Sumario, Siguiente

Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2010, 7(1)

 

REHABILITACIÓN EN PSIQUIATRÍA. CONSIDERACIONES TEÓRICAS Y UNA PROPUESTA INTEGRAL.

Humberto Martínez González,1 Carolina Vidal, 2 Emelis Alfonso Carrillo,3 Ivón del Carmen Rodríguez Machado.4

RESUMEN

Los autores teniendo en cuenta la revisión bibliográfica y sus propias experiencias presentan algunas consideraciones y propuestas referidas al concepto, aspectos de la metodología, modelos fundamentales y substrato neurofisiológico de la rehabilitación. Entienden el concepto como un fenómeno o proceso.  Señalan cuatro fases en la metodología (diagnóstico, objetivos, tratamiento y evaluación). Reconocen cuatro modelos básicos de rehabilitación (psicoeducación, entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitación neurocognitiva y terapia ocupacional). Señalan a la neuroplasticidad como el sustrato neurofisiológico, abordando las características que debe reunir una actividad terapéutica para su desarrollo adecuado y brindan su criterio sobre una proyección integral.

Palabras clave: rehabilitación, psicoeducación, entrenamiento en habilidades sociales, neurocognición, terapia ocupacional, neuroplasticidad.

INTRODUCCION

Breves apuntes históricos
Podemos suponer que la rehabilitación en psiquiatría existe desde que aparece la conciencia y junto con ella la esencia social del hombre, en aquel entonces se utilizaban métodos empíricos que no son fundamentados desde el punto de vista científico hasta la primera mitad del siglo XX.
Es también en la primera mitad del siglo anterior cuando se comienza a utilizar la palabra rehabilitación, primero en las especialidades que trataban los trastornos de carácter predominantemente somático como la ortopedia y la traumatología, la cardiología, la neumonología, etc.
El término rehabilitación aparece en la literatura psiquiátrica en los años 60. Desde entonces es mencionado con frecuencia y sin una definición precisa.1 La propuesta conceptual ha tenido un desarrollo en espiral. Primero se habló de rehabilitación psiquiátrica, después de rehabilitación psicosocial y ahora existe una tendencia a utilizar nuevamente el concepto de rehabilitación psiquiátrica.

DESARROLLO

Consideraciones conceptuales
Maxwell Jones, considerado el padre de la comunidad terapéutica intrainstitucional en 1969 nos dice que “…todo tratamiento psiquiátrico es rehabilitación y toda rehabilitación es tratamiento psiquiátrico”.2 Podemos decir que esta es una acepción amplia y válida del concepto que incluye a la farmacoterapia y la psicoterapia, en la que Jones no deja de tener razón, pero al ser general es imprecisa y no permite delimitar un campo de acción más estrecho, lo que es necesario para lograr una identidad y realizar intervenciones terapéuticas específicas. Por tanto se hace imprescindible desde el punto de vista práctico una concepción más limitada.
En 1969 la Organización Mundial de la Salud la define como:
Término que se aplica a los impedidos mentales y que consiste en el uso racional de procedimientos de validismo como: las medidas médicas, sociales, educativas y vocacionales que tienen por objeto adiestrar o readiestrar al individuo para tratar de llevarlo de acuerdo con sus posibilidades reales a los niveles más altos de capacidad funcional.3
Eligio Nucette Ríos –uno de los primeros autores en considerar el concepto de rehabilitación como un proceso–, en 1972, cuando era Jefe del Servicio de laborterapia del Hospital Psiquiátrico de Maracaibo, Venezuela emitió un criterio bastante acertado:
Rehabilitar es devolver la habilidad, resocializar, devolver el paciente a su medio ambiente con un grado de productividad en relación a su deterioro, que le permita desempeñarse como un ser hábil para la vida, es decir, que produzca para sí y para los que tienen que producir; en grado extremo, que llene sus necesidades mínimas y no atente al orden social.4
Nuestro querido colega Benedetto Sarraceno, en 1993, cuando era Presidente de la Asociación Mundial para la Rehabilitación Psicosocial (AMRP) y Jefe del laboratorio de Epidemiología y Psiquiatría Social del Instituto de Investigaciones Farmacológicas “Mario Negri” de Milán, Italia, nos ofreció algunas consideraciones sobre la definición de la rehabilitación. Señaló que:
el personal paramédico producto de las prácticas extramédicas, enmarcado en la cotidianidad institucional de los internados conformó las raíces marginales del concepto de rehabilitación sin adquirir una definición de manera articulada. El concepto de rehabilitación, genérico y polisémico es ambiguo e inespecífico, representa estrategias complejas y prácticas multivariadas que lo hacen difícilmente parangonable con los conceptos existentes sobre farmacoterapia y psicoterapia. Existe la ausencia de un status definitorio. Pareciera que la rehabilitación se definiera más por la ausencia de todo aquello que es fármaco y/o psicoterapia, que por su propia presencia o identidad.
Asimismo, definió la rehabilitación como:
el conjunto de todas las actividades tendientes a la maximización de las oportunidades del individuo para su recuperación y a la minimización de los efectos discapacitantes de la cronicidad.1
En la década del 90 David Goldberg, en Inglaterra, propuso un concepto:
Proceso de restaurar a la persona incapacitada, si no al nivel de funcionamiento y misma posición social que se había logrado antes del inicio de la enfermedad, sí por lo menos a una situación en la cual se pueda hacer el mejor uso de sus capacidades residuales dentro de un contexto social tan normal como sea posible.5
Goldberg, al igual que Nucette Ríos, abogó por una concepción fenomenológica.
La Norma Oficial Mexicana en 1995 señaló:
La rehabilitación es un conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilización del potencial máximo de crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria.5
La realidad es que la definición de  rehabilitación es muy controvertida y no existe un consenso. Los términos habilitación, rehabilitación, reinserción yresocialización no tienen el mismo significado en los diferentes países del mundo, e incluso, en diferentes regiones dentro de un mismo país.
Se han emitido numerosos y diversos conceptos sobre la rehabilitación. La mayoría se refieren a un conjunto de cosas, por ejemplo, un conjunto de procedimientos, medidas,3 actividades,1 acciones, programas,5 etc. En realidad se puede tener un conjunto de muchas cosas sin que tenga lugar el proceso de la rehabilitación. El concepto debe entenderse como un fenómeno o proceso.
Utilizar el término rehabilitación psicosocial tiene una limitante en Psiquiatría; primero, parece que se excluye lo biológico y lo espiritual y segundo, no le da una identidad a la disciplina. Toda rehabilitación, independientemente de la especialidad que la abarque tiene componentes biológicos, psicológicos, sociales y espirituales, ya sea en ortopedia y traumatología, cardiología, neumología, la propia psiquiatría etc., aunque claro está, algunas se ocupan más del aspecto somático y otras del psicosocial. Por otra parte, la utilización del término rehabilitación psiquiátrica, además de tener cierto efecto estigmatizador parece dejar fuera a otros especialistas de la Salud Mental que no son psiquiatras. Es por ello que proponemos el constructo Rehabilitación en Psiquiatría que por una parte supone la inclusión de los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales, y por otra, presupone la inclusión de todos los especialistas que forman parte de un equipo de Salud Mental y no solo a los psiquiatras.
Rehabilitación en Psiquiatría: Proceso que consiste en el restablecimiento y/o desarrollo de conocimientos y/o habilidades mediante el aprendizaje y el entrenamiento en personas que presentan alguna modalidad de discapacidad como consecuencia de un trastorno mental con el objetivo de elevar los niveles de capacidad funcional y mejorar la calidad de vida.
A continuación expondremos algunas consideraciones relacionadas con la terminología implícita en la definición planteada:
Proceso: Conjunto de fases sucesivas.
Restablecimiento: Recuperación de conocimientos y habilidades que ya se tenían y se perdieron como consecuencia de un trastorno mental.
Desarrollo: Asimilación de conocimientos e incorporación de habilidades que no se tenían anteriormente.
Conocimientos: Conjunto de ideas que se obtienen mediante el aprendizaje y que permiten planificar y ejecutar actividades positivas. Facilitan las habilidades. Es una categoría relacionada con las funciones cognoscitivas y específicamente con el pensamiento.
Habilidades: Conjunto de actividades intelectuales, verbales, sensoriales y motoras que se adquieren, modifican y progresan mediante el entrenamiento. Son facilitadas por los conocimientos. A medida que el entrenamiento es mayor la habilidad toma un componente automático, es decir, escapa de forma relativa al control conciente de la persona. Es una categoría relacionada con las funciones conativas implícitas y explícitas.
Aprendizaje: Proceso mediante el cual se asimila conocimientos.
Entrenamiento: Proceso mediante el cual se adquiere habilidades.
Personas: Siguiendo una proyección humanista preferimos utilizar el término persona y no usuario, cliente o paciente.
Modalidad: Se refiere a calidad, es decir al tipo de discapacidad. Cada modalidad presenta un grado de intensidad diferente.
Discapacidad: Hasta la década del 80 del pasado siglo no existía un acuerdo internacional sobre cómo denominar al deterioro que se observa en los trastornos mentales. La OMS publica el Manual de Consecuencia de las Enfermedades Mentales conocido con el nombre de Clasificador Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías. Desde entonces se sugiere la utilización de estos tres términos en toda institución que, de un modo u otro, se dedique a la rehabilitación. Así, la deficiencia es toda alteración estructural o funcional a la que se deben orientar los aspectos médicos. La discapacidad es la consecuencia de la deficiencia sobre la autonomía de la persona a la que se deben orientar los aspectos rehabilitadores y la minusvalía es la consecuencia de la deficiencia y la discapacidad sobre las relaciones del individuo con su medio a la que se deben orientar los aspectos sociales.6 La concepción y orientación anterior parece resultar estrecha ya que todo psiquiatra debe orientarse también a los aspectos rehabilitadores y sociales o podemos decir que los aspectos rehabilitadores y sociales son también aspectos médicos teniendo en cuenta la concepción bio-psico-socio-espiritual del hombre.
Trastorno mental: Categoría nosológica. Se pueden utilizar diferentes criterios diagnósticos.7-9 Para la investigación siempre se deben utilizar instrumentos diagnósticos parametrados.
Capacidad funcional. Relacionada con el funcionamiento bio-psico-socio-espiritual.
Calidad de vida: La calidad de vida es un concepto bien complicado en nuestra especialidad porque necesariamente debe incluir la autopercepción subjetiva de bienestar. ¿Qué áreas, parámetros o aspectos se relacionan con la calidad de vida? ¿Cuál es el peso de cada uno de ellos? A pesar de los esfuerzos realizados, estas preguntas no tienen una respuesta universal. Tomando como base el concepto general establecido por la Organización Mundial de la Salud en 1994, a través de su grupo de trabajo en calidad de vida: "La percepción del individuo de su situación en la vida , dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses" 10,11 podemos definir la calidad de vida en psiquiatría como la percepción de la persona de su situación en la vida (haciendo énfasis en su trastorno mental, las consecuencias del tratamiento y las discapacidades), dentro del contexto cultural en que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses.
Metodología de la rehabilitación
El método consiste en un modo razonado de obrar de acuerdo a un plan. Este método en la rehabilitación incluye cuatro pasos.
1. Diagnósticos.
Hablamos en plural porque son varios los diagnósticos que se deben establecer en la evaluación inicial:
- Nosológico: Trastorno mental de base. Ej.: esquizofrenia paranoide.
- Sindrómico: Conjunto actual de síntomas. Ej.: síndrome delirante paranoide.
- Neuropsicofarmacológico: Tratamiento farmacológico y perfil de reacciones adversas (reacciones actuales y las de posible aparición).
- Deficiencias, discapacidades y minusvalías: Incluye el funcionamiento bio-psico-social. Debemos señalar que las deficiencias y las discapacidades pueden estar implícitas en el diagnóstico sindrómico e incluso las minusvalías, porque al fin todas pueden ser síntomas, pero desde un punto de vista operativo es bueno posteriormente identificarlas y ubicarlas por separado para el abordaje médico, rehabilitador y social respectivo y específico que le corresponda a cada miembro del equipo de salud mental.
- Calidad de vida, que como expresamos anteriormente incluye la autopercepción subjetiva de bienestar.
- Social. Al realizar el diagnóstico de las minusvalías ya procedemos con una parte del diagnóstico social, pero este también incluye aspectos familiares, laborales y sociales de efecto positivo o negativo.
- Vocacional. Incluye aptitudes, actitudes e intereses laborales, recreativos, intelectuales, sociales, etc.
En este primer encuentro debemos establecer un criterio temporal individualizado de evaluación. Consideramos que es un error médico y un proceder que se aleja de la Psiquiatría centrada en la persona el hecho de que en un Servicio de Psiquiatría, ya sea de atención a pacientes agudos o de larga evolución se establezca el mismo criterio temporal de evolución para todos, por ejemplo, semanal en un servicio de agudos y trimestral en uno de larga estadía, pues todas las personas son diferentes.
El diagnóstico puede ser clínico o instrumental.

                        -Observación.
      Clínico     -Entrevista.
                       -Otras técnicas de exploración.


                               -Instrumentos parametrados que permiten una evaluación objetiva.
     Instrumental
                               -Indispensables para la proyección  investigativa.

2. Objetivos.
Generales

Específico

3. Tratamiento.
     -Psicofármacos.
     -Psicoterapia.
     -Gestión y apoyo social.
     -Psicoeducación.*                                                    
     -Entrenamiento en habilidades sociales.*               
     -Diagnóstico y rehabilitación neurocognitiva.*        
     -Terapia ocupacional.*

*Son considerados los cuatro modelos basicos de proyeccion rehabilitadora a nivel mundial

Debemos señalar que algunos autores ubican varios de estos cuatro modelos rehabilitadores dentro de la psicoterapia; otros utilizan el término de entrenamiento en habilidades sociales para incluir a la psicoeducación y la terapia ocupacional y algunos subordinan el entrenamiento en habilidades sociales a la psicoeducación. Así nos encontramos en la literatura una amplia gama de criterios. Ninguno de estos autores deja de tener sus razones. Apartándonos de esta problemática que no consideramos de vital importancia para la aplicación exitosa de los modelos rehabilitadores, vamos a abordarlos más adelante, de forma independiente.
4.-Evaluación.
-Según criterio temporal establecido en la primera evaluación diagnóstica.
-Puede ser:
  -Clínica: Utilizando los mismos criterios de la primera evaluación diagnóstica.
  -Instrumental. -Permite el replanteamiento del diagnóstico, de los objetivos y de la
    conducta terapéutica en general.
Modelos básicos de proyección rehabilitadora.
Sugerimos que se tome la palabra modelo en su analogía para denotar el hecho de algo que sirve de referencia y no de algo que hay que seguir e imitar.
1. Psicoeducación.
Brown y Wing en la década del 70 en Londres, Inglaterra, se dedicaron a la búsqueda de aquellas variables psicosociales que incidían en la recaída de pacientes esquizofrénicos una vez egresados y crearon el constructo EEF (Expresión Emocional Familiar) que tiene tres componentes básicos:

Llegaron a la conclusión de que las recaídas eran más frecuentes en aquellas familias que tenían una expresión emocional elevada. A partir de aquí se desarrollaron una serie de programas psicoeducativos orientados a disminuir la emoción expresada para evitar las recaídas, y en la década del 80 aparecen dos escuelas fundamentales:

  1. Escuela de Londres, Inglaterra, liderada por Leff12, caracterizada por el predominio de interpretaciones psicodinámicas.
  2. Escuela de California, Estados Unidos, liderada por Falloon13 y Hogarty14 con un predominio de técnicas conductuales y racionales más concretas.

A partir de entonces el desarrollo de programas psicoeducativos adquirió un carácter universal con las más disímiles proyecciones.
Además del manejo del hipercriticismo, la hostilidad y la sobreinvolucración emocional, proponemos tener en otras variables como son:

Podemos definir la psicoeducación como un: modelo de rehabilitación que consiste en brindar información relacionada con la enfermedad y el sistema de comunicación que gira en torno a las personas afectadas para elevar la capacidad de autoconocimiento, autocontrol y reacción ante situaciones estresantes y crear una alianza más productiva entre estas, el equipo de salud, los familiares y la sociedad en sentido general.
El modelo de psicoeducacion se orienta a:

2. Entrenamiento en habilidades sociales.
En la década del 80 del pasado siglo en los Estados Unidos de Norteamérica un grupo de autores (Anthony,16-20 Liberman,21-23 Belak24 y Farkas25 )comienzan a desarrollar un modelo de tratamiento para la esquizofrenia; a ellos se suman en la década del 90 otros autores entre los que se distinguen Curran26 y Brief.27 Anthony realizó algunos de sus trabajos con Liberman y otros con Farkas. Proponen un programa de entrenamiento en habilidades sociales basado en un paquete de programas conductistas que se presentan en folletos, casettes de audio y videos y discos compactos que se proyectan a cuatro áreas fundamentales:

Las personas aprenden a rehabilitarse leyendo, escuchando u observando una pantalla de televisión o computadora. Son evaluadas en relación con los conocimientos adquiridos pero no siempre en la aplicación de estos a la vida real. Estos programas han sido llamados automórficos,1 también se les puede llamar in vitro.
A fines de la década del 80, Spivack28,29 en el centro Shaloom para el desarrollo de la competencia social en Jerusalén, Israel, desarrolló un modelo conocido con el nombre de potenciación e incentivación de comportamientos socialmente competentes. Son programas conductistas menos rígidos, cognitivos, personalizados, adherentes a la realidad externa de cada uno de los pacientes. Estos programas han sido llamados isomórficos.1 También se les puede llamar in vivo.
Realmente, este modelo debe recibir el nombre de entrenamiento en habilidades adaptativas y no sociales porque incluye áreas que no son sociales como la autoayuda, y lo podemos definir como un: modelo de rehabilitación que consiste en la aplicación de programas cognitivos conductuales con el objetivo de restablecer y/o desarrollar habilidades relacionadas con la autonomía y el funcionamiento social.
Proyecciones fundamentales:

3. Diagnóstico y rehabilitación neurocognitiva.
Desde Hipócrates (460-375 a.n.e) se reconoce la existencia de déficit psicológicos en los trastornos mentales. Bleuler en 191130,31 se refirió a la pérdida aguda de la atención en la esquizofrenia y Emil Kraepelin en 1925 señaló la inestabilidad de la atención.32
En las décadas del 40 y el 50 del pasado siglo aparece la teoría del procesamiento de la información y se definen la funciones neurocognitivas como los procesos psíquicos superiores que conforman el sistema humano de procesamiento de la información y las disfunciones neurocognitivas como la alteración de estos procesos que expresan un mal funcionamiento del cerebro.33,34
Los primeros programas de rehabilitación neurocognitiva se aplicaron en la década del 70 por Wagner, Meichembaun, Platt, y Spivack. Luego el interés decayó hasta finales de la década del 80 cuando se realizaron importantes estudios cognitivos en la esquizofrenia.35 Así se han aplicado varios programas entre los que se distinguen los siguientes:

Podemos definir el diagnóstico y la rehabilitación neurocognitiva como un: modelo de rehabilitación que consiste en la evaluación (clínica o instrumental) de las funciones neurocognitivas, así como el restablecimiento y/o desarrollo de estas mediante el aprendizaje y el entrenamiento.
A medida que el paciente recibe sus psicofármacos, psicoterapia, es psicoeducado, entrenado en habilidades adaptativas y rehabilitado neurocognitivamente, debe incorporarse a actividades de terapia ocupacional.
4. Terapia ocupacional.
Es el modelo más antiguo de todos. Hasta el siglo XX se utilizaba con un sentido filantrópico, es decir, con la buena intención de ocupar el tiempo libre de los pacientes.
En 1904, el joven psiquiatra italiano Marco Levi Bianchini, Vicedirector del Hospital Psiquiátrico de Girifalco en Calabria, Italia, crea el término de ergoterapia considerado por algunos como un neologismo para la época, y fue el primero en proponer una metodología con fundamentación científica. En este término incluía tanto las actividades laborales como las artesanales, intelectuales y artísticas. Decía que siempre que se orientaba la ejecución de un acto motor planificado las funciones psíquicas que se hallaban desintegradas tendían a integrarse y las actividades debían orientarse de forma gradual, progresiva, respetando los intereses y capacidades de cada uno de los pacientes, y debían, además, ser gratificadas.
En 1920, el psiquiatra alemán Hermann Simon,41 intentó fundamentar científicamente la terapia por el trabajo diciendo que el tratamiento de todo enfermo mental debía ser pedagógico y la forma de educación adecuada era el trabajo.
A partir de la década del 60 existían dos corrientes mundiales desde el punto de vista conceptual. Una que siguió la línea de Marco Levi Bianchini y otra que dejó el término de ergoterapia solo para la terapia por el trabajo, desarrollada por el Comandante Dr. Eduardo Bernabé Ordaz en el Hospital Psiquiátrico de La Habana. El doctor Ordaz utilizó el término de terapia ocupacional para incluir todas las actividades ocupacionales, entre ellas la ergoterapia. 42
Podemos definir la terapia ocupacional como un: modelo de rehabilitación que consiste en el empleo combinado y sistemático de cualquier actividad humana que implique productividad material o espiritual (laboral, deportiva, artística, recreacional, educacional, intelectual, social, etc.), metodológicamente orientada a elevar  los niveles de capacidad funcional y mejorar la calidad de vida.

Orientación metodológica
Incluye tres aspectos:

Muchos consideran que la terapia ocupacional constituye una práctica en espera de la teoría, sin embargo podemos considerar una teoría. En la década del 30 apareció un nuevo movimiento pedagógico que puso especial énfasis en el factor motivación relacionado con el aprendizaje. Entre sus exponentes principales se hallaban Aguayo43, Claparede44 y Crewell.45 Este último señaló: "El complejo proceso de enseñanza aprendizaje está subordinado incondicionalmente a los intereses del educando. En el enfermo mental este proceso debe estar científicamente planificado y orientado de acuerdo a un plan psicopedagógico y terapéutico avalado en el reajuste psicosocial y laboral del paciente".
Por tanto la terapia ocupacional está fundamentada, teóricamente, en un proceso dialéctico de enseñanza aprendizaje que se sustenta en el cuerpo de categorías, principios y leyes de las ciencias psicopedagógicas. Un rehabilitador está obligado a ser un psicopedagogo en alguna medida.
Substrato neurofisiológico de la rehabilitación
Podemos suponer que la rehabilitación tiene su sustrato neurofisiológico en el fenómeno de la neuroplasticidad, que es la capacidad que tienen las zonas sanas del cerebro de asumir las funciones de aquellas áreas que han sido dañadas. Estas capacidades pueden ser ilimitadas y debemos saber desarrollarlas.
En el campo de la neurología se ha avanzado bastante porque se han localizado e identificado las alteraciones estructurales correspondientes a la mayoría de los trastornos; en el campo de la psiquiatría esto no ha sido posible. Por lo tanto no podemos establecer una generalización, pero pudieran ser aplicables (aún por demostrar) algunos de los mecanismos de la plasticidad cerebral que se manejan actualmente en el ámbito neurocientífico internacional46 como son:

Características que debe reunir una actividad terapéutica para un desarrollo adecuado de la neuroplasticidad
Cualquiera que sea el mecanismo de la plasticidad cerebral las técnicas
rehabilitadoras deben ser:
-Intensas.
-Sistemáticas.
-Continuas.
Solo así se puede moldear el Sistema Nervioso Central. Se deben aplicar por un largo período de tiempo porque si no, puede aparecer el fenómeno de la extinción. Es decir, hay que mantener un reforzamiento. Podemos establecer el símil con lo que ocurre cuando estamos en la playa y hacemos un castillo de arena. A medida  que lo construimos llega la ola y lo deforma un poco y entonces tenemos que reconstruirlo nuevamente, si no insistimos, en breve se destruye. Esto puede suceder por dos factores:

  1. La consistencia endeble del propio castillo con el que no fuimos intensos sistemáticos y continuos, es decir, no tuvimos en cuenta a la persona, su neuroplasticidad.
  2. Las olas que golpeaban, es decir, no tuvimos en cuenta su entorno económico, familiar y social.

El no tener en cuenta los factores anteriores son las causas fundamentales de que fracasen muchos de los programas rehabilitadores.

CONCLUSIONES


Integralidad de la rehabilitación
Todo paciente debe ser psicoeducado, entrenado en habilidades sociales y  rehabilitado neurocognitivamente mientras practique deportes, participe en actividades artísticas, se recree y trabaje recibiendo un estímulo moral y material dentro del cual sugerimos siempre el monetario.
La rehabilitación debe ser siempre intrasectorial e intersectorial con la idea racional y  la implicación emocional de que estamos haciendo con el paciente y no por  el paciente.
Es bastante difícil, por no decir imposible, que se puedan desarrollar programas estructurados de rehabilitación sin una red social de apoyo, donde el Estado debe tener el papel rector.

PSYCHIATRIC REHABILITATION. THEORETICAL CONSIDERATIONS AND A PROPOSAL FOR REUNIFICATION TRENDS.

SUMMARY

The authors are presenting conceptual considerations of rehabilitation in psychiatry, methodological aspects and fundamental models relating to the essence of the neurophysiological rehabilitation based on a review of the literature and their own clinical experiences. We propose to understand this concept as a phenomenon or a process. The methodology consists of four phases: diagnosis, objectives treatment and evaluation. The four fundamental models of rehabilitation are psycho education, social skills training, neurocognitive rehabilitation and occupational therapy. We point to neuroplasticity as the neurophysiological core at the same time as taking in consideration the characteristics that needs to have any therapeutic activity for its proper development and finally we suggest an integrated approach.
Key words: rehabilitation, psychoeducation, social skills training, neurocognition, occupational therapy, neuroplasticity.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Sarraceno B, Montero F. La rehabilitación entre modelos y prácticas. En: Evaluación de Servicios de Salud Mental. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 1993. p. 317-21.

  2. The International Handbook of Group Psychotherapy. London: Jones M; 1969. p. 189-94.

  3. OMS. Comité de expertos de la OMS en Rehabilitación Médica. Segundo informe (Serie de informes técnicos 419), Ginebra: OMS; 1969.

  4. Nucette E. Rehabilitación: meta de la Psiquiatría. Arch Ven Psiq y Neur Caracas. 1972;18:121-123.

  5. Herrera A, García JL, Gamiochipi JA, De la Llera M. Rehabilitación temprana en pacientes hospitalizados en unidades psiquiátricas. Rev Psiquis México. 1998;7:128-41.

  6. Grupo de trabajo de la OMS. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. A Manual of Classification relating to the consequences of disease. Ginebra: WHO edit; 1980.

  7. Grupo de trabajo de la OMS. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic criteria of research. Ginebra: WHO edit; 1992.

  8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington DC: 1994.

  9. Colectivo de autores. Diagnóstico y Clasificación de los Trastornos Mentales. Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría. Adaptación para Cuba del capítulo V de la 10ma. revisión de la Clasificación Internacional de Trastornos y Enfermedades. La Habana, Cuba: Editorial Ciencias Médicas; 2008.

  10. Grupo de trabajo de la OMS. Quality of Life Assessment. An Annotated Bibliography. WHO (MNH/PSF/94.1), Ginebra: WHO edit; 1994.

  11. Bobes J, Cervera S. Psiquiatría: Calidad de vida y calidad de asistencia. España: Edición Especial para Laboratorios Menarini, S.A; 1996.

  12. Leff J, Vaughn CE. The role of maintenance therapy and relatives expressed emotion in relapse of schizophrenia: a two year and follow-up. British Journal of Psychiatry. 1981;139:102-4.

  13. Falloon IR. Family management in the preventions of exacerbations of schizophrenia. New England Journal of Medicine. 1982;29:306.

  14. Hogarty GE. Family psychoeducation, social skills training and medication in schizophrenia: the long and the short of it. Psychopharmacologic. 1987;23:62-6.

  15. Bateson G, Jackson DD, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behavioural Science. 1950;1:251-64.

  16. Anthony WA, Cohen MR, Vitalo R. The measurement of rehabilitation outcome. Schizophrenia Bulletin. 1978;4:365-83.

  17. Anthony WA. Principles of Psychiatric Rehabilitation. Baltimore: University Park Press; 1979.

  18. Anthony WA, Liberman RP. The practice of psychiatric rehabilitation: historical conceptual and research base. Schizophrenia Bulletin. 1986;12:225-9.

  19. Anthony WA, Liberman RP. The practice of psychiatric rehabilitation: historical conceptual and research base. Schizophrenia Bulletin. 1986;12:542-59.

  20. Anthony WA, Cohen MR, Farkas M. Formazione e metodología della assistenza in riabilitazione psichiatrica. Milano: Edizioni Fatebenefratelli; 1988.

  21. Liberman RP, Massel HK, Moss M, Wang SE. Social skills training for chronic mental patients. Hospital and Community Psychiatry. 1985;36:396-403.

  22. Liberman RP. Training skills in the psychiatrically disabled: learning coping and competence. Schizophrenia Bulletin. 1986;12:631-47.

  23. Liberman RP. Psychiatric Rehabilitation of chronic mental patients. Washington: American Psychiatric Press Inc; 1988.

  24. Bellak AS. Training di abilitá sociali della schizophrenia. Rivista Sperimentale Freniatria. 1985;109:1210-23.

  25. Farkas M. Psychiatric rehabilitation programs putting concepts into practice. Community Mental Health Journal. 1988;24:322-28.

  26. Curran JP, Monti P. Social skills training: A Practical Handbook for Assessment and Treatment. New York: Guildford Press; 1992.

  27. Brieff R. Personal computers in psychiatric rehabilitation: A new approach to skills training. Hospital and Community Psychiatry. 1994;3:257-60.

  28. Spivack M. Introduzione alla riabilitazione psicosociale: teoria, tecnologia e metodi di intervento. Rivista Sperimentale Freniatria. 1987;111:522-74.

  29. Spivack M. La riabilitazione psicosociale: che cosa é? Italy: Burti L, Sioni R, y Siciliani O, (Eds.) 1990; p.173-87.

  30. Bleuler E. Dementia praecox o il gruppo della schizophreni. Roma: La nueva Italia; 1911.

  31. Bleuler E. Trattato di Psichiatria. Milano: Feltrinelli; 1911.

  32. Kraepelin E. Demencia praecox et paraphrénie. Edimburg: Livingston; 1919.

  33. Goldman-Rakic PS. Functional and anatomical aspects of prefrontal pathology in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 1997;23(3):437-58

  34. Penadés R, Boget T, Salamero M, Catarineu S, Bernardo M. Alteraciones neuropsicológicas en la esquizofrenia y su modificación. Actas Esp Psiq. 1999; 27(3):198-208.

  35. Abadías ME, Chesa D, Izquierdo E, Fernández E, Sitjas M. Eficacia de la rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia: una revisión. Rev Asoc Esp Neuoropsiq. 2003;XXIII(86):91-103.

  36. Brenner H. Integrated Psychological therapy for schizophrenic patients. Bern: Hogrefe & Huber; 1995.

  37. Morice R, Delahunty A. Treatment strategies for the remediation of neurocognitive dysfunction in schizophrenia. En: Pantelis C, Nelson HE, & Barnes TR, (Comps.) Schizophrenia. A neuropsychological perspective. Chichester: John Wiley & Sons; 1996. p. 447-60.

  38. Hogarty G, Flesher S. Practice principles of cognitive enhancement therapy for schizophrenia. Schizophrenia Bull. 1999;25(4):693-708.

  39. Liberman RP. Cognitive remediation in schizophrenia. In: Kashima H, Falloon IRH, Mizuno M, & Asai M, (Eds.) Comprehensive treatment of schizophrenia. Tokyo: Springer-Verlag; 2002. p. 254-75.

  40. Davalos DB, Green M, Rial D. Enhancement of executive functioning skills: an additional tier in the treatment of schizophrenia. Community Ment Health J. 2002;38:403-12.

  41. Simon H. Tratamiento ocupacional de enfermos mentales. Barcelona: Salvat Editores SA; 1937.

  42. Ordaz EB. Terapia ocupacional para la rehabilitación psiquiátrica. La Habana: Hospital Psiquiátrico de La Habana; 1996.

  43. Aguayo AM. Didáctica de la Escuela Nueva. La Habana: 1932.

  44. Claparede E. La Psicología y la Escuela Nueva. Madrid: 1933.

  45. Crewell J. Dervey et l’éducation nouvelle. Lausana: 1938.

  46. Sentmanat A. De vuelta a la vida. Sistema de neuro-rehabilitación multifactorial intensiva. Madrid: Sangova SA; 2003. p. 27.Sarró B, de la Cruz C. Los suicidios. Barcelona: Ed. Martinez Roca; 1991.

_______________________________

3 Psiquiatra. Jefa del Grupo Operativo de Salud Mental y Adicciones. Ciudad de La Habana.

4 Psiquiatra. Hospital Psiquiátrico “René Vallejo Ortiz”. Jefa del grupo Provincial de Rehabilitadores. Camaguey.

 

 

 Sumario, Siguiente