Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2004;1(1)
Sumario

 

 
 
 

HUMANISMO, INTEGRALIDAD Y EQUIDAD: CRITERIOS SOBRE EL LEMA DEL XX CONGRESO APAL

Ricardo González Menéndez 1

Nota del editor.

El presente trabajo fue aceptado para publicación justamente antes de la involuntaria interrupción de la salida de nuestra revista, pero por mantener su vigencia como tema de reflexión se procede a incluirlo en el presente número.

RESUMEN

Se exponen en forma sintética los criterios del autor y los recogidos por consenso en las tribunas abiertas para reflexión y debate sobre la tríada conceptual que sirvió de lema al XX congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) efectuado en la Habana en octubre de 1998.

Se realiza una valoración histórica panorámica de la evolución de la Relación Médico Paciente y el nivel de expresión humanística en algunas etapas, así como de los factores que obstaculizan dicha expresión en muchos medios. Se comentan las repercusiones de las corrientes neoliberales y del desarrollo monopolista de las empresas intermediarias del tipo Managed Care y Health Manteinance Organizations, así como la exposición del trabajo médico a la prensa sensacionalista y a hordas de abogados inescrupulosos que integran el grupo de los “cazademandas”. Se hace referencia al esbozo a lo que el autor avizora como “Relación Médico-Demandante-Potencial” de no ser prevenida afectaría seriamente la capacidad compasiva de los facultativos.

Se comentan también las tendencias desintegradoras de la unidad bio-psico-socio-espiritual en la praxis de los profesionales y técnicos de la salud en diferentes especialidades y las concepciones más aceptadas, lo que significa el término integralidad, así como el relevante papel de los psiquiatras y psicólogos educadores médicos, en la superación de dichas tendencias. Finalmente se recogen apreciaciones sobre el estado mundial actual de la equidad o justicia en la distribución de los servicios médicos en diferentes países.

Palabras clave: Humanismo, integralidad, equidad, atención a la salud

INTRODUCCIÓN

El XX Congreso APAL efectuado en la Habana en octubre de 1998, sesionó bajo el lema central “Humanismo, Integralidad y Equidad”. El presente trabajo tiene como objetivos fundamentales justificar la selección de dicha línea temática y divulgar en forma sintética algunos conceptos relevantes aportados por los congresistas, durante las sesiones de reflexión y debate organizadas como tribunas abiertas.

Fue consenso de los participantes, aunque muchas de las tendencias discutidas no se manifestaban aún en nuestra región latinoamericana con la crudeza evidente en países del primer mundo, su debate se proyectaba sobre todo en el campo de la prevención y también en la solidaridad con los colegas de diferentes latitudes que actualmente desarrollan su ejercicio profesional en condiciones nada favorables.

HUMANISMO Y GESTION DE SALUD

En nuestra apreciación la práxis médica en general enfrenta actualmente a nivel mundial, una profunda crisis de humanismo cuya solución descansa en nuestros aportes como formadores médicos, organizadores de salud y ciudadanos, por constituir los profesionales de las ciencias “psi”, y de algunas otras especialidades, como los oncólogos y especialistas en medicina de familia los más importantes reductos de humanismo en el ejercicio de la más humana de las profesiones. 1

Posiblemente fue un millón de años atrás, algo después del tránsito del Australopiteco al Homo habilitis y muy cerca del momento histórico en que aparecería la industria lítica, que un prehomínido sintió compasión ante los sufrimientos de un congénere herido o enfermo, y se dispuso a ayudarle en el enfrentamiento a la adversidad con los escasos recursos terapéuticos a su alcance. 2 Con dicho acto se definieron por vez primera en la historia, los roles de “ofertador y reclamador” de ayuda en materia de salud, mucho antes de alcanzarse el nivel psicológico con la consecuente aparición de la palabra, el pensamiento y la conciencia. 3

Si tomamos en cuenta los criterios de Pedro Lain Entralgo , 4 establecidos un millón de años después, este prehomínido fue capaz de ubicarse en el lugar de su congénere, sentir en algún grado como él, y disponerse en forma incondicional -pese a “sus limitaciones tecnológicas” a ayudarle. El sentarse junto al enfermo, resguardarle de los peligros conocidos hasta entonces, y esperar su curación o su muerte, sentó en la historia la primera fase evolutiva de lo que sería, en la prototípica Relación Médico Paciente (RMP), la fase de compañía. 5

El substratum dinámico de este hito histórico fue el profundo humanismo , sentido por alguien que aún no era humano, pese a lo cual fue capaz de expresar respeto por un congénere, y preocuparse por su bienestar y desarrollo.

Con el transcurso de muchos milenios la relación profesional medica pasó por diferentes etapas estrechamente vinculadas al marco conceptual referente al fenómeno salud enfermedad, hasta que logró en la práxis del médico de familia clásico, su clímax humanístico.

Después vinieron las migraciones a las grandes ciudades, el desarrollo en progresión geométrica de la industrialización, la concentración de la atención medica en instituciones, la progresiva desvinculación con el paciente y su familia, como consecuencia se hizo más difícil para el facultativo, la valoración de aspectos bio-psico-socio-espirituales que antes estaban a su disposición en forma espontánea a través de las interacciones comunitarias. Se desarrolló el equipo multidisciplinario, empezó la super especialización, también la disgregación funcional del equipo de salud ante la carencia de un clínico coordinador y canalizador de los esfuerzos del colectivo.

La ley de Virchow alcanzó grado de rector conceptual de la práxis médica y otra vez se comenzó a tratar enfermedades y no enfermos. 6 Muchas voces se alzaron para superar esta etapa somatista y una de las más claras a pesar de las limitaciones implícitas en el escaso desarrollo científico técnico de su época fue la de Sigmund Freud cuyos aportes, además de destacar el olvido de los aspectos psíquicos del hombre, permitieron comprender y desarrollar muchos mecanismos de la relación médico-enfermo y teñirla con algún grado de humanismo, tarea que se concluyó con la influencia de los neopsicoanalistas y con las corrientes existenciales y humanistas, seguidoras de los criterios de Kant y Leibnitz , responsables en gran parte junto a los autores que enfatizaron la significación de la palabra en el contexto de la relación profesional y técnica en la salud de sostener contra viento y marea el estandarte humanístico en nuestro ejercicio como especialistas de la Salud Mental. 7

No ocurrió así en muchas otras especialidades donde se prefirió el camino de la tecnología no integralmente incorporada y se obvió el pensamiento de Sir William Osler cuando dijo que “muchas veces es más importante saber qué tipo de persona tiene una enfermedad, que conocer qué tipo de enfermedad tiene una persona”, 8 o se subvaloró el mensaje de Henry Moudsley “La pena que no se desahoga en lágrimas puede hacer llorar a otros órganos”. 9 La visión del hombre se esquematizó como un “conjunto de órganos” y la praxis médica comenzó a indiferenciarse de la veterinaria.

Comentario aparte merece otros factores de carácter socioeconómico evidenciados en las últimas décadas como resultado de las corrientes neoliberales que al considerar los estados como corruptos y administrativamente ineficientes los liberan de toda responsabilidad ante la salud de sus Pueblos y estimulan la proliferación de empresas privatizadas monopolistas del tipo de las Managed Care y Health Maintenance Organizations, cuyas restricciones sobre los recursos médicos a utilizar con los asegurados afectan tanto el ejercicio digno de la profesión y la beneficencia a los usuarios, como el estatus socioeconómico de los profesionales cada vez más explotados coincidentemente con el progresivo y escandaloso enriquecimiento de estas empresas intermediarias. Solamente en Estados Unidos de América, los 15 principales dirigentes de estas, obtienen ganancias anuales entre 8 y 25 millones de dólares, como destacan en su libro “People Vs Managed Care” Rodrigo Muñoz y Harold Eist , expresidente de la Asocaición Psiquiátrica Americana. 10

Y ¿qué decir de la continua e insana exposición del trabajo médico a la prensa sensacionalista?, exposición que junto a las hordas de abogados poco escrupulosos justamente catalogados como “cazademandas” explican en gran parte el creciente fenómeno de las reclamaciones por mala práctica que en muchas latitudes amenaza con transformar la clásica y venerable (RMP) en Relación Medico Demandante Potencial, cuya afectación de las potencialidades compasivas del facultativo resulta fácilmente inferible. 11

¿Cuál es el aporte de los psiquiatras podemos intentar para revertir esta situación como formadores médicos? Pensamos que junto a los psicólogos clínicos debemos concientizar que somos por nuestro curriculum y entrenamiento los más indicados para lograr con las nuevas generaciones de médicos, el refuerzo cotidiano de su vocación humanística y eso sólo es alcanzable si recordamos que la enseñanza de la medicina se desarrolla mediante el cumplimiento de dos grandes categorías de objetivos: Los instructivos y los educativos y en la mayoría de las facultades médicas del mundo desafortunadamente se enfatizan los primeros en detrimento de los segundos. Por otra parte estos últimos sólo son posibles mediante la ejemplaridad de los docentes, cualquiera que sea el nivel en desarrollar su trascendente misión social. El estrechón de manos, la palmada en la espalda, la atenta escucha pese a las limitaciones de tiempo, el respeto absoluto por la dignidad del paciente, el trato afectuoso y afable, el manejo de su posición one down durante la entrevista, él interesarnos por él integralmente, el explorar y manejar con fines de ayuda sus aspectos bio-psico-socio-espirituales, la atención solícita a la familia, y el conocimiento de sus apreciaciones y actitudes ante la situación confrontada no pueden bajo ningún concepto ser excluidos de la praxis médica so pena de que seamos algún día sustituidos por computadoras capaces de acercarse al pensar, pero nunca al sentir, e imposibilitadas de ubicarse en el lugar del enfermo y disponerse a ayudarle.

Este primer vocablo del lema de nuestro congreso persiguió en esencia recordarnos nuestras potencialidades para hacer frente a la actual crisis de humanismo en la praxis médica actual.

¿QUÉ ES LA INTEGRALIDAD EN LA PRAXIS MÉDICA ?

Aunque el término es de sobra conocido por todos los profesionales y técnicos de la salud, pensamos, al aparecer en el lema que presidió nuestro XX Congreso APAL nos obliga a proponer algunas reflexiones sobre este.

En primer lugar pensamos, el profesional de la salud debe ser simultáneamente íntegro e integral, es decir, de una parte honesto y de la otra capaz de tomar en cuenta todos los aspectos de una situación y el contexto que la misma se desarrolla. Integralidad es un atributo bien cercano a la concepción sistémica y en nuestro criterio podría expresarse en la práctica por el siguiente perfil de salida de un profesional de la salud que intervenga, en forma activa y creadora en el desarrollo de su profesión y el medio sociocultural en él realiza sus múltiples gestiones médicas.

Consideramos integral al profesional de la salud capaz de: Explorar, comprender y modificar para bien del paciente los aspectos bio-psico-socio-espirituales de sus usuarios como vía regia para el acercamiento humano. Intercambiar experiencias que en forma planificada se considera de utilidad para perseguir los objetivos de beneficencia, no-maleficencia, autonomía y justicia en la relación con el enfermo y su familia.

Será capaz de utilizar con iguales fines y marco ético, los recursos bio-psico-socio-espirituales gracias al desarrollo adecuado de conocimientos, actitudes, habilidades y hábitos incorporados durante su formación profesional.

También será capaz de desarrollar con maestría similar las gestiones de promoción y protección de salud, prevención específica, planificación de programas de salud con base epidemiológica descriptiva y analítica, diagnóstico precoz, acciones periciales, terapéuticas y rehabilitatorias, docentes, investigativas, administrativas y editoriales.

Tendrá una concepción clara de sus responsabilidades ante su pueblo, sobre todo, ante los menos económicamente favorecidos. Recordará siempre la vocación humanista y de servicio que le llevó a elegir nuestro “penoso oficio” luego de leer los consejos de Esculapio a su hijo; reconocerá junto a Hipócrates su obligación de enseñar a otros su ciencia y arte; dará tanto significado a sus atributos científicos como a los interpersonales; valorará siempre su labor está “allí donde esté el deber”; aspirará a gratificaciones morales, al respeto y admiración de su pueblo con mayor énfasis a las gratificaciones materiales aunque debe luchar también por un status social que responda a la trascendencia de su misión profesional.

Tendrá siempre presente cada acto médico ante un educando deviene enseñanza positiva o negativa y su acción será siempre guiada por el sentir de nuestro inolvidable comandante Dr. Ernesto Ché Guevara cuando apuntó “VALE MÁS, PERO MILLONES DE VECES MAS LA VIDA DE UN SOLO SER HUMANO QUE TODAS LAS PROPIEDADES DEL HOMBRE MÁS RICO DE LA TIERRA ”.

Al desempeñar su papel de docente tomará en cuenta las palabras del célebre filósofo y maestro José de la Luz y Caballero cuando enfatizó “INSTRUIR PUEDE CUALQUIERA, PERO EDUCAR SOLO AQUEL QUE SEA UN EVANGELIO VIVO”; recordará permanentemente su responsabilidad como modelo a imitar al aceptar que al decir de nuestro José Martí “LAS PALABRAS DESHONRAN CUANDO NO LLEVAN DETRAS UN CORAZON LIMPIO Y ENTERO; LAS PALABRAS ESTAN DE MÁS CUANDO NO ATRAEN, CUANDO NO FUNDAN, CUANDO NO AÑADEN, CUANDO NO ESCLARECEN”; y superará en esa forma una de las mas frecuentes omisiones médicas a nivel mundial: la reducida información a los pacientes. 12

Con relación a la espiritualidad, tendrá para los que profesan una fe religiosa el sentido de alma, para todos, con independencia de su formación ideológica, integrará los más altos valores desarrollados en esa continua interacción dialéctica sujeto-medio donde lo bio-psico-social llega a cristalizar en un nivel superior expresado por la capacidad de compasión llamada también sensibilidad humana y el altruismo de nuestros médicos.

Es también espiritualidad la creación artística o científica, la apreciación estética y ética, el humanitarismo, la lealtad, la humildad, la honestidad, las convicciones, las concepciones filosóficas y el respeto absoluto por la dignidad plena del hombre, ley primera de nuestra constitución que sigue a pie juntillas, el pensamiento de nuestro José Martí .

¿Y porqué esto, todos sabemos, se incluyó en el lema central de un congreso de Psiquiatras Latinoamericanos? Creemos precisamente por reconocer nuestra potencialidad máxima dentro de los profesionales de la salud para lograr a la medida de nuestras posibilidades ese médico que nuestros pueblos reclaman no como excepción, sino como generalidad.

En este momento de invitación a la reflexión podemos preguntarnos: ¿Qué grado de compromiso he sentido en esta tarea durante mi ejercicio cotidiano? ¿Con qué frecuencia he programado publicaciones orientadas al pregrado o a la educación permanente de los graduados no especializados en psiquiatría? ¿Tengo yo conocimientos y experiencias que podrían ayudarle a desarrollar mejores relaciones médico-paciente-familia? ¿Cuán valiosa puede ser mi intervención en la lucha contra la corriente actual biologista en la medicina? ¿Cómo puedo persuadir a otros especialistas acerca de la importancia del contacto integral con el enfermo y su familia? ¿Estoy quizás subvalorando la relevancia de esta tarea?.

Afortunadamente, sabemos que la gran mayoría de los psiquiatras latinoamericanos reconocerán que están en el camino correcto, este mensaje se dirige especialmente a las diferentes razones que no hayan apreciado aún sus potencialidades en esta trascendente gestión de su espectro de responsabilidades integrales.

¿CÓMO PODEMOS CALIFICAR LA EQUIDAD EN LA PRAXIS MÉDICA ACTUAL?

En realidad la equidad se vincula conceptualmente a un principio ético de primer rango, es la justicia. Este principio junto a la beneficencia, no-maleficencia y la autonomía constituyen la tétrada actual que descansa la ética de nuestros días, no tan alejada de las concepciones de Hipócrates y Esculapio, donde se reflejan en forma muy objetiva las normas de beneficencia, no-maleficencia y justicia hasta el punto de ser en las últimas décadas criticadas como muy paternalistas, en el sentido de asumir medico y estado la responsabilidad de la salud sin viabilizar la participación activa de los usuarios sanos, pacientes y familiares de estos.

Pensamos, la justicia plena no ha sido aún alcanzada en la práxis médica y no precisamente por errores profesionales, como producto de tendencias sociales de diferente índole lideradas por las corrientes neoliberales consideradas al libre mercado como la esencia del desarrollo, aspiran utópicamente, que la competitividad determine un nivel accesible de servicios a la población y cubra inclusive a las capas más necesitadas.

Nuestra visión del problema es casi apocalíptica, tendemos a comparar la liberación del estado de sus responsabilidades ante la salud del pueblo con aquel trágico grito acuñado en los naufragios “SÁLVESE QUIEN PUEDA”. En efecto, con ese criterio economicista no es muy esperable a las personas pobres tengan acceso a un nivel similar de atención que las personas más pudientes, ¿y que decir de los pobres de solemnidad integran un estrato poblacional cada vez más numeroso y salvo en países realmente excepcionales sucumben ante la falta de atención médica como el eslabón más frágil de una cadena?.

Aún en países del primer mundo donde había un sistema socializado de atención a la salud durante décadas fue ejemplo mundial como ocurrió en Inglaterra, las cosas han cambiado sustancialmente y la proporción de personas sin acceso a los servicios de salud es cada vez mayor ¿y qué decir de la potencia económica más desarrollada del mundo actual donde 44 millones de seres humanos afrontan cotidianamente su condición de excluidos de los servicios?

Sin embargo, algunos países cuyos sistemas de salud hemos tenido posibilidad de conocer como España, Francia, Canadá, Holanda y las naciones Nórdicas parecen haber evitado por diferentes vías esta catástrofe social, con sistemas de salud y seguridad realmente ejemplares. Entre los países del tercer mundo creemos que Cuba ejemplifica la voluntad política de un estado que considera la salud como un derecho de la población y una responsabilidad priorizada del estado, aún en las difíciles condiciones económicas implícitas en estar bloqueada por la potencia más poderosa del mundo actual.

¿Y cuál es la situación de equidad dentro de nuestra especialidad en el ámbito mundial?, Pensamos, en la mayoría de los países existe cierta tendencia a considerar la salud mental como el último eslabón de la cadena al diseñar las prioridades de la salud pública y son precisamente los pacientes más graves, aquellos afectados por cuadros psicóticos deteriorantes o los que padecen enfermedades orgánicos cerebrales de primer rango, que sufren esa discriminación.

Sus posibilidades rehabilitatorias chocan de lleno con la reducida oferta social de trabajo en medios donde el desempleo constituye uno de los más trágicos flagelos ¿y que decir de los procesos de desinstitucionalización cuando se aplican como úkases basados en criterios economicistas y no humanistas?, en países donde el objetivo central de dicho movimiento no es la preocupación de alta relevancia ética de terminar con los manicomios y el institucionalismo, sino reducir presupuesto con el propósito de derivar los fondos a otros fines. Con esa visión no se trata de armonizar los servicios ambulatorios con los hospitalarios, ni aprovechar al máximo posible las diferentes instalaciones como exige un verdadero programa comunitario, sino de reducir presupuesto pésele a quien le pese y dejar enfermos abandonados a su suerte en las calles en el role de homelesses o en las cárceles, donde su atención resulta todavía más costosa y desde luego también más trágica e injusta.

Cálculos conservadores plantean que existen actualmente 500 millones de discapacitados mentales en el mundo y en un país como Estados Unidos la repercusión social de la esquizofrenia alcanza 50 mil millones de dólares. Esta cifra impactante palidece cuando se le compara con la repercusión anual de las adicciones que afectan la conducta cuyo significado económico alcanza 250 mil millones de dólares en un año, cifra en la que se resolverían las necesidades de vivienda de todas las villas miseria de América Latina y a esto se suma la limitación de acceso a los servicios a una proporción enorme de dichos pacientes implica la progresión geométrica de los índices de alcoholismo y otras drogadicciones.

¿Qué podemos hacer además de aspirar a un orden social más justo y actuar como agentes de cambio para lograrlo?

Existen diferentes vías orientadas por prestigiosos organismos de salud, como el aprovechamiento máximo de los recursos materiales y humanos de las comunidades, el entrenamiento de los médicos generales, el desarrollo de los sistemas locales de salud, la promoción de grupos de ayuda mutua, asociaciones de familiares y usuarios, la utilización de multiplicadores voluntarios entrenados, el desarrollo de grupos abiertos de numerosos integrantes, el recurrir a la medicina natural y tradicional, y otras. Aunque pensamos esto, ha sido llevado a cabo en diferentes latitudes sin poder cubrir toda la demanda. En nuestra apreciación, junto al humanismo y altruismo de los profesionales, y la dedicación de horarios especiales para personas pobres, no es otro el estado, quien puede respaldar éstos esfuerzos y junto a un programa de promoción y protección de la salud así como de prevención específica, reducir la demanda asistencial, disminuir la morbiletalidad, que precisamente es mayor en los desposeídos, son también mayoría en la población general.

 

HUMANISM, INTEGRALIDAD AND JUSTNESS: APPROACHES ON THE MOTTO OF THE XX CONGRESO APAL

SUMMARY

Author criteria and those from reflective and discussion groups about the three main concepts which integrated the fundamental theory frame in the XX Latin American Psychiatric Association Congress held in Havana October 1998 are expose.

A Doctor-patient panoramic historical view and the level of humanistic expressions in different stages are discussed and so on the facts that currently difficult its normal development. Neoliberal trends significance and monopoly development of managed and Health Maintenance Organization like enterprises as far as medical decisions, exposure to media and the appearance of lawyers mainly interested in mal practice demands may become the classic Doctor Patient relationship in a Doctor-Potential Demandant relationship, a situation in which to compassion capacity would be seriously reduced.

The split trend in human-psychologic-social-cultural and spiritual unity in professionals and health technicians practice in different specialties is discussed and a proposal of the broad meaning of integrality is expose such as the transcendental role of psychiatrists and psychologists in fighting against these very dangerous trends.

The author criteria about current state of justice and equality in Health resources distribution in different countries are also expressed.

Key Words: Humanism, integrality, equality, health care.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. González R. “Humanismo y gestión de Salud: ¿Avanzamos o Retrocedemos?” Rev Psicopatol 2000;20(2):169-84.

  2. -----. “ La Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad.” La Habana: Editorial Científico Técnica; 2004.

  3. -----. “Psicología para Médicos Generales.” 2da ed. La Habana : Editorial Científico Técnica; 1988.

  4. Lain Entralgo P. “ La Relación Médico Enfermo” Madrid: Editorial Revista de Occidente; 1965.

  5. -----. “Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos.” La Habana : Editorial Científico Técnica; 1996.

  6. -----. “ La Nueva Dimensión de la Relación Médico Paciente”.En: Acosta J Edit “Bioética desde una perspectiva cubana” La Habana : Editorial Centro Felix Varela; 1997.p.23-27.

  7. -----. ” Terapéutica Psiquiátrica Básica Actual” La Habana : Editorial Ciencias Médicas; 1999.

  8. Osler W. “Lectures on angina Pectoris and Alliated States” . New York: Med J 1996;4: 224.

  9. Noyes A “Psiquiatría Clínica Moderna” México DF: Editorial La Prensa Médica Mexicana; 1959.

  10. Muñoz R, Eist H. “People Vs Managed Care”. Washington DC : Editorial. APA Alliance Care; 2000.

  11. -----. “Humanismo, Espiritualidad y Ética en la Atención a la Salud : ¿Realidad o Utopía en el Contexto Neoliberal? La Habana : Editorial Ciencias Médicas; 2004.

  12. -----. “ La Formación Integral del Médico como profilaxis del Síndrome de Tomas” Rev Hosp Psiquitr La Habana 1998;39(2):109-16.

 

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1 Ex Secretario General de la APAL , Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatría,. Jefe del Servicio Docente Rogelio Paredes Hospital Psiquiátrico de la Habana.

 

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