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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2010, 7(1)

 

VALORACIÓN DE LA ESCALA DEL CENTRO DE ESTUDIOS DE LA DEPRESIÓN (CES-D) EN ANCIANOS CUBANOS

Marta Martín Carbonell,1 Antonio Riquelme Marín 2, Raquel Pérez Díaz 3 , José A. Enríquez Santos 4 y Juan Ortigosa 5.  

RESUMEN

Introducción: El Cuestionario de depresión de Radloff (CES-D), por su brevedad y sencillez en la aplicación y corrección es hoy uno de los instrumentos que más se utilizan en el mundo para la evaluación de la depresión, sobre todo con fines de pesquisaje en la atención primaria de salud. Aplicado en adultos jóvenes cubanos ha mostrado adecuadas propiedades psicométricas. El presente trabajo evalúa su estructura y ofrece información sobre su validez en la población gerontológica cubana. Métodos: La muestra estuvo constituida por 120 personas mayores de 65 años. Los casos se obtuvieron de la comunidad y del Servicio de Psicología del CITED. Se empleó el CES-D, el Inventario de depresión rasgo-estado (IDERE), la Escala de depresión geriátrica, el Cuestionario de síntomas depresivos de Riquelme (CSR) y el Inventario de síntomas depresivos de Riquelme (ISR). Resultados: Las correlaciones con otros instrumentos proporcionaron evidencia de validez concurrente. La escala mostró buena confiabilidad. Se identificaron 4 factores, diferentes en su composición a la propuesta de Radloff. Se observan variaciones en el punto de corte para población cubana. Se encontraron las asociaciones esperables de acuerdo a los criterios teóricos con variables de salud, estrés y apoyo social. Conclusiones: Se concluye que parece recomendable usar el CES-D en población anciana cubana tomando como punto de corte 23, pero debe tenerse en cuenta en estudios de pesquisaje que puede haber cerca de un 30 % de falsos positivos (personas identificadas como depresivas sin que lo sean).

Palabras clave: depresión, psicodiagnóstico, ancianos, validez.

INTRODUCCION

La depresión es uno de los trastornos de mayor importancia en la población gerontológica, sin embargo, en el contexto iberoamericano hay escaso número de estudios sobre la validez y utilidad de instrumentos para su diagnóstico en poblaciones ancianas; y sobre los que se presentan, en general, se ofrecen pocos datos.1 La escala de depresión geriátrica de Yesavage et al. (1983) (GDS) es la que ha reunido más información, pero referida a múltiples versiones, en su mayoría, con mínimos estándares de calidad.1
El Cuestionario de depresión de Radloff (CES-D)2 se creó en el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos con el propósito de identificar los factores de riesgo asociados con la depresión mediante un instrumento que, a su vez, pudiera ser aplicado por entrevistadores legos a poblaciones no institucionalizadas. No es un instrumento de diagnóstico clínico para evaluar depresión sino una escala que proporciona indicadores de riesgo de esa enfermedad, a través de la expresión de sintomatología depresiva.
Por su brevedad y sencillez en la aplicación y corrección, su uso se ha popularizado y hoy es uno de los instrumentos que más se utilizan en el mundo para la evaluación de la depresión, sobre todo con fines de pesquisaje en la atención primaria de salud. Se ha evaluado su eficacia para el diagnóstico de la depresión en adultos jóvenes cubanos, mostrando buenas propiedades psicométricas.3 Por estas razones nos propusimos un estudio exploratorio para evaluar las propiedades psicométricas del CES-D en una muestra de adultos mayores cubanos y obtener información sobre su validez de criterio y concurrente.

MATERIAL Y MÉTODO

Los datos provienen de un estudio transversal, descriptivo, sobre estructura de la depresión en ancianos cubanos y españoles. La muestra evaluada en el presente trabajo (no probabilística) estuvo constituida por 120 personas mayores de 60 años, con una media de edad de 70,96 y SD=5,913. La tabla 1 resume las características sociodemográficas del grupo evaluado.
Tabla 1. Distribución de casos según sexo, escolaridad, estado civil, vinculación laboral, autoevaluación del nivel económico familiar y del estado de salud

Sexo

(No. de casos/%)

Estado civil

(No. de casos/%)

Vinculación laboral
(No. de casos/%)

Autoevaluación del nivel económico familiar
(No. de casos/%)

Autoevaluación del estado de salud
(No. de casos/%)

Escolaridad

(No. de casos/%)

Mujer

Hombre

Con pareja

Sin pareja

Con vínculo

Sin vínculo

Bueno

Regular

Malo

Bueno

Regular

Malo

Primaria

Media

Superior

81/67,5

39/32,5

50/41,7

70/58,3

31/25,8

88/73,3

39/32,5

69/57,5

10/8,3

17/14,2

83/69,2

19/5,8

25/23,5

70/58,3

22/11,3

Los casos se obtuvieron de la comunidad y del Servicio de Psicología del CITED. Se diagnosticaron los ancianos con posible depresión en base a los criterios diagnósticos del DSM-IV-R a partir de un cuestionario que valora la frecuencia reportada de 58 síntomas depresivos en las últimas dos semanas (ISR), encontrándose un 55,8 % de ancianos en los que se cumplían estos criterios, en los que se incluyeron todos los casos provenientes del CITED más 7 casos de la muestra obtenida en la comunidad.
Los instrumentos utilizados fueron:
Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos de la Depresión (Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale, CES-D):2 Es un cuestionario de 20 ítems, con cuatro opciones de respuesta que indican la frecuencia y/o intensidad de la presentación de cada ítem. La forma de aplicación es autoadministrada, debiendo seleccionar el paciente la respuesta que mejor refleje su situación en la semana previa. Los ítems están formulados en sentido negativo, excepto cuatro de ellos que lo están en sentido positivo, con el fin de controlar el sesgo de respuesta. El paciente cuantifica la frecuencia y/o intensidad de los síntomas utilizando una escala de Likert de 4 puntos. Las categorías de respuesta son:
0= ningún día, menos de un día;
1= de 1 a 2 días;
2= de 3 a 4 días;
3= de 5 a 7 días.
Las categorías de respuesta para los reactivos de afecto positivo se recodifican en el orden inverso. El puntaje total de la escala es la sumatoria de los puntos de los 20 reactivos, que tiene un rango de 0 a 60. En los Estados Unidos se ha establecido un punto de corte de 16 para la identificación de casos de depresión en estudios epidemiológicos. Radloff en su estudio de validación del CES-D encontró que los reactivos quedaban agrupados en cuatro apartados: Afecto negativo (AN), Afecto positivo (AP), Relaciones interpersonales (RI) y Actividad retardada y somatización (SA). Datos sobre sus propiedades psicométricas en población adulta joven cubana han sido publicados (Enríquez JA, Martín M, Riquelme A, 2008).
Inventario de depresión rasgo-estado (IDERE):4 Elaborado en Cuba. Es un inventario autoevaluativo, diseñado para evaluar dos formas relativamente independientes de la depresión: la depresión como estado y la depresión como rasgo.
Escala de depresión geriátrica: diseñada por Yesavage et al.5 especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos. Es una escala autoaplicada de posible presencia de depresión que consta de 30 ítems con respuestas dicotómicas.
Inventario de síntomas depresivos de Riquelme et al.:6 Elaborado en la Universidad de Murcia, comprende un total de 56 síntomas, expresados en 58 ítems en los que se recogen los criterios clínicos de los sistemas DSM-IV, TR y CIE-10. La valoración de los síntomas, se realiza según su presencia durante las dos últimas semanas, con las opciones de respuesta Nunca, Casi Nunca, Con frecuencia, la mayor parte del tiempo. Para el presente estudio se utilizó para identificar los casos con depresión mayor estimada.
Cuestionario de síntomas depresivos de Riquelme et al.:6 Elaborado en la Universidad de Murcia a partir del cuestionario anterior. Comprende un total de 21 ítems que responden a los principales síntomas depresivos recogidos en los criterios clínicos de los sistemas DSM-IV, TR y CIE-10 que resultan importantes para el diagnóstico de la depresión en ancianos. Ha sido evaluado en población gerontológica cubana mostrando adecuadas propiedades psicométricas.7 Para el presente estudio se obtuvo la calificación a partir de las respuestas a los 21 ítems de este cuestionario que se encuentran incluidos en el Inventario de síntomas depresivos.
Se utilizó un modelo que integra todos los instrumentos, incluyendo las preguntas referidas a variables sociodemográficas, de salud, autoevaluación del estrés y apoyo social, que fue aplicado de manera individual por encuestadores especialmente entrenados para esta investigación (estudiantes de últimos años de la carrera de Psicología) en el hogar de los sujetos provenientes de la comunidad y por una psicóloga especializada en la atención a ancianos en la consulta de Psicología del CITED. Todos los sujetos fueron informados del objetivo de la investigación, tomándose en consideración su disposición o no en colaborar para la exclusión de los casos.
El procesamiento estadístico, así como la base de datos, se realizó con el programa Statistical Package of Social Sciences (SPSS/PC, versión 15). Para evaluar la estructura de la escala se analizó la consistencia interna mediante el coeficiente alfa de Cronbach y se realizó análisis factorial exploratorio con el método de componentes principales con rotación varimax, para determinar si el origen de la variación de los reactivos. Se calcularon los estadígrafos descriptivos (media, moda, etc.). Se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson para calcular las correlaciones del CES-D con el IDERE, ISR, GDS y los autorreportes de estrés y apoyo social. Se utilizó el análisis discriminante para evaluar la sensibilidad y especificidad del CES-D y recomendar los puntos de corte. Se utilizó la prueba de t para comparar las puntuaciones del CES-D en sujetos con y sin antecedentes sin depresión. Para evaluar diferencias en el CES-D de acuerdo a la autoevaluación que hace el anciano de su salud se utilizó el ANOVA ONE WAY.

RESULTADOS

Se encontró una alta consistencia interna (.899) mediante el coeficiente alfa de Cronbach. Se obtuvo una solución factorial de 4 factores que explican el 60,73 % de la varianza. En el factor 1 se agruparon todos los ítems de AN y SA y uno de los ítems de RI así como un ítem de AP. En el factor 2 entraron los 4 ítems de AP y con saturación negativa también los dos ítems de RI. En el factor 3 dos ítems de SA y en el factor 4 un ítem de AP y otro de RI que ya aparecían en los factores anteriores con valores mayores (tabla 2). En resumen, aunque coincide con los resultados de Radloff2 en cuanto al número de factores, la composición de estos es diferente.

Tabla 2. Resultados del análisis factorial. Matriz de componentes

 
 

Componente

1

2

3

4

AN Me sentí triste

,872

 

 

 

AN No pude dejar de estar triste

,840

 

 

 

AN Me sentí deprimido

,789

 

 

 

AN Me sentí solo

,752

 

 

 

SA No tuve apetito

,722

 

 

 

AN Pensé que mi vida ha sido un fracaso

,700

 

 

,318

AN Tuve crisis de llanto

,694

 

 

 

SA Sentí que todo me suponia un esfuerzo

,690

 

 

 

SA Mi sueño fue intranquilo

,652

 

 

 

AN Me sentí asustado

,568

 

 

 

SA Tuve dificultades en mantener mi atencion

,545

 

 

 

SA No me podia poner en marcha

,419

 

 

 

AP Me senti tan valioso como cualquiera

 

,615

,424

 

AP Disfruté de la vida

,487

,613

 

 

AP Fui feliz

,446

,567

,426

 

AP Me sentí esperanzado ante el futuro

,397

,519

 

,459

I Sentí que la gente fue hostil

,372

-,513

 

,455

I Sentí que no agradaba a la gente

,463

-,506

 

,364

SA Hablé menos de lo habitual

,343

 

,618

-,345

SA Fui molestado por cosas que usualmente no me molestan

,510

 

-,561

 

Los valores de la estadística descriptiva para la muestra se ofrecen en la tabla 3.

Tabla 3. Estadística descriptiva

La media fue de 25,24 mayor a la reportada por Enríquez et al.3 en adultos jóvenes cubanos (16,65). No se encontraron diferencias significativas atribuibles al sexo; y como era de esperar, las personas con depresión y con antecedentes de depresión (tabla 4) obtienen puntuaciones significativamente más altas.


Tabla 4. Medias y DS del CES-D en personas con y sin depresión y con y sin antecedentes de depresión y resultados de la prueba de t

Depresión vs. No depresión

APP depresión vs. No APP depresión

 

X

SD

t

p

 

X

SD

t

p

Depresión

33,4

7,6

10,7

,000

APP

32,4

9,5

5,13

,000

No depresión

15,4

10,2

No APP

20,8

12,4

 

También el ANOVA ONE WAY detecta diferencias significativas (F=14,585, p=.000) en función de la autoevaluación de la salud (figura), con valores mayores a medida que esta empeora.

imagen 1

                                     Buena                                              Regular                         Mala
Fig. Puntuaciones del CES-D y autoevaluación de la salud.

El análisis de la sensibilidad y especificidad se realizó utilizando diferentes puntos de corte teniendo en cuenta lo reportado por Enríquez et al.3 acerca de la necesidad de modificar el punto de corte del CES-D en población cubana. Tomando como punto de corte 16 que fue el propuesto por Radloff, de 61 pacientes con depresión mayor el CES-D logró identificar al 98,4 % de los casos (sensibilidad) pero clasificó como depresivos a más de la mitad de los ancianos sin depresión por lo que la especificidad resultó baja (47,1 %). Tomando como punto de corte 23, valor recomendado por Enríquez et al3 para adultos jóvenes, mejora sensiblemente la especificidad (70,6 %) sin que se afecte sustancialmente la sensibilidad (91,8 %). Dado que el valor promedio del CES-D fue de 25,24 en nuestra muestra, probamos incrementar el valor del punto de corte, pero ya con 24 se encuentra que no mejora significativamente la especificidad y la sensibilidad baja al 90,2 %.
Se encontraron correlaciones significativas y positivas con los instrumentos para diagnosticar depresión, todas superiores a .60 y significativas para p=.001 (tabla 5).

Tabla 5. Correlaciones del CES-D con otros instrumentos de diagnóstico de la depresión

    Puntuación total CES-D Puntuación Total GDS calificacion IS IDEREESTADO IDERERASGO
Puntuación total CES-D Correlación de Pearson 1 ,726(**) ,802(**) ,853(**) ,808(**)
  Sig. (bilateral)   ,000 ,000 ,000 ,000
  N 212 104 108 109 102
Puntuación Total GDS Correlación de Pearson ,726(**) 1 635(**) ,818(**) ,798(**)
  Sig. (bilateral) ,000   ,000 ,000 ,000
  N 104 111 108 107 112
Calificación IS Correlación de Pearson ,802(**) ,635(**) 1 ,777(**) ,728(**)
  Sig. (bilateral) ,000 ,000   ,000 ,000
  N 108 108 115 112 106
IDEREESTADO Correlación de Pearson ,853(**) ,818(**) ,777(**) 1 ,792(**)
  Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,000   ,000
  N 109 107 112 116 107
IDERERAZGO Correlación de Pearson ,808(**) ,798(**) ,728(**) ,792(**) 1
  Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000  
  N 102 102 106 107 110

**  La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

También se encontraron correlaciones significativas y positivas con el estrés por salud (R= ,528, p= ,001), economía (R= ,286, p= ,001), vivienda (R= ,213, p= ,05), ocio (R= ,200, p= ,05) y familia (R= ,366, p= ,001); y correlaciones significativas y negativas con el apoyo tangible (R= -,243, p= ,05) y emocional (R= -,373, p= ,001) de la familia, amigos (R= -,412, p= ,001 y R= -,272, p= ,001 respectivamente), compañeros (R= -,319, p= ,001 y R= ,213, p= ,05 respectivamente) y la satisfacción con el apoyo (R= -,285, p= ,001), como era de esperarse.

DISCUSIÓN

EL CES-D se ha estudiado en diversos países iberoamericanos.8-12 La mayoría de los estudios coinciden en encontrar 4 factores aunque su composición varía. En la validación del CES-D en adultos jóvenes cubanos se encontró una solución factorial de 6 factores, mientras que en nuestro estudio en ancianos se encuentra una solución factorial de 4. Consideramos que estas diferencias se explican porque hay consenso acerca de que la estructura factorial del CES-D depende de las características de las muestras.13,14
La consistencia interna del CES-D evaluada mediante el coeficiente alfa de Cronbach es satisfactoria (,898), algo mayor que la reportada por Enríquez et al.3 para adultos jóvenes cubanos (,788) y similar a la encontrada para población mexicana, colombiana y española,8,9,12 así como con la reportada para ancianos españoles (0,833).10
En contraste con lo que se encontró en adultos jóvenes, no había diferencias significativas por género. La literatura apoya la mayor vulnerabilidad a la depresión de la mujer respecto al hombre en edades más jóvenes, pero no existe un acuerdo generalizado respecto a las implicaciones recíprocas entre género y edad respecto a la depresión en personas de edad avanzada.15,16 Es necesario en futuros estudios profundizar en las relaciones entre género y depresión con instrumentos válidos.
Tomando como punto de corte 16 que fue el propuesto por Radloff, el CES-D tuvo buena sensibilidad pero la especificidad resultó baja, similar a lo encontrado con ancianos españoles por lo que parece que es necesario tener en cuenta otros puntos de corte cuando se utiliza el CES-D en ancianos.
En ancianos cubanos parece recomendable tomar como punto de corte 23, pero debe tenerse en cuenta que puede haber cerca de un 30 % de falsos positivos (personas identificadas como depresivas sin que lo sean) y aproximadamente un 10% de falsos negativos (ancianos con depresión que no son identificados por el CES-D), por lo que es recomendable enfocarlo como un instrumento de pesquisaje tal y como propuso Radloff.
A favor de la validez del CES-D habla también el que detecte diferencias entre ancianos con y sin diagnóstico y/o antecedentes de depresión, así como que sus resultados se corresponden con los planteamientos teóricos acerca de las relaciones entre depresión, estrés, apoyo social y autoevaluación de la salud.15 También es favorable su correlación con otros instrumentos para el diagnóstico de la depresión validados en población cubana.
Tomando en cuenta de que el CES-D es un instrumento relativamente fácil de aplicar y calificar y comprensible para los ancianos, puede resultar una herramienta útil en la atención primaria para estudios de pesquisaje, con las debidas precauciones derivadas de su baja especificidad y teniendo en cuenta que en esta investigación se trabajó con una muestra no representativa de la población cubana.

ASSESSMENT OF THE RADLOFF DEPRESSION QUESTIONNAIRE (CES-D) IN CUBAN ELDERLY

SUMMARY

Introduction: Given its briefness and simplicity in terms of both application and correction, the Radloff Depression Questionnaire (CES-D) is no doubt one of the most widely-used tools in the world to assess depression, especially with research purposes for primary healthcare assistance. It has shown adequate psychometric properties in Cuban young adults. The following paper delves into its layout and provides information on its useful validity as applied in Cuba’s elderly population. Methods: The sample was made up of 120 people –average age of 70.96 years. The CES-D, the Depression Trait-State Inventory (IDERE), the Geriatric Depression Scale, the Riquelme Depressive Symptoms Questionnaire (CSR) and the Riquelme Depressive Symptoms Inventory were used (ISR). Results: The correlations with other tools provide evidence of concurrent validity. The scale showed good reliability. Four (4) factors –different in their composition to Radloff’s proposal- were found. Variations in the cutting point for the Cuban population were observed. Expected associations in line with the theoretical criteria were found. Conclusions: As a conclusion, the CES-D seems to be recommendable for use in Cuba’s elderly population, based on a 23 cutting point.
Key words: depression, elderly, validity.

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