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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2009, 6(1)

COMUNICACION Y PSICOTERAPIA DE GRUPO

Sara Gilda Argudín Depestre

RESUMEN

Se realiza una revisión teórica de la Psicoterapia de Grupo y de la Comunicación como ciencia y se establece el paralelismo entre ambas. Para ello se realiza una revisión histórica de la psicoterapia grupal, su surgimiento, desarrollo, clasificación y una aproximación histórico filosófica de las distintas corrientes. Se desarrollan los principios teóricos y prácticos del sistema psicoterapéutico aplicado durante más de 10 años en el Hospital de día  del servicio de Psiquiatría de nuestra institución hospitalaria y se describen los pasos del proceso terapéutico donde se resaltan los procesos comunicativos presentes en las distintas sesiones. Se destaca el papel de la concepción holística y la aplicación de técnicas de medicina complementaria o alternativa en el sistema denominado Sistema Ambulatorio Combinado e Integrativo (SACI).

Palabras clave: psicoterapia de grupo; comunicación; diálogo

INTRODUCCION

El presente trabajo pretende mostrar la importancia de la Comunicación como ciencia y sus conceptos, principios y fundamentaciones  en las consideraciones acerca de la Psicoterapia de Grupo.

Para ello efectuamos una revisión histórica de la Psicoterapia de Grupo y sus tendencias actuales más importantes; se hará la definición de este tipo de terapéutica  y las posibilidades que la comunicación y las teorías acerca de los grupos brindan para lograr un abordaje terapéutico más acabado y con una fundamentacion científica adecuada.

Como quiera que la Psicoterapia de Grupo es uno de los recursos terapéuticos mas utilizados para el tratamiento de las afecciones de nivel neurótico; que las afecciones de nivel neurótico son las patologías de distribución epidemiológica más frecuente en la Psiquiatría y que estas demandan un tiempo de atención  que a veces los recursos humanos con que contamos no son suficientes, es sumamente importante el desarrollo de técnicas terapéuticas que garanticen la atención de un número grande de pacientes, con un menor costo para la economía de los países  y de los pacientes y que a la misma vez garanticen también, la calidad y el rigor científico de esa atención, con los recursos humanos con que contamos.

Este tipo de atención como es lógico, esta dirigida a seres humanos que están enfermos por aprendizajes anómalos en el desarrollo de sus personalidades.  Este aprendizaje anómalo va a repercutir en los distintos procesos comunicativos a los cuales el ser humano tiene que enfrentarse cotidianamente y por tanto, uno de los pilares para el reaprendizaje de  la reestructuración de la personalidad de estos individuos esta dado por las modificaciones de las formas de comunicación que utilicen para expresar sus  preocupaciones (cognoscitivos), emociones y sentimientos (afectividad), su conducta y relaciones (conacion); todo esto expresa la calidad del fenómeno psicológico.  El fenómeno psicológico es precisamente la integración de la vida psíquica de los seres humanos y que es lo que nos distingue como personas.

Si tomamos como premisa    los planteamientos del enfoque sistémico de la Escuela de Palo Alto,  encabezado por G. Bateson   acerca de que la ciencia humana de la Comunicación debe nutrirse de especialidades diversas como la Antropología y la Psiquiatría, es evidente la importancia de estudiar la interrelacion de la Comunicación en su interacción con la Psiquiatría y las técnicas psicoterapéuticas a que estamos haciendo referencia. 

El objetivo del trabajo esta encaminado a resaltar los elementos teóricos de la ciencia de la Comunicación presentes en el modelo de Psicoterapia de Grupo que viene desarrollándose desde hace mas de diez años  en la Sala de Hospital de Día, del Servicio de Psiquiatría del Hospital C.Q. “Hermanos Ameijeiras” cuyas características serán descritas  en la sección correspondiente al Desarrollo, del presente trabajo.

ASPECTOS TEORICOS

La acción sobre un grupo con fines terapéuticos es tan antigua como la humanidad misma.  En las comunidades primitivas, los jefes tribales y religiosos promovían curaciones y cambios de conducta sin tener idea de la existencia del concepto de Salud Mental. Los chamanes, los ritos esotéricos, los tratamientos sugestivos en el Antiguo Egipto y muchos mas son ejemplos importantes de acciones sobre grupos grandes o pequeños con un fin determinado y generalmente con fines de interés comunitario o individual, pero que hacían uso de la presión y cohesión del grupo y la preponderancia del líder.

En las civilizaciones griegas y romanas las obras de teatro en el arte, las acciones de la Medicina con un carácter integrador que abarcaba todas las esferas de la vida y la participación familiar, generaban acciones de grupo reconocidas.

Durante la Edad  Media los “endemoniados” que escenificaban cuadros masivos de Histeria Colectiva, en oportunidades recibían castigos, exorcismos o tratamientos colectivos también, mediante los cuales se abortaban esas crisis.

Las sesiones de hipnosis colectivas dirigidas por Mesmer, favorecían interacciones de grupo y experiencias sociales reconstructivas entre los pacientes mentales.1

Lo señalado hasta aquí, representa los rudimentos de lo que podría reconocerse como acciones terapéuticas de grupo.  No es hasta el siglo XX que se establece la terapia de grupo con el sentido de una actividad planificada bajo una guía profesional, encaminada a la acción sobre la patología psiquiátrica de diversos tipos.

Según lo que se recoge en la historia de la Psicoterapia de Grupo fue Joseph Pratt quien en 1905 hacía lecturas comentadas a los pacientes tuberculosos, con el fin de mejorar el conocimiento acerca de la enfermedad y sugerencias acerca del manejo de la misma. Observó la mejoría en aspectos psicológicos tales como la autoestima, lo cual repercutía en la evolución de la enfermedad.

Este resultado obtenido lo motivó, al igual que a otros de sus colegas a hacer extensivo el método  a pacientes diabéticos y en ocasiones a pacientes neuróticos.2

Desde esa fecha hasta la década del 30, continúan surgiendo diversas manifestaciones de trabajo en grupos con esquizofrénicos y pacientes portadores de otras patologías en internados para pacientes mentales, muchos de ellos con sustento religioso. Entre estos últimos se destaca un sacerdote que se hizo psiquiatra finalmente (L. Cody Marsh, 1931) quien enarbolaba un curioso lema: “la multitud los rompió, la multitud debe sanarles”. El mismo promovió encuentros comunitarios entre los pacientes y los trabajadores.

Es a partir de la década del 30  que comienza el trabajo con pequeños grupos planificados para el tratamiento de trastornos de la personalidad. Los trabajos comenzaron en Estados Unidos de América por Louis Wender, Paul Schilder, Jacob L. Moreno, siendo este último de los mas destacados en la introducción de técnicas novedosas y ligadas ya al marco de la comunicación.

Es interesante reconocer como se entrelaza el conocimiento científico, pues los trabajos de los psicólogos sociales y los sociólogos de la época, influidos por el conocimiento que las distintas ramas del saber vienen aportando, como la Electricidad y la Electrónica desarrollan   teorías diversas para el conocimiento de la función de la comunicación en el grupo pero, el aporte mas destacado viene dado a mi entender por los trabajos de Marx y Engels, quienes en el siglo XIX  ya están planteando el factor determinante del lenguaje y el trabajo social para el desarrollo del hombre como tal y aunque no haya sido reconocido oficialmente por los diversos autores y teóricos de la terapia grupal, estas consideraciones están implícitas en la ejecutoria de su trabajo.

Entre los conceptos desarrollados por Marx, está el criterio de que la comunicación es una condición vital para el desarrollo de la sociedad y del individuo ligada a la actividad material entre sus semejantes y también como conjunto de las relaciones sociales entre los  hombres así como también, en un sentido mas limitado, de sus relaciones espirituales.3

Considero que la influencia de los criterios de Marx  está  implícita  porque a pesar de las diferentes corrientes sociológicas de la época impregnadas por el Positivismo Comtiano y el Neopositivismo, cuyas funciones entre otras  eran las de crear una teoría sociológica que explicara y sustentara mediante una teoría científica  el sistema social Capitalista y sirviera de enfrentamiento teórico al Marxismo, es innegable que los conceptos marxistas, al menos, algunos de los referentes a la comunicación, van a estar presentes en los modelos conceptuales de algunas tendencias de la Psicoterapia de Grupo en su surgimiento.

En el caso específico de Moreno, éste invocaba la superioridad de sus métodos de acción de cara a la vida real frente al Psicoanálisis de Freud, estáticamente centrado en las dinámicas intrapsiquicas. Como formularon algunos autores de la época, el Psicodrama, que así se denominó a la técnica de Moreno, se sirve de interacciones dramáticas, mediciones sociométricas y dinámicas de grupo, basándose en la teoría de roles para inducir cambios en individuos y grupos mediante el desarrollo de nuevas percepciones y conductas y la reorganización de antiguos patrones cognitivos.4

Otro exponente importante de la Psicoterapia de Grupo de la década del 30 del pasado siglo, fue S. R. Slavson quien comenzó sus estudios en este campo como educador y trabajador social y completó posteriormente de manera autodidacta, su formación como psicoterapeuta.  Su trabajo comenzó con la observación de adolescentes con conductas inhibidas quienes  ganaban en espontaneidad gracias a las interacciones dentro de un grupo. Desarrolló técnicas de juegos, estímulos con alimentos e instrumentos, así como la creación de un clima permisivo.  Posteriormente extendió su trabajo a los adultos.

A pesar de la influencia ejercida por  el psicoanálisis en el campo de la Psiquiatría y de la Psicoterapia en esa época, es evidente que los criterios marxistas  acerca del papel de la interacción comunicativa entre los hombres para el desarrollo del individuo están jugando papel en estos pioneros de la Psicoterapia.  Muchos de ellos, como Franz Alexander, Harry Stack Sullivan, Karen Horney y otros, constituyen un grupo de disidentes del Psicoanalisis ortodoxo y son denominados Culturalistas, al comenzar a valorar al hombre como expresión de un medio social determinado, con una expresión  de su cultura a la que influye y por la cual es influído.

Debo señalar, que cuando hablo de influencias de los criterios marxistas, no quiere decir que sean estudiosos o seguidores de estas corrientes, sino que sus posiciones teóricas aplicadas a la técnica terapéutica, reflejan de alguna manera la resultante de la correlación de las diversidades teóricas de la época. Es en este período que emigran hacia América y especialmente a los Estados Unidos numerosos científicos de todas las ramas del saber que huían del naciente fascismo, quienes van a impregnar a la Psicología, la Sociología  y otras ciencias afines de la riqueza teórica presente en Europa y que por supuesto, incluye al Marxismo.

A partir de la Segunda Guerra Mundial y hasta la década del 60 del pasado siglo, la Psicoterapia de Grupo cobra un impulso y desarrollo llamativos. Inicialmente surge por la necesidad de brindar atención psiquiátrica a un número elevado de casos psiquiátricos por escasos psiquiatras militares y las referencias fundamentales están centradas en los escritos norteamericanos y británicos que señalan los trabajos realizados en este campo terapéutico, en los Hospitales Militares norteamericanos e ingleses.  William C. Meninger que fue considerado en su época, el principal psiquiatra militar de América, expresó que el empleo de la Psicoterapia de Grupo fue la mejor contribución de la Psiquiatría Militar a la Psiquiatría.

En Europa, independientemente de las corrientes existencialistas, que vinieron a influir en las modalidades de tratamiento psicoterapéutico de la década del 60 y 70 del siglo XX, con múltiples tendencias humanistas, de encuentro, meditativas y de desarrollo de filosofías orientales, surgió en Francia un grupo importante de psicoterapeutas influídos por la Reflexologia pavloviana y la Psicología objetiva de Bechterev. Estos modelaron teorías y técnicas encaminadas a defender una psicoterapia racional que intentó  romper con dogmatismos mecanicistas de la Escuela soviética y muchos de sus escritos hacen referencia a los estudios acerca de la comunicación en el proceso psicoterapéutico.  Hay un ensayo de Claude Leroy denominado “SOBRE LA MATERIALIDAD DE LA COMUNICACION Y LA PSICOTERAPIA”, donde se abordan aspectos acerca de la relación del yo con el mundo material y el lenguaje como medio de comunicación.5 Este ensayo está fechado en 1953 y  aunque toma en consideración al lenguaje como fenómeno social, emplea en su fundamentación la teoría de la Información de Shannon.

En Rusia y en los países que formaban parte del campo socialista, la tendencia fue hacia los estudios de la Psicología objetiva de Bechterev y la Reflexologia pavloviana6 hasta la década del 50 y principios de los 60 del pasado siglo. Podría hacerse una excepción con Alemania, quien desarrolló importantes trabajos en el terreno de la Sociología y la Psicología Social. 

Pero eso fue hasta la década del 60.  A partir de los estudios acerca del inconsciente de Bassin, los estudios sobre la personalidad y el papel de las predisposiciones de Uznadze y otros, la Psicoterapia tomó un nuevo camino en esa parte del mundo.  

Paralelamente, los acontecimientos surgidos en el mundo occidental, desde el punto de vista sociopolítico repercutieron también en el desarrollo de la practica psicoterapéutica general y por tanto, de igual forma en la modalidad grupal.
Los acontecimientos referidos son los siguientes:

  1. La guerra de los Estados Unidos contra Vietnam

  2. La revolución del 1968 en Francia que devino de un movimiento por reformas estudiantiles, en levantamiento obrero y popular.

  3. Surgimiento del movimiento hippie y el acercamiento hacia las filosofías orientales contra la alienación de la sociedad occidental.

  4. Luchas por los derechos civiles en los E.E.U.U. con énfasis en los movimientos negros contra la discriminación racial y por la igualdad de derechos.

  5. Marchas y enfrentamientos de sectores  mayoritarios de toda la sociedad norteamericana contra la guerra de los Estados Unidos en Vietnam.

Durante el gobierno de John F. Kennedy se creó un Acta legislativa para el desarrollo de la Salud Mental Comunitaria (1963) que ejerció una influencia notable en el surgimiento de Centros comunitarios de Salud, los cuales generaron mayor demanda de atención y para cubrir estas necesidades tuvieron que contar en gran medida con las Psicoterapias de Grupo y las técnicas ligadas a las mismas.7

Las distintas tendencias de la Psiquiatría fueron adoptando formas de abordaje basadas en sus principios filosóficos y psicológicos que iban resultando obsoletos para la época.

Si retrocedemos a la década del 50, en el campo de la Sociología encontraremos una nueva intención de sustentar por esta disciplina al Sistema Social  capitalista y sus expresiones mas acabadas serán el Funcionalismo y el Estructuralismo y dentro de ellas, el ideólogo por excelencia fue Talcott Parsons, quien desarrolla su Teoría de Acción Social con una fundamentacion filosófica idealista subjetiva, característica de estas corrientes que centran su expresión en la individualidad humana, sin tomar en consideración los aspectos materiales, la sociedad, el sistema de clases, etc.  Su teoría fue muy fuerte durante los años de la Guerra Fría. En la década del 60, al triunfar la Revolución Cubana y con el surgimiento de los movimientos guerrilleros y de protesta, reelabora su teoría y plantea que en todo Sistema de Acción Social pueden surgir subsistemas que están al margen del Sistema General de Acción y que son expresión de sujetos no ligados a las Normas y Valores, no correspondientes con los Status y Roles. Si entre ellos surge un líder con Carisma puede generar una Crisis Social.  Generalmente, cuando el Subsistema se institucionaliza, establece Normas, Valores, Status y Roles que facilita que sea absorbido por el SISTEMA.

Hago esta reflexión, porque considero necesario destacar los cambios que se van produciendo socialmente y como influyen en la aparición de nuevas formas de abordaje terapéutico, las cuales reflejan los procesos de cambio que se van a establecer posterior a la década de los 60 y 70 en el ámbito internacionalLa preponderancia del Neopositivismo, el Estructuralismo y el Funcionalismo, así como la Reflexologia pavloviana  facilitaron el desarrollo del Conductismo como contraparte del Psicoanalisis freudiano y otras corrientes neo-freudianas.  El conductismo “ cuyo nombre se debe a que su orientación se dirige a la conducta como expresión simple u objetiva del fenómeno psicológico,  en contraste con el psicoanálisis y otras escuelas que se orientan hacia los elementos no manifiestos, como los pensamientos y sentimientos, en otras palabras, a la expresión subjetiva.”8  Esto se resume a los planteamientos teóricos del Positivismo en cuanto a que lo real, lo científico, es lo observable, lo medible y cuantificable.

Pero a estas alturas del desarrollo del conocimiento y con los diversos movimientos que se están produciendo en el mundo y que en el ámbito de la Medicina comienza a sostenerse el valor de todos los recursos posibles para garantizar la salud de las amplias masas y que tendrá su colofón en la Conferencia de Alma Ata, donde la Organización Mundial de la Salud oficializa el uso de las Medicinas Alternativas o Complementarias, se hace necesaria una modificación de los criterios terapéuticos donde cada vez más y con sustentación científica, el papel de la comunicación como intercambio activo sujeto-sujeto, con participación de ambas partes se haga latente.

Así surgen y se desarrollan las  corrientes Humanistas primero y las Cognitivo-Conductuales después.

Los modelos humanistas constituyen lo que se ha dado en llamar la tercera fuerza en psicología. Prioriza la experiencia, los valores, las actitudes, los significados, el crecimiento y  desarrollo del ser humano en su totalidad. Entre sus basamentos se encuentran los siguientes aspectos:

  1. Raíces filosóficas existencialistas

  2. Concepto unitario de mente-cuerpo

  3. Concepciones derivadas de la psicología social y grupal

  4. Valoración del individuo frente al medio social homogeneizador

  5. Influencias del movimiento antipsiquiátrico

En general, estos modelos critican los métodos terapéuticos convencionales que según sus seguidores, sobrestiman la técnica, impersonalizan al ser humano. Para los humanistas lo importante no es la técnica sino el terapeuta como ser humano, el contexto emocional, el encuentro.

Surgieron fundamentalmente en la costa occidental estadounidense durante los años sesenta, alrededor del movimiento hippie, la revolución de las flores, etc.

Las técnicas cognitivo-conductuales ponen su acento en modificar el marco teórico de las terapias conductistas y acentúan el interés por la naturaleza y modificación de las cogniciones (pensamientos, emociones y sentimientos como expresión de ideas irracionales).
Sus características fundamentales son:

  1. En las sesiones se pretende que tanto el terapeuta como el paciente tengan un papel activo y de colaboración.  El paciente  colabora en el planteamiento de la terapia y en la puesta en práctica de los planes discutidos  con el terapeuta, el cual progresivamente va diluyendo su papel directivo para transferirlo al propio paciente.

  2. Otros aspectos van a estar referidos a la duración limitada de las sesiones, el interés centrado en las determinantes actuales de la conducta y otros.

El subrayado expresa aspectos importantes que vinculan cada vez mas a la Psicoterapia, de modalidad grupal en este caso, a los conceptos actuales que la ciencia de la Comunicación aporta.

DESARROLLO

Como se hizo referencia en la introducción de este trabajo, durante algo  mas de diez años en el Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital C.Q. “Hermanos Ameijeiras”, se comenzó un trabajo con vistas a garantizar la atención ambulatoria especializada a pacientes con patologías de nivel neurótico  y cuyos servicios se brindarían en un local pequeño, dentro de la Sala de Agudos del propio Servicio.

La ubicación del Hospital de Día dentro de la Sala de Agudos no es lo recomendado para este tipo de atención de hospitalización parcial, además por ser un local pequeño propició que se hicieran reconsideraciones en relación con las técnicas clásicas. De esta forma se comenzaron a estudiar las modalidades grupales que permitieran brindar atención a un grupo pequeño de pacientes, en un tiempo breve que garantizara el cumplimiento de objetivos terapéuticos y que también lograse una rotación de pacientes que satisficiera la demanda asistencial.

De ahí surgió el Sistema de Atención Combinado e Integrativo (S.A.C.I.) y cuyos principios generales teóricos son:

  1. Psicoterapia de Grupo e Individual combinadas basadas en la modalidad Cognitivo-Conductual y Humanista.

  2. Psicoterapia breve. Con el fin de garantizar la acción multifactorial sobre la crisis con todos los recursos psicológicos y médicos posibles, por todos los miembros del equipo, con una filosofía de trabajo en Comunidad Terapéutica  y un feedback comunicativo.

  3. Aplicación de una concepción holística de la Medicina.

Los principios generales prácticos son:

    Los principios específicos en los cuales se basa la Psicoterapia son los siguientes: