos grupos terapéuticos son los antipsicóticos, cuya presencia en el tratamiento del trastorno bipolar es cada vez más habitual. Las últimas actualizaciones de las guías de práctica clínica, la CANMAT del 2009,  sitúan a la quetiapina como fármaco de primera elección en el tratamiento de la depresión bipolar.4
La terapia electroconvulsiva continua siendo la indicación oportuna por su inocuidad para el paciente y eficacia en la fase aguda del episodio ya sea en formas severas (psicótica o catatónica) o refractarias a tratamiento.5
Otro hallazgo relevante  es el uso de lamotrigina y las sales de litio, así lo demuestra la evidencia clínica en múltiples investigaciones, el principio activo de  ambos fármacos poseen propiedades terapéuticas sustancialmente diferentes y potencialmente complementarias.6
Se presenta el caso de un joven que sufre un episodio depresivo grave con síntomas psicóticos donde fue frustre la monoterapia con antidepresivos, posterior uso de terapia electroconvulsiva  y tratamiento trimodal de mantenimiento  con fármacos anteriormente mencionados con evolución satisfactoria.

Descripción del caso
Paciente masculino de 27 años, con antecedentes psicopatológicos  desde hace 6 años comenzando con un cuadro que se caracterizó por un estado anímico elevado, disfóricos de más de una semana de duración (hipomanía), aumento de la actividad y del deseo de hacer las cosas (hipercinesia), aceleración del curso del pensamiento (taquilalia), realiza múltiples planes de negocios,  disminución de la necesidad de sueño (insomnio), aumento del vigor sexual (hipererotismo), llevó tratamiento con neuroléptico, resolviendo en menos de dos meses con una mejoría total del cuadro. Durante varios años realizó cuadros de menor intensidad al descrito en 3 ocasiones que no requirieron ingreso, con una respuesta rápida a neurolépticos.
A principios del año en curso, se instaura insidiosamente  un cuadro donde predomina un estado de ánimo bajo (hipotimia), reducción de la energía y disminución de la actividad (hipocinesia), la capacidad de interesarse, placer y disfrutar está reducida (anhedonia),  sueño alterado (insomnio matutino) y apetito disminuido (anorexia), ideas delirante depresiva de culpa y autorreproche, indecisión, agitación, ideas autoquíricas (ideas suicidas) y realizó un intento suicida. Acude al servicio de salud mental en la atención primaria y el facultativo decide iniciar tratamiento antidepresivo con tricíclicos a dosis terapéutica que tuvo que ser suspendido por los intensos efectos adversos. Decide sustituir por un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (sertralina), no se logra alcanzar respuesta terapéutica debido a la profundización del cortejo sintomático llegando al mutismo, negativismo, agitación improductiva y tendencia al estupor. Se remite a Servicio de Agudo de Psiquiatría en atención secundaria de salud, es valorado y se decide ingreso. Debido a la magnitud de la sintomatología y  evitar la inanición se decide comenzar con terapia electroconvulsiva previa evaluación clínica y consentimiento informado (7 aplicaciones). Evoluciona satisfactoriamente, además de incluir al tratamiento  600 mg de quetiapina. Es egresado satisfactoriamente pero al mes regresa con el mismo cuadro clínico por lo que se decide reiniciar tratamiento con TEC (7 aplicaciones). Aquí es interpretado como un nuevo episodio depresivo mayor tributario de esta indicación.
Regresa la sintomatología, se egresa al paciente con terapia de mantenimiento trimodal con carbonato de litio, lamotrigina y la quetiapina.
Se mantuvo bastante bien con litemias en 0.5 meq/lt, pero gradualmente regresa la sintomatología pero sin agitación monótona. En la figura 1 se muestra el algoritmo terapéutico seguido en este paciente.
Obviamente la angustia familiar prevalece, se les explica sobre el tiempo de evolución en la depresión bipolar (puede ser hasta más de 3 mese), no obstante se incrementa dosis de carbonato de litio a 750 mg con monitoreo posterior de las concentraciones plasmáticas de litio,  el cual se mantiene en 0.8 meq/lt.

Posterior al uso de la terapia electroconvulsiva y tratamiento farmacológico de mantenimiento desapareció la sintomatología depresiva hasta llegar a la eutimia y restituir su equilibrio psicológico. Actualmente presentamos un paciente conversador, con planes laborales, hábitos alimentarios, higiene persona y del sueño en total normalidad; por lo que mantendremos la misma conducta terapéutica por un periodo de seis meses y gradualmente valorar la suspensión de litio, manteniendo la lamotrigina por su gran efecto de evitar las recaídas depresivas y la quetiapina jugando un papel de mantenimiento eutimizante tanto para prevenir periodos elasivos o depresivos.

FIGURA 1: ALGORITMO TERAPÉUTICO SEGUIDO EN EL PACIENTE

9
ISRS: Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
TEC: Terapia electroconvulsiva

 


DISCUSIÓN

Se presena el caso de un paciente que sufre un episodio depresivo mayor con sintomas psicóticos con diagnóstico previo de trastorno afectivo bipolar tipo II
En la etapa inicial del episodio fue tratado con antidepresivos tricíclicos (imipramina), no se logro una adecuada adherencia terapéutica, es conocido que el perfil de seguridad y tolerabilidad de los tricíclicos representa una limitación a la hora de emplearlos. La sertralina a dosis terapéutica fue la otra opción prescripta. La progresión de la sintomatología depresiva con instauración de síntomas psicóticos y semiestuporosos conllevó a la suspensión brusca. Válido resaltar que resulta contraproducente el uso de radicales tricíclicos en el manejo de  la depresión bipolar, además la indicación de antidepresivos de segunda generación en estrategia de monoterapia no es recomendada en episodios depresivos graves.7
Debido a la falta de respuesta psicofarmacológicas y gravedad del cuadro era inminente la indicación  de tratamiento electroconvulsivo por su  eficacia, seguridad y rapidez resultando útil como tratamiento en todo el espectro de los trastornos afectivos.
En el tratamiento de mantenimiento los autores consideraron oportuno el uso de terapias trimodal con quetiapina, lamotrigina y litio. El uso combinado de varios medicamentos se ha convertido actualmente en la regla para tratar las distintas etapas de la enfermedad, así lo establecen las directrices de la  Asociación Psiquiátrica Americana para el tratamiento de las depresiones bipolares.7
Los ensayos clínicos llevados a cabo con quetiapina de liberación inmediata y de liberación prolongada en depresión bipolar han demostrado que posee actividad antidepresiva a corto y largo plazo, lo que ha supuesto la base de la indicación anteriormente mencionada.8
Su eficacia  en la depresión bipolar se explicaría por su acción sobre los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos, común a otros fármacos de su clase, pero también gracias a una acción específica sobre el sistema noradrenérgico, que comparte con algunos antidepresivos, modifica el estado de ánimo, a través del aumento de las concentraciones de 5-HT, NA y DA en córtex prefrontal. Si a ello le añadimos la acción antagonista 5-HT2A y la disminución de la densidad de receptores 5-HT2A, que también contribuyen al aumento de DA cortical, y el antagonismo adrenérgico alfa2, sobre todo presináptico, obtenemos un perfil fundamental para explicar el efecto antidepresivo de la quetiapina, que no comparte ningún otro fármaco antipsicótico o antidepresivo comercializado confiriéndole un perfil multirreceptorial, único que le dotaría de eficacia clínica .De esta manera se proporciona un fundamento científico que permita ubicar este fármaco en el ámbito de la depresión y la estabilización del ánimo, más allá de su efecto como antimaníaco y antipsicótico.8
Con la aparición en la clínica de los nuevos anticomiciales se abre una puerta de esperanza al presente y, sobre todo, al futuro terapéutico en el espectro bipolar, dada su buena tolerancia, su seguridad, su perfil de interacciones y su relativa escasez de efectos adversos relevantes,se incluye aquí a la lamotrigina.
Posee un papel regulador en la recaptación de monoaminas y en especial de serotonina bloqueando su recaptura,que puede llegar a traducirse clínicamente en un incremento de la neurotransmisión serotoninérgica lo que la vuelve especialmente indicada en aquellos pacientes donde por alguna razón estratégicamente queremos reforzar la acción antidepresiva.9
Hay evidencias que la  lamotrigina disminuye el riesgo de recaídas en los cicladores rápidos bipolar II, además se ha sugerido que es más eficaz para el tratamiento del episodio depresivo en lugar de los maníacos, es el único anticomicial que ha demostrado en ensayos clínicos de forma fehaciente un claro potencial terapéutico en la depresión bipolar.10,11
El otro fármaco objeto de combinación fue el carbonato de litio, se ha demostrado su efectividad en el tratamiento tanto de los episodios depresivos e hipomaníacos en la enfermedad bipolar II, ejerce actividad antidepresiva en concentraciones superiores a 0.8 meq/L, disminuyendo la severidad y frecuencia de las depresiones y secundariamente previene el riesgo de suicidio de alta incidencia en esta entidad. 11,12
Como se aprecia la conducta terapéutica seguida en este paciente irrumpe con los algoritmos de intervención propuestos en nuestro medio donde la depresión bipolar se ha tratado de forma tradicional con antidepresivos, conocidos por su eficacia en el tratamiento de la depresión unipolar destacando entre ellos el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), con estrategias de cambio (switching) potenciación (augmentation) y combinación, en diferentes fases de tratamiento (aguda, continuación  y mantenimiento).

Se debe entender desde un comienzo que el tratamiento por el especialista es prácticamente siempre de resorte por la complejidad y variabilidad de las manifestaciones clínicas, además las personas que lo sufren cada una tienen sus propias peculiaridades. Aunque los fármacos son una parte fundamental en el tratamiento unido a la psicoterapia y terapia electroconvulsiva, en el futuro se impone la medicina personalizada para predecir cuál es el tratamiento ideal en cada paciente, mejorando su calidad de vida y funcionamiento psicosocial en la ya conocida  “Enfermedad de las emociones”.

CONCLUSIONES

El trastorno bipolar tipo II es una enfermedad mental crónica,  recurrente y discapacitante, cuyo diagnóstico oportuno y precoz augura mejor pronóstico y calidad de vida en los enfermos. Se ratifica el uso inadecuado de antidepresivos tricíclicos y los de segunda generación en estrategias de monoterapia en la fase depresiva con síntomas psicóticos de bipolaridad II, además se demuestra una vez más la eficacia de la terapia electroconvulsiva en depresiones psicóticas graves. Se corrobora mecanismo de acción antidepresivo de la quetiapina en depresiones bipolares en fases aguda, de mantenimiento y como antirrecurrencial. Se comprueba que la combinación de un anticonvulsivo como la lamotrigina y las sales de litio independientemente de poseer principios activos diferentes, potencialmente complementan sus efectos antidepresivos en el trastorno afectivo bipolar II


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 29 de marzode 2016
Aceptado:12 de julio de 2016

David Pedrosa Palomino.Policlínico Comunitario Celia Sánchez Manduley. Sancti-Spíritus, Cuba. Correo electrónico:davidpedrosa1972@gmail.com