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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007, 4(1)

SIMULACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA. ASPECTOS FORENSES

José F. Pérez Milan 1

RESUMEN

Se exponen consideraciones de la simulación como fenómeno de adaptación y supervivencia desde especies biológicas inferiores, que en el humano se manifiesta con más complejidades ante condiciones precarias cotidianas, así como en situaciones que ponen en juego la libertad y el bienestar del sujeto, utilizando estos mecanismos con objetivos evasivos y utilitarios. Se hace énfasis en la simulación de enfermedad y dentro de esta, la proclividad a imitar, exagerar y alegar síntomas y trastornos mentales, fundamentalmente para salvar situaciones legales. Se analizan aspectos forenses de la simulación, exponiendo criterios de su concepto a la luz de las clasificaciones actuales, las variedades clínicas de este fenómeno y los elementos utilizados para llegar al diagnóstico destacando la utilización de las pruebas complementarias neuropsicológicas y neurofisiológicas para ayudar a la pericia psiquiátrica.

Palabras clave: simulación, psiquiatría, aspectos forenses.

INTRODUCCIÓN

La simulación como fenómeno general tiene sus orígenes en mecanismos biológicos antiguos; estas manifestaciones se observan desde especies animales inferiores, representadas por falsas apariencias equivalentes a lo que en el hombre sería el fraude o la simulación, pero utilizado de manera instintiva y natural como rol biológico para preservar la supervivencia, como una variante de la selección natural de las especies, que es el resultado de la lucha por la vida de los más adaptados.

Se simula tanto para defenderse o escapar como para el atacar. Los animales al cambiar de color o de forma se confunden con el entorno en que residen para pasar inadvertidos entre sus enemigos o atacar con ventaja a sus presas. Otras veces semejan especies rechazadas o no preferidas por sus predadores al adoptar la coloración y forma de éstas o semejan especies mejor defendidas y así disfrutar de esas ventajas y protección y defenderse de sus enemigos logrando su objetivo de evadir y conservar su integridad que es, en definitiva. una forma de sobrevivir.

Estas manifestaciones observadas en los animales muestran los primeros esbozos de lo que en el hombre sería un fenómeno más complejo. A medida que evoluciona la especie y los medios violentos de adaptación dan paso a mecanismos intelectuales y fraudulentos devenidos de los cambios antropométricos del cráneo 1 (achatamiento del rostro, retroceso de la barbilla, disminución de los dientes) por el desarrollo del lóbulo frontal, que contienen áreas cerebrales (área 44 y 45 de Brodman) y conexiones altamente especializadas para el desempeño cognitivo que permiten el aprendizaje y razonamiento dando además al humano una importante función, el lenguaje, y con ello la posibilidad de mentir como nueva forma de simulación para el logro de objetivos de supervivencia.

Así, los humanos como especie biológicamente superior y ante condiciones especiales que presenta la vida, tienden a mejorar su adaptación y cuando fallan o no existen otros mecanismos apelan también a la simulación como recurso y en la medida en que nuestra posición es desventajosa ante un hecho adoptamos una apariencia para compensarla, sin que sea nuestro estilo fraudulento de conducta el que se emplee habitualmente para enfrentar el reto de la vida. La habilidad humana adopta una forma especial ante cada modalidad que puede recorrer desde situaciones cotidianas hasta aquellas que amenacen la integridad personal.

Se simula diariamente belleza y juventud con los afeites y maquillajes que disimulen las arrugas e imperfecciones de la edad, pero además se simula inteligencia, valentía, educación, dignidad, honor y todas las virtudes necesarias para obtener una meta o evadir una situación enojosa. Se simula para evadir y para atacar. Nuestra especie, en su actividad predatoria por territorialidad que lleva a conglomerados humanos a las catástrofes llamadas guerras, ha sustituido también los brillantes uniformes de guerreros por el camuflaje para confundirse entre su entorno y no ser detectada, al igual que algunas especies animales.

La organización social contemporánea asimila este fenómeno como forma de adaptación social y entra como elemento psicológico en la constitución de cualquier personalidad normal o anormal, así la mentira puede facilitar el trato entre humanos al limar susceptibilidades y demostrar amabilidad o con la utilidad benéfica de aliviar la preocupación del enfermo que va a morir de una enfermedad incurable al dulcificar o despreocupar sus últimos y contados días mediante una mentira piadosa de la triste verdad.

En cuanto a la simulación de enfermedades, basándose en los sentimientos humanos al inclinarse ante la presencia del dolor ajeno y proteger al enfermo, se ha proporcionado otro estilo, por parte de la especie, al simular enfermedades como medio fraudulento de evadir ciertas responsabilidades que impone la sociedad o de manejar el ambiente a su favor inspirando lástima. Quién no ha visto a un niño fingiendo una enfermedad para evadir una responsabilidad escolar o familiar, lo cual es reforzado al tolerar la familia la inocente mentira condicionan-do este mecanismo para obtener logros en la vida, o a un anciano exagerando sus achaques para reclamar atención, cuidados, afecto o manejar el entorno a su conveniencia.

En este fenómeno el médico siempre tiene un rol, bien como “cómplice involuntario” de no sospechar las intenciones del simulador y “colaborar” en sus objetivos al ser engañado por la habilidad del fullero dando un diagnóstico que hable de su pronóstico y tratamiento, o desenmascarándolo al estar más prevenido de estas intenciones, lo cual ocurre generalmente en la actividad pericial. Para el objetivo utilitario de lo que se pretende evadir u obtener se simulan enfermedades de todos los órganos y sistemas, defectos físicos y síntomas aislados para lo cual el simulador está en disposición de arriesgar su propia salud exponiéndose a riesgos y causándose lesiones para buscar la autenticidad o impresión real del cuadro o enfermedad útil a sus propósitos que será mantenida y esforzada de acuerdo a la necesidad y viabilidad del simulador y a las exigencias del código que lo excluya de los deberes o penurias que desea evitar.

Es hasta lógico que sea la simulación de trastornos mentales uno de los métodos más frecuentemente adoptados para evadir responsabilidades y situaciones difíciles; primero, por la tendencia humana a lograr el máximo de utilidad con el mínimo esfuerzo (y es más cómodo aparentar un trastorno mental que provocarse una lesión física para fingir una enfermedad somática), segundo, por la consideración y protección social que se ha tenido desde siempre al afecto de locura (al igual que a los niños y ancianos) sin que la ley lo indicara al respecto y tercero, por lo subjetivo y difícil que resulta determinar la certeza de los síntomas ya que la psiquiatría adolece aún de marcadores biológicos certeros para establecer el diagnóstico sobre bases que no sean la clínica. Estos argumentos dan la posibilidad de explotar con más frecuencia la patomimia de enfermedades mentales en comparación con las somáticas.

La simulación de locura aparece desde la mitología a los pasajes bíblicos y en la historia antigua. Basta abrir Génesis para encontrar a Raquel que simula estar pasando por la “indisposición de mujeres” para no levantarse y ocultar bajo sus ropajes de camas los ídolos robados. En el libro de Reyes hay referencias en cuanto a David simulando haber perdido la razón para sustraerse a la ira de Saúl y a Ulises, el héroe épico de la Ilíada , el más célebre de los héroes antiguos y uno de los jefes de la guerra de Troya, fingió locura al arar la arena y sembrarla con sal, cuando los emisarios de Agamenón y Menelao lo llamaron a filas.

En la historia de la humanidad solo una época estuvo exenta de esta tendencia. La Inquisición , institución judicial creada en el siglo XIII por la iglesia católica para localizar y procesar a los culpables de herejía, se convirtió en implacable organismo de persecución religiosa de la Edad Media que sentenciaba a morir quemados en la hoguera en las ceremonias públicas llamadas “Actos de Fe” a los condenados por herejía, hechicería y otros pecados. En este período los enfermos mentales eran considerados endemoniados y más peligrosos que los antisociales, a los delincuentes se les consideraba “intencionalmente malos” y a los enajenados “inevitablemente malos” por lo que no era ventajoso imitar locura, lo que demuestra que los códigos contemporáneos tanto jurídicos, militares, laborales, así como los criterios excluyentes de algunas instituciones sociales son los que determinan la pauta clínica a fingir .

Con el nacimiento de la especialidad y al proclamarse el buen trato a los enfermos mentales y aparecer las primeras clasificaciones nosográficas a las que el propio Pinel contribuyó, se comenzó a considerar la inculpabilidad del enajenado y la justicia comenzó a considerar la importancia de la psicopatología en la dinámica criminal, el examen psiquiátrico se valoró como indispensable para determinar el grado de responsabilidad de algunos delincuentes, y aumentó desde entonces la frecuencia de simulación de trastornos mentales, entre los cuales la locura pasó a ser la variedad psicopatológica más frecuente por la inmunidad que otorgan los códigos jurídicos y criterios excluyentes institucionales a este tipo de cuadros psicopatológicos; la simulación ha aumentado en intensidad de acuerdo con las exigencias de la necesidad, sobre todo en los casos relacionados con delitos penales.

En nuestro Código penal, 2 al igual que en la mayoría de las legislaciones modernas, existe un apartado (artículo 20,1) que exonera al afecto de psicosis en el momento del hecho y al retrasado mental, lo cual dará la pauta efectiva a simular en una gran variedad de formas sintomáticas que van desde la amnesia hasta la desorganización de la conducta con el objetivo de evadir la sanción.

Fundamentalmente encontramos simuladores de enfermedades mentales en los centros penitenciarios o procedentes del órgano jurídico por la duda o la suposición de enfermedad mental, muchas veces avalada por el consenso médico que logró obtener por la manipulación y el engaño el simulador, ya que, si se consigue presentar al futuro procesado como un enfermo mental, su confinamiento en una institución psiquiátrica suele ser por un tiempo más breve que si la condena se lleva a cabo en una institución carcelaria y debido a esa causa se solicita el examen de un experto con rol o status de psiquiatra forense.

Hay que tener en cuenta también la presencia de este fenómeno en la práctica asistencial, que debe ser mucho mayor que la reportada. A esto ayuda el implícito principio de beneficencia que pone en práctica la acción del médico con el fin de mejorar un mal o evitar que se produzca algún daño a un sujeto que exhibe un cuadro de múltiples formas de presentación que pudieran pasar inadvertidas para el galeno, en ocasiones con una “complicidad” afectiva que el simulador y los familiares han sabido cultivar, ante variadas situaciones de índole legal – ocultadas la mayoría de las veces por el simulador–, fundamentalmente penales o tan solo morales en que se ve involucrado un sujeto que comienza a crear las premisas de un argumento médico con la intención de evadir o ganar un objetivo mediato a sus fines.

Hacer un diagnóstico incorrecto y aún peor, aplicar innecesariamente una terapéutica, a pesar de no constituir un verdadero problema ético, por estar fuera de la sospecha del psiquiatra a cuyo control escapa, trae perjuicios sobre la integridad profesional del especialista. Así, el problema ético que plantean estos diagnósticos es directamente proporcional al grado de ignorancia que el psiquiatra tenga del objetivo evasor de la ley del sujeto bajo su observación y del uso que haga de los mismos. La diferencia con los errores diagnósticos estriba en que estos últimos nacen a partir de la impericia profesional del examinador que le ha impedido llegar a obtener la información adecuada o de la mala preparación técnica respecto al caso clínico en cuestión, motivo por el cual emite un juicio diagnóstico que no se corresponde con el estado del paciente. En el caso que nos ocupa, le ha impedido llegar al diagnóstico de la simulación, el desconocimiento de las circunstancias legales e intenciones de un sujeto que de acuerdo con su habilidad e información imita o refiere un cuadro clínico que el médico acepta como real.

Es nuestra motivación revisar el tema de la simulación en psiquiatría, los criterios diagnósticos, sus características clínicas, variedades de presentación y diagnóstico con el objetivo de brindar información para la detección de esta categoría que se presenta con no poca frecuencia y que entorpece el desempeño en el quehacer asistencial de consultas y hospitales de atención secundaria y ocupa la atención de los peritos en salas de psiquiatría forense.

DESARROLLO

Criterios y concepto de simulación

Consideramos a la simulación neuropsiquiátrica como todas las formas de engaño con manifestaciones psicopatólogicas y neurológicas conscientemente falsas, en las que el sujeto utiliza expresiones psicomotoras y verbales, con la ayuda de un esfuerzo continuo y por un tiempo más o menos prolongado, para obtener fines evasivos y/o gananciales ante una situación de emergencia. Comprende la imitación, la exageración de los reales y su disimulación. En los criterios diagnósticos de esta categoría ( malingering ) recogidos en el DSM-IV 3 , además de tener en cuenta las consideraciones anteriores se exige la presencia del diagnóstico de personalidad antisocial.

El concepto define variables técnicas sinónimas de un mismo fenómeno y especifica la intención o conciencia de la conducta patomímica para diferenciarla de las crisis psicógenas ante eventos y conflictos en los que el sujeto afecto también pone en juego mecanismos psicológicos inconscientes poco usuales y no habituales para salvar la situación ante amenaza o tensión emocionales, aunque por lo general encontramos en estos sujetos una personalidad sugestionable que facilita los síntomas psicógenos de conversión histérica que se establecen como refugio o protección para resolver un conflicto.

Cuando estos mecanismos histéricos de producción de síntomas somáticos o psicopatológicos estuvieran en función evidente de: una indemnización (neurosis sinistrósicas de los autores clásicos); evasión de la responsabilidad por un delito cometido (síndrome de Ganser) o conseguir una finalidad fuera de nuestro alcance en la lucha por la vida, se nominarían neurosis del deseo. 3 A pesar de la evidente clínica histérica en esos inauténticos síntomas, es difícil deslindar en los pacientes condicionados a presentar estos cuadros psicógenos o histéricos, dónde comienza el refugio voluntario en la enfermedad y dónde la producción involuntaria del síntoma. No por pura casualidad la histeria es llamada la gran simuladora.

El concepto de simulación pudiera contemplar también cuadros clínicos como el síndrome de Munchaüsen donde los síntomas fingidos o producidos son conscientemente voluntarios, pero atendiendo a los criterios actuales de clasificación, la ausencia de incentivos externos que justifiquen esta conducta (DSM-IV) 4 y la oscura motivación en estos casos de sus objetivos gananciales poco precisos, que parecen ser fundamentalmente el asumir el rol de enfermo, en personalidades con marcados desajustes previos (CIE-10) 5 , los deja fuera del concepto de simulación. El Tercer Glosario Cubano de Clasificación de las Enfermedades Mentales (GC-3) 6 tiene en cuenta también como criterio para el diagnóstico de síndrome de Munchaüsen, la ausencia de propósitos para obtener ventajas tangibles.

Por esas razones se exige dentro del concepto estricto de simulación neuropsiquiátrica, la presencia de una situación externa extremadamente embarazosa que justifique la intención de utilizar estos mecanismos que representan un comportamiento adaptativo, por lo que es casi imprescindible que el presunto simulador se encuentre involucrado en una situación legal de cualquier jurisdicción o exista relación externa con otros contextos o situaciones sociales de evidente relación ganancial o evasiva, como cobrar indemnizaciones, obtención de drogas, adquisición de artículos para mejorar el bienestar de vida, rehuir responsabilidades oficiales o riesgosas, evadir situaciones cotidianas social o moralmente engorrosas, explotar la caridad pública, etc. La relación con el contexto médico-legal del cuadro simulado lo hará competencia de la psiquiatría forense.

Aspectos médico-legales de la simulación

Evasión de la justicia. Es el caso que nos ocupa y la mayoría de los simuladores trabajan para colocarse en estado de imputabilidad y salir ilesos o excluidos de la pena. Otras veces se trata de sancionados que pretenden ser trasladados a espacios más soportables del rigor del confinamiento como los hospitales psiquiátricos o a medios menos vigilados para fugarse. Son los más dramáticos y persistentes porque hay más en juego, como la libertad (por el confinamiento en prisión) y en ocasiones la propia vida.

Aunque la mayoría de los simuladores que están involucrados en un proceso judicial son victimarios, se observa esta manifestación en víctimas al exagerar o imitar limitaciones y psicopatologías para protagonizar mejor su rol en contra del acusado. También se observa en procesos civiles para evitar disposiciones del tribunal como el desalojo.

Evasión de deberes militares. Se simula lo estrictamente efectivo. Según los criterios excluyentes se han adecuado a variables de la vida militar para obtener la evasión del Servicio Militar General, campañas y movilizaciones militares y para obtener la baja de las filas en casos de profesionales castristas.

Explotación de rentas laborales y seguros. Evasión de deberes laborales para disfrutar de descanso, peritaciones laborales buscando jubilación o ubicaciones ventajosas, cobro de seguros de vida, etc.

Disimulación de enfermedades para pasar exámenes médicos. Cuando estar enfermo determina una situación de inferioridad en la lucha por la vida el sujeto recurre a la simulación de salud para mantener un empleo ventajoso pero limitado a trastornos físicos o psíquicos y para evitar incapacitación y acceder a contratos civiles.

Características clínicas de la simulación

Se sospechará simulación de los síntomas neuropsiquiátricos que el sujeto examinado intenta falsear, ante una serie de características clínicas inconexas que el explorador detecta durante el proceso de peritación constituyendo un ”síndrome de exclusión” que lo diferencia de las verdaderas enfermedades que el simulador se esfuerza por plagiar, teniendo como común denominador la posibilidad de premio tangible o evitación de castigo contenidas en situaciones legales o fuera de éstas, de ser diagnosticado como portador de un trastorno mental. Esas características clínicas son:

Atipicidad del cuadro simulado. El cuadro clínico que nos presenta el fingidor no se ajusta a ninguna enfermedad mental conocida en la literatura psiquiátrica clásica o definida en los manuales diagnósticos contemporáneos. A veces recombinan manifestaciones de distintos síndromes, influyendo en la variedad clínica que el simulador escoge los propios rasgos de personalidad que exagera hasta considerar que han pasado de un límite de normalidad por él imaginado. También están influidos por mecanismos como la vulgarización, imitación y sugestión. El simulador de síntomas psicóticos suele abusar de la referencia de alucinaciones visuales con una caracterización estrafalaria, dramáticas, atípicas, cambian al cerrar los ojos, en blanco y negro, no tiene movilización afectiva ante éstas.

El cuadro clínico que aparenta es contradictorio y carece de la estabilidad y continuidad del verdadero. Por momentos el sujeto está lúcido, en otros instantes, obnubilado y bruscamente, en plena vigilia. Confusos y dementes que participan en juegos de mesa en momentos de ocio; se puede ver un sujeto con mutismo que habla fuera del alcance del personal médico o los observadores que a él le interesa demostrar patología. Suele ayudar mucho al perito los errores en que incurre el simulador por la deficiente retención mnémica del síndrome inicial simulado, el cual varía y se contradice en entrevistas y exámenes repetidos y consecutivos, con modificaciones o ampliaciones de las referencias sintomáticas para adaptarse a las exigencias del interrogatorio pero insistiendo en demostrar enfermedad.

Entre los trastornos neuropsiquiátricos más frecuentemente simulados o exagerados se encuentran: los cognitivos, los conductuales, los problemas sensoriales 7 y los cuadros desorganizativos que asemejen una enfermedad mental. Dentro de los trastornos cognitivos, la simulación de problemas de memoria es la más frecuente debido a la creencia popular de que es muy fácil fingir amnesia 6 y que exigirá menos esfuerzo fingir un déficit del comportamiento habitual o dejar de hacer algo que ya se conoce, como es el hecho de recordar, que crear una alteración o síntoma no vivenciado anteriormente y del cual no se tiene dominio, por ejemplo, una alucinación.

Falta de correlación causal entre los síntomas simulados y la etiología correspondiente. Ej.: Un supuesto confuso sin antecedentes tóxicos. Una presunta esquizofrenia en una persona madura.

Ausencia de pródromos . El cuadro surge inmediatamente después de cometido el delito, a raíz de la responsabilidad que reintenta evadir o del objetivo que quiere obtener, como poco después de un proceso civil o antes de un examen médico para evaluación de aptitudes militares. Aparece un gran disgregado de corta duración o un delirio sistematizado de corta evolución.

Falta de correlación entre el síndrome simulado y la conducta del sujeto. El texto vivencial de los síntomas referidos es inconsistente con la auténtica semiología. Refiere ideas de persecución y no tiene la actitud defensiva ante éstas. Las alucinaciones son presentadas como continuas, vagas, sin contexto vivencial que exprese los detalles característicos de las verdaderas, no asociada a delirios, el paciente no intenta ni sabe discriminar las voces.

Exageración o atenuación de los síntomas dando siempre alusión a enfermedad. Los simuladores se traicionan por exagerar o salirse de su papel con el objetivo de demostrar el síntoma que utiliza hasta para justificar el delito (un ladrón que roba basado en la orden de una voz misteriosa). Son cuadros clínicos más sintomáticos que nosográficos. Una manifestación relativamente frecuente es la falsa tentativa de suicidio que utiliza para impresionar al observador, realizándose cortes superficiales y longitudinales que no comprometen seriamente su integridad. Son exhibicionistas de la supuesta enfermedad.

Falta de cooperación ante las pruebas e interrogatorios. No es infrecuente que el simulador no coopere con los exámenes objetivos por temor a ser descubierto ya que el desconoce cómo alterar los resultados. El examinado denota mala disposición en la entrevista, donde está sometido a una rigurosa observación de sus referencias y comportamiento, dando respuestas evasivas, con frases estereotipadas, monosilábicas e incoherentes sobre todo cuando se tocan temas relativos al delito. De realizar los exámenes psicológicos estos arrojan incompatibilidad entre los resultados de las pruebas y el perfil de síntomas que alega o imita. Existe inconsistencia entre las respuestas del sujeto de forma tal que falla en tareas fáciles y contesta bien a preguntas que implican los mismos procesos cognitivos o habilidades.

En el caso de utilización de pruebas neuropsicológicas con el objetivo de evaluar posibles daños neurocognitivos que se pudieran sospechar o hay que descartar en el proceso de estudio, en peritados de procesos penales, es frecuente que muestren pobre rendimiento en tareas que valoran capacidades cognitivas como la memoria. Por el contrario en simuladores envueltos en una querella laboral, rinden pobremente en tareas motoras y sensoriales y presentan actuaciones normales en tareas que exploran memoria, 8 lo cual es comprensible a los fines de sus objetivos.

Ausencia de respuesta al tratamiento convencional. Uno de los signos que nos hacen sospechar simulación es la carente respuesta al tratamiento convencional para los síntomas clínicos o en algunos casos el empeoramiento de éstos con dosis suficientes de fármacos convencionales. Lo más frecuente es el incumplimiento del tratamiento prescrito.

Ausencia de fenómenos somáticos acompañantes del cuadro psicopatológico . Por último, no se observan fenómenos somáticos que son imposibles de imitar o que el simulador desconoce. Ej.: taquicardia en el maníaco, bradicardia en el deprimido, midriasis en el episodio tónico y miosis en la fase clónica de la crisis epiléptica. También existe ausencia de la sintomatología sutil que es inherente a todo cuadro nosológico y solo se fingen los síntomas más conocidos sin hacer alusión a otros síntomas comprendidos en el síndrome. Ej.: el simulador de cuadros depresivos que no menciona el insomnio, variaciones diurnas del estado de ánimo, disminución de la energía y otras manifestaciones psicopatológicas y somáticas acompañantes del cuadro.

Las características de los síntomas del simulador irán unidas a la información criminológica del delito donde se manifiesta la dinámica del hecho delictivo, por lo general sin relación con la supuesta psicopatología y donde podemos ver cuidadosa premeditación, modus operandi antisocial, existencia de cómplices, evasión posterior al hecho, entre otros, que denotan conciencia, coordinación motora, sintonización afectiva y otros elementos que reflejan un nivel de funcionamiento psicológico normal como antecedente personal y diferente de los síntomas que aparecieron bruscamente después de la situación legal o a raíz de la consecución de un objetivo.

Variedades

De acuerdo con su mecanismo de producción la simulación podría clasificarse en:

Imitada. Reproduce como un actor las características externas de la enfermedad o sus síntomas, que copia de la enfermedad de un familiar o vecino de cama en la sala del hospital.

Provocada. El simulador se produce artificialmente lesiones que por lo general son aparatosas pero no graves (realizan aparentes intentos suicidas provocándose cortes superficiales y longitudinales en los miembros que no comprometen la vida). La lesión es real pero provocada con la intención de engañar. En otras ocasiones el sujeto se provoca la crisis de la enfermedad existente, crónica y compensada Ej.: crisis epiléptica, asmática, sangramiento digestivo por ulcus duodenal o gástrico.

Exagerada. El sujeto exagera síntomas preexistentes para dar más relieve y obtener mayores provechos (sobresimulación). Para algunos autores es la forma más frecuente de simulación. 9

Metasimulación. Se expresa en la referencia de síntomas que existieron y han curado. Esta variedad se ve con fines de reivindicación. También el explorado ha padecido ya antes el cuadro o conoce el trastorno mental por referencia de familiares y amigos, pero el sujeto falsea su verdadero origen con fines de engaño, Ej.: refiere o imita los síntomas de una psicosis tóxica anterior y los expresa intentando aparentar una forma clínica que cree más útil a sus fines como la esquizofrenia (metasimulación).

Alegada. Manifiesta síntomas subjetivos sin que existan manifestaciones objetivas de la enfermedad referida.

Disimulación. Es la forma contraria de la simulación. En estos casos el sujeto trata de demostrar salud ante un examen que pudiera invalidarlo por carencia de las aptitudes físicas o mentales para seguir realizando un trabajo floreciente y próspero, mantener una condición, status o rol ante un grupo de valencia afectiva o material para el simulador. Esta variedad se ve con más frecuencia en procesos civiles y laborales.

La variedad clínica que escoge el simulador está determinada por la personalidad del sujeto, grado de inteligencia, facultad expresiva, sugestionabilidad, etc., siempre tratando de utilizar el menor gasto de energía al exagerar sus rasgos hasta considerar que han pasado de la normalidad. Así, el sujeto activo tiende a simular síntomas parecidos a la manía, el tímido a la melancolía, etc. Otros mecanismos como la vulgarización o el conocimiento profano de la enfermedad mental, la imitación, al reproducir los aspectos clínicos de un paciente real por él observado anteriormente o la sugestión, indicada y asesorada por personas con conocimientos de la semiología psiquiátrica como abogados, familiares, amigos y hasta se han visto casos de médicos.

Diagnóstico

No existen signos patognomónicos de fraude clínico como no los hay de verdaderas enfermedades. El diagnóstico de un simulador debe de ser establecido sobre bases científicas, basándose siempre en los resultados de varias fuentes de información: el estudio social y la anamnesis del caso, la evaluación clínica evolutiva y el análisis cualitativo y cuantitativo de las diferentes pruebas psicológicas y otros exámenes complementarios necesarios para llegar al diagnóstico de esta categoría, descartando las enfermedades neuropsiquiátricas que el simulador imita o nos sugieren sus diferentes síntomas, después de una minuciosa observación por peritos de experiencia en el tiempo necesario para tener argumentos técnicos que descarten con seguridad la enfermedad o conjunto de síntomas que se intente falsear. En el diagnóstico diferencial estará la presunción positiva de nuestro dictamen.

La locura es imaginada por el profano como un estado carente de lógica, conciencia e intencionalidad, comparando esta condición mental con la del niño, que también ha sido históricamente considerado irresponsable, tanto social como judicialmente, por lo que el simulador se finge imbécil de la manera más tonta que puede ocurrírsele, repite disparates sin sentido, se rompe la ropa, se embadurna de heces fecales, incluso las ingiere, con el objetivo de impresionar al observador y así comienza una aventura que devendrá en una continua tarea que tiene como protagonista al falso paciente.

José Ingenieros 10 en su obra hace un símil entre el simulador y el actor, ubicando la tarea del fullero en un teatro donde realiza su papel de comediante, con la diferencia que éste tiene tiempo para estudiar y aprender el papel y el simulador esta obligado a ser autor y actor al mismo tiempo, más aún, debe ser un permanente improvisador de un libreto que no conoce por ser un profano en psiquiatría y la generalidad de ellos solo consigue una pálida caricatura de la enfermedad que intenta imitar, o se traicionan saliéndose de su papel por exageración, además, no tiene frente a él a un “público” profano sino a los expertos que observan detalladamente su conducta.

Agréguese otra desventaja, que el simulador tiene que estar constantemente en escena, mientras que el actor puede salir y descansar, por lo que cualquier simulador puede agotarse de esta constante interpretación y fallar, aun teniendo conocimientos de la enfermedad que pretende hacer creer. Por eso la premisa para el diagnóstico es la observación, acuciosa y mantenida, desde que se sospeche que un sujeto intenta fingir enfermedad mental.

Para la observación es necesario en primer lugar, un espacio dentro del contexto médico. La situación ideal que señalamos ya en los capítulos iniciales es la sala de Psiquiatría Forense con un personal calificado en la actividad y su funcionamiento en equipo de trabajo. Esta es una de las pericias que precisa de estas condiciones. Clínicos avezados y eruditos incurren en errores de apreciación diagnóstica si no comprueban su presunción nosográfica con la observación evolutiva y directa. Es muy difícil determinar el diagnóstico de un sujeto envuelto en el procesamiento de un delito penal con escaso tiempo y en una o unas pocas entrevistas ambulatorias y mucho menos fuera del marco hospitalario.

El otro aspecto imprescindible en la pericia de estos casos es la experiencia clínica del perito, Todo en realidad se reduce a saber identificar la auténtica enfermedad, por lo que la cultura y práctica de la especialidad es fundamental. Solo el vasto conocimiento y los años de trabajo en salas de psiquiatría, servirán para diferenciar los cuadros nosográficos ficticios de los reales. Lo contrario desembocaría en etiquetar con un diagnóstico a un simulador o mucho peor, no reconocer la enfermedad en un sujeto afecto. Una razón más que apoya la procedencia de la formación y entrenamiento en Psiquiatría y en Psicología del perito en Psicopatología Forense.

El plazo para observar y dictaminar como tal a un sujeto que simula enfermedad mental es indeterminado. Algunos observadores señalan como promedio dos meses. Dependerá de la pericia de los evaluadores y de la habilidad y conocimientos del simulador, necesitándose hasta meses de acuciosa observación en sala para llegar al dictamen, solicitando las prórrogas indispensables al órgano competente de justicia para permitirnos el examen cuidadoso de la presunta patomimia.

La sala de psiquiatría deberá estar equipada para los efectos con tecnología para la observación y escucha mantenida de los pacientes en que se sospeche falsedad de los síntomas (equipos de escucha, circuito cerrado de TV con cámaras ocultas, grabación de videos) siguiendo cuidadosamente el comportamiento del paciente en solitario y en interacción con otros paraiguales de sala, recogiéndose evidencias y testimonios de su actividad con el grupo, hábitos higiénicos y estéticos, supresión de síntomas referidos o imitados fuera del horario en que se encuentre el personal del equipo de peritación, para el cual actuará el simulador, u otro detalle interesante de su comportamiento que lo descubran fehacientemente.

El personal profesional y técnico dedicado a la pericia neuropsiquiátrica, así como el personal paramédico y de servicio realizarán un trabajo en equipo donde se discutirá el manejo y atención de cada sujeto en que se sospeche simulación, recogiendo diariamente las observaciones de enfermería durante las 24 horas, fundamentalmente en el horario donde el sujeto no se crea explorado, trabajando con discreción y desempeñando los roles designados en las estrategias acordadas por el equipo para aplicar diferentes métodos y recursos clínicos que pondrán constantemente en juego la imaginación del simulador, dando la seguridad convenida al que se observa para hacerlo incurrir en errores.

Algunos simuladores persisten en su conducta mientras tienen la certeza de que engañan al médico, pero abandonan su actuación cuando su descubrimiento pone en peligro su integridad física. Otros la arriesgan causándose lesiones irreversibles. Todo depende de la magnitud de lo que se desee evitar o conseguir, pero existen casos en que confiesan espontáneamente el fraude para evitar lesiones físicas, tensiones y molestias derivadas del agotamiento por la prolongada tarea de la estricta observación en una sala de psiquiatría forense, donde no están acostumbrados a compartir la estancia con auténticos pacientes psiquiátricos.

No obstante dicha referencia no puede considerarse siempre como “signo patognomónico” para cerrar el caso y mucho menos si esa confesión nos toma de sorpresa. Ciertas personalidades dicen haber simulado para desconcertar y burlarse del perito aunque padezcan una enfermedad real como los paranoicos y esquizofrénicos. Tendría valor en un caso que seguimos evolutivamente con la sospecha de simulación por presentar las características clínicas de este fenómeno y no existan evidencias en las pruebas complementarias de auténtica enfermedad.

Para el diagnóstico, nos auxiliamos de pruebas psicológicas y otros exámenes complementarios dependientes de la información funcional o morfológica que se necesite como elemento objetivo para descartar un verdadero trastorno o enfermedad. A pesar de que ninguna técnica aisladamente puede por separado constituir criterio definitorio, existen algunas que se utilizan de forma sistematizada en la práctica pericial y son útiles para el diagnóstico de simulación.

Las pruebas psicológicas utilizadas parten de la batería de test de pesquisaje general diseñada para aplicar en la rutina pericial, que exploran rasgos dimensionales de personalidad, inteligencia y organicidad, para las cuales el simulador habrá tenido un desempeño caracterizado por la poca cooperación o resultados inconsistentes y apuntan hacia la sospecha de esta categoría. De acuerdo con las características del cuadro alegado o imitado, se utilizarán otras pruebas psicológicas para precisar o descartar la supuesta forma clínica.

Las pruebas de evaluación neuropsicológica son un elemento esencial en el estudio de las funciones psíquicas en general y cognitivas del sistema nervioso central. 11 Las funciones que posiblemente se evalúan son las siguientes: atención/concentración, memoria, velocidad de procesamiento de la información, de la destreza y la velocidad motora. La aplicación de pruebas neuropsicológicas tiene gran utilidad en psiquiatría forense para la exploración indirecta del evaluado, aun ante la carencia pasiva de cooperación.

La exploración se realiza por medio de baterías automatizadas de tests psicológicos ( en nuestro país contamos con una batería computarizada denominada DIANA que permite la exploración de cada una de estas funciones) o se diseñan paradigmas basados en tareas neuropsicológicas específicas, con resultados pautados en controles, que exploran funciones cognitivas y afectivas que frecuentemente están dentro de las afectaciones referidas por el simulador, como la memoria, ya que el alegato de amnesia es una forma frecuente de pretender inculpación, observándose en estos casos inconsistencias en los resultados de la exploración al desconocer los simuladores que existe un conjunto de déficit y capacidades que están preservadas en los amnésicos, 7 por lo que al evaluarse sus resultados serán diferentes a los esperados para un paciente con un déficit de memoria auténtico. Es significativo que los resultados no se pueden replicar en las mismas pruebas al aplicarlos en ejecuciones separadas.

En la ejecución de estas pruebas, es frecuente que los peritados de procesos penales muestren pobre rendimiento en tareas que exploren memoria, contrario a los resultados en simuladores envueltos en una querella laboral que evidencian un bajo rendimiento en tareas motoras y sensoriales presentando desempeños normales en tareas que exploran memoria, 8 lo cual es comprensible a los fines que persiguen.

Las baterías neuropsicológicas no solo evalúan, sino también pueden seguir evolutivamente a estos sujetos, estableciendo correlación entre una posible mejoría o intensificación de los síntomas y en dependencia de la relevancia de las manifestaciones neurológicas, se indican otros estudios que proporcionan pruebas objetivas de trastornos electrofisiológicos, entre ellos polisomnografía, PEATC y potenciales evocados visuales. Un aspecto muy importante que se debe tener en cuenta en este tipo de sujetos es que en muchas ocasiones la persistencia de los síntomas por más de 6 meses (cronicidad) se encuentra relacionada con la posible presencia de ganancia secundaria de tipo económica.

Otros exámenes complementarios que pudieran utilizarse como ayuda al diagnóstico de simulación son las técnicas electrofisiológicas que miden parámetros neurofisiológicas para objetivizar los criterios médicos. Entre las más utilizadas en nuestro medio podemos mencionar el electroencefalograma (EEG); los potenciales evocados (PE), la electromiografía (EMG) y los potenciales relacionados a eventos (ERPs).

Estas pruebas, además de ser utilizadas en la práctica asistencial de la psiquiatría como complemento de ayuda al diagnóstico de enfermedades neurológicas de las que depende la psicopatología, juegan además un rol importante en la investigación médico-legal de sujetos que simulan una enfermedad o trastorno neuropsiquiátrico, 12 primero, al descartar la enfermedad que el simulador imita, exagera o alega, así como en el diagnóstico positivo de la auténtica presencia de enfermedad en los casos de disimulación.

Entre estos exámenes neurofisiológicos, los potenciales evocados ofrecen una importante información que demuestra la indemnidad de las vías sensoriales o motoras en sujetos que exageran o simulan invalidez y discapacidad 13 en la evaluación forense de un proceso laboral en el que se pretenda reclamar cualquier indemnización económica u obtener la incapacidad laboral por padecer supuestos daños cognitivos, visuales, auditivos o motores. Ejemplos evidentes de cuadros que pueden acompañarse de las características antes descritas son: los traumatismos craneoencefálicos leves (síndrome posconmocional) y el síndrome del latigazo cervical, ambas afecciones combinan síntomas cognitivos, neurológicos y emocionales. Los potenciales evocados pueden utilizarse con la aplicación de los mismos paradigmas junto a la evaluación neuropsicológica.

Los potenciales relacionados a eventos (ERPs) permiten el estudio de los procesos cognitivos y sus alteraciones, la memoria y la atención. Técnicamente los ERPs, en el organismo intacto, se registran con los mismos procedimientos del EEG pero, a diferencia de este, para ser observados tienen que ser extraídos por procedimientos de aumento de cociente señal/ruido del curso del EEG. 14,15 La propiedad de que los parámetros o atributos básicos de estas ondas eléctricas mantengan, en sus variaciones fundamentales una relación temporal fija con los estímulos que los provocan, hace de los potenciales evocados una medida excepcional del “curso real” de los procesos psíquicos asociados al procesamiento de esas señales (cognitivas y sensoriales). Paralelamente, a partir de su origen cerebral y su distribución en la corteza, el estudio de los potenciales evocados ofrece un criterio significativo para el estudio de las bases neurofisiológicas, funcionales de los procesos mentales. Son utilizados con gran acogida en la actualidad al revelar los procesos cognitivos que pueden servir como indicadores del reconocimiento de estímulos conocidos por el individuo bajo estudio y en la comprobación de la información que solo el sujeto conoce y esconde por razones obvias a la investigación. En estos casos se encuentran los que niegan participación en el delito como los simuladores de amnesia que pretenden algún grado de eximente por la supuesta toma de conciencia en el momento del hecho expresada como amnesia.

Lawrence Farwell y Enmanuel Donchin 16 –científicos norteamericanos– han empleado los ERPs en la búsqueda de información oculta y sus trabajos han revelado que la unidad neurocognitiva puede ser automáticamente engranada (sin control de la persona) independientemente de que la persona quiera expresar lo contrario, lo cual provee de una herramienta muy útil en la detección de información crítica que pueda poseer un sujeto. Farwell principalmente ha continuado sus investigaciones en este sentido tomando como principio básico en su amplía experiencia, que el cerebro es el eje central de todas las acciones del ser humano y que en un acto criminal pueden o no existir muchas evidencias periféricas, pero en el cerebro siempre están presentes, ya que es donde se establecen los planes, se dirige su ejecución y se registra el crimen. Este importante investigador ha desarrollado la técnica 17 que denomina MERMER (siglas en inglés de Respuesta Electroencefalográfica Multifacética Relacionada con Memoria y Codificación). Este es un subcomponente de la P 300 que se utiliza para determinar si un sujeto tiene información almacenada en su cerebro (Información Presente) cuando se procesa la información significativa que reconoce o al no procesarse por no resultar significativa (Información Ausente) lo cual es un indicador de haber participado o no en eventos de la vida real. Con este potencial se mide el patrón de respuesta del cerebro hasta 1 200 milisegundos después de que se administra el estímulo y aparece cuando una persona reorganiza y procesa un estímulo que es particularmente notable para ella. Los ERPs pueden ser muy valiosos en las investigaciones criminales siempre que sean seleccionados los estímulos cuidadosamente. Los paradigmas experimentales diseñados con el objetivo de obtener el MERMER cuentan con 3 tipos de estímulos:

Targets o relevantes. Son estímulos que contienen información relevante y notable para todos los sujetos bajo investigación, haya o no participado en el hecho objeto de investigación.

Irrelevantes. Son estímulos que no tienen relación con la situación bajo investigación.

Pruebas. Son estímulos que tienen relación con la situación bajo investigación, pero que solo van a resultar significativos para aquellos sujetos que posean información crítica almacenada en su cerebro sobre el hecho que se investiga, para los que no la posean actuará como un estímulo de tipo irrelevante.

Cuando el sujeto que simula amnesia tiene información crítica y detallada del hecho que se evalúa al promediar la actividad electroencefalográfica obtenida ante cada estímulo, aparece el MERMER (Huellas Digitales Cerebrales) ante el denominado estímulo prueba, con los estímulos targets siempre aparece el MERMER tanto en los controles como en los que ocultan información, ya que la información contenida en ellos es relevante para todos, y ante los estímulos irrelevantes no aparece el MERMER en ninguno de los grupos explorados. El electromiograma es otra prueba muy útil en el ámbito médico-legal. En casos en los que es necesario demostrar objetivamente la existencia de una afectación resulta de extraordinario valor. Un ejemplo es la difícil demostración de la existencia del dolor, que el paciente podría simular, pero una alteración en el EMG demuestra de forma objetiva que existe o no un grado de afectación neurológica, aunque es importante señalar el hecho de que el EMG sea normal no descarta totalmente que existan dolores limitantes en el sujeto que se evalúa.

El diagnóstico diferencial de simulación tendrá en cuenta, en primer lugar, las enfermedades o trastornos psiquiátricos y neurológicos que el sujeto intenta plagiar, además ha de hacerse también con:

  1. Psicosis carcelarias como el síndrome de Ganser. Son estados de etiología psicógena que surgen en las prisiones y son tributarios de tratamiento. Son verdaderos enfermos.
  2. Trastorno facticio (F68,1). 5,6 En la simulación difiere en la existencia de un incentivo externo evidente y tangible para la producción de los síntomas, lo que no ocurre en el trastorno facticio, donde sí hay una necesidad intrapsíquica para mantener el papel de enfermo. Por lo general estos casos no simulan enfermedades psiquiátricas, pero sí cuadros neurológicos donde exhiben también síntomas derivados de las funciones corticales superiores.
  3. Los trastornos disociativos (de conversión) F44 5,6 que comprometen motricidad y funciones de integración como la conciencia y la memoria.
  4. Algunos trastornos somatomorfos F45 5,6.

CONCLUSIONES

La simulación neuropsiquiátrica es un fenómeno ligado a situaciones de índole legal, más abundante en la práctica pericial forense y en hospitales de prisiones. No obstante, en la práctica asistencial se presenta con más frecuencia que la reportada, escogiendo el simulador ese contexto médico para comenzar a tejer su falsa historia de argumentos patológicos y el galeno no sospecha las intenciones fraudulentas del supuesto paciente “colaborando” involuntariamente con éste.

No existen signos patognomónicos de fraude clínico como no los hay de verdaderas enfermedades. El diagnóstico de un simulador debe de ser establecido sobre bases científicas, descansando siempre en los resultados de varias fuentes de información: el estudio social y la anamnesis del caso, la evaluación clínica evolutiva y el análisis cualitativo y cuantitativo de las diferentes pruebas psicológicas y otros exámenes complementarios necesarios para llegar al diagnóstico de esta categoría, descartando las enfermedades neuropsiquiátricas que el simulador imita o nos sugieren su abigarrada enumeración de síntomas, después de una minuciosa observación por peritos de experiencia en el tiempo necesario para tener argumentos técnicos que descarten con seguridad la enfermedad o conjunto de síntomas que se intente falsear. En el diagnóstico diferencial estará la presunción positiva de nuestro dictamen.

La pericia del examinador es cardinal en el diagnóstico. No hay otro medio de sospechar el fraude si no se conoce profundamente la semiología y nosografía psiquiátrica. Para ello el perito habrá tenido el entrenamiento suficiente en salas de psiquiatría y una vasta experiencia como clínico. El espacio para la observación, adecuado a nuestros fines, y el trabajo en equipo son también imprescindibles.

Si después de la observación derivada de la suficiente estadía bajo nuestra atención y observación, teniendo en cuenta la información de todas las fuentes necesarias, la valoración de los resultados de las pruebas psicológicas y complementarias, existen dudas en cuanto a la veracidad de los síntomas y desde el punto de vista científico no podemos demostrar que el sujeto simula, nos inclinamos por el paciente, que incluso aun manteniendo nuestras sospechas de que falsea concientemente el cuadro clínico, muy probablemente terminará desarrollando síntomas neuróticos, borderline o psicóticos derivados de la traumática experiencia vivida y mantenida en torno a su situación jurídica o ganancial, ya que la simulación es un problema más moral que médico y es nuestro deber actuar con profesionalidad y ética, diagnosticándola con argumentos científicos por encima de sospechas y suposiciones.

NEUROPSYCHIATRIC SIMULATION. FORENSIC ASPECTS  

SUMMARY

Considerations of simulation as a phenomenon of adaptation and survival are exposed approaching inferior biological species and that a simulation is showed in daily precarious conditions even situations risking freedom and welfare of the subset, using these mechanisms with evasive and utilitarian objectives.

Disease simulation is emphasized, specifically proclivity to imitate, exaggerate and allege symptoms and mental disorders, mainly to find the way out in legal situations.

Forensic aspect of simulation are analysed, exposing criteria of its concept according current classifications, as well as clinical varieties of this phenomenon and elements used to determine the diagnosis, emphasizing the use of complementary neuropsychological and neurophysiologic tests in order to favour psychiatric expertise.

Key words: simulation, psychiatric, forensic aspects.

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1 Especialista de II Grado en Psiquiatría. Profesor Auxiliar de la Facultad “General Calixto García Iñiguez”. Máster en Farmacología. Vicedirección de Psiquiatría Forense. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

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