Sumario

Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2006;3(1)

VISIÓN DE LA TERAPIA FAMILIAR DESDE UNA TRIPLE PERSPECTIVA: CLÍNICA, INVESTIGATIVA Y DOCENTE

Margarita García Valdés, 1 Mario Suárez Marín 2

RESUMEN 

El artículo consiste en una revisión sobre la eficacia de la terapia familiar (TF), de los aspectos que implican evidencias de resultados según metaanálisis de investigaciones publicados y de las líneas directivas de la investigación de eficacia terapéutica que han quedado trazadas en la actualidad. Se enfatiza en la importancia que tiene para la práctica clínica, la realización de investigaciones de proceso a partir de un análisis crítico de los llamados tratamientos empíricamente validados (TEV) establecidos por la American Psychological Association (APA), cuestionándose su utilidad y su aplicabilidad al contexto cubano. Los autores fundamentan su concepción sobre la necesidad de que la investigación, la práctica clínica y el entrenamiento de terapeutas transiten unidos en TF. Se realizan valoraciones de la situación de estos tres aspectos de dicha modalidad terapéutica en el país.

Palabras clave: terapia familiar, eficacia, investigación, entrenamiento de terapeutas.

INTRODUCCIÓN 

En el ámbito psicoterapéutico actual asistimos a la consolidación del desarrollo de la terapia familiar (TF), como una opción indiscutible del papel de la psicoterapia en el mejoramiento humano. Si examinamos desde la perspectiva de este momento la historia, el surgimiento, el desarrollo y el afianzamiento de la terapia familiar, se destaca una característica notable: el entrelazamiento persistente entre la investigación, la práctica clínica y el entrenamiento de terapeutas . De hecho, en sus orígenes esta modalidad psicoterapéutica fue un hallazgo investigativo para algunos de sus iniciadores (Grupo de Palo Alto), cuando lo que realmente estaban haciendo era investigar la etiología de la esquizofrenia.

Las investigaciones para demostrar la eficacia de la terapia familiar han sido dirigidas en dos sentidos:

La primera de estas direcciones, que fue la fundamental en las primeras etapas, va dirigida a demostrar que la psicoterapia es un método idóneo para lograr el tan esperado cambio y para evidenciar las características de lo que se logra cambiar a través de ella, es decir, todo lo relativo a los resultados alcanzados por la intervención psicoterapéutica en la familia y sus miembros.

La segunda se centra en el estudio de los mecanismos a través de los cuales se produce este cambio, “el cómo”, aquí se trata de las características de la interacción entre determinada intervención y determinada modificación en la familia y sus miembros.

Estudiar con profundidad tanto el resultado como el proceso de la TF y de la psicoterapia en general, además de relevancia científica responde a un imperativo ético ineludible, pues precisamos de respuestas bien fundamentadas, al debate teórico en este campo. 1-3 Para la modalidad familiar se añaden aquí consideraciones relevantes, pues la familia tiene un enorme impacto en la formación social del ser humano y la tríada relacional Madre-Padre-Hijo, es el eje de la socialización en el sistema familiar, por lo que la patología de este determina situaciones, donde las personas actúan creando consecuencias irreversibles para los miembros involucrados, igualmente sucede con las intervenciones de expertos que modifican esta interacción. 2,3

DESARROLLO

Evidencias de las investigaciones en terapia familiar

Los estudios de eficacia han establecido la credibilidad científica de este método, y se puede afirmar que a través de la investigación hay evidencias que permiten concluir que la terapia familiar y de pareja ha demostrado que: 4,5

  1. Es mejor que el tratamiento que no involucra a la familia para la atención a adultos esquizofrénicos, depresión en mujeres con conflictos de pareja, conflictos de pareja, abuso de drogas y alcoholismo en adultos, anorexia en adolescentes femeninas, autismo infantil, las complicaciones del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la demencia y los factores de riesgo cardiovasculares.
  2. Es mejor que el no tratamiento para los adultos obesos, los adultos hipertensos, los adolescentes obesos, anorexia en adolescentes femeninas, los trastornos de conducta infantil, la obesidad infantil y en casi todas las enfermedades crónicas infantiles.
  3. Ningún enfoque teórico es superior (hallazgos de meta-análisis).
  4. No provoca efectos dañinos.
  5. Es insuficiente como único tratamiento en los trastornos psiquiátricos severos y crónicos (esquizofrenia, trastorno bipolar, adicciones, autismo y trastornos de conducta graves), sin embargo, su inclusión mejora considerablemente la evolución de estos trastornos.

Estas evidencias experimentales han resultado muy beneficiosas en su momento para el afianzamiento del método, pero actualmente estas son más importantes para los que dirigen los sistemas de salud que para los terapeutas, pues solo han demostrado lo que para los que la utilizan se hacía obvio en su experiencia clínica cotidiana.

Estas certezas de hoy han abierto un nuevo camino a la investigación en este campo, ya que poniendo al descubierto también sus limitaciones, y los terapeutas deben dirigir sus estudios a la realización de diseños de investigación que: 2, 4,5

  1. Exploren la eficacia en los escenarios reales del trabajo clínico (teniendo en cuenta el contexto) y no se basen diseños de laboratorio con condiciones experimentales, que en múltiples ocasiones no permiten que sus resultados sean trasladados a la práctica clínica.
  2. Estudien el proceso del cambio, es decir no solo el resultado final, sino la forma en que este se logra. Enfaticen en la visión del cambio desde la perspectiva de la familia y sus miembros, a partir de una visión de la terapia familiar como modelo de proceso de aprendizaje.
  3. Permitan que el proceso pueda ser manualizado.
  4. Respondan a postulados propios del enfoque teórico integrador que mejor caracteriza actualmente el trabajo de la mayoría de los clínicos.
  5. Demuestren la eficacia. Su eficacia para otros tipos de clientes, patologías, situaciones.

El espectro de líneas que guíen la exploración ha ido delimitándose y aunque las preguntas básicas que la indagación científica en psicoterapia se debe proponer contestar, se pueden resumir al planteamiento: ¿qué intervenciones específicas producen, qué cambios específicos, en qué pacientes específicos, bajo qué condiciones específicas de tratamiento y curso de vida?: 6-8 la complejidad metodológica es enorme.

Tendencias actuales de la metodología de investigación en terapia familiar

En general con relación al diseño de investigaciones en psicoterapia y que es también aplicable a la TF está ocurriendo en los últimos años que los investigadores siguen los dictados de una división de la American Psychological Association (APA) que es encargada para EE. UU. de establecer los criterios para determinar qué tratamientos serán considerados eficaces en el futuro y ellos le denominan tratamientos empíricamente validados (TEV). 9 Se considerará que una intervención ha demostrado su eficacia cuando:

Estos son los criterios básicos, aunque en realidad el planteamiento es mucho más complejo, porque se diferencia entre los tratamientos "bien establecidos" y "los probablemente eficaces". Para alcanzar los criterios mencionados se propone también usar una metodología concreta: 10

  1.  Diseños con un grupo control y asignación de clientes al azar
  2. Los tratamientos deben estar manualizados (descritos operacionalmente)
  3. Ser aplicados en una población específica y con un problema concreto (haciendo referencia a las clasificaciones DSM).

Nacen así los tratamientos empíricamente validados , y con ellos una etiqueta, un nombre que, como todos, empieza a construir una realidad. TEV se convierte en sinónimo de "ciencia" y pasa a ser una aspiración para cualquier modelo de psicoterapia. Empieza también una carrera, todos quieren conseguir el anhelado aval, la APA se ha comprometido a crear y difundir las listas de los tratamientos que cumplan criterios entre programas de doctorado y formación de terapeutas, y usarlas como guía para avalar futuros programas de especialización. ¿Quién puede dudar que las listas tengan también efectos sobre la práctica clínica y los servicios de salud mental?

Las limitaciones impuestas por la filosofía TEV

Nos podemos apresurarnos a asumir lo que nos viene dado desde fuera, sin ninguna reflexión. Más aún, cuando son muchos los críticos que desde el mismo país que propone criterios llaman a la calma y el análisis, 11 para una primera discusión. ¡No se trata sólo de aceptar un paradigma de investigación, implica asumir toda una visión de la psicoterapia! Una cosa son las listas y los criterios APA y otra las evidencias empíricas.

La iniciativa de los TEV nace en un contexto muy concreto: los modelos de terapia biológica retan a los modelos de psicoterapia a demostrar su eficacia 12 ¿Hay que llevar a cabo las demostraciones asumiendo todos los presupuestos teóricos de los tratamientos biológicos? Esto supondría asumir su visión sobre:

Las listas y todo el fenómeno de los "tratamientos empíricamente validados" nacen en USA y responden además, a las necesidades de su sistema de salud. 13 No hay dudas de las diferencias entre el modelo sanitario USA y el nuestro, inclusive con el resto del mundo. Estamos hablando de modelos de política social claramente diferentes. En el modelo norteamericano comercial, el campo está controlado por aseguradoras muy preocupadas por la rentabilidad económica, lo que no siempre es compatible con satisfacer las necesidades de los pacientes, 7 más que una psicoterapia empíricamente basada queremos una psicoterapia empíricamente fundamentada . 14 Y el fundamento empírico –aceptamos la noción de empírico como fundado en la experiencia– proviene de investigar procesos exitosos que ocurren durante las sesiones, no solo de establecer si los tratamientos alcanzan o no unos determinados umbrales de resultado.

Cuestionamientos sobre los criterios de la APA

Compartimos íntegramente los criterios del terapeuta español, profesor Rodríguez Morejón. 7 “La naturaleza última de la psicoterapia radica en que un terapeuta, entrenado para trabajar desde un modelo, entra en relación con un cliente (o clientes), con el objetivo de conseguir un cambio en las vidas de estos. Este proceso sucede en el contexto de un sistema de salud mental de un país con los condicionantes sociales, económicos y políticos que ello conlleva. A todos los anteriores elementos deberíamos añadirle un elemento más: la metodología de investigación . Investigar implica una filosofía que está profundamente influida por todas las variables que hemos descrito…” y refutamos individualmente cada criterio:

  1. Pretenden tener "un contrato en exclusiva" de lo científico, olvidando que científico es cualquier modelo que use el método científico Dicho de otro modo, la psicoterapia (como la psicología), siempre ha tratado de basarse en la evidencia, aunque ahora parezcan hacernos creer lo contrario. Muchos son los tratamientos que tienen un gran apoyo empírico (cumplan o no los criterios de la APA). 15,16
  2. Desde un punto de vista experimental el diseño es impecable, las dudas comienzan cuando se trata de establecer la validez de los resultados para su generalización en la práctica clínica. Muchos son los que señalan que este tipo de investigaciones están demasiado alejadas de la práctica clínica cotidiana, y que continúa siendo una duda sin resolver en qué medida los resultados obtenidos en ellos pueden ser transferibles a ésta. 17 Planteamos la cuestión: un tratamiento que demuestre ser superior a otro, a través de un diseño como el que describíamos arriba, no implica necesariamente que luego en la práctica real vaya a ser de ayuda para las personas a las que se aplica. Con este diseño se demuestra que un tratamiento es mejor que otro, no que sea útil. El desarrollo de investigaciones en el contexto del trabajo clínico ordinario es una necesidad a la vez que abarata los costos y justifica el enfoque cualitativo.
  3. Otra limitación de estos diseños es que no ofrecen ninguna información sobre los mecanismos de cambio que subyacen a las intervenciones, sobre por qué y cómo funciona la terapia. 17 Desde varios contextos se reclama el uso de diseños más flexibles y realistas para establecer el éxito de los tratamientos. 14,18,19
  4. La "manualización" es una de las condiciones más debatidas entre las que establece la APA para validar tratamientos, algunos aspectos que sí son "manualizables", las prácticas, las técnicas. Es más difícil, aunque pudiera ser factible, hacer operativos los procedimientos: los criterios que usamos para tomar decisiones. Entendemos la utilidad y hasta la conveniencia de "manualizar", se trata de tener tratamientos repetibles y enseñables; y estamos de acuerdo en que desde todos los modelos debería aspirarse a un cierto grado de esta práctica. Las terapéuticas comparativas, los ensayos de resultado son muy poderosos cuando hay una especificación precisa, o manualización, de las formas que las terapias tomaron. 20
  5. El grupo control es un lujo difícil de asumir en los contextos naturales en que se hace psicoterapia y la asignación a grupos placebo, muy cuestionable desde un punto de vista ético. 7
  6. Los TEV asumen una filosofía centrada en el trastorno, en la patología, en los síntomas, más que en las personas que los sufren. Esto conlleva, además, el uso de sistemas de clasificación. Por una parte se categorizan los síntomas usando el DSM para llegar a diagnósticos además, se sugiere profundizar en la clasificación de las personas para tratar de localizar otras variables que puedan servir para determinar la adecuación de las personas a tratamientos. Consiste en buscar qué características de los clientes les convertirían en "buenos candidatos" para un tratamiento concreto. La clasificación conlleva necesariamente sistemas de evaluación "objetivos". Con lo cual, los sistemas de evaluación usados para clasificar (y en definitiva para investigar) están enfocados para describir síntomas, establecer trastornos y evaluar desviaciones.

Esta visión sobre los problemas, su evaluación y clasificación no es, evidentemente, compartida por todos los modelos de psicoterapia. Hay modelos que no clasifican, trabajan ajustados a las personas y no a sus síntomas, se preocupan porque sus clientes alcancen sus objetivos de vida y no de corregir las desviaciones que estos experimentan sobre la supuesta normalidad. Tenemos entonces que, ya de entrada, aceptar la filosofía de los TEV supondría traicionar algunos aspectos considerados esenciales para algunos modelos de tratamiento. De ahí el rechazo tan radical que algunos sienten ante los TEV.

La cuestión no es evidencias sí o no, sino quién controla su definición y qué clase de evidencias son aceptables para quién. Las restricciones en la investigación serían sin duda preocupantes, porque limitan el futuro de todos. En un momento en que la investigación cualitativa afronta nuevos retos tratando de establecer cuáles son los mecanismos de cambio, los factores comunes que subyacen a los modelos de psicoterapia en una época en que la integración entre modelos parece poner a nuestro alcance terapias cada vez más flexibles y eficaces, cambiar flexibilidad por restricción y uniformidad no parece lo más adecuado. Más aún, seguimos sin ser capaces de ayudar a entre el 25 y el 30 % de las personas que acuden a nuestras consultas. 7

Se impone entonces la lógica de la investigación de proceso que nos lleva a mirar directamente a la cara a la familia y sus miembros.

La perspectiva cubana

Las familias disfuncionales son una realidad también para nosotros, se reportan siempre en un número no despreciable en los diagnósticos de salud de la población, en todos los niveles en los que estos se realizan. Sin embargo, la psicoterapia de familia no forma parte sistemática de la oferta asistencial que identifica la población u otros especialistas del sector que quisieran derivar a sus pacientes hacia este tipo de tratamiento. La TF llegó a nuestro país muy tardíamente (finales de la década del 80 y principios del 90 del pasado siglo) y su cobertura asistencial es mínima. Aunque su eficacia ha sido probada en el mundo, en nuestro país su nivel de aplicación y su uso son aún incipientes.

Analizando los posibles obstáculos que están incidiendo para que se dé esta situación podemos plantear:1

Indudablemente la psicoterapia de familia es una oferta asistencial imprescindible que aumenta la calidad de la asistencia en un sistema de salud como el nuestro que se fundamenta en la medicina familiar, y de la situación actual se deriva que las familias disfuncionales se encuentren infrasistidas, desde este punto de vista.

Nos hemos pasado mucho tiempo aprendiendo a hacer psicoterapia sin sistematicidad académica y debemos esforzarnos en crear un modelo de entrenamiento de terapeutas coherente y paralelamente, investigar la eficacia de lo que hacemos

En TF en Cuba estamos lejos del nivel de desarrollo alcanzado en el mundo en los últimos años; se ha limitado su aplicación e investigación, por tanto, lo que hagamos ahora sentará pautas de continuidad con lo que pudiéramos considerar antecedentes.

Los profesionales nuestros han adquirido conocimientos sobre este tema (y algunas habilidades) por muy disímiles vías: 1

Para cualquiera que conozca de los requerimientos para la formación de un terapeuta familiar se hace evidente la insuficiencia de estas vías. Nos hemos pasado mucho tiempo esforzándonos para aprender a hacer psicoterapia, inmersos en la práctica asistencial común, y no hemos podido crear un modelo de entrenamiento de terapeutas académico y mucho menos investigar la eficacia de lo que hacemos.

CONCLUSIONES 

Enfatizamos en que, el desarrollo de las intervenciones psicoterapéuticas en las familias, el entrenamiento de terapeutas con supervisón y la investigación del proceso y la eficacia deben transitar unidos en TF.

La supervisión de las sesiones de los entrenados resulta primordial durante su formación, y además, cuando el entrenamiento y la investigación se entrelazan, la supervisión de casos permite guardar cierta homogeneidad y definición en el tipo de tratamientos, para comparar lo que se propone investigar y la efectividad del tratamiento y se reducen las distorsiones debidas a características del terapeuta y estilo terapéutico. 8

Este es el camino hacia una terapia familiar que logre combinar realmente las cualidades que le están exigiendo: científica, eficaz, autóctona y manualizada.

VIEW OF THE FAMILY THERAPY WITH A TRIPLE PERSPECTIVE: CLINICAL, INVESTIGATIVE AND TEACHING 

SUMMARY 

The article consist of review on family therapy (FT) efficacy, of aspects involving result evidences according published research meta-analysis and directive lines of therapeutically isocracy research that have been sketched at the present. Importance for clinical practice of fulfilling process research is emphasized, starting from a critical analysis of the called “Empirically Validated Treatments” (EVT), established by the American Psychological Association (APA). The usefulness and applicability of these treatments to the Cuban context is questioned. Authors found their conception based on the need that research, clinical practice and training of therapists should go ahead together in FT. Assessments of the situation of these three aspects, comprised in such therapeutically modality in the country, are carried out.

Key words : family therapy, efficacy, research, training of therapists.

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1 Especialista en Psicología de la Salud. Profesora. Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Salvador Allende” . Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

2 Especialista en Psiquiatría y Medicina General Integral . Profesor. Facultad de Ciencias Médicas. ”Dr. Enrique Cabrera”. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

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