Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2004;1(1)
Sumario

 

 
 
 

LA MORTALIDAD EN LA ESQUIZOFRENIA

Ernesto Barrios Grillo 1

RESUMEN

Gran expectativa ha causado siempre el estudio de las causas de muerte en los distintos grupos poblacionales no están excluidos los enfermos mentales, a pesar de ser inexactas las estadísticas internacionales al respecto. Existen estudios de mortalidad en pacientes esquizofrénicos reportados mundialmente, sin embargo prácticamente la totalidad de ellos basados en los informes de los certificados de defunción, los diagnósticos al alta hospitalaria y los informes referidos por psiquiatras y médicos generales. Nos propusimos conocer las principales causas de muerte de los pacientes esquizofrénicos, analizar sus posibles mecanismos etiopatogénicos así como su relación con la enfermedad psiquiátrica. El material que a continuación nos proponemos dar a conocer esta basado en un estudio de 1663 pacientes esquizofrénicos fallecidos y autopsiados en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Psiquiátrico de la Habana, de un total de 2410 fallecidos en nuestro centro en el período comprendido entre el 1ero de enero de 1985 y el 30 de junio del 2003. La mayoría de pacientes murieron entre los 55 y 64 años (30,6%), predominando el sexo masculino: 921 (55,38%). Las enfermedades del Sistema Circulatorio y Respiratorio, constituyeron las primeras causas de muerte. Aunque la mayoría de los pacientes esquizofrénicos fallecen entre los 55 y 64 años de edad, la expectativa de vida por encima de los 65 años, se ha incrementado, de forma notable. La Bronconeumonía, constituye la primera causa directa de muerte de nuestros enfermos.

Palabras clave: Bronconeumonía, Cáncer, Esquizofrenia, Mortalidad, Neurolépticos, Psiquiatría.

INTRODUCCIÓN

De gran interés ha resultado siempre el conocimiento de las causas de muerte en los mas variados grupos de poblaciones, desde la mortalidad perinatal hasta las más disímiles agrupaciones, no sólo desde el punto de vista estadístico, si no lo que representa su conocimiento como fuente de estudio epidemiológico, científicos y también de índole social.

Existen múltiples estudios de mortalidad en pacientes psiquiátricos en general, 2,12 y en esquizofrénicos en particular 13,19 reportados en la literatura mundial, sin embargo prácticamente la totalidad de ellos son basados en los informes de los certificados médicos de defunción, 20 en los diagnósticos en el momento del alta hospitalaria y en los informes referidos por los psiquiatras y los médicos generales. 14 Diferentes autores confirman un marcado incremento de la mortalidad en pacientes esquizofrénicos, tanto para muertes violentas como naturales. 14,15,16,18,19,21

A pesar de todo lo anteriormente expuesto, la literatura proporciona muy poca información acerca de la mortalidad por causas específicas relacionadas con la edad y sexo, planteando como causas de muerte más frecuentes, el suicidio 4,21,22 , las enfermedades cardiovasculares 8,9,23,24 y las respiratorias 9,12 en ocasiones relacionadas con el sexo, 20 y un pequeño número incluyen la enfermedad cerebro-vascular. 13

Solo encontramos un estudio, en el cual se realizaron 26 autopsia en 30 fallecidos, sin ofrecer especificaciones en lo que a las causas de muerte se refiere, 17 haciendo inexactos dichos estudios ya que en la mayoría de los países la autopsia no se realiza habitualmente, y cuando se hace, en un gran número de los casos resulta incompleta, al ser estudiado solo el encéfalo.

En Cuba, sin embargo, se han realizado revisiones anteriores muy valiosas sobre este tema, basadas en estudios de autopsias 25,28 encontrando que las enfermedades del aparato circulatorio ocupan el primer lugar, seguidas las del aparato respiratorio y las neoplasias.

El Hospital Psiquiátrico de la Habana, antiguo Hospital de Dementes de Cuba, mostraba un cuadro desolador y dantesco en la década del 40, con condiciones de vida infrahumanas, tenía un altísimo índice de enfermedades, las enterocolitis eran de tal frecuencia y envergadura que requería de una sala exclusivamente para diarreicos, la gota gruesa constituía un análisis de rutina, elevado número de enfermos de paludismo; la fiebre tifoidea era endémica; la tuberculosis pulmonar y la sífilis eran de alta prevalencia, llegando a la Parálisis General Progresiva y otras formas de Neurosífilis.

Una búsqueda histórica al respecto en el departamento de estadística del hospital nos permitió conocer que las causas más comunes de muerte durante las décadas de 1940 y 1950 eran las enfermedades diarreicas, nutricionales e infectocontagiosas.

Las defunciones hospitalarias mostraban un elevado número de casos, pudiéndose constatar como en un solo semestre del año 1931, ocurrían 315 fallecidos, con más de 60 casos en un mes y alcanzando la cifra de 998 casos en el año 1943, para un total de 4442 defunciones en un período de 6 años, entre 1940 y 1945.

Analizando todos estos aspectos, se hace evidente la alta contribución a la mortalidad que tenían que pagar estos enfermos . Un cambio socio-económico en la estructura del centro hospitalario a partir del año 1959 trae como consecuencia una transformación en las condiciones de vida y el destino de los pacientes mentales, esto conlleva a la disminución y erradicación de todas aquellas enfermedades que tan alto precio cobró en la vida de nuestro enfermos y se comienza a observar como las causas de muerte se asemejan paulatinamente a las ocurridas en el resto de la población mentalmente sana, salvo en algunas particularidades propias de este tipo de paciente.

El riesgo de muerte de estos enfermos aumenta a partir de su primer ingreso con respecto a la población general y aunque no es posible en la actualidad afirmar que las enfermedades mentales en general y la Esquizofrenia en particular, sean causa básica de la muerte, el peligro de suicidio, aunque con un índice bajo en nuestros enfermos hospitalizados, los efectos nocivos de algunos psicofármacos 2,29,33 y la posibilidad, aunque no totalmente demostrada de trastornos inmunológicos en la Esquizofrenia sin lugar a dudas, aportan una cuota de letalidad importante.

Por otra parte existen disfunciones genéticas demostradas, que los hacen más vulnerables a la aparición de procesos patológicos que los pueden llevar a la muerte. 34

MATERIAL Y METODO

De un total de 2609 defunciones ocurridas en el Hospital Psiquiátrico de la Habana en período comprendido entre el 1ro de enero de 1985 y el 30 de junio del 2003, con 2410 fallecidos autopsiados en el Departamento de Anatomía Patológica, se estudiaron 1663 pacientes enfermos con el diagnóstico de Esquizofrenia, fue establecido por un prestigioso grupo de psiquiatras y basados en los parámetros internacionales para el diagnóstico de dicha enfermedad, según los Glosarios Cubanos (CG-1, CG-2, y CG-3) para la Clasificación Internacional de Enfermedades Psiquiátricas.

Se estudió la incidencia según grupos de edades y sexo.

La distribución de las causas de muerte se llevó a cabo según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades CIE-10, de forma simplificada.

Se realizó un análisis exhaustivo de las historias clínicas, los protocolos de autopsia y las láminas histológicas en cada uno de los casos.

RESULTADOS

Ocurrieron en este período, un total de 2609 defunciones, se autopsiaron 2410 pacientes fallecidos, lo cual arroja un índice de autopsia de 92.37%, no realizándose en 107 casos (4,1%) por no obtenerse el consentimiento informado para ello y 91 fallecidos (3.48%) fueron remitidos al servicio nacional de Medicina Legal por constituir casos de muerte violenta de diversa índole. Un caso que no pertenecía a nuestro centro (0.03%) y que fallece en el mismo de forma incidental, a pesar de habérsele realizado la autopsia, no lo incluimos en los datos por no ser un enfermo mental (Tabla 1).

Tabla 1 . Defunciones en el Hospital Psiquiátrico de la Habana (1985-2003)

 

Nº DE CASOS

%

Total de fallecidos

2609

100

Autopsias

2410*

92.37

No autopsias

107

4.1

Médico-legales

91

3.48

Extrahospitalario

1

0.03

* 1663 con diagnóstico de Esquizofrenia

747 con otros diagnósticos psiquiátricos.

Al revisar la edad de los fallecidos podemos constatar que el mayor número de pacientes murió en edades comprendidas entre los 55 y 64 años: 509 (30,6%). Predominando el masculino 921 (55,38%) con respecto al femenino. (Tabla 2).

Tabla 2 . Relación de los pacientes esquizofrénicos según la edad y el sexo

GRUPO DE EDADES

Sexo

Total

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

85-94

= 95

>

M

921

2

17

51

194

297

250

93

15

2

%

55.38

0.12

1.02

3.06

11.66

17.85

15.03

5.59

0.9

0.12

F

742

3

3

32

116

212

229

110

31

6

%

44.61

0.18

0.18

1.92

6.97

12.74

13.77

6.61

1.86

0.36

TOTAL

1663

5

20

83

310

509

479

203

46

8

%

100

0.3

1.2

5

18.64

30.6

28.8

12.2

2.76

0.48

En la tabla 3 el mayor número de enfermos falleció a causa de enfermedades del Sistema Circulatorio: 666 casos (40.04%), seguidas del Sistema Respiratorio: 562 (33.79%) y las Neoplasias Malignas con 117 casos (7,03%), mientras, las enfermedades de los Sistemas Nervioso y Hemolinfopoyético, alcanzaron cifras muy bajas

Tabla 3 . Causas de muerte en pacientes esquizofrénicos

ENFERMEDADES

Nº DE CASOS

%

F

%

M

%

Sist.Circulatorio

 

666

40.04

323

48.49

343

51.50

Sist.Respiratorio

 

562

33.79

247

43.95

315

56.04

Neoplasias Malignas

 

117

7.03

48

41.02

69

58.97

Sist. Digestivo

 

110

6.61

42

38.18

68

61.81

Trauma y Causas externas.

 

89

5.35

41

46.06

48

53.93

Infecciosas y Parasitarias

 

67

4.02

23

34.32

44

65.67

Sist. Genito-urinario

25

1.5

9

36

16

64

Endocrinas, Me-tabólicas y Nutricionales

19

1.14

6

31.57

13

68.42

Sist. Nervioso

 

5

0.3

2

40

3

60

Sist. Hemolinfopoyético

 

3

0.18

1

33.33

2

66.66

TOTAL

1663

100

742

44.61

921

55.38

En la tabla 4 el trombo embolismo pulmonar: 348 (52,25%) y la cardiopatía isquémica: 239 (35,88%), constituyeron las principales enfermedades causantes de la muerte de origen cardiovascular.

Tabla 4 . Fallecidos por enfermedades del sistema circulatorio

ENFERMEDADES

Nº DE

CASOS

%

F

%

M

%

Embolia y Trombosis arterial

348

52.25

187

53.73

161

46.26

Cardiopatía isquémica

239

35.88

99

41.42

140

58.57

Cerebrovasculares

48

7.2

18

37.5

30

62.5

Aterosclerosis aorta, aneurismas y otros

24

3.6

14

58.33

10

41.66

Otras enf. del corazón

7

10.51

5

71.42

2

28.57

TOTAL

666

100

323

48.49

343

51.50

  En la tabla 5 la neumonía bacteriana en su variante bronconeumonía estuvo presente en 521 (92,7%) del total de fallecidos por causas respiratorias.

Tabla 5. Fallecidos por enfermedades del sistema respiratorio.  

ENFERMEDADES

NRO. DE CASOS

%

F

%

M

%

Neumonía bact.

521

92.7

230

44.14

291

55.85

Absceso, piotorax

25

4.44

9

36

16

64

Enf. crónicas de las vías resp. Inf.

16

2.84

8

50

8

50

TOTAL

562

100

247

43.95

315

56.04

 

DISCUSIÓN

En la medida que se ha profundizado en el estudio y conocimiento de la etiología y los mecanismos fisiopatogénico de las diferentes enfermedades que afectan al ser humano, el patólogo en nuestro medio ha dejado a un lado el rol de analizar y exponer de forma unicista las alteraciones puramente morfológicas a la hora de expresar los criterios de causas de muerte en cada uno de los casos, para entrar en un campo mas integral en cuanto a la interrelación existente entre los hallazgos anatomopatológicos y los razonamientos clínicos, con un análisis exhaustivo de las historias clínicas y el intercambio de criterios con los médicos de asistencia, a la hora de emitir un diagnóstico final de las causas de defunciones.

Existen reportes internacionales que señalan una tendencia al incremento de las defunciones en los pacientes esquizofrénicos entre los 20 y 40 años de edad, disminuye después de los 60 años, tanto por el suicidio como por las muertes naturales. 19 Tomando como límite inferior de la ancianidad los 65 años, observamos, un gran número de ellos mueren por encima de esta edad, sin existir predomino alguno con respecto al sexo, en cuanto a las muertes naturales se refiere; ya que el suicidio como causa de muerte es muy bajo en nuestros pacientes ingresados, a lo cual nos referiremos mas adelante.

Las muertes por causas cardiovasculares son frecuentes en pacientes esquizofrénicos y se ha registrado un aumento del riesgo de arteriosclerosis y muerte súbita en ellos, independientemente del efecto de los medicamentos antipsicóticos utilizados, según plantean algunos autores 35 existen también en éstos enfermos los factores de riesgos generales descritos en la literatura para la arteriosclerosis coronaria y la muerte súbita, ampliamente conocidos por la población general, debe ser del conocimiento y manejo del médico de asistencia para actuar consecuentemente al respecto. Sin embargo Franco y colaboradores, 26 consideran que siendo el índice de ansiedad un factor considerable de riesgo coronario, no constituye un elemento patogénico importante en el paciente mentalmente enfermo, existen pocas preocupaciones capaces de influir en su sistema cardiovascular, están mas sujetos a la satisfacción de sus necesidades primarias que a conflictos emocionales, al tener como base una afectividad gravemente perturbada.

Por otra parte, desde el inicio de la utilización de los neurolépticos se ha informado acerca de alteraciones metabólicas y electrocardiográficas que pueden devenir en muerte súbita. 31,32,35

La prolongación del segmento Q–T predispone, algunos pacientes a desarrollar una taquiarritmia ventricular polimórfica conocida como “torsade de pointes” que se origina por alteraciones en la repolarización que pueden dar lugar al síncope cardíaco, se postula que muchas de estas muertes se explicarían por prolongación del intervalo Q-T, como respuesta al uso de psicofármacos. 31,32

En nuestro análisis, encontramos que las enfermedades del sistema circulatorio ocupan el primer lugar como causa de muerte, sin existir predominio alguno en cuanto al sexo y que al desglosar las mismas observó una alta incidencia de embolia y trombosis arteriales representada en su totalidad por el trombo embolismo pulmonar, esto merece algunas reflexiones.

La incidencia de embolia pulmonar en la población general es de 20 a 25 casos por cada 100,000 pacientes hospitalizados y aunque la misma todavía provoca 200,000 muertes anuales en Estados Unidos, la frecuencia de las embolias pulmonares mortales, según datos de autopsia han descendido desde el 6% al 2% en los últimos 25 años. 36

Existe una serie clásica de factores de riesgos en la génesis de ésta afección como son la obesidad, las intervenciones quirúrgicas recientes, el cáncer, el consumo de anticonceptivos orales, el embarazo, etc. 36 no los encontramos presentes de forma significativa en nuestros casos. Sin embargo, los estados de hipercoagulabilidad de la sangre se convierten en un elemento de preocupación en el estudio de estos. Otros autores 26 desde hace más de 10 años consideraban, podía existir algún trastorno genético que ocasionara alteraciones plaquetarias o los factores de la coagulación que transitaban en el mismo terreno de los factores capaces de producir la enfermedad mental 37 y en años posteriores, estudios más específicos, plantean la posibilidad de alguna perturbación de la hemostasia, pareciendo evidente que existe una alteración del Factor III plaquetario, así como una alteración en la síntesis de la trombina. 38

En nuestra experiencia personal observamos, por datos estadísticos de nuestro servicio que a pesar de la alta incidencia en la totalidad de la muestra estudiada hay una disminución paulatina del número de casos fallecidos por trombo embolismo pulmonar a partir del año 1993 a la fecha actual, quizás pudiera estar en relación con las características de los medicamentos antipsicóticos más modernos empleados actualmente, según criterio personal de psiquiatras.

Analizando todo lo anteriormente expuesto, consideramos de interés, la realización de una investigación minuciosa que ofrezca más claridad al respecto, aún existen zonas oscuras, que deben ser esclarecidas en beneficio de nuestros pacientes.

La cardiopatía isquémica constituyó la segunda modalidad dentro de las causas de muerte correspondiente al sistema circulatorio, con un predominio del sexo masculino, lo cual concuerda con reportes anteriores. 27, 28,39

Si analizamos las enfermedades del sistema respiratorio observamos que al igual que en otros trabajos 4,8,12,20,24 ocupan el segundo lugar dentro de las causas naturales de muerte. En nuestra casuística la Bronconeumonía ocupa el primer lugar.

Múltiples explicaciones se han dado de esta elevada incidencia en algunos reportes, 26,28 haciendo mención de la existencia de factores como el hábito de fumar, la anemia crónica, la obstrucción de las vías aéreas y el reposo prolongado en cama.

En nuestra experiencia personal, hemos detectado que el enfisema, la bronquiectasia, y la bronquitis crónica son manifestaciones morfológicas frecuentemente encontradas en asociación en estos fallecidos, se añade la alta incidencia de tabaquismo en los pacientes psiquiátricos, esto podría justificar el diagnóstico de una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), como enfermedad de base.

Un aspecto considerado de gran importancia en la génesis de estos procesos inflamatorios infecciosos del parénquima pulmonar es el hallazgo histológico en un elevado porciento de nuestra muestra, de focos diseminados de bronco aspiración alimentaria crónica rodeados por inflamación crónica de tipo granulomatosa con células gigantes a tipo cuerpo extraño y que consideramos que tornan vulnerable a dicho órgano en la parición posterior del proceso bronco neumónico. La bronco aspiración debe ser un proceso secundario a la existencia en estos enfermos de trastornos de la deglución y del reflejo de la tos, como consecuencia a la utilización de algunos psicofármacos 40-42 y que a nuestro entender daría lugar a bronco aspiraciones mínimas y repetitivas, aisladas en tiempo, que prepararían el terreno para el proceso inflamatorio pulmonar.

Por último queremos señalar que aún no ha sido demostrado un déficit inmunológico en la Esquizofrenia, la misma ha sido asociada con diferentes anormalidades del sistema inmunitario, 43 como son: disminución de la concentración de inmunoglobulinas, descenso en la actividad de las células “killer”, disminución de la función de los macrófagos y aumento del porcentaje de linfocitos B y de las células supresoras, entre otros, lo cual pudiera constituir un aporte más en la aparición de las enfermedades infecciosas, en particular las infecciones bronco pulmonares.

Si desglosamos las causas de muerte, en cada una de las enfermedades en particular, no cabe duda de que la bronconeumonía constituye la primera causa de muerte.

Mucho se ha debatido respecto a la incidencia de cáncer en el paciente esquizofrénico. Algunos estudios realizados en Japón, han detectado altos índices de mortalidad en pacientes psiquiátricos al compararlos con la población general. 11 Otros autores 4,13,18 plantean un riesgo elevado de muerte para todas las causas con excepción del cáncer, a pesar que la clásica hipótesis de los esquizofrénicos están protegidos contra el cáncer, no ha sido confirmada. 1

Los primeros trabajos en estudios necrópsicos realizados en nuestro país detectaron una incidencia marcadamente baja de neoplasias malignas, antes del año 1972, época en que enfermedades infecciosas y parasitarias llevaban al paciente a la muerte antes de poder llegar a edades más avanzadas, cuando el cáncer de forma general se hace más evidente y pudiéndose detectar como a medida que la perspectiva de vida de los pacientes hospitalizados se hizo mas larga, el cáncer fue cobrando un tributo mayor 26 hasta alcanzar el tercer lugar como causa de muerte. 27,28 Nosotros consideramos que aún sin estar a nuestro alcance el esclarecimiento de este fenómeno, sí existe estadísticamente una disminución del cáncer como causa de muerte en el paciente esquizofrénico. Ocupando en nuestra casuística el tercer lugar, sin embargo notamos cuan lejano está este porcentaje del los por cientos correspondientes a las dos primeras y mayores causas de muerte, circulatorias y respiratorias.

El resto de las causas de muerte no la analizaremos en este trabajo ya que su formato no nos lo permite pues se haría muy extenso el mismo, por otra parte existen algunas que por su baja incidencia no poseen valor estadístico suficiente para profundizar en ellas.

Aunque escapa a los objetivos de este trabajo, el estudio del suicidio en el paciente mental, no es justo y sería de incomprensión para muchos el no dedicarle alguna reflexión al tema.

Un elevado número de trabajos reportados en la literatura mundial sitúa al suicidio como la primera causa de muerte en los pacientes psiquiátricos, responsabilizándolo con el incremento del índice de mortalidad en este grupo al compararlo con la población general, 1-3,5,9,15,18-20,22-24,29 planteando como factores adversos que elevan el riesgo del suicido, la desinstitucionalización de los pacientes, 18,19 el aislamiento social, el desempleo, el rechazo familiar, 19 la falta de cuidados médicos en su prevención 3,5 y la ausencia de medicación adecuada. Algunos autores plantean que el papel de los medicamentos antipsicóticos en la disminución del riesgo del suicidio en pacientes esquizofrénicos ha sido poco estudiado y los resultados aparecen inconclusos, existen evidencias de que tanto los medicamentos antipsicóticos tradicionales, como modernos, reducen este riesgo. 29

Los fallecidos por muertes violentas que tienen lugar en nuestro medio hospitalario no son autopsiados en este, pues por reglamentación oficial es remitido para su estudio al Instituto Nacional de Medicina Legal, podemos afirmar, que la cifra detectada de 91 fallecidos (3.48%), es extraordinariamente baja, en particular el suicidio que solo ocurrió en 52 pacientes (2%) del total de fallecidos por muertes violentas.

Consideramos que el alto índice de institucionalización, la total integración de los pacientes al sólido programa de rehabilitación que se lleva a cabo en nuestro centro, ha alcanzado fama y prestigio internacional, la integración del núcleo familiar, así como la adecuada atención especializada, son suficientes para justificar esta baja incidencia.

DEATH RATE IN SCHIZOPHRENIA

SUMMARY

Study of death causes in different population groups has always caused great expectancy. Mentally ill patients are not excluded from this consideration though international statistics is not accurate in this regard.

There are death rate studies in schizophrenic patients worldwide reported. However, practically the total amount of them is based on reports of death certifications, hospital discharge diagnosis and reports referred by psychiatrists and general physicians. We intended to know main death causes of schizophrenic patients, to analyse their possible etiopathogenic mechanisms as well as their relationship with the psychiatric disease. This paper is based on a study of 1663 deceased schizophrenic patients out of 2410 patients deceased in our centre in the period covering from January 1 st of 1985 to June 30 of 2003. these 1663 deceased patients were performed autopsies in the Department of Pathologic Anatomy of the Psychiatric Hospital of Havana . Most patients died between 55-64 years old (30,6%) prevailing male sex: 921 (55,38%). Diseases of circulatory and respiratory system constituted the first death causes. Although most schizophrenic patients died between 55-64 years old, life expectancy greater than 65 years old has been notably increased Bronchopneumonia constitutes the first direct cause of death of our mentally ill patients.

Key Words : Bronchopneumonia, Cancer, Schizophrenia, death rate, neuroleptics, Psychiatry.

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1Especialista de primer grado en Anatomía Patológica, Hospital Psiquiátrico de la Habana

Sumario