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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2011, 8 (1)

 

Calidad de vida en adultos mayores con hernia discal lumbar. Hospital Psiquiátrico de la Habana. 2010.

Adriana Méndez Castañeda , Claribel Puentes Martínez , Esther Luisa Domínguez Guerrero ,  Vivian Moirón Vallar y  Yanet Alfonso Garlobo

RESUMEN

La Hernia discal lumbar es la causa más frecuente de dolor lumbar, se presenta en gran parte de la población mundial afectando por igual a ambos sexos, con una elevada frecuencia en consultas,  siendo objeto de atención y tratamiento en los centros de Rehabilitación. Estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal con el propósito de valorar los efectos de la Termoterapia y Cinesioterapia como tratamiento en el mejoramiento de la calidad de vida de los adultos mayores con Hernia discal lumbar en el Hospital Psiquiátrico de la Habana en el periodo comprendido entre junio y noviembre del 2010. La muestra quedó  conformada por 60 adultos mayores. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, nivel de escolaridad, estado civil, localización del dolor, polifarmacia, funcionalidad y  calidad de vida. Se aplicó la Escala de Lawton y Brody, Índice de Katz y Perfil de Salud de Nottingham, instrumento para medir la calidad de vida, antes y después del tratamiento rehabilitador. Se analizaron los datos por métodos estadísticos descriptivos y existió una influencia positiva después del tratamiento reflejado en la puntuación de la escala aplicada donde las dimensiones que sufrieron mayores beneficios fueron: movilidad física y dolor. Se confeccionaron tablas y gráficos donde se expuso la asociación  de cada una de las variables. Predominó el grupo etáreo de 60 – 69 años del sexo femenino, nivel de escolaridad secundaria, estado civil casado. La localización del dolor fue más frecuente en el espacio L4 – L5, con una alta incidencia de polifarmacia. Después de realizar el tratamiento rehabilitador según los instrumentos aplicados para evaluar la funcionalidad podemos plantear que los ancianos son independientes. La calidad de vida del adulto mayor presentó cambios favorables después de la rehabilitación.

Palabras clave: hernia discal, escalas, calidad de vida.

INTRODUCCION

El aumento significativo en la población de ancianos es un fenómeno demográfico que desde la segunda mitad del siglo pasado, se presenta como una distribución universal. Se ha definido el envejecimiento poblacional como el aumento progresivo de la proporción de personas de edad avanzada, en una población determinada; este envejecimiento es un proceso gradual, en el cual aumenta la proporción de adultos y ancianos, mientras disminuye la proporción de niños y adolescentes.
El envejecimiento se puede definir como el proceso que ocurre en los organismos vivos a lo largo del tiempo y comprende, por tanto, todo proceso relacionado con el desarrollo y crecimiento y la fisiología de los adultos, la senescencia y las enfermedades. No es un proceso que proviene de una única causa, sino más bien es el producto de una compleja interacción de efectos biológicos y socio ambiental, o sea, lo genético y lo adquirido.1
La vejez no es una enfermedad, es un estado de graduales cambios degenerativos, de lento desgaste, pero no es una enfermedad, ni tiene que vivir acompañada de dolores o angustias. La prolongación de la vida trae consigo un mayor riesgo de enfermedades crónicas no trasmisibles cuyas secuelas conducen a discapacidades. En otro sentido también se aprecia una elevación de los índices de accidentes y traumatismos que guardan relación con el proceso de desarrollo e industrialización y que ocasionan un porcentaje importante de discapacidades con un elevado costo económico.
El panorama epidemiológico mundial ha cambiado en los últimos 30 años de manera drástica, debido en gran medida al desarrollo alcanzado por las naciones industrializadas y con un alto nivel de vida, modificando así las características que está adquiriendo la población mundial en términos de longevidad, la dinámica  poblacional que viene presentándose en las últimas décadas evidencia la  aparición de un proceso de envejecimiento.
El interés de los humanos por vivir el mayor número de años posible, unido al creciente desarrollo de la ciencia y la técnica, sustentan la tendencia actual que considera que si es importante vivir más años, también es esencial que estos transcurran con la mejor calidad de vida posible. El estudio de la problemática del anciano constituye hoy un elemento de primordial importancia y un factor decisivo en las investigaciones médicas y sociales.2
Según datos de las Naciones Unidas, en 1950 existían en el mundo 200 000 000 de personas mayores de 60 años, pero ya en 1975 esta cifra alcanzó los 350 000 000. El envejecimiento mundial se ha ido  acelerando desde  1980  en  que existían 550 000 000  de  adultos  mayores,  con  una  perspectiva  demográfica  de 1 250 000 000 en el año 2025, este proceso impone retos desde el punto de vista social y económico, obligando a los países a prepararse para ello.3
La población de 60 años y más crecerá en consecuencia a mayores tasas que la población total y a partir del año 2020 cada vez con mayor intensidad,  estimándose que para el año 2025 existirá alrededor de 1200 000 000 de ancianos. Entre los años 1990 y 2010 la tasa de crecimiento de la población de la tercera edad permanecerá constante, sin embargo a partir del año 2010, el crecimiento aumentará 3,1 %; tasas de esta magnitud originarán que la población anciana se duplique cada 23 años.4
 También se ha incrementado el grupo de los "muy viejos", o sea los mayores de 80 años de edad; que en los próximos 30 años constituirán el 30% de los adultos mayores en los países desarrollados y el 12 % en los llamados en vías de desarrollo.4-6
El proceso de transición demográfica que está teniendo lugar es diferente en cada país atendiendo a sus características socioeconómicas. Entre los países con transición avanzada se encuentran Japón, Italia y Grecia. En la región de Las Américas: Argentina, Bahamas, Barbados, Canadá, Chile, Estados Unidos, Jamaica, Martinica, Puerto Rico y Uruguay. En este grupo también está Cuba, con una población mayor de 60 años por encima del 15%.7
Esta “revolución silenciosa” exige en la actualidad y en el futuro grandes cambios en  relación a las estructuras organizativas, socioeconómicas, socioculturales y sanitarias de los diferentes países, que den respuesta a las consecuencias que se derivan de este fenómeno, ante las cuales las administraciones deben estar preparadas.
El reto social que el proceso de transición demográfica representa para las  naciones, se debe a las grandes necesidades que genera desde el punto de vista económico, biomédico y social. Su repercusión sobre el sistema de salud radica en que son los ancianos los mayores consumidores relativos o absolutos, de medicamentos y servicios de salud.
A nivel estatal representa un considerable aumento de los gastos en términos de seguridad y asistencia social. De la misma manera que el envejecimiento produce cambios sustanciales y progresivos en la situación de salud individual, también influye sobre la estructura y la dinámica de la familia como célula básica de la sociedad.  Es básicamente por esta razón, que las investigaciones sobre el tema se han dirigido no sólo a los aspectos relacionados con el proceso fisiológico de envejecer, también se pretende conocer aquellas condiciones que colocan al adulto mayor en situaciones de riesgo, o potencian la disminución progresiva de la homeostasis y de la  capacidad de  reserva  que se produce  en esta etapa.8
Se ha producido un aumento de la expectativa de vida de manera espectacular durante el siglo XX. Cuba es ya un ejemplo de país en desarrollo con un envejecimiento importante de su población y una expectativa de vida al nacer de 77 años. Este envejecimiento no es de modo alguno un problema, es el resultado de un proyecto social y de salud que ha permitido que la mayoría de los cubanos de hoy alcancen la llamada tercera edad.
Hoy se puede afirmar que siete de cada diez cubanos logran vivir más de 60 años. Las personas que cumplen los 60 años en nuestro país viven después de esta edad, como promedio, más de 20 años.9 La expectativa de vida, ha ganado casi 20 años desde la década de los cincuenta a la actualidad, algo poco visto en el mundo desarrollado. Si en 1950 era de 15,5 años, en menos de 40 años se elevó a 20,5 años; estos niveles de esperanza de vida de la población senescente son comparables con los más altos del mundo.10
Dentro de las provincias más envejecidas podemos mencionar a Villa Clara, Sancti Spíritus y Ciudad de la Habana; la cual exhibió en el año 2008 un índice de envejecimiento poblacional de 18,8 %. De igual modo el municipio Plaza de la Revolución constituye el más envejecido del país con un 28,4 % y es identificado por las autoridades sanitarias y político-administrativas como el escenario actual probabilístico de lo que será Cuba en términos de envejecimiento poblacional para el 2050.
Desde el año 1997 comenzó a desarrollarse el Programa Nacional de Atención al Adulto Mayor11 que brinda atención gerontogeriátrica, y tiene como objetivo fundamental, el de promover cambios de estilos de vida, hábitos y costumbres que favorezcan la salud de los ancianos.  Este programa incluye los nuevos conceptos gerontológicos, los cuales exigen gran participación de la familia, comunidad, organizaciones políticas y no gubernamentales, en un trabajo colectivo donde el protagonista principal es el adulto mayor.11
Los trabajos de investigación sobre el envejecimiento se han centrado tradicionalmente en la salud, pero en los últimos tiempos el concepto de capacidad funcional está llamando cada vez más la atención. Aunque hace mucho que se valora la trascendencia de la funcionalidad sobre la salud y la enfermedad, no fue hasta los años 50 que se reconoció su importancia, a medida que aumentaba la cantidad de personas mayores discapacitadas y que crecía la incidencia de enfermedades crónicas.12

La creación de instrumentos de evaluación geriátrica se inició en los años 50 del siglo XX cuando la explosión demográfica evidenciaba el envejecimiento de la población, por tanto fue necesario el uso de una nueva metodología para el manejo integral de los problemas de salud de los ancianos.13
En el intento de encontrar términos con los cuales identificar la disminución de la capacidad funcional inherente al adulto mayor y por tanto el aumento de su dependencia del medio, surgen los conceptos de fragilidad y anciano frágil. Se ha comprobado que la detección precoz de la fragilidad y el empleo oportuno de técnicas diagnósticas, terapéuticas y rehabilitadoras pueden modificar positivamente la expresión esperada de la discapacidad en el anciano, por lo que intervenir en este sentido tiene implicaciones tanto en el plano social como en la calidad de vida.
El concepto de calidad de vida puede ser utilizado con múltiples propósitos, tales como la evaluación de las necesidades de las personas y su nivel de satisfacción. Del mismo modo puede emplearse para valorar programas y servicios de salud, formular políticas, así como también conocer otras necesidades más específicas como aquellas provenientes de la población con discapacidad. 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que la calidad de vida es “la percepción adecuada y correcta que tiene de si misma una persona en el contexto cultural y de valores en que está inmersa, en relación con sus objetivos, normas, esperanzas e inquietudes. Su percepción puede estar influida por su salud física, psíquica, su nivel de independencia y sus relaciones sociales”.
La reducción de la actividad física y el creciente número de enfermedades crónicas que surgen en consecuencia, crean a menudo un círculo vicioso entre  enfermedades y discapacidades, las cuales reducen el nivel de actividad física y  tiene efectos adversos sobre la capacidad funcional.12,13
El envejecimiento se acompaña de disminución de las capacidades de reserva del organismo, las cuales responden tanto a factores fisiológicos como patológicos (alteraciones del equilibrio, postura, marcha, disminución de la fuerza muscular, entre otros). Esto es importante para la rehabilitación en geriatría, ya que deberá tomarse en cuenta en su indicación no sólo el problema a rehabilitar, sino también las capacidades residuales que tanto en el área biológica, psicológica o social posee el paciente para enfrentar el proceso de rehabilitación.14
La Hernia discal lumbar es la causa más frecuente de dolor lumbar (lumbago o lumbalgia) y ciático (lumbociatlagia), se presenta aproximadamente en el 80 % de la población mundial afectando por igual a ambos sexos, con una elevada frecuencia en consultas,  siendo objeto de atención y tratamiento en los centros de Rehabilitación.
Dentro del tratamiento tiene una gran repercusión la Terapia Física, no sólo para reducir el dolor en la fase aguda de la afección, sino también para recuperar la capacidad funcional del paciente sin recurrir a la cirugía. El mantenimiento de la capacidad funcional y su expresión en el autovalidismo o autonomía, como condición básica de la calidad de vida es objetivo fundamental de esta rehabilitación.15

ACTUALIDAD, NOVEDAD Y OBJETO DE ESTUDIO.
Es imposible negarse a reconocer la imperiosa necesidad de desarrollar la atención al anciano en sus múltiples y complejas facetas, ya que la salud del adulto se construye a lo largo de la vida, es el resultado de los hábitos personales, de factores ambientales y el deterioro inevitable que sufre el organismo. Por tal razón, el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de nuestro país dedica cuantiosos recursos humanos y materiales que garanticen la satisfacción plena de toda la población y, sobre todo, la preocupación actual por la tercera edad.16
Uno de los mayores retos de nuestro tiempo en la atención a los ancianos lo constituye la discapacidad, ello es debido a que la disminución de la capacidad funcional en el área física, cognitiva o social puede tener un gran impacto en la vida de las personas y que la progresión de la pérdida funcional más allá de ciertos umbrales puede alterar gravemente la calidad de vida.
La búsqueda de formas de conservar y mejorar las habilidades funcionales de las personas al envejecer y ayudarles a manejarse independientemente en la comunidad, es uno de los objetivos del tratamiento de fisioterapia en el paciente geriátrico. A medida que los individuos viven más años, precisarán más cuidados que les permitan mantener una buena calidad de vida cuando alcancen edades más avanzadas.12-15  Es por ello que consideramos importante el presente estudio el cual permitirá profundizar y aumentar los conocimientos de todo el personal relacionado con la rehabilitación del adulto mayor.
Por lo planteado anteriormente, nos propusimos dar respuesta al siguiente problema científico:
¿Cómo es la calidad de vida de los adultos mayores con Hernia discal lumbar antes y después del tratamiento con Termoterapia y Cinesioterapia en el Hospital Psiquiátrico de la Habana en el periodo comprendido entre junio y noviembre de 2010?

DISEÑO METODOLÓGICO

Este capítulo contiene la estrategia metodológica que se empleó para la realización de la investigación, con el propósito de dar respuesta al problema planteado y cumplimentar los objetivos propuestos.
2.1- Tipo de estudio.
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal para valorar los efectos de la Termoterapia y Cinesioterapia como tratamiento en el mejoramiento de la calidad de vida de los adultos mayores con Hernia discal lumbar en el Hospital Psiquiátrico de la Habana en el periodo de junio a noviembre de 2010.
2.2- Criterios de inclusión.
Pacientes de 60 años y más con diagnóstico de Hernia discal lumbar que fueron atendidos en el Departamento de Fisioterapia en el Hospital Psiquiátrico de la Habana , que estuvieron de acuerdo en participar en la investigación. 
2.3- Criterios de exclusión.

2.4-  Universo y muestra.
El universo de estudio estuvo constituido por 82 pacientes con diagnóstico de Hernia discal lumbar atendidos en el Hospital Psiquiátrico de la Habana, entre junio y noviembre de 2010, la muestra quedó conformada por 60 pacientes de ambos sexos que dieron su consentimiento para participar en la investigación.

RESULTADOS Y DISCUSION

Tabla 1. Edad y Sexo de los pacientes con Hernia discal lumbar. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.


Grupos Etáreos

Femenino

Masculino

Total

No

%

No

%

No

%

60 – 69

25

69,4

11

30,6

36

60,0

70 – 79

10

62,5

6

37,5

16

26,6

> 80 años

6

75,0

2

25,0

8

13,4

Total

41

68,4

19

31,6

60

100,0

Fuente: Historia clínica          

La distribución según grupos etáreos y sexo de los pacientes atendidos en el Departamento de  Fisioterapia en el  Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010, con diagnóstico de Hernia discal lumbar entre junio y noviembre del 2010, se muestra en la tabla 1.
 Estos pacientes recibieron tratamiento con fisioterapia durante 20 sesiones.  De manera general predominó el grupo etáreo de 60 – 69 con 36 pacientes (60 %).  De los 60 adultos mayores, 41 (68,4 %) son del sexo femenino y 19 (31,6 %) del masculino.
Durante el presente siglo asistimos a una situación singular, más y más personas sobrepasan las barreras cronológicas que el hombre ha situado como etapa de vejez, lo que ha convertido al envejecimiento poblacional en un reto para las sociedades modernas.
Esto considerado uno de los logros más importantes de la humanidad, se transforma en un problema si no se es capaz de brindar una solución adecuada a las consecuencias que se derivan del mismo.
El envejecimiento es un proceso fisiológico, gradual, progresivo e irreversible, independiente del momento en que se inicie y se hace más evidente después de la madurez. La repercusión del envejecimiento y las enfermedades que se asocian sobre los sistemas de salud son evidentes.
En comparación con los jóvenes, las personas de edad sufren proporcionalmente más enfermedades crónicas y utilizan más los servicios sociales y de salud; pero la proporción en que lo hacen resulta afectada, más que en cualquier otro grupo, por la discapacidad; ésta puede representar entre 20 % - 30 % de las personas mayores de 85 años.
En el año 2000 en nuestro país, se realizó un estudio de prevalencia de Osteoartritis y se concluyó que esta entidad la padece el dos porciento de la población con predominio en mujeres mayores de 60 años. Estados Unidos señala una prevalencia superior de hasta 37,3 % sobre todo en mayores de 55 años y de un 58,8 % en mayores de 65 años.17 Otros estudios reportan prevalencia del 10 % en mayores de 65 años.
Son conocidos los cambios degenerativos, que se manifiestan en la estructura y la fisiología de la piel y el resto de los tejidos con el envejecimiento. El fallo de los mecanismos reparadores en el paciente geriátrico frecuentemente hace que se acumulen lesiones, aunque sean  microtraumas, se intensifican los dolores y los síntomas invalidantes. Se agrava el cuadro, si existen además patologías asociadas, como la diabetes y los trastornos nutricionales.
Según la literatura revisada la hernia discal lumbar ocurre con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y de edad avanzada 18,19 , sin embargo en nuestro estudio hubo un predominio del sexo femenino. Nuestros resultados en este sentido  pueden deberse, por una parte, al comportamiento de la pirámide poblacional de nuestro país, coincidiendo con las cifras estadísticas nacionales referidas a la tercera edad, pero por otro lado creemos que también se debe al hecho de que la mujer enferma más que el hombre y al arribar a la tercera edad resulta más afectada con los procesos de declinación asociados a la menopausia, a la jubilación y  otros aspectos.

Tabla 2. Nivel de escolaridad Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.

 

Nivel de escolaridad

 

No

%

Primaria

10

16,6

Secundaria

32

53,4

Preuniversitario

12

20,0

Universitario

6

10,0

Total

60

100,0

Fuente: Historia clínica 


La tabla 2 refleja que el 53,4 % de la muestra tiene nivel escolar secundario, ya que son pacientes mayores de 60 años y la historia de nuestro país refleja las características de la educación antes del triunfo de la revolución.
Numerosas investigaciones han mostrado que la tercera edad no tiene necesariamente que ser un período de la vida en el que predomine o se haga inevitable un deterioro fatal de las capacidades físicas e intelectuales, ya que si los sujetos muestran la necesaria motivación y la intención de mantener un estilo de vida activo y productivo, y se les propician las condiciones para desenvolverse en un entorno rico y estimulante, en el cual se favorezcan experiencias de aprendizajes y se reconozcan y estimulen los esfuerzos por alcanzar determinados logros.       
En la tabla 3 se muestra el estado civil de los pacientes estudiados, predominaron los casados o unidos con 34 (56,8 %), la frecuencia de viudos y divorciados se comportó igual, siendo de 21,6 % con 13 pacientes respectivamente.

Tabla 3. Estado civil. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.

 

Estado civil

 

No

%

Casado

34

56,8

Divorciado

13

21,6

Viudo

13

21,6

Soltero

0

0

Total

60

100,0

         Fuente: Historia clínica 
La pérdida del cónyuge puede tener una connotación diferente para cada persona mayor. Generalmente ha sido la compañía durante muchos años y se evidencia como una pérdida muy importante. La pérdida de seres allegados provoca en las personas mayores sentimientos de tristeza y soledad, una disminución significativa de las relaciones sociales  así como en su capacidad de adaptarse.20 Esto puede afectar la calidad de vida directamente en las esferas que miden estados emocionales, ya que son frecuentes la depresión y los sentimientos de soledad.
La tabla 4 muestra la localización del dolor según el sitio de localización de la hernia discal lumbar, predominó la localización L4 – L5 con 45 pacientes (75 %),  seguido de  L3 - L4 con 10 (16,5 %) y L5 – S1 con 5 (8,5 %). El sitio más frecuente de hernia del núcleo pulposo a nivel lumbar corresponde al espacio intervertebral L4 – L5 (60 -75 %). Más del 90 % de los pacientes que llegan a consulta con un dolor lumbar se curan con el tratamiento conservador que incluye medicación, reposo y terapia física.


Tabla 4. Localización del dolor. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.

 

Localización del dolor

 

No

%

Espacio L3 - L4.

10

16,5

Espacio L4 – L5.

45

75,0

Espacio  L5 – S1

5

8,5

Total

60

100,0

         Fuente: Historia clínica        

Los pacientes que no responden a esta terapia son los que suelen ir a cirugía.El empeoramiento de la calidad del tejido discal conocido como enfermedad del disco intervertebral, está muy ligado a problemas en la postura del hombre. La función de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, al estabilizar la unión entre todas las vértebras de la columna, a la vez que permite los movimientos necesarios sin que se pierda la mecánica de tracción entre todos los segmentos vertebrales. Cuando estos movimientos ejercen una tracción mecánica inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden inducir a lesiones del disco, y constituir los factores activos de la lesión.21,22

La característica principal del prolapso discal  es el dolor, cuya localización dependerá del sitio de la ruptura. Cuando la ruptura es central el dolor lumbar se manifiesta en la línea media, la ruptura general produce dolor referido en las articulaciones sacro iliacas, son pocos casos en los que no existe dolor lumbar y el prolapso se manifiesta por ciática. En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo el entumecimiento y la debilidad pueden afectar ambas piernas y estar asociados a dolor real, parestesia del peritoneo y parálisis de los esfínteres.
Cuando estás hernias provocan dolor, el principal mecanismo por el que se producen es porque los nervios sinuvertebrales de la envoltura fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo especialmente la fosfolipasa A2 o PLA2. Estas sustancias activan los nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente refiere cerca de la columna. Además si el tamaño de la hernia es grande puede comprimir una raíz nerviosa. En este caso el paciente refiere dolor irradiado a la pierna.
Es importante señalar que el paciente nota dos dolores a la vez, aunque puede pensarse que es el mismo, se debe a dos causas diferentes: el dolor en la región de la espalda es debido a la activación de los nervios del dolor de la envoltura fibrosa y al cabo de unos minutos u horas, a la contractura muscular refleja que se produce y  el dolor irradiado a las piernas es debido a la compresión de las raíces que forman el nervio ciático y por esto se le da el nombre de ciatalgia.
Por lo general se alivia acostándose y se agrava con los movimientos, sobre todo con los de flexión, así como con la carga de peso, la tos y la defecación. Generalmente está acompañado por entumecimiento y debilidad en la pierna, y se extiende a la ingle y el testículo. Puede haber impotencia funcional en los movimientos vertebrales, parestesias o disestesias, reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos. Cuando la ruptura es central, el dolor se manifiesta en la línea media,  si es lateral  produce dolor referido en las articulaciones sacro ilíacas.23,24
En general, se considera que el paciente presenta una buena evolución cuando este se puede reincorporar al trabajo en menos de 1 año, cuando existe alivio de sus síntomas y mejoría de las funciones afectadas. Para McCulloch,en su estudio escrito en el Colegio Universitario de Medicina de Ohio, el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y sólo del dos al cuatro porciento tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las seis semanas de haberse establecido el dolor y nunca más distante del tercer al cuarto mes.
Las fuertes tendencias mundiales a no intervenir quirúrgicamente a todos los pacientes vienen dadas por diferentes factores como son el alto porcentaje de evoluciones fallidas (hasta más del 30 %), complicaciones asociadas con la cirugía, malos resultados obtenidos en los pacientes que se reintervienen por diferentes motivos, pero fundamentalmente por la fibrosis, el advenimiento de nuevos y más potentes medicamentos con menos efectos secundarios que alivian al paciente y  el desarrollo de otras alternativas terapéuticas como la fisioterapia, acupuntura, masajes, etc.25

Tabla 5. Polifarmacia según sexo. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.


Polifarmacia

Femenino

Masculino

Total

No

%

No

%

No

%

Si

33

73,4

12

26,6

45

75,0

No

8

53,4

7

46,6

15

25,0

Total

41

68,4

19

31,6

60

100,0

    Fuente: Historia clínica                             p=0,0025


La presencia de polifarmacia y su relación con el sexo se refleja en la tabla 5. La polifarmacia estuvo presente en 45 pacientes (75,0 %). Al relacionarlo con el sexo vemos que predominó en el sexo femenino con 33 pacientes (73,4 %). Se realizó prueba Chi cuadrado de independencia (X2) y sus resultados fueron significativos. (p=0,0025).
Los adultos mayores son un grupo  de  riesgo  importante  con  relación al uso  de fármacos. Por razones personales el adulto mayor tiene tendencia al hábito de la polifarmacia, en Cuba hay reportes de Polifarmacia en ancianos en un 94 %, con predominio del sexo femenino y una predisposición al abuso de los mismos en los mayores de 85 años. En general todos los autores coinciden en que la edad es un factor de desarrollo de la polifarmacia.26
Linjakumpu y colaboradores también reportan una prescripción mayor en mujeres en un 81 % pero sostienen que hay mayor relación con la edad pues los mayores de 80 años consumen un promedio de tres medicamentos diarios. Kaufman describe mayor sobremedicación en ancianos y obtuvo polifarmacia en el 42 % de los casos de los cuales un 4 % consumían cinco ó más drogas y el 69 % de dos a tres medicamentos.27
Otra condición que induce a la polifarmacia es la "automedicación" o la "prescripción por varios médicos" pues a veces un anciano es atendido por más de uno. Los adultos mayores, con enfermedades múltiples, deben ser atendidos, siempre que sea posible, por un solo profesional suficientemente capacitado para que pueda abarcar con la mayor integralidad un organismo que sufre por varias dolencias, muchas de las cuales a veces se alivian o eliminan con un análisis minucioso del problema y sugerencias no farmacológicas, como su cambio de estilo de vida, variaciones en las concepciones nutricionales o incorporación de actividades físicas o rehabilitadoras que evitan muchas veces la complicidad inconsciente de la polifarmacia. Esta política de fármacos debe volcarse hacia la comunidad y a los médicos de familia, que son los que con mayor frecuencia atienden a esta población.28,29
No sólo es importante que el médico conozca y esté familiarizado con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que ocurren en el anciano, sino que debe percatarse de su situación biopsicosocial, como por ejemplo; problemas mentales, soledad, pobreza, ignorancia, escepticismo, problemas sensoriales, depresión, falta de un cuidador. Casi el 60 % de los ancianos come­te algún error en la medicación, y el 26 % resulta en serias consecuencias.
Los efectos desagradables de la polifarmacia: costo, reacciones adversas, mal uso  de medicamentos, redundarían negativamente con mayor intensidad y con carácter aún más devastador en los individuos de la tercera edad. Se ha postulado que el número máximo de fármacos que mejoraría a un anciano con la debida atención es de tres.
La ciencia de la farmacoterapia en la tercera edad no es sólo prescribir medicamentos, sino seleccionar el mejor medicamento, el más efectivo, pero con menos reacciones adversas.30


Tabla 6. Polifarmacia antes y después de aplicada la fisioterapia. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.


Polifarmacia

ANTES

DESPUÉS

No

%

No

%

Si

45

75,0

8

13,5

No

15

25,0

52

86,5

Total

60

100

60

100,0

     Fuente: Historia clínica                                  p= 0,0015

Antes de realizar el tratamiento con fisioterapia 45 (75 %) de los pacientes estudiados presentaban polifarmacia y después de aplicada la misma sólo 8 (13,5 %) pacientes continuaron consumiendo más de tres medicamentos. Estos resultados fueron significativos (p= 0,0015).
La utilización de agentes físicos en el adulto mayor contribuye a lograr efectos terapéuticos locales y sistémicos y a disminuir el uso de fármacos. Evaluar qué medicamentos toman los ancianos es muy importante, pues tienen efectos farmacológicos que pueden obligar a modificar la prescripción del tratamiento rehabilitador.31

Gráfico 1.
IMAGEN 1-2011
     Fuente: Tabla 6


La evaluación de la capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria que se corresponden con el autocuidado según el Índice de Katz se observa en la tabla 7. Según los resultados podemos comprobar que 33 (55 %) de los ancianos se encontraba en plena capacidad funcional  para realizar las ABVD en el momento del estudio, 24 (40 %) pacientes con deterioro moderado y tres (5 %) con deterioro grave o severo.


Tabla 7. Funcionalidad para las actividades básicas  de la vida diaria según el Índice de Katz. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.


Grado de funcionalidad

Femenino

Masculino

Total

No

%

No

%

No

%

Independientes

25

75,7

8

24,3

33

55,0

Deterioro moderado

14

58,3

10

41,7

24

40,0

Deterioro grave

2

66,6

1

33,4

3

5,0

Total

41

68,4

19

31,6

60

100,0

 Fuente: Índice de Katz


En el sexo femenino fue más frecuente la independencia para realizar las actividades básicas y en el masculino predominó el deterioro funcional moderado. El deterioro moderado y grave en las actividades de la vida diaria estuvo dado fundamentalmente por la incapacidad de los ancianos para la movilidad y la alimentación pues necesitan de ayuda.
Los resultados de la evaluación de la capacidad funcional para las actividades instrumentadas de la vida diaria según la Escala de Lawton y Brody se exponen en la tabla 8. De los 60 ancianos 44 (73,4 %) son independientes, 13 (21,6 %) necesitan cierta ayuda y 3 (5 %) necesitan mucha ayuda. Las mayores dificultades estuvieron relacionadas con el lavado de la ropa, preparación de la comida, ir de compras, manejo del dinero y responsabilidad con los medicamentos.


Tabla 8. Funcionalidad para las actividades instrumentadas de la vida diaria según el Escala de Lawton y Brody. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.


Grado de funcionalidad

Femenino

Masculino

Total

No

%

No

%

No

%

Independientes

32

72,7

12

27,3

44

73,4

Necesita cierta ayuda

7

53,8

6

46,2

13

21,6

Necesita ayuda

2

66,6

1

33,4

3

5,0

Total

41

68,4

19

31,6

60

100,0

Fuente: Escala de Lawton y Brody.


El estudio de la discapacidad tiene un gran interés por su impacto potencial en los programas sanitarios y sociales de prevención y atención, y especialmente por los costes derivados, tanto para los individuos y sus familias como para las administraciones públicas.
La evaluación funcional es el proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que se encuentra. Por tanto nos provee de datos objetivos que nos pueden indicar la futura declinación o mejoría en el estado de salud del paciente en base a lo cual se debe intervenir de forma apropiada.
La valoración geriátrica integral con enfoque de funcionabilidad surge como respuesta a la alta prevalencia en el anciano de necesidades y problemas no diagnosticados, de disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas, que se escapan a la valoración clínica tradicional.32
Hoy en día existe suficiente evidencia científica para afirmar que es posible disminuir de forma significativa la incidencia, la prevalencia y la intensidad de la enfermedad, la discapacidad y, con ello, la dependencia en el anciano. En algunos países, como es el caso de Noruega, tras la implantación de medidas de promoción de la salud para personas mayores, entre 1980 y1991, la dependencia descendió en las personas de 67 a 79 años desde el 50 % al 36 % en hombres y del 60 % al 50 % en mujeres.
Decisivos han sido los datos presentados durante la II Asamblea Mundial sobre el envejecimiento celebrada en Madrid en 2002, donde se mostró que en Estados Unidos, entre 1982 y 1999, no ha aumentado el número de personas mayores dependientes, a pesar de que los mayores de 65 años han pasado de ser 26,9 millones en 1982 a 35,3 millones en 1999. Aumentar los años de vida libres de incapacidad es uno de los principales objetivos de la geriatría.
Diversos autores plantean que el 14 % de los ancianos se encuentra en dependencia leve (ayuda en menos de cinco actividades instrumentales), un 6 % presenta una dependencia moderada (ayuda en una o dos actividades básicas o más de cinco actividades instrumentales) y el 12 % presenta una dependencia grave (ayuda en tres o más actividades básicas de la vida diaria).33
La salud y la capacidad funcional son de vital importancia para la calidad de la vida social de las personas: el nivel de capacidad funcional determina la medida en que pueden manejarse con autonomía dentro de la comunidad, participar en distintos eventos, visitar a otras personas, utilizar los servicios y facilidades que les ofrecen las organizaciones y la sociedad, y en general, enriquecer sus propias vidas y las de las personas más próximas a ellos.
A medida que aumenta la edad, la reducción de la actividad física y el creciente número de enfermedades crónicas que surgen frecuentemente en consecuencia, crean a menudo un círculo vicioso: las enfermedades y las discapacidades consiguientes reducen el nivel de actividad física, que a su vez tiene efectos adversos sobre la capacidad funcional y agrava las discapacidades producidas por las enfermedades.34,35
Los resultados obtenidos en la funcionalidad una vez aplicada la fisioterapia se muestran en la tabla 9 y 10. Según el Índice de Katz 46 pacientes (76,5 %)  fueron evaluados de independientes y según la Escala de Lawton y Brody, 53 (88,3%) pacientes fueron independientes, por lo que podemos plantear que con la aplicación de la termoterapia y de la cinesiología los pacientes tuvieron una evolución favorable. Estos resultados fueron significativos.

Tabla 9. Funcionalidad según el Índice de Katz antes y después de la fisioterapia. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.


Grado de funcionalidad

ANTES

DESPUÉS

No

%

No

%

Independientes

33

55,0

46

76,5

Deterioro moderado

24

45,0

12

20,0

Deterioro grave

3

5,0

2

3,5

Total

60

100

60

100

Fuente: Índice de Katz               p= 0,005


Gráfico 2.
IMG 22011
Fuente: Tabla 9.


Tabla 10. Funcionalidad según la Escala de Lawton y Brody antes y después de la fisioterapia. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.


Grado de funcionalidad

ANTES

DESPUÉS

No

%

No

%

Independientes

44

73,4

53

88,3

Necesita cierta ayuda

13

21,6

5

8,3

Necesita mucha ayuda

3

5,0

2

3,4

Total

60

100

60

100

     Fuente: Escala de Lawton y Brody             p= 0,002

Gráfico 3.
32011
   Fuente: Tabla 10.


Un mayor grado de actividad física puede ayudar a prevenir muchos de los efectos negativos que tienen el envejecimiento sobre la capacidad funcional y la salud. La actividad física es la mejor manera de romper el círculo vicioso y tomar el camino de una mejoría progresiva.
Dentro de los principios de la rehabilitación en geriatría está mantener la movilidad, mantener o restaurar la independencia en actividades básicas de la vida diaria, obtener confianza y cooperación del enfermo y crear una atmósfera optimista con la aplicación de tratamientos simples e individualizados por cortos periodos de tiempo.

La fisioterapia y la rehabilitación en geriatría constituyen métodos valiosos, los  resultados de cada tratamiento aplicado reportan sustanciales beneficios, por lo que resulta importante minimizar la pérdida de funciones. Se debe proporcionar mayor estabilidad, seguridad e independencia permitiendo con ello aumentar la funcionalidad.
La terapia física se realizará bajo la supervisión del terapeuta, se orientaran los ejercicios de columna y fortalecedores de la musculatura paravertebral, evitando las actividades que lo sometan a estrés biomecánico de la columna. El empleo de la  cinesioterapia  ayuda a mantener y mejorar el tono muscular, el trofismo y la movilidad de la columna cervical; a su vez potencializa la musculatura mediante ejercicios de relajación-reeducación postural.36
La intervención psicológica y social, son elementos importantes en el proceso de rehabilitación, ya que el estado mental y afectivo del paciente incide positiva o  negativamente en el tratamiento; de ahí la importancia de la evaluación con participación familiar.
Quien tome decisiones diagnósticas y terapéuticas en el adulto mayor, no debe bastarle con el diagnóstico clínico, debe considerar además de la repercusión funcional de  los problemas sobre el individuo, la capacidad funcional residual con que cuenta el mismo para enfrentar sus  problemas de salud, esta última no  depende solo de las posibilidades propias, sino también de las que brinde el medio familiar, social y económico donde el paciente se desenvuelva.
Estos intereses son recogidos por la escala geriátrica de evaluación funcional, esta de forma sencilla le permite reconocer precozmente alteraciones en funciones vitales para la autonomía del adulto mayor, evaluar a partir de su estado base la evolución de estas funciones y con una intervención precoz evitar la discapacidad y prolongar su vida activa.37,38

La puntuación de calidad de vida con el Perfil de Salud de Notthinghan (NPH) según sexo se muestra en la tabla 11, obtuvimos que la dimensión que predominó en el sexo femenino fue el dolor con 35 (58,3 %), seguido de el sueño 18 (30,0 %) y las reacciones emocionales con 14 (23,3 %). En el sexo  masculino predominó la dimensión dolor 16 (26,5 %), la movilidad física 14 (23,3 %) y el sueño 12 (20,0 %).


Tabla 11. Puntuación de calidad de vida con el Perfil de Salud de Notthinghan (NPH). Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.


Dimensiones

Femenino

Masculino

No

%

No

%

Movilidad física

12

20,0

14

23,3

Dolor

35

58,3

16

26,5

Sueño

18

30,0

12

20,0

Energía

12

20,0

9

15,0

Aislamiento social

10

16,5

5

8,3

Reacciones emocionales

14

23,3

9

15,0

  Fuente: Perfil de Salud de Notthinghan 
En el análisis de las dimensiones del NHP para evaluar la calidad de vida, antes y después de la fisioterapia, que se exponen en la tabla 12, obtuvimos que las esferas de mayor valor de la media (más afectadas) fueron la movilidad física y el dolor con valores de 37,7 (DS 14,9) y 37,6 (DS 8,1) respectivamente, siguiéndole las dimensiones: energía y sueño  en menor proporción.

Tabla 12. Puntuación de calidad de vida con el Perfil de Salud de Notthinghan (NPH) antes y después de la fisioterapia. Hospital Psiquiátrico de la Habana, junio a noviembre 2010.


Dimensiones

Media

Desviación Estándar

Antes

Después

Antes

Después

Movilidad física

35,7

27,5

14,9

11,0

Dolor

37,6

19,2

8,1

5,9

Sueño

24,3

19,9

4,0

3,5

Energía

25,8

21,0

7,9

4,6

Aislamiento social

10,3

9,4

2,9

2,5

Reacciones emocionales

17,7

14,8

4,9

3,6

Total

25,3

18,8

6,9

5,1

   Fuente: Perfil de Salud de Notthinghan 


Se observó una disminución del valor de la media en el NHP realizado después del tratamiento rehabilitador con respecto a los valores obtenidos en el inicial, lo que se interpreta como una mejoría en la calidad de vida de los pacientes considerando que el mejor estado es 0. Los mejores resultados después de la fisioterapia se expresaron en la esfera dolor y en menor proporción en la movilidad física.
En las dimensiones reacciones emocionales, aislamiento social, energía y sueño, las modificaciones fueron muy pobres ya que no logramos influir en los sentimientos de soledad, depresión y los trastornos del sueño que presentan la mayoría de los pacientes, haciéndolos frecuentes consumidores de medicamentos para conciliar el sueño.
El empleo de medidas de calidad de vida relacionadas con la salud, evalúa una amplia gama de dimensiones y han sido diseñadas para ser aplicadas a todo tipo de paciente con diferentes patologías en el ámbito salud. La importancia de esta medición permite descartar el estado funcional del paciente que refleja su salud física, mental y social. Otro aspecto de interés es ofrecer una medición de una variable de expresión de tipo subjetivo y poder obtener un valor cuantitativo que represente el estado de salud.39 En la tercera edad el abordaje de la calidad de vida se ha centrado básicamente en: la autonomía, el estado funcional, la evaluación geriátrica y el bienestar subjetivo.40,41
Góngora42 constató coincidencia entre el grado de discapacidad estimado por el personal calificado y las afectaciones referidas por los pacientes en cada dimensión de la escala para evaluar la calidad de vida.
Otros estudios43,44 coinciden en que la depresión en la tercera edad afecta la calidad de vida y constituye un problema presente en el 10 % de los adultos mayores, en ocasiones no resulta fácil su diagnóstico puesto que existen síntomas de la depresión como fatiga, pérdida de apetito y trastornos del sueño que son atribuidos al proceso de envejecimiento. Existe un fenómeno específico con la depresión en la tercera edad y es que al no ser diagnosticada y tratada, trae consigo un aumento de la morbilidad, la demanda de salud, el costo y el servicio social de la comunidad.
Se plantea que en el año 2020 la depresión será la primera causa de retiro laboral prematuro en los países desarrollados y la segunda enfermedad más frecuente en el planeta, siendo llamada por algunos autores como la epidemia del siglo. Lo que si no da lugar a dudas es que la frecuencia de los trastornos afectivos en los ancianos suele ser bastante alta. Se calcula, además, que entre el 10 % y  45 % de las personas de más de 65 años tendrán en algún momento de sus vidas al menos un síntoma depresivo.45
La depresión no es algo normal del envejecimiento y existen estudios que muestran que la mayoría de los ancianos se sienten satisfechos con sus vidas a pesar del aumento de dolores físicos. No obstante, cuando la depresión se presenta en esta etapa de la vida, puede ser pasada por alto porque ellos pueden mostrar síntomas menos evidentes y pueden estar menos propensos a sufrir o reconocer sentimientos de tristeza o pena.46
Según Andrews y colaboradores47 la calidad de vida no es el reflejo de las condiciones reales y objetivas, sino su evaluación por el individuo. Lawton48 la define como el conjunto de evaluaciones que el individuo hace sobre cada uno de los dominios de su vida actual. Campbell49 encontró que los indicadores objetivos socio-económicos se han elevado de forma sustantiva en numerosos países, mientras que el número de personas que manifiestan bienestar disminuye progresivamente.
Kaplan50 afirma que la importancia de la salud para la calidad de vida es doble, ya que el nivel de salud afecta directa e indirectamente al incidir en el resto de los valores o elementos que están presentes en la calidad de vida refiriéndose al ocio, trabajo, autonomía, relaciones sociales y dinámica familiar.
Fernández et al951 midió la calidad de vida relacionada con la salud con el NHP pero en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y las dimensiones más afectadas fueron las que medían sueño, energía y movilidad. Alonso et al52encontró que las puntuaciones de las dimensiones para la población general mayor de 40 años fueron superiores, por tener una media de edad elevada (69,9 años)
Cualquier investigación que se aproxime al tema de la calidad de vida, permite valorar el efecto del tiempo y la intensidad con que actúan condiciones específicas de vida, sociales, personales o familiares, sobre la salud del individuo y la comunidad, permitiendo así orientar dichas condiciones y establecer proyectos de intervención, sobrepasando el enfoque curativo o preventivo de la medicina, para incluir como meta principal la valoración del bienestar de los pacientes.53,54
Aunque el alivio conseguido en cuanto a la intensidad del dolor, sea total o limitado, existen otros resultados que deben tenerse en cuenta. Los agentes físicos contribuyen a disminuir el componente emocional, alivian la sensación de sufrimiento y dan al paciente y a su familia una sensación de comodidad y esperanza que, a su vez, mejora el dolor, el sueño y la calidad de vida.

Gráfico 4.
IMG 42011
Fuente: Tabla 12.

 

Quality of Life in Elder People Suffering from lumbar herniated disk. Psychiatric Hospital of Havana, 2010.

Summary

The lumbar herniated disk is the most frequently cause of lumbar pain, this problem affects a great part of the world inhabitants (both sex), with a high incidence of medical appointments and it is a fact of care and treatment in rehabilitation centers. A descriptive, transversal, prospective study was done with the aim of measure the effects of the Thermotherapy and Kinesiology therapy as treatments on the improvement of the life quality of elders with lumbar herniated disk from the Psychiatric Hospital of Havana, during the period June- November, 2010. The sample was formed by 60 elders. The studied variables were: age, sex, education, marital status, pain location, polypharmacy, functionality and life quality. Lawton and Brody Scale, Katz Index and Nottingham Health Profile were applied to measure quality of life before and after the treatment of rehabilitation. Data were analyzed by means of descriptive and statistical methods and there was a positive influence after the treatment showed on the punctuation of the applied scale where the aspects that reported more benefits were: physical mobility and pain.  The graphics done showed the relation of each variable. There was a prevalence of the feminine group aged 60 – 69, with high school level, married. The location of the pain was more frequent in the space L4 --- L5   with a high level of polypharmacy.  After applying the rehabilitator treatment and according to the instruments used to measure the function ability, we can say that these elders are independent. The quality of life of these elders showed favorable changes after rehabilitation.
Key words: herniated disk, scales, quality of life.

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Licenciada en Tecnología de la Salud. Terapia Física y Rehabilitación. MsC Longevidad satisfactoria Profesora Instructora. CNR. Julio  Díaz.

Licenciada en Tecnología de la Salud. Terapia Física y Rehabilitación. Profesora Instructora.CNR. Julio  Díaz.

MSc. Urgencias Médicas. Lic. Enfermería. Profesora Instructora. CNR. Julio  Díaz.

Licenciada en Cultura Física. Profesora Instructora. CNR. Julio  Díaz.

Licenciada en Enf., MSc Urgencias Medicas. Profesora Instructora. CNR. Julio  Díaz.

 

 

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