Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2004;1(1)

 

 

 

Monografía

Sumario

UN CAMINO HACIA LAS METAS: UNA TÉCNICA DE PSICOTERAPIA

Humberto Suárez Ramos,1 Mario Suárez Marín, 2 Ileana Cabrera Neyra, 3 y Carolina Suárez Díaz 4

RESUMEN

Los autores exponen una técnica de psicoterapia de grupo que denominan “un camino hacia las metas” y es desarrollada en el hospital de día donde trabajan. Está diseñada para pacientes que presentan estilos de limitantes, determinan las situaciones experimentadas, esto explica los síntomas de sufrimientos; manifestaciones sintomáticas habituales de los enfermos neuróticos. La técnica consiste en recorrer el camino entre el estado inicial conjunto de síntomas de sufrimiento, situaciones y estilos de vida limitantes y las metas deseadas, con el empleo de una serie de recursos que actúan al nivel de ellos, de las situaciones y en especial, sobre los estilos de vida limitantes, responsables estos últimos, de darles a las situaciones su carácter patógeno y determinar, en última instancia, los síntomas de sufrimiento. Es de suma importancia el conocimiento profundo, claro y definido, tanto del estado inicial como de las metas a obtener. Esta psicoterapia es considerada como un entrenamiento de lo que se aprende será aplicado el resto de la vida.

Palabras clave: Metas, síntomas de sufrimiento, situación, estilos de vida limitantes.

INTRODUCCIÓN

Este trabajo expone una técnica de psicoterapia de grupo actualmente empleado en nuestro hospital de día de neuróticos como parte del programa terapéutico. Constituye una de las múltiples técnicas, que pueden utilizarse en este tipo de instituciones. 1

Esta psicoterapia está basada en un principio: el cambio; una estrategia, el establecimiento y logro de metas u objetivos; y una forma, el entrenamiento. 2

El cambio es un elemento, está implícito en toda psicoterapia, no frecuentemente se toma de manera explícita y se utiliza en éste. Es obvio, si todo lo que puede intervenir en el mantenimiento de la enfermedad del sujeto permanece igual, el resultado será siempre igual. ¿Qué cambiar?, ¿cómo cambiar y hacia dónde cambiar?, es el contenido y proceso de esta técnica. “Aquí se viene a cambiar”, reza un cartel en el salón del hospital de día de nuestro servicio.

Implícito en el cambio está el mantenimiento y desarrollo de las conductas sanas de las personas y circunstancias favorables presentes .

La estrategia consiste en recorrer el camino que existe entre el momento actual, o sea, el estado inicial y el estado final, las metas logradas.

Esto implica que el paciente conozca:

•  ¿Dónde está, su aquí y ahora, así como las metas u objetivos a alcanzar?.

•  Que pueda establecer ambos estados en forma clara, precisa y concreta.

•  La valoración de los recursos necesarios para esa labor, ¿cuáles tienen, cuáles necesitan apropiarse en el proceso terapéutico. Es un paso esencial en este camino, que solo se recorre andando.

La forma es materializada como un entrenamiento en el que se realizan determinados aprendizajes y se adquieren habilidades que van a ejercerse más allá del tiempo de duración.

Este carácter de entrenamiento en nuestra técnica explica ciertas cuestiones como:

•  La presencia de un grupo cerrado.

•  El tiempo de tratamiento limitado (aproximadamente de 8 semanas).

•  La necesidad de una participación activa y comprometida de los pacientes y del equipo terapéutico.

•  La realización mantenida de tareas fuera del tiempo en que se realizan las sesiones, entre otros aspectos. 1,3

“UN CAMINO HACIA LAS METAS”

PRINCIPIO : EL CAMBIO

ESTRATEGIA : ESTABLECIMIENTO Y LOGRO DE METAS Y OBJETIVOS.

FORMA: EL ENTRENAMIENTO

BASES

En la psicoterapia utilizamos tres elementos pertenecientes según nuestra consideración a la estructura de los trastornos neuróticos y hemos denominado:

I. Síntomas de sufrimiento ( SS)

II. Situación ( S )

III. Síntomas de déficit o estilos de vida limitantes ( SD )

Llamamos:

“Síntomas de sufrimiento” (SS) a manifestaciones psicopatológicas tales como ansiedad, tristeza, irritabilidad, insomnio, miedos, d

ficultades sexuales, de memoria y concentración, y toda la gama de síntomas que acostumbramos a considerar como neuróticos, hacen sufrir y frecuentemente constituyen el motivo de la búsqueda de tratamiento. 1

“Situación” S se refiere a todos los acontecimientos, sucesos, hechos y circunstancias ocurridos en la vida y a menudo se relacionan de alguna manera con los síntomas de sufrimiento.

“síntomas de déficit” SD o “estilos de vida limitantes” a las manifestaciones conductuales que traducen o expresan disposiciones como:

  1. Autoestima disminuida o artificialmente aumentada. Valor de éste disminuido, tantos en sus aspectos físicos, incluida la salud física, como psicológicos y sociales. Vinculada a inseguridad, desamparo, y en relación con limitaciones en el hablar, vestir, actuar y una sociabilidad inadecuada. 4,5
  2. Relaciones interpersonales distorsionadas; basada en la dominación o el sometimiento; en la dependencia, la esclavitud y las malas transacciones; en la manipulación y el engaño; en el reclamo desmedido de atención, cariño o amor; en la desconfianza, el recelo o la suspicacia, o en la evitación o la necesidad excesiva de seguridad.
  3. Satisfacción escasa, excesiva o inadecuada de necesidades; con limitación de opciones y tolerancia disminuida a las tensiones y al estrés.
  4. Creencia o convicciones irracionales, con incapacidad para identificar, enfrentar y solucionar problemas. 5

Estas manifestaciones de déficit o estilos de vida limitantes SD constituyen el núcleo alrededor del cual adquieren su carácter patógeno las S y se estructuran los SS . El tratamiento en su principal interés no se dirige a las condiciones de aparición de éstos SD sino en especial a evitar su mantenimiento y sus consecuencias.

CURSO GENERAL DEL TRATAMIENTO

Desde el comienzo se hace saber a la persona los aspectos de principio, estrategia y forma.

Se hace entender, ante todo, es una persona que posee una serie de características y conductas sanas, ciertas circunstancias favorables y algunas desfavorables.

Los aspectos positivos posiblemente, son mayores y más importantes a los negativos.

Esto, desde luego, no se hace a través de una afirmación enunciada, sino a través de reflexiones y juegos psicológicos participativos.

Después de desarrollar esto, lo siguiente es: conocer por lo que viene a nosotros, lo que lo hace sentir mal e insatisfecho consigo mismo, es decir, conocer su enfermedad.

Se le estimula a ser un agente activo en contra de ella, enseñándolo a considerarla como su enemiga, tiene que destruirla y para ello, lo primero es conocerla bien.

Igualmente debe conocer el estado deseado, lo que significa establecer sus metas u objetivos, no en una forma general y vaga, sino de manera detallada, específica y amplia.

Establecemos, la equivalencia: estado inicial igual a enfermedad. El siguiente principio: la enfermedad es la enemiga; y la conclusión: al enemigo hay que destruirlo y para ello, lo primero es conocerlo bien.

Durante el desarrollo del tratamiento varían la descripción de las condiciones actuales y el consiguiente “concepto de enfermedad” . Éste se desarrolla y profundiza a medida que progresa la psicoterapia.

Inicialmente, para el paciente el concepto de la enfermedad está encarnado en la presencia de los síntomas que lo hacen sufrir: los SS la descripción de su estado actual lugar dónde está, prácticamente puede reducirse a la enumeración de los mismos.

Estado actual = Enfermedad = SS

De manera casi inmediata el paciente introduce la presencia de una serie de acontecimientos y circunstancias, llamadas por nosotros “la situación ” S. Ésta puede guardar relación con la aparición y mantenimiento de los “síntomas de sufrimiento” SS.

En este momento del proceso terapéutico, la enfermedad y la descripción consiguiente del estado actual queda establecida por el binomio:

En este binomio el énfasis lo da el paciente bien a S o a SS .

De forma casi natural, las personas y; entre ellos, los terapeutas tienden a establecer una relación causal entre la situación y los síntomas de sufrimiento, o sea, la enfermedad se debe a la situación, que puede expresarse así:

En esta fase del tratamiento la persona identifica su enfermedad como el conjunto de situaciones de su vida, que han dado lugar a los síntomas de sufrimiento y esto puede llevar a una actitud de recuento de toda su vida en busca de eventos, pueden haber tenido un efecto patógeno, a determinar sus causas y precisar todas las vicisitudes de su biografía. Se trata en su mayoría de hechos pasados inmodificables, pero sí presentes en su mente, no se valoran en su eficacia o resultados o en la conveniencia de cambios, exclusivamente en la necesidad de conocimiento de su existencia y en una actitud por lo general improductiva de averiguar ¿por qué?.

A partir de esta etapa del desarrollo del estado inicial es cuando introducimos en el concepto de enfermedad y en la definición de su aquí y ahora, o estilos de vida limitantes. Los SD llamamos la atención, señalamos y evidenciamos en la conducta del paciente la presencia de los SD y queda al descubierto cómo los SS no son consecuencia directa de las situaciones S, por demás están presente en la vida de todas las personas, en aquellos no existentes SS y estos dependen, o surgen, cuando los SD están presentes. Ya no es el tener una madre sobre protectora S, lo determina la presencia de manifestaciones sintomáticas SS , sino el hijo que ahora lo permite o lo busca SD , propiciando su aparición. Es la autoestima disminuida o deficitaria y no las situaciones que se pone de manifiesto, y da lugar a los SS .

En estos momentos la enfermedad, su estado actual, queda expresada por la fórmula:

 

Las situaciones S son efectivas en producir síntomas de sufrimiento SS si existen estilos de vida limitantes SD que lo determinen.

Es fácil percibir en una persona con una autoestima lesionada o con una relación interpersonal basada en una distorsión como la dependencia, la inseguridad u otra, con un patrón de necesidades actuales insatisfechas o una conducta motivada por convicciones irracionales, en determinadas situaciones que den lugar a miedos, ansiedades, irritaciones, depresión, insomnio, en fin, todo el conjunto de síntomas neuróticos, mucho más fácil sin estilos de vida deficitarios.

Si el binomio S - SS puede dar cuenta de un estado actual, no se trata de un caso, necesita un trabajo tan elaborado como este tipo de psicoterapia, diseñada específicamente para aquellos pacientes que los estilos de vida o síntomas de déficit SD son importantes.

Mientras más se acerca el trastorno a una reacción situacional de estrés o de adaptación, más se aproxima a la fórmula

 

Mientras la conducta sea más propia de un trastorno neurótico con o sin trastorno de personalidad, la fórmula utilizada es

 

y nuestro enfoque terapéutico se torna más apropiado.

La tarea central en esta psicoterapia es la identificación plena de la enfermedad.

El reconocimiento completo del estado inicial, sigue la concepción de la estructura del trastorno neurótico con sus tres elementos: SS, S y SD. El establecimiento de metas estado inicial, se desea obtener, descritas de forma precisas, a través del entrenamiento, la persona obtiene los recursos necesarios para transitar de un punto a otro de ese camino, que continuará durante toda su vida.

La actividad para lograr las metas se caracteriza por la motivación, lo primero es estimular y potenciar la necesidad del cambio y su posibilidad “lo de ahora no sirve y no lo quiero, lo que sirve es esto otro y lo podré obtener.”

Es necesaria la identificación por la persona de lo que desea obtener, del estado en que quisiera estar. No tener metas hace caótico el actuar. Perseguir metas que no responden a los deseos y necesidades reales de su vida, constituye un alimento de la conducta neurótica.

El proceso de establecer las metas es delicado y tiene que hacerse de forma cuidadosa. 6-10

Establecerse claramente las conveniencias de estas para el bienestar y el desarrollo de la persona, y se expondrá en forma positiva, lo alcanzado y no como una simple ausencia de malestar o de lo que se desee evitar.

Se define por las metas y la ejecución, por la tarea, que es la forma de existencia de esa ejecución.

Las metas se plantean en términos de la acción concreta a ejecutar por el sujeto y no a través de generalizaciones y abstracciones, no son operativas. La afirmación: “voy a ser independiente” es una generalización, no es operativa, no dice qué hacer, si lo es para el comentario siguiente: “ me levantaré temprano para hacer el desayuno, ayudaré a vestir a mi hijo y lo llevaré al colegio, mientras mi madre y mi esposo hacen otra cosa”. A veces es posible concretar la meta en una simple frase que implica una operación, una tarea “Escoger el color de la camisa, voy a comprar”. Esto no es una meta grande pero es susceptible de ampliación, nos lleva al tema de las relaciones entre las metas, al producirse un sentimiento de satisfacción de la acción, permite extender el establecimiento y cumplimiento de metas. Cada acción influye también en forma concreta sobre el sujeto y sobre el sistema en general. No basta ejecutar la acción, llevarla a la práctica , es necesario sistematizarla , incorporarla como un sistema de acción, como un estilo de vida. Al proponerse la meta, la persona plantear su posibilidad real, los instrumentos necesarios para su obtención, las herramientas y de cuales debe apropiarse durante el tratamiento, por lo que toma en cuenta la fase de esta en que se encuentra. Tiene que practicar la priorización y la jerarquización.

Las acciones producidas para obtener las metas tienen una repercusión sobre nuestra red social y el conjunto de personas significativas y no significativas con las relacionadas, esto debe tomarse en cuenta y valorarse si estamos en condiciones de afrontarlas y cómo.

En el trabajo con las metas hay que evitar el mecanicismo y el formalismo que conspiran contra la realidad. El cumplimiento de la meta, su obtención debe ser identificada y es bueno que se anticipe que hechos nos van a permitir hacerlo.

Un paso superior en este proceso sería la determinación y la consiguiente elaboración de la estructura interna de las metas.

Es conveniente aclara que la obtención de las metas se logra sólo a través del ejercicio y la práctica, y supone acciones sucesivas de aproximaciones, modificaciones y no una sola y única actuación.

Todo el proceso es tarea conjunta del terapeuta y del paciente, que juega el papel principal y tiene que trabajar fuerte, incluso frente al obstáculo que representa el grado, a veces intenso, de compromiso con su enfermedad. Por su parte, el terapeuta tiene un papel muy activo y ágil y la tarea a realizar pide de él un grado de compromiso muy alto.

ESQUEMA DEL PROCESO TERAPÉUTICO

FASES O ETAPAS DEL PROCESO TERAPÉUTICO

El concepto de lo que es enfermedad y la determinación de cuáles son las metas pasa por diversas fases o etapas y cada momento implica tareas concretas para los miembros del grupo y los terapeutas.

En cada fase se plantea el conocimiento del estado inicial de ese momento, se precisan las metas y se emplean recursos determinados.

En la fase inicial el enemigo está representado para el paciente por los SS y por lo tanto la lucha se dirige hacia ellos en primer lugar.

La segunda fase de la enfermedad se encuentra dominada por la relación entre las situaciones y los síntomas de sufrimiento y el interés mayor se centra en esta relación.

En la tercera fase, la más prolongada; a la concepción de la enfermedad y por lo tanto a la descripción del estado Constituye inicial, incorporamos e integramos los estilos de vida limitantes o síntomas de déficit y las tareas inmediatas están dirigidas a identificarlos, a valorar sus consecuencias y a utilizar recursos para producir los cambios que se consideran útiles.

En cada fase se redefinen las metas y se valora lo que se va obteniendo.

Las explicaciones en que se detallan y describen los recursos y herramientas utilizables en cada fase requieren un espacio mayor que el disponible en este artículo. 11-17

Cerramos el programa terapéutico con una sesión final en que se discute el impacto de la terminación del entrenamiento y se hacen las reflexiones derivadas.

Programa terapéutico de Hospital de Día: Individuación

Al programa terapéutico de hospital de día de neuróticos se integran una serie de actividades, siempre con las mismas orientaciones de la psicoterapia de grupos. Las tareas derivadas se organizan y practican con la ayuda del coterapeuta, fuera de las sesiones.

Con un terapeuta a cargo, se hace una entrevista semanal donde se individualiza y se hace específico el trabajo que se realiza en las sesiones del grupo. Algunos pacientes reciben entrenamiento en relajación y otros pueden recibir también medicación. Una sesión semanal se emplea en diversiones, entretenimiento y, en general, en la utilización satisfactoria del tiempo libre.

Esta psicoterapia es practicada por algunos terapeutas de forma individual, con los ajustes necesarios y, en general, en un número de sesiones aproximadamente igual, aunque extendidas en el tiempo.

Se ha limitado este trabajo a la exposición de una técnica de psicoterapia que utilizamos tanto en grupos de nuestro hospital de día como individualmente. Se han concretado a determinados aspectos técnicos, además se describen elementos prácticos generales, sin abundar en cuestiones teóricas relacionadas y en las investigaciones consiguientes, que serán motivo de otros trabajos.

No hay casi nada nuevo en esta técnica, sino más bien ajustes y adaptaciones de cosas perfectamente conocidas. Queremos destacar el papel protagónico de las ideas del Profesor Oscar Arés y su trabajo en el surgimiento y desarrollo de este proceder

A ROAD TOWARD THE GOALS: A TECHNIQUE OF PSYCHOTHERAPY.

SUMMARY

The authors describe a group psychotherapy procedure called “route to the goals”, which is developed at the day hospital where they work. It is designed to patients with different limiting styles of life, determining that the under went situations give rise to the called suffering symptoms, usually symptomatic manifestations of the neurotic patients.

This technique consists in running the way between the initial state (group of suffering symptoms, situations and limiting styles of life) and the wanted goals, with the use of a number of resources that work at the level of suffering symptoms, the situation, and specially the limiting styles of life. The last ones are responsible of giving the situations their pathogenic character and to produce in last instance, the suffering symptoms. It is of vital importance the deep, and clear know lodgment of the initial state as well as the goals to achieve. This psychotherapy is considered as a training to learn and apply what is learned the rest of the life.

Key words: Goals, suffering symptoms, situation, limiting styles of life

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Aréz Freijo O. Psicoterapia Remediar. Rev Hosp Psiquiátr La Habana 1987 ; XXVIII (3):473–480.

  2. Wtzlawick P, Weakland JA, Fisch R. Cambio. 4ta ed. Barcelona: Ediciones Herder;1999.

  3. Castro López H. “Psicoterapia de Grupo”. Rev Hosp Psiquiátr La Habana 1981;XXII(2):263-70.

  4. González Rey F. Motivación moral en adolescentes y jóvenes. Algunas tendencias teóricas en el estudio de la autovaloración. La Habana : Editorial Científico-técnica; 1983:26-70.

  5. Góngora M. Terapia racional emotiva de Albert Ellis: Conferencia en Reactualización en Psiquiatría. Psicoterapias no analíticas. CIMEQ. Ciudad de la Habana 1999.

  6. Calles N, Calzadilla E. El aprendizaje: Consideraciones acerca de algunas concepciones de autores Soviéticos. Rev Hosp Psiquiátr la Habana 1981;33(3):447- 580.

  7. González Menéndez R. Terapéutica psiquiátrica básica actual. 1ra ed. La Habana : Editorial Ciencias Médicas;1998.

  8. O´Connor J, Seymoor J. Introducción a la Programación Neurolinquística. Ediciones Urano; 1995.

  9. González Menéndez R. “La psicoterapia de grupos didácticas en pacientes hospitalizados: Estudio comparativo de tres variantes. Rev Hosp Psiquiátr La Habana 1985;(supp2):22-8.

  10. Gelder M, Mayuo R, Geddes J. Oxford Psiquiatría. 2 da ed. Madrid: Marban Libros;1999.

  11. Presmanes LM. El modelo psicoterapéutico de acción corporal y su aplicación de pacientes en estrés. Rev Hosp psiquiátr La Habana 1997;XXXVIII(1):30-5.

  12. Arés Freijo O. Terapia comunicativa: Su aplicación en la estructuración de los grupos terapéuticos. Rev Hosp psiquiátr La Habana 1985;XXVI(2):207-16.

  13. Watzlawick P. El lenguaje del cambio. 3 ra ed. Barcelona: Editorial Herder;1986.

  14. Pérez Villar J. Análisis de la comunicación en psicoterapia (I). Rev Hosp Psiquiátr La Habana 1985; XXVI(2):185-94.

  15. Pérez Villar J. Análisis de la comunicación en psicoterapia (II). Rev Hosp Psiquiátr La Habana 1985;XXVI(3):413-25.

  16. Ares Muzio P. Mi familia es así. Investigación social. 1 ra ed. La Habana : Editorial Ciencias sociales;1990.

  17. Hoffman L. Fundamentación de la terapia familiar.1ra ed. México DF: Fondo Cultural Economía;1987.

 

 

_________________________

1 Profesor Titular de Psiquiatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas. Doctor en Ciencias Médicas. Presidente de la Sección de Salud Mental de la Embarazada y la Puérpera. Especialista de II Grado.

2 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Hospital Enrique Cabrera. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

3 Especialista de I Grado de Psiquiatría. Hospital Enrique Cabrera.

4 Médico Residente de Psiquiatría. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

 

Sumario