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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2012, 9(3)

Eyaculación precoz o rápida. Avances en su tratamiento.
Manuel Correa Jauregui

RESUMEN

La eyaculación precoz o rápida (EP) constituye hoy, posiblemente la disfunción sexual más frecuente en el género masculino y está determinada por factores sociales, culturales y el establecimiento de métodos “compensatorios”. Es causante de serias afectaciones para la persona que la padece, ya sea en el plano social, psicológico o familiar. Su frecuencia es superior al de la disfunción eréctil, pero con mejores niveles de tolerancia. Entre los factores asociados a su aparición se encuentran causas biológicas, posibles endocrinopatías, predisposición genética y causas psicológicas. Entre las opciones terapéuticas se señalan los tratamientos psicoterapéuticos; desde las corrientes conductuales, agentes tópicos basados, en su gran mayoría, en Spray y cremas con componentes anestésicos. Otros como los tratamientos sistémicos se basan fundamentalmente en fármacos anestésicos y antidepresivos, así como la combinación de varios fármacos y métodos, lográndose entonces, mayores tasas de efectividad. Finalmente se propone en la actualidad la Dapoxetine, un antidepresivo (ISRS) con buenas tasas de respuesta. En el siguiente artículo se realizó una revisión del tema, profundizando en aspectos relacionados con la repuesta sexual masculina y su tratamiento. Con este objetivo se consultó los trabajos más actuales publicados en Pubmed y Medline.Conclusiones: La eyaculación rápida constituye un problema de salud a nivel mundial y pese a las variantes de tratamiento existentes todavía, se presenta resistencia masculina a su aceptación como trastorno y por tanto a su tratamiento. Los ISRS, y en especial la Dapoxetine, constituyen una variante de tratamiento efectiva.
Palabras clave: eyaculación rápida, disfunción sexual masculina, Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

INTRODUCCIÓN

En la actualidad son varios los estudios que abogan por una alta incidencia de trastornos sexuales en la población masculina de todas las edades. La eyaculación precoz o rápida (EP) constituye hoy, posiblemente la disfunción sexual más frecuente en el género masculino con alrededor de un 30 %,1 en la que existe un subregistro importante, al estar determinada por los factores sociales, culturales y el establecimiento de métodos “compensatorios” que pueden retrasar, hasta etapas avanzadas del desarrollo, la conciencia acerca de la magnitud del problema y se solicite ayuda profesional cuando es más difícil de tratar, muchas veces acompañadas de complicaciones como la disfunción eréctil, el consumo de sustancias (alcohol, otras drogas), pérdida de la pareja y el uso de “métodos populares”, los cuales muchas veces laceran la autoestima del paciente. Diversos estudios han planteado cómo, a pesar de la alta prevalencia de este trastorno, solo una pequeña parte de los afectados, alrededor del 9 %, acuden a un profesional en busca de ayuda.2 Es tal la magnitud del trastorno y las consecuencias tan negativas que trae para la persona que la padece y su pareja, que se ha sugerido en algunos países que su detección precoz y orientación oportuna debe estar al alcance de todos los médicos, sugiriéndose la inclusión del tema en los programas de formación, tanto de pregrado como de postgrado de medicina.3
Este trastorno es causante de serias afectaciones para la persona que la padece, ya sea en el plano social, psicológico y familiar. Puede afectar la autoestima, la autovaloración al creerse alejado de los patrones de masculinidad heredados, al no tener la “capacidad” de satisfacer sexualmente a su pareja, apareciendo sentimientos de inferioridad, dificultades en las relaciones de pareja e interpersonales, confluyendo todo en una afectación de la calidad de vida.
Se describe que, en el desarrollo de las distintas especies animales existe una predisposición a la realización de un coito breve, al tener mayor capacidad el macho para acceder a la cópula con varias hembras, además de ser un momento en que se está expuesto al peligro de los depredadores. En la mayoría de los mamíferos la eyaculación ocurre inmediatamente después que ocurre la penetración, por ejemplo, en los chimpancés puede llegar a tan solo 30 segundos; en cambio, en el ser humano puede tener una duración que va desde un minuto hasta una hora, con gran variabilidad según la persona y ciertas circunstancias, lo que permite un encuentro sexual en busca del placer. Durante muchos años la unión sexual tuvo como objetivo único la procreación, pero con el paso de los años fue perdiendo su antigua utilidad para acercarse a la búsqueda del placer que predomina en la actualidad. Incluso en épocas remotas, como la victoriana, se consideró como un signo de superioridad masculina la prontitud en la eyaculación, sin pensar en el disfrute o no por parte de la mujer.
Desde un punto de vista biológico, en los animales la necesidad de cópula es estimulada por picos hormonales que provocan cambios en los órganos reproductores de las hembras, especialmente en las nalgas y zona perianal, siendo más atractivas para el macho, lo que ocurre en contadas ocasiones en el año.4
En el ser humano, existe en una disposición genética heredada filogenéticamente y modificada con el tiempo y el aprendizaje del sujeto. Se plantea que la primera relación sexual tiene una influencia notable para el sujeto, como si estableciera marcas, debido a que cuanto mayor sea la rapidez con que se lleve a cabo el primer contacto sexual será mayor la posibilidad que este síntoma permanezca estable en la vida del sujeto.

DESARROLLO

Fue en 1887 cuando Gross describe el primer caso de eyaculación precoz y en 1901 Koofft, utiliza el término por vez primera.5
A diferencia del orgasmo, donde intervienen factores físicos, psíquicos y culturales, la eyaculación se comporta como una respuesta fisiológica localizada ante un estímulo determinado.
La frecuencia de este trastorno es superior al de la disfunción eréctil, sin embargo, el nivel de tolerancia puede ser mucho mayor por parte de los afectados e incluso de la pareja, siendo muchas veces el detonante, la creencia de que su aparición está   relacionada con la tenencia de relaciones extramaritales, falta de deseo o simplemente perdida del interés por la pareja. Diferentes estudios, como los realizados en Croacia, mostraron que las dificultades principales están relacionadas con la mayor edad, el sobrepeso, las actitudes con relación a la sexualidad, altos niveles de estrés y la ansiedad.6
Actualmente se usa el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT), definido como el tiempo que media entre la penetración vaginal y la eyaculación intravaginal, como un método cuantificable de respuesta a los tratamientos y como un método estandarizado para comparar tratamientos en estudios clínicos.  
Fisiología de la eyaculación
La eyaculación precoz se establece cuando falla alguno de los procesos incluidos en una cascada de eventos, los cuales se muestran a continuación:
La eyaculación es un reflejo que sucede en dos etapas.
La emisión seminal, referida a la disposición de líquido seminal a partir de los conductos eyaculadores en la uretra prostática, ocurre con la contracción de los conductos deferente, seguido de las vesículas seminales y finalmente de la próstata, lo que está favorecido por la contracción de la musculatura cervico-prostática asegurando el cierre de los esfínteres, el liso (interno o vesical) y estriado (externo o uretral). El cuello vesical permanece cerrado, impidiendo la emisión retrógrada por contracción del veru montanum. Al mismo tiempo, en el esfínter estriado aparece un gradiente de presión intrauretral que provoca la sensación de eyaculación inminente. Los productos excretados se acumulan en la uretra prostática triplicando su volumen y provoca la sensación de inevitabilidad eyaculatoria.
La eyaculación propiamente dicha, referida a la propulsión de semen desde la uretra prostática al meato uretral. En esta etapa comienza la relajación del esfínter estriado de la uretra, contracción sostenida del músculo liso y contracciones rítmicas de la uretra prostática, la uretra peneana y de los músculos de la base del pene. Finalmente, ocurre la salida de esperma por el meato urinario acompañada de entre 4 y 8 contracciones clónicas de la última porción de la uretra, con duración aproximada de 0,8 segundos cada una.
En el reflejo eyaculatorio se establece todo un circuito neuroendocrino que abarcan desde la recepción del estímulo hasta la emisión del semen. Entre los componentes del circuito se encuentran las zonas sensibles o receptoras, que no son más que las zonas erógenas divididas en primarias (mucosa del glande) y secundarias (genitales externos y resto del cuerpo, con grandes variaciones de una persona a otra). Otro componente son las vías centrípetas, donde llegan a la médula los estímulos provenientes de los receptores genitales por el nervio dorsal del pene y los estímulos provenientes de las zonas erógenas secundarias, canalizados a través de los nervios esplácnicos. Desde la médula, el estímulo asciende por las fibras del fascículo grácil y otras por los tractos espinotalámicos ventral y espinoreticular hasta centros específicos de la corteza cerebral.
A nivel cerebral, el área hipotalámica preóptico medial (APOM) parece estar más relacionadas con el reflejo eyaculatorio. Otros centros como el sistema límbico contribuyen en la focalización de la atención e interés por la cópula.
A nivel medular se reconocen dos centros, uno responsable de la emisión (D12-L1/2) y otro sacro (S2/4) responsable de la fase de la eyaculación, regulados ambos por centros cerebrales que inhiben o estimulan el reflejo eyaculatorio.
Las llamadas vías eferentes, donde la emisión depende del sistema simpático en su porción dorsolumbar (D12-L2), los impulsos nerviosos llegan a través del nervio hipogástrico ocupándose de la contracción de la musculatura lisa de los órganos genitales internos y asegurando el cierre del esfínter interno y externo. La eyaculación depende, además de los sistemas simpáticos y parasimpáticos (S2-S4), donde los impulsos eferentes se transmiten a través del nervio pudendo, induciendo la relajación del esfínter externo las contracciones clónicas de los músculos bulbocavernosos. Luego de esta fase sobreviene el período refractario donde el hombre no puede responder a estímulos, siendo su duración variable, en dependencia de la edad, pudiendo llegar de minutos a varios días y se plantea que pudiera estar relacionado con los mecanismos de producción de esperma.  
Entre los neurotransmisores relacionados con el reflejo eyaculatorio, resalta la dopamina (especialmente a nivel de receptores D1) que alcanza niveles elevados hasta la eyaculación para decrecer bruscamente luego de la misma. Los opioides (beta endorfinas, sistema opioides endorfínicos y encefalínicos) relacionados con la sensación placentera del orgasmo. Los sistemas simpáticos, somato-sensitivos, determinarían las vías periféricas necesarias, al igual que las vías oxitocinérgicos y receptores específicos de serotonina. Una de las más estudiadas ha sido el efecto de la 5- hidroxi-triptamina o serotonina, incluyendo varios de sus receptores que intervienen en la eyaculación (5-HT1a, 5-HT1b, y 5HT2c), esto ha apoyado la hipótesis del posible rol que juega los niveles de serotonina o la sensibilidad de los receptores en los trastornos de la eyaculación.7 Otros autores plantean que la activación de los receptores 5-HT2a y 5-HT2c aumenta el tiempo de latencia eyaculatoria,8 por otro lado, la activación selectiva del 5-HT1a, acorta el tiempo de latencia eyaculatoria y reduce el número de penetraciones previas a la eyaculación.9
Desde un punto de vista hormonal, se plantea una probable influencia de la oxitocina, debido a la presencia de receptores oxitocinérgicos en epidídimo y vías eferentes, además de facilitar la liberación de la endotelina-1 que también induce la contracción.
Definiciones
El tema de la eyaculación precoz ha pasado por disímiles formas de clasificación y conceptualización, dependiendo de la época, los avances científicos-técnicos, cambios en el pensamiento social y cultural, entre otros. Entre ellas podemos señalar:

Finalmente, y considerada por el autor más completa, se señala la clasificación de la Academia Internacional de Sexología Médica del 2004, que en su documento de consenso plantean:
“Eyaculación Rápida es la condición persistente o recurrente en que el hombre no puede percibir y/o controlar las sensaciones propioceptivas que preceden el reflejo eyaculatorio, produciendo malestar personal y/o en la relación con su pareja.”
De forma general, se puede resumir que existen distintas formas de definir esta afección, todas con mayor o menor exactitud. Se considera que se enfocan en 3 problemas principales.10

Etiología
Entre las causas se encuentran las biológicas, dentro de estas la hipersensibilidad del pene, hiperexcitabilidad del reflejo eyaculatorio, endocrinopatías, predisposición genética, disfunción del receptor 5 hidroxi-triptamina (5-HT).5 Otras causas son las llamadas psicológicas, entre los que se mencionan la ansiedad, fobia social, problemas en la relación de pareja, relaciones sexuales infrecuentes, poca experiencia sexual.11


Clasificación:
Para la clasificación se siguen diferentes criterios:

Se describen actualmente otros dos tipos de EP que están relacionados a una percepción inadecuada de este fenómeno, una que se denomina “variante natural” que es caracterizada porque la EP ocurre esporádicamente y debe ser reconocida como una variación normal de la actividad sexual. La otra variante es a una disfunción eyaculatoria (Premature-like ejaculatory dysfunction) y es caracterizada por una falsa percepción de eyaculación rápida aún cuando los hombres tienen un período normal e incluso largo de tiempo antes de la eyaculación.12


TRATAMIENTO
Terapias conductuales: El desarrollo histórico que ha tenido la EP ha transitado por varios momentos. Inicialmente se le consideró un trastorno psicosomático y su tratamiento se encaminó por medio de la terapia cognitivas-conductuales que utilizaban técnicas como el stop-start popularizada por Kaplan en 1983, técnica del apretón (squeeze) descrita por Semans in 1956 y popularizada por Masters y Johnson en 1970, entre otras, que fijaban la atención hacía la percepción y los sentimientos, mejoraban la comunicación en la pareja y reducían la ansiedad relacionada con la relación sexual. Estas técnicas mostraban un beneficio en alrededor del 45 al 65 % de los pacientes. Hawton y col mostraban en su estudio que, luego de 3 años de terapia, cerca del 75 % de los hombres no obtenían una evidente y verdadera mejoría,13 sin embargo, los estudios que certifican la efectividad de estas técnicas en largos períodos de tiempo, son escasos. Otras técnicas como la masturbación precoital han sido utilizadas por personas, generalmente jóvenes, lo que logra una mayor actividad tras la penetración, pero a medida que avanza la edad pierde efectividad correspondiendo con un mayor período refractario. 


FARMACOLOGÍA
Agentes tópicos: Constituye posiblemente el más antiguo de los métodos.

Terapias sistémicas

Otros tratamientos

CONCLUSIONES

Concluyendo el tema abordado puede expresarse que la eyaculación rápida constituye un problema de salud a nivel mundial y pese a las variantes de tratamiento existentes todavía, se presenta resistencia masculina a su aceptación como trastorno y por tanto a su tratamiento. Los ISRS, y en especial la Dapoxetine, constituyen una variante de tratamiento efectiva.

Premature ejaculation. Development in its treatment.

SUMMARY

The premature ejaculation (PE) is nowadays probably the sexual dysfunction more frequent in the masculine sex and it is defined by social and cultural factors and the establishment of “compensatory” methods.  Premature ejaculation causes several affections for the person who suffers from it in the social, psychological or family environment. Its frequency is higher than the dysfunction, but with better levels of acceptance. Among the associated factors that lead to its occurrence are the biological causes, the possible endocrinopathies, genetic tendency and psychological causes. Among the therapeutic options are shown the psychotherapeutic treatments from the tendencies of conduction, topic agents based in their majority on spray and creams with anesthetics components and other systemic treatments mainly based on anesthetics and ant depressive, as well as , the combination of methods and several pharmacs  getting then  greater levels of effectiveness. Finally, it is proposed the antidepressive Dapoxetine that shows good level of response.  In the these paper was done a review of the theme deeping in aspect related with the masculine sexual answer and its treatment. With this objective the more updated works published in Pubmed and Medline were reviewed. Conclusions:   The premature ejaculation is a world problem and although the several variables of treatment is still a masculine resistance to accept it as a disorder and therefore to its treatment. The SRSI and specially Dapoxetine constitute a variable of an effective treatment.

Key words: premature ejaculation, masculine sexual dysfunction, inhibitors.

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Máster en sexualidad. Especialista de 1er Grado en Psiquiatría. Profesor Asistente. Hospital Naval.

 

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