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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007, 4(1)

PUNTOS ESENCIALES EN LA PSICOTERAPIA DE ADOLESCENTES Y SU RELACIÓN CON EL SÍNTOMA POR EL QUE CONSULTAN

Eutiquiana Toledo Ruiz 1

RESUMEN

Es sabido que la adolescencia es una fase importantísima en el desarrollo de la personalidad, ya que es el período en el que cualquier crisis o conflicto puede cristalizar hacia procesos psicopatológicos o, por el contrario, resolverse quedando la personalidad sanamente constituida o, al menos, establemente compensada, permitiendo el proceso evolutivo propio del adulto hacia el crecimiento individual, laboral y social.

Está en alza la frecuencia social y el rol laboral con los que, en este periodo de la vida, nos consultan los padres sobre sus hijos por drogadicción, promiscuidad sexual, alcoholismo, fracaso escolar, trastornos alimenticios, trastornos de conducta, abortos de repetición, depresión, etc. En el presente artículo, el autor –partiendo del concepto dinámico de estructura limítrofe de la personalidad, como constructo del que derivan distintos sintomas, y teniendo en cuenta que dicha personalidad aún no está cristalizada en el adolescente– nos muestra cómo a través de una terapia focalizada en la identidad biológica, psicológica y social, y mediante el método de combinar psicoterapia individual y grupal, se puede conseguir la resolución de síntomas tan alarmantes como son las adicciones de cualquier etiología y estabilizar al adolescente hacia la salud psíquica.

Palabras clave: adolescentes, drogadicción, personalidad borderline, promiscuidad sexual, psicoterapia focal, trastornos alimenticios.

INTRODUCCIÓN

Al escribir este artículo titulado “Puntos esenciales en la psicoterapia de adolescentes y su relación con el síntoma por el que consultan”, quisiera pedirles dos disculpas; la primera se refiere a la brevedad de la exposición conceptual del tema y la segunda por la crudeza del vocabulario que empleo, pero es de esta forma como se expresan hoy los adolescentes que llegan a nuestras consultas en España, siendo mayoritariamente de estrato social medio-alto.

Los profesionales de la salud mental, conocen la importancia de la adolescencia como un período que permite la búsqueda de soluciones a problemas preexistentes, es decir, la adolescencia es una segunda oportunidad para integrar la personalidad: saber quien es (identidad biológica), posteriormente saber qué quiere (rol personal) y, finalmente, hacia donde ir (rol social). El terapeuta debe valorar los puntos clave, escuchados desde una queja sintomática y centrarlos en una psicoterapia dirigida a esclarecer la identidad del adolescente, casi siempre sentida de una manera muy amenazada.

La identidad biológica, con frecuencia la escuchamos disfrazada en dudas en cuanto a la maternidad o paternidad prematura del adolescente, pero quizás, no sea un tema tan importante como la identidad somática (vivencia del Yo corporal), que vemos reflejada en los trastornos de la alimentación, tanto anorexia como bulimia. La búsqueda de la identidad sexual la observamos, desde la utilización de múltiples indumentarias, hasta conductas sexuales promiscuas o identidades sexuales distintas a la norma. Otras veces, es causa de relaciones violentas con los padres y de huidas del hogar en busca de nuevos modelos de identidad “más benignos” en la fantasía del paciente.

Las fallas en la identidad personal (rol social), aparecen frecuentemente como “vacío” del adolescente, si bien puede parecernos que es una falta en la identidad social (no sé que quiero hacer, ni para donde ir en la vida). En los trastornos de personalidad en estructuración, aquellos que no tienen 18 años, suelo encontrar el vacío “vacío profundo de la no existencia de psique”, que conduce a una búsqueda de calmarse a través de la fusión con un objeto, aparentemente ideal, como es la droga o una persona, organizando un modelo de relación simbiótica, donde se pierde el límite del Yo, con graves limitaciones en el desarrollo psíquico del individuo, a favor de la calma psíquica.

La resolución de la identidad personal es básica para fenómenos posteriores de adquisición del rol personal, es decir, qué quiero ser en la vida y finalmente en qué contexto debo desarrollarme, “rol social”.

Quisiera mostrarles mi trabajo con Eva. En él podemos ver, condensado en la práctica clínica, todo el material teórico expuesto anteriormente.

Paciente de 18 años que llega a la consulta derivada por un colega para una intervención psicoterapéutica. Refiere que de los 13 a los 16 años ha presentado una dependencia etílica, por lo que desde los 16 acude a un grupo de alcohólicos anónimos, una vez a la semana, cambiando dentro de ese grupo su tipo de adicción: del alcohol pasó a la cocaína.

En el momento que es atendida en la consulta refiere una abstinencia de seis meses de tóxicos y sigue un tratamiento psicofarmacológico con IRS más ansiolíticos.

Las pruebas biológicas efectuadas han sido normales. Como datos biográficos, señala que es la antepenúltima de cinco hermanos, cuatro chicas y un chico. De padres universitarios y clase social media-alta. No existen antecedentes biográficos que requieran especial importancia. La paciente añade:

Siempre me he sentido mal, desde que tengo “sentido común”. Soy la loca de mi casa, “el bicho raro”, “la escoria”, pero mi hermana mayor que es licenciada superior, es adicta al hachís y mi hermana pequeña es anoréxica, mi otra hermana es psicóloga, pero es como si con ella “no va nada de lo que ocurre en casa”, mi hermano ha estudiado ingeniería, ha abandonado el hogar paterno y es alcohólico. Yo soy “la borracha” y esto molesta a mi madre y a mi padre. Bueno a ellos les molesta todo, pues mi padre hace un año que se ha marchado a vivir a una finca que tenemos, muy lejos del hogar familiar, y ha dejado a mi madre sola con nosotros, viene alguna vez a verla a nuestra casa., y entonces la situación empeora pues se pasa el día pidiendo cuentas. Nosotros trabajamos todos y aportamos al mes un dinero cada uno, es la cuota para vivir en nuestra familia.

Mi cabeza siempre ha estado confusa, no me puedo centrar en los libros (desde pequeña faltaba habitualmente al colegio, no habiendo podido terminar los estudios de bachillerato), tampoco me centro en el trabajo (ha realizado trabajos esporádicos de ventas de libros, recepcionista y vendedora de cosméticos etc.…), ni necesito a las personas. Siempre que conozco a alguien por vez primera, es como que va a ser Dios y luego en cuanto se codea conmigo, se transforma en una piltrafa, así que desde hace dos años, solo salgo con “piltrafas”, con los compañeros del grupo de alcohólicos, que además son drogadictos; pero me siento tranquila cuando me abrazan, pues pienso que ellos son más desastres que yo. No siento nada con los chicos, mi vida sexual consiste en realizar “felatios”, por lo que soy la prostituta del grupo de alcohólicos. A veces me he sentido mal con estas situaciones “me he dado asco de mi misma” y he recurrido a tomar ansiolíticos, ¡cajas diarias de ellos! En medio de este lío de las pastillas, me he intentado suicidar tres veces, dos con pastillas y una cortándome las venas, pero no funcionó.

Estoy en un gran lío en mi vida, no sé si intento matarme y acabar con todo o largarme con el grupo de drogadictos o de alcohólicos y perderme. ¡Ayúdeme, llevo toda mi vida así y no puedo más!

DIAGNÓSTICO

Desde el punto de vista clínico, de acuerdo con los modelos actuales de clasificación CIE 10, DSM-IV-TR y criterios psicodinámicos de Otto Kernberg, estamos ante un trastorno de personalidad de tipo límite. 1-4

La falla de Eva, 5 radica en no haber logrado un Yo suficientemente estable con interiorización de figura materna y paterna que pudieran contener todas las ansiedades y que le hubiesen permitido un proceso de individualización, 6 por lo que intenta constantemente calmarse recurriendo a una simbiosis con fármacos o personas (idealización fuera), o por el contrario situando lo denigrado fuera (refuerzos de las escisiones), con lo que su identidad está amenazada permanentemente.

Pauta de tratamiento: Se le mantuvo el tratamiento psicofarmacológico referido anteriormente junto a la psicoterapia individual focalizada 7 que se orientó a reforzar su identidad 8, 9 para ello, se efectuó:

1.  Reforzamiento del Yo libre de conflictos, en todas las interpretaciones se señalaba:

2. Favorecer la integración del Yo a través de mejorar la autoestima:

3  Reforzar las imágenes nuevas que incorporaba, y que las sentía buenas, pues la cuidaban y la enseñaban a crecer.

El terapeuta y el profesor de informática, fueron incorporados a su Yo, creándose un Yo-ideal que substituyó al Súper-Yo sádico y cruel inicial. En estos momentos del tratamiento comenzó a dormir y pudo dejar de consumir ansiolíticos. Todos estos aspectos hicieron que apareciera una nueva identidad a la que Eva llamaba “dulce Eva”. Le hacía sentirse alegre, y verbalizaba cómo sentía que aparecía a una gran distancia de la Eva anterior, a quien reconocía como “esa sensación de abombamiento y vacío de mi cabeza”. Desaparecida esta sensación, abandonó la toma de antidepresivos y comenzó a adquirir muy rápidamente conocimientos de informática.

A estas alturas del tratamiento, llevábamos un año en terapia individual (una vez/semana), quiero considerar un punto técnico de gran importancia. Eva acudía también al grupo de alcohólicos (una vez/semana). Esta escisión de los espacios de terapia y de los terapeutas, permitió recrear una escisión, en la que, el terapeuta individual y su espacio terapéutico, eran ideales, y el otro espacio, los alcohólicos eran los denigrados, se depositaba allí la denigración y la desintegración.

Al segundo año de tratamiento, se incorporó al grupo de psicoterapia heterogéneo y al ser la misma terapeuta individual y grupal, fue seguido de un proceso de somatización (rash cutáneo), hasta que pudo entender esa parte de sí misma, con la que lo denigrado formaba parte de ella y estaba en su cuerpo y aquí con nosotros.

En ese momento, el grupo heterogéneo le permitió una conciencia nueva de sí misma, al crecer por encima de reajustes de droga y alcohol y en la terapia individual pudo, por vez primera en su vida, hacerse cargo de su propio Yo. Eva verbalizaba: “ahora sé que existo y quién soy”.

Este nuevo ajuste al grupo, junto a la terapia individual, nos permitió manejar una estructura de la secuencia temporal en un antes y un ahora, que fue seguida de una gran esperanza, y ampliación en la estructura mental, con la desaparición de los fenómenos psicosomáticos y con un refuerzo importante en distinguir entre la fantasía y la realidad.

A partir de esa fase comenzó a traer sueños, a estudiar muy competitivamente y se acercó a los servicios de Medicina Interna a verificar el HIV (se incrementó su principio de realidad, su identidad laboral y comenzó a buscar trabajo de secretaria).

Todos estos cambios fueron bien recibidos en casa por su padre, regularmente aceptados por su madre y pésimamente por sus hermanos, ya que se produjo una reactivación de los síntomas de sus hermanos y ella no aceptó que le llamaran “la loca de la casa”. Indiscutiblemente, todo lo que aprendió para defenderse de relaciones agresivas cuando intentaba marcharse del grupo de alcohólicos y unirse al nuevo grupo heterogéneo que le permitía otras posibilidades de crecimiento, tuvo la ocasión de recrearlo en su casa, reafirmándose en su hogar y ocupando un nuevo rol familiar.

Finalmente en el nuevo grupo, fijó su atención en dos compañeros mayores, hombre y mujer, que presentaban problemas con su esposa y su hija respectivamente. Desde la relación grupal con estos compañeros, entendió que papá y mamá tienen muchas dificultades y se familiarizó mentalmente con unos padres, que si bien habían sido exitosos socialmente, no habían tenido la oportunidad “de crecer” que ella se estaba permitiendo. Mediante la pena que generó, pudo liberarse del odio que sentía por ellos, apareciendo comprensión y cariño. Aquí perdió parte de su omnipotencia, que no era más ni menos que un espejo de la de los padres en su rol autoritario. Pudo enfrentar limitaciones sin sentir que se aniquilaba, ni pensar que estaba amenazada su identidad. Comenzó a entender nuevas formas de relaciones con los miembros del grupo, a la vez que se incorporó al mundo laboral como técnico de informática. Esta profesión y el aislamiento lo sentía cálido, era la forma de integrar partes esquizoides de su personalidad en su nueva identidad. 10,11

Epicrisis siete años después.

Eva terminó los estudios de grado medio en informática, vive en su familia sin conflictos personales con su progenitora; su progenitor continuó en la finca, donde murió años después. Mantiene un vínculo de ayuda a sus hermanos, y sostiene una relación estable de pareja con un compañero de trabajo con quien plantea un nuevo futuro. Volvió a mi consulta hace unos meses, pues al comenzar a cuestionarse su maternidad, quería chequear su capacidad de generar vida y esperanza en su proyectado bebé.

CONCLUSIONES

Si bien la psicoterapia en pacientes borderline es un proceso complicado, la capacitación del profesional, con la finalidad de poder sobrevivir a la transferencia psicótica a la que nos somete el paciente, es la clave para que el terapeuta pueda acercarse técnicamente a reestructurar el Yo débil del paciente y los múltiples síntomas por los que consulta, en este caso, ansiedad crónica, promiscuidad, alcoholismo y confusión mental.

Por otro lado, la combinación de psicoterapia individual y grupal a la vez, permite el crecimiento potencial del paciente, reduciendo el tiempo de terapia.

KEY FACTORS IN TEENAGER'S PYCHOTHERAPY AND IS RELATED SYMPTOMS FOR CONSULTING

SUMMARY

It is well-known that adolescence is an important phase in the development of the personality, since it is the period of time during which any crisis or conflict may crystallize in psychopathological processes or, on the contrary, resolve in a healthily constituted personality or at least one that is solidly compensated and which permits the evolutionary process characteristic of the adult towards individual, work and social growth. The social frequency and working role with which parents consult us about their children at his time of life regarding drug addiction, sexual promiscuity, alcoholism, educational failure, eating disorders, behavioural disorders, repetitive abortion, depression, etc. is on the increase. The present paper focuses on the dynamic concept or borderline personality structure as the structure from which differing symptoms derive, although the edit bears in mind that such a personality is not yet crystallized in adolescence. The author demonstrates with a therapy focussed on the biological, psychological and social identity, and with integration of individual and group psychotherapy, how it is possible to obtain the resolution of such alarming symptoms as addictions of any ethiology, and stabilize the adolescent towards psychical health.

Key words: adolescents, borderline personality, drug addiction, eating disorders, focal psychotherapy, sexual promiscuity.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. OMS. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Editorial Meditor; 1992.

  2. DSM IV-TR. APA. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Editorial Masson; 2002.

  3. Kernberg O. Psicoterapia psicodinámica en pacientes limítrofes. México: Editorial Planeta Mexicana; 1995.

  4. Gabbard, Glen OMD. Psycodinamic Psychiatry in clinical practice. Washington: Editorial American Psychiatric Press; 1994.

  5. Balint M. La falla básica. (Traducción reimpresión). Buenos Aires: Editorial Paidos; 1989.

  6. Mahler M. Estudios de separación-individuación. Buenos Aires: Editorial Paidos; 1984.

  7. Small L. Psicoterapias breves. Madrid: Editorial Gedisa; 1986.

  8. Toledo Ruiz E. Entrevista, valoración e intervención terapéutica breve en un paciente límite . Psiquis. 1998;19(2):46-53.

  9. Levenson H. Time Limited Dinamic Psychoterapy. New York: Editorial Basic Books; 1995.

  10. Dio Bleichmar E. Del sexo al género. Rev de la Asociación Escuela Argentina de psicoterapia para graduados . 1992;18:34-40.

  11. Echegoyen I. Los fundamentos de la técnica analítica. Buenos Aires: Editorial Amorrortu; 1986.

 

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1 Prof. Asociada del Departamento de Psiquiatría y Psicología médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (España). Psiquiatra y psicoterapeuta. Máster en Psiquiatría legal. E mail: etoledoruiz@hotmail.com

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