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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007, 4(1)

LA TUBERCULOSIS EN EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE LA HABANA. 1971-2005

Ernesto Barrios Grillo 1; Maryla Díaz Tamayo-Saco 2; Denia Dueñas Mojena 3 y María de los A. González González 4

RESUMEN

Introducción: La tuberculosis ha vuelto a surgir como problema sanitario en el mundo, lo que ha estado determinado por factores socioeconómicos y por el abandono de los programas de control. En el Hospital Psiquiátrico de La Habana , donde esta enfermedad constituyó una tragedia en anos anteriores a 1970, se redujo su incidencia, gracias a la aplicación del Programa Nacional de Control, desde 1971. Objetivos: Mostrar el comportamiento de la tuberculosis como causa de muerte en nuestros enfermos. Métodos: Se estudiaron 114 fallecidos portadores de tuberculosis de 3 891 autopsias realizadas entre enero de 1971 y diciembre de 2005 (2,92 %), en el Departamento de Anatomía Patológica del centro, se agruparon por edad y sexo y se estableció la localización primaria de la afección y su evolución morfológica. Se determinaron las causas directas de la muerte. Se revisaron las historias clínicas, los protocolos de necropsias y las láminas histológicas. Resultados: El 24,56 % fallecieron entre 65 y 74 anos de edad, predominando el sexo masculino. El pulmón constituye la localización primaria predominante (89,47 %). La diseminación pulmonar progresiva ocupó el 72,8 % y le correspondió al pulmón el asiento de la diseminación miliar de la enfermedad en el 87,5 %. En el 37,71 % la tuberculosis pulmonar progresiva constituyó la causa directa de la muerte. Conclusiones: La tuberculosis decrece como causa de muerte, siempre que se cumplan los métodos establecidos para el control de la enfermedad. La mortalidad por tuberculosis ocupa solo el 2,92 % de los fallecidos estudiados.

Palabras clave: esquizofrenia, tuberculosis, pulmón, mortalidad, autopsia, programas de control.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es conocida desde la más remota antigüedad. Los historiadores de la medicina francesa Piery y Roshem suponen que la enfermedad es tan antigua como el hombre mismo, la cual se cree que se desarrolló en Europa y en el Próximo Oriente entre 6 000 y 8 000 años antes de Cristo.

Durante el siglo XVI se desató en Inglaterra una epidemia mortal, favorecida por las condiciones de hacinamiento durante la revolución industrial. Según Hipócrates los antiguos egipcios elaboraron medidas profilácticas, lo cual permitió que durante mucho tiempo, se le considerase como el pueblo más fuerte y sano. 1,2

En los últimos años ha tenido lugar en el mundo un incremento de la tuberculosis, que ha vuelto a surgir como problema sanitario de primera magnitud, tanto en los países en vías de desarrollo, como en los desarrollados.

Varios factores, entre los que se destacan los socioeconómicos y el abandono de los programas de control, determinan este fenómeno. Nuevos acontecimientos como el SIDA y la multirresistencia a los medicamentos han agravado esta situación. 3,4

La OMS ha estimado que un tercio de la población mundial (1 722 millones de personas) están infectados, con 10 millones de casos nuevos al año y 3 millones de fallecimientos a causa de la enfermedad. 3

El Hospital Psiquiátrico de La Habana , antiguo Manicomio u Hospital de Dementes de Cuba, fundado en 1853, mostraba un cuadro desolador y dantesco en la década del 40, condiciones de vida infrahumanas, donde predominaba el hacinamiento, llegando a “almacenar” de 4 500 a 6 000 enfermos mentales; la baja calidad de la dieta, una asistencia médica carente de personal y de recursos terapéuticos, y sobre todo la ausencia de un plan de pesquisa y control de la enfermedad, permitieron que la tuberculosis llegara a constituir una verdadera tragedia en años anteriores a 1970, por lo que fue considerada por muchos como un componente más, inherente a la enfermedad mental.

No fue hasta el año 1971, cuando se creó el Departamento de Higiene y Epidemiología del propio hospital, que se comenzó a trabajar ardua y organizadamente, con aplicación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis , iniciado en Cuba en el año 1962. 3-6

El real y demostrable cambio de la asistencia en Cuba se produce a partir del año 1959, cuando comienza a ser evidente la mejora en las condiciones de vida del enfermo mental, transformándose el antiguo “infierno de Dante” en un “Jardín de la Esperanza ”, actual Hospital Psiquiátrico de La Habana , con lo cual se materializó una de las primeras acciones médicas de respeto a los derechos humanos en Cuba. 7

La evolución de la tuberculosis en Cuba de 1971 a 1991 mostró una tendencia descendente como expresión del resultado de la lucha contra esta enfermedad; de 1992 a 1994, se produjo un incremento en el número de pacientes afectados por la enfermedad, como fenómeno multicausal asociado a dificultades económicas del país, del cual no estuvo exento el enfermo mental. 3-6

En la actualidad la tuberculosis ocupa un lugar despreciable dentro de las causas que llevan a la muerte al paciente psiquiátrico, 8,9 gracias al trabajo mancomunado de clínicos, epidemiólogos, radiólogos y patólogos del centro.

El objetivo fundamental de este trabajo es mostrar el comportamiento de la tuberculosis en los enfermos de nuestro hospital y contribuir de esta forma a reducir cada día más la mortalidad por dicha causa.

MÉTODOS

Se llevó a cabo el estudio de 114 fallecidos portadores de tuberculosis, lo cual fue confirmado por estudios histopatológicos de un total de 3 891 autopsias realizadas desde el 1ro. de enero de 1971 al 31 de diciembre de 2005, en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Psiquiátrico de La Habana.

Se realizó una distribución según grupo de edad y sexo. Un análisis minucioso permitió establecer tanto la localización primaria de la afección como la evolución morfológica de cada uno de los casos.

Se determinó la causa directa de la muerte en cada uno de los fallecidos utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10ª revisión (CIE-10). 10

Para todo lo anterior se requirió una exhaustiva revisión de las historias clínicas, los protocolos de necropsias y las láminas histológicas.

RESULTADOS

El análisis de los grupos de edades (tabla 1) permite determinar una mayor incidencia de fallecidos entre los 65 y 74 años de edad, con 28 casos (24,56 %); así como un predominio del sexo masculino (75 casos)

. Tabla 1. Edad y sexo

Edades

F

M

Total

%

25-34

4

5

9

7,89

35-44

7

8

15

13,15

45-54

7

17

24

21,05

55-64

9

16

25

21,92

65-74

8

20

28

24,56

75-84

4

9

13

11,4

Total

39

75

114

100

estudio morfológico (tabla 2) reveló que el pulmón constituye el órgano primariamente afectado en 102 de los casos (89,47 %), seguido por los ganglios linfáticos sistémicos en 8 (7,01 %).

Tabla 2. Localización primaria

Órgano

Casos

%

Pulmón

102

89,47

Ganglios linfáticos

8

7,01

Riñón

2

1,75

Intestino

1

0,87

Hígado

1

0,87

Total

114

100

La diseminación se comportó de forma pulmonar progresiva en 83 casos (72,8 %); de forma miliar en 24 (21,05) y en forma progresiva no pulmonar en 7 (6,14 %) (tabla 3).

Tabla 3. Tipo de diseminación

Variedad

Casos

%

Pulmonar progresiva

83

72,80

Miliar

24

21,05

Progresiva no pulmonar

7

6,14

Total

114

100

La tabla 4 demuestra que entre los sitios de asiento de la diseminación miliar estuvieron además, el hígado, 13 (54,16 %); los ganglios linfáticos, 11 (45,83 %); y el bazo, 10 (41,66 %)

Tabla 4. Diseminación miliar

Localización

Casos

%

Pulmón

21

87,5

Hígado

13

54,16

Ganglios linfáticos

11

45,83

Bazo

10

41,66

El análisis de las causas de muerte, reflejado en la tabla 5, permitió conocer que el mayor número de pacientes fallecieron por causa directa de la tuberculosis; 43 de ellos (37,71 %) como consecuencia de una tuberculosis progresiva (37,71 %) y 32 (28,07 %) por una bronconeumonía tuberculosa. El tromboembolismo pulmonar (TEP) fue causa de muerte en 12 casos (10,52 %), seguido del cáncer de pulmón, la úlcera péptica perforada, y la cardiopatía aterosclerótica, entre otras.

Tabla 5. Causas de muerte

Enfermedades

Casos

%

Tuberculosis progresiva

43

37,71

Bronconeumonía tuberculosa

32

28,07

Tromboembolismo pulmonar

12

10.52

Cáncer pulmonar

3

2,63

Úlcera perforada

3

2,63

Cardiopatía aterosclerótica

3

2,63

Otros

18

15,78

Total

114

100

 

DISCUSIÓN

El Mycobacterium tuberculosis infecta aproximadamente a la tercera parte de la población mundial y mata a unos 3 millones de pacientes cada año, por lo que convierte a este bacilo en la causa infecciosa de muerte más importante del mundo. 11,12

La incidencia elevada de la enfermedad se observa en grupos poblacionales de alto riesgo como son los sometidos a grandes hacinamientos, los inmunodeprimidos debido a la infección por VIH, los pacientes trasplantados que consumen grandes dosis de inmunosupresores y otras enfermedades que cursan con trastornos de los mecanismos inmunitarios. 3, 13

Existe entre nuestros enfermos una incidencia de 2,92 % de fallecidos por tuberculosis con un predominio entre los 65 y 74 años, liderando el sexo masculino.

En la esquizofrenia existen alteraciones genéticas y de los mecanismos inmunitarios, asociados a la enfermedad, como son: disminución de la concentración de las inmunoglobulinas, descenso de la actividad de las células “Killer”, disminución de la función de los macrófagos y aumento del porcentaje de los linfocitos B y de las células supresoras, entre otros. 14,15

Las condiciones socioeconómicas precarias antes del año 1959, asociadas a los trastornos inmunitarios antes referidos, constituyen factores coadyuvantes importantes en la génesis de la infección.

Tanto la localización pulmonar primaria detectada en el 89,47 % de nuestros casos, como la diseminación miliar en el 21,05 % y sus diferentes asentamientos morfológicos se corresponden con los reportes de la literatura. 12,16

La tuberculosis progresiva y la bronconeumonía tuberculosa como causa directa de muerte en el 37,71 % y el 28,07 % de nuestros casos, respectivamente, se corresponden con otros informes. 11

El TEP por su parte, presente en el 10,52 % de nuestros fallecidos, constituye una de las primeras causas de muerte en el enfermo mental, relacionado en muchos reportes a efectos nocivos de algunos psicofármacos y a trastornos en los mecanismos de la coagulación en estos enfermos. 6,17

El adecuado Programa de Pesquisaje de la Tuberculosis por parte del Departamento de Epidemiología con la utilización de la prueba de la tuberculina y el examen de rayos X de tórax, ha logrado que desde el año 2000 hasta la fecha de realización de este trabajo no se haya reportado fallecido alguno por esta causa. Es meritorio además, señalar lo particular de los síntomas en este tipo de enfermos, lo cual ha sido motivo de estudio de otros autores. 5,18

Podemos concluir señalando que aunque la tuberculosis no constituye un problema de salud entre nuestros enfermos es necesario cumplir estrictamente las normas de control establecidas para la enfermedad.

TUBERCULOSIS AT THE PSYCHIATRIC HOSPITAL OF HAVANA : 1971-2005

SUMMARY

Introduction: Tuberculosis has again appeared as a health problem all over the world, due to socioeconomic factors and control program abandon.

Tuberculosis decreased at the Psychiatric Hospital of Havana , where it was a tragedy before 1970, thanks to the application of the National Control Program since 1971.

Objetives: To show tuberculosis as a cause of death in our patients.

Methods: From January 1971 to December 2005, 3891 autopsies were done in the Pathologic Anatomy Departmente in our hospital, We studied 114 deceased patients (2,92%) who were suffering from tuberculosis. They were grouped according to age and sex. The primary localization of the disease and its morphological evaluation was established. The direct couses of death were determined. The patient charts, necropsy protocols and histological samples were reviewed.

Results: 24,56 % of the deceased patients were between 65 and 74 years old, male sex being predominant. The lung was the predominant primary localization of the disease (89,47 %). The progressive lung dissemination reached 72.8%, and the lung was the place for the milliary dissemination of the disease in 87,5% of the cases. Progressive lung tuberculosis was the direct cause of death in 37.71 % of the cases.

Conclusions: Tuberculosis decreases as a cause of death provided the established methods for the control of the disease are fulfilled. Mortality due to tuberculosis are fulfilled. Mortality due to tuberculosis is only 2,92 % of the deceased patients studied.

Key words: Schizophrenia – tuberculosis – lung – mortality – autopsy – control program.

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  9. Barrios Grillo E, Franco Salazar G, Franco Odio S. Estudio comparativo del material necrópsico de 2 2003 esquizofrénicos con 747 necropsias de pacientes mentales no esquizofrénicos del Hospital Psiquiátrico de La Habana. VI Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsíquis 2005. http://www.psiquiatria.com

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  18. Franco Salazar G. Medicina interna en pacientes psicóticos. 2da. ed. La Habana : Editorial Científico-Técnica; 1991.

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1 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente de Anatomía Patológica. Facultad “Enrique Cabrera”. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

2 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

4 Especialista de I Grado en Radiología. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

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