Sumario, Siguiente

Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2011, 8(1)

 

Determinación de la morbililidad oculta por pesquisaje ecográfico  abdominal en pacientes psiquiátricos crónicos asintomáticos.

Candelaria Cruz Domínguez

RESUMEN

 Los pacientes psiquiátricos son susceptibles de padecer las mismas enfermedades somáticas que los individuos normales, pero su condición de sicóticos disminuye las posibilidades diagnosticas ya que son por lo general insensibles al sufrimiento orgánico, lo que minimiza   los síntomas  dolorosos haciendo que pasen inadvertidas afecciones graves o se detecten en estado avanzado….”, Dr. Franco Salazar  por lo que con el objetivo  de determinar la morbilidad oculta abdominal , se estudiaron 1003 pacientes sin enfermedad somática diagnosticada , procedentes de las salas de rehabilitación siquiátrica  con  Esquizofrenia Paranoide  y  Esquizofrenia Residual, empleando el Ultrasonido Diagnostico que es un método inocuo,sencillo,de bajo costo y elevada sensibilidad, en la detección de la patología abdominal que oscila entre un  85 % y 98 %.
Los pacientes acudieron  en ayunas y con la vejiga llena al departamento de Imaginología, realizando  el  examen  con equipos marca Combinson 310 y Aloka 500.
Las  patologías  más frecuentes fueron la litiasis vesicular, fibroma uterino, hiperplasia prostática  y el hallazgo de tres carcinomas de vejiga. Se comprueba la necesidad y efectividad  del método ultrasonografico, al rendir buenos resultados sobre la salud de estos enfermos  en que se dificulta  tanto el interrogatorio como  el  examen físico, y nos proporciona  información útil  sobre el desarrollo de enfermedades agudas, crónicas o tumorales  permitiendo establecer pautas en su tratamiento  en la medida  en que son capaces de arribar a edades extremas de vida.

Palabras clave: esquizofrenia, morbilidad, pesquisaje, ultrasonido diagnostico

INTRODUCCION

Hace cinco  décadas en la casa general de dementes “Mazorra” , los pacientes fallecían  a  edades tempranas   por enfermedades agudas curables , infecciosas, y  parasitarias por las precarias condiciones de vida  existentes, ” no  desarrollándose otras  patologías crónicas ni tumorales”1, 2….    , como reporta, el Dr. Franco Salazar en  estudio realizado en  este hospital.
Con la introducción de  nuevos medios diagnósticos, como  el ultrasonido que puede ser realizado incluso en  la cama del enfermo  sin necesidad de la cooperación del mismo 3 y con  el  propósito de poder realizar un diagnostico precoz de enfermedades medico -quirúrgicas no sospechadas o sus complicaciones para disminuir en lo posible  la existencia de estos  hallazgos en las  necropsias , nos motivo’ a  realizar la investigación  abdominal para determinar la morbilidad oculta en estos pacientes siquiátricos crónicos  “asintomáticos”.

MATERIAL Y MÉTODO

En el Hospital Psiquiátrico de la Habana Dr. y Cmdte  Eduardo Bernabé  Ordaz  Ducungé , se estudiaron ecograficamente  por un mismo radiólogo entre enero de 1992  a  mayo de 2007,   un total de 1003 pacientes ingresados   con  diagnostico de  Esquizofrenia Paranoide , Esquizofrenia Residual y Retraso Mental Moderado ,con edades que oscilaron  entre los 26 años  y  76 años  sin sospecha de enfermedad clínica asociada.
Se empleo la Técnica de Muestreo  por Conglomerado, seleccionando las salas a partir de un listado en orden  decreciente de prioridad, como  las de geriatría, albergues extrahospitalarios, salas de  crónicos  de larga estadía y de adicciones, (alcoholismo), estudiando cada uno de los casos  que  la  integraban en ese momento.                                                                        
La ultrasonografia se realizo’  con  equipos de tiempo real, marca Combisom 310 y Aloka 500 con transductores sectoriales   de 3.5 MHZ  y   5 MHZ de gran maniobrabilidad que permiten realizar  un estudio dinámico. 
Los pacientes  acudieron en ayunas y la vejiga llena. En decúbito supino  se exploró  todo el abdomen con cortes axiales, sagitales, oblicuos  u otras posiciones, para precisar  detalles de las imágenes obtenidas, la mayor parte de las cuales fueron fotografiadas  con  una  cámara  Sony  acoplada  al  monitor  del  equipo.   
Los datos generales se  recogieron en modelos confeccionados para ellos con :nombre, edad, raza, sexo, sala, diagnostico psiquiátrico, datos clínicos  de interés  y hallazgos  ultrasonograficos  obtenidos , cuyos  informes  son archivados en las historias  clínicas ,  valorados por los diferentes  especialistas , siendo en algunos casos , remitidos a la sala de urgencias clínicas Enrique Núñez ,así como seguimiento ultrasnografico a través de los años ,ingresados en sus salas de psiquiatría.
La información obtenida se reflejo en tablas y se realizaron análisis comparativos porcentuales simples entre los distintos resultados.
 Para  consentimiento  informado fue sometido el tema de estudio  a los médicos de asistencia y clínicos ,psiquiatras ,así como a    familiares en algunos casos , conocedores de  este método no invasivo,  sin riesgos , y  teniendo presente   que todo paciente  con trastornos mentales ,internado, tiene el derecho a ser tratado con las mismas consideraciones éticas y científicas  como cualquier otra persona  enferma, como se  refiere en  Médicos, Pacientes, Sociedad.4

RESULTADOS

Los resultados estan presentados en tablas de fácil comprensión, utilizándose  como fuente de información el libro de recolección de datos del estudio.
 La tabla 1 muestra  los hallazgos ultrasonograficos en hemiadbomen superior de un total de 1003 casos por orden decreciente en frecuencia, de las diferentes patologías detectadas, donde se evaluó el aparato hepatobiliar,  páncreas,  bazo, los riñones y grandes vasos abdominales.Acudiendo  todos en ayunas  y  sin  fumar.                                       

Tabla 1: Distribución de los diagnósticos ultrasonográficos en hemiabdomen superior para ambos  sexos y la edad.


Grupos etarios

 

Litiasis
Vesicular

 Hígado
Ecogénico

  Lesión
Hepática
tumoral

Aorta abdominal
 dilatada

Quiste
renal

Litiasis renal

Litiasis
renal
e
Hidrone
frosis

Otros
Diagnos-
ticos.

Ultrasonidos negativos

Años

Total

%

Total

%

Total

%

Total

%

Total

%

Total

%

Total

%

Total

%

Total

%

26-35

2

0.1

3

0.2

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

62

6.1

36-45

11

1.0

4

0.3

2

0.1

0

0

5

0.4

1

0.09

1

0.09

0

0

152

15.1

46-55

25

2.4

3

0.2

0

0

2

0.1

7

0.6

0

0

1

0.09

3

0.2

205

20.4

56-65

38

3.3

6

0.5

3

0.2

4

0.3

7

0.6

4

0.3

3

0.2

1

0.09

204

20.3

66-75

22

2.1

1

0.09

1

0.09

3

0.2

7

0.6

3

0.2

0

0

0

0

133

13.2

76 y más

10

0.9

0

0

0

0

5

0.4

5

0.4

0

0

0

0

0

0

57

5.6

Total

108

10.7

17

1.7

6

0.5

14

1.6

31

3.0

8

0.7

5

0.4

4

0.3

813

81.0

 

                

 

          

 

 

                         

 

 

 

 

 


FIG.1. Hemangiomas hepáticos.Corte sagital del lóbulo derecho  demostrando  los focos eco génicos en su apariencia mas común.

cande img 1

La tabla 2  ofrece  los resultados de las alteraciones en el aparato genital femenino en 599 mujeres  con preparación de vejiga llena; donde se puede observar que el  mayor numero de pacientes examinadas se encuentran entre la segunda y cuarta década de vida ,siendo de menor edad que los hombres explorados . Las patologías detectadas se reflejan en orden decreciente de frecuencia como son: colecciones tubarias y en fondo de saco de Douglas, masas ováricas y uterinas  y la aparición de  neoplásias hacia  la quinta y sexta década  de la vida.  
                

 Tabla 2: Distribución  de los diagnósticos ultrasonográficos en hemiabdomen inferior y la edad en el sexo femenino.                            


Grupos etarios

Años

Liquido
anexial
inflamatorio

 

Masas
en ovario

Fibroma
Uterino

Neoplasia uterina

Tumor
vesical

 

Ultrasoni-
dos  nega-
tivos.

Total

%

Total

%

Total

%

Total

%

Total  

%

Total

%

26-35

18

3.0

14

2.3

5

0.8

0

0

   0

0

105

17.5

36-45

10

1.6

11

1.8

10

1.6

0

0

0

0

118

19.6

46-55

8

1.3

7

1.1

11

1.8

1

0.1

0

0

119

19.8

56-65

4

0.6

3

0.5

0

0

0

0

1

0.1

89

14.8

66-75

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

53

8.8

+76

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

12

2.0

Total

40

6.6

35

5.8

26

4.3

1

0

  1

0.1

496

82.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 FIG.2 .Quiste Dermoide. Corte transversal en hipogastrio con vejiga llena (v) que demuestra  una masa  redondeada, heterogénea, bien definida en paciente histerectomizada

  trab 3 2                         

 

 

 

 

 

 

 

La tabla 3   muestra  los resultados  de las lesiones de   la  próstata y la vejiga , con esta ultima en repleción y vaciamiento  a  404 hombres ; observándose el incremento gradual de la glándula  con la  edad , así como las complicaciones principales donde predomino  la  vejiga de lucha  en el  11.8 % y el hallazgo de dos carcinomas vesicales

 Tabla 3: Distribución de los diagnósticos ultrasonográficos en hemiabdomen inferior y la edad.
Sexo masculino.                                                                                                 


Grupos etarios

  Años

Hiperplasia prostática

Vejiga de pared engrosada

Divertículo vesical

Tumor
    de vejiga

Ultrasonidos negativos

Total

%

Total

%

Total

%

Total

%

Total

%

36-45

1

0.2

-

-

-

-

-

-

132

32.6

46-55

45

11.3

-

-

-

-

-

-

99

24.5

56-65

75

18.5

12

2.9

-

-

1

0.2

16

3.9

66-75

25

6.1

25

   6.1

1

0.2

1

0.2

0

0

76 y mas

11

2.7

11

2.7

-

-

-

-

0

0

Total

157

35.8

48

11.8

1

0.2

2

0.4

247

61.1

 

FIG.3.Vejiga de lucha con abundantes elementos suspendidos en la orina. Divertículo  de cuello estrecho .Corte transversal.
trab3 fig 3

 

 

 

 

 

  

 FIG.4. A y B- .a: Masa tumoral eco génica irregular  en la porción inferior de la vejiga, Corte transversal

b: Riñón derecho con dilatación pielocalicial por infiltración de la desembocadura del uréter Corte sagital.

         trab 3 fig 4trab 3 fig 5

DISCUSIÓN

En  toda  la  bibliografía  a  nuestro  alcance  no  se  ha  encontrado  reporte  de  estudio  similar  en  pacientes  siquiátricos  y  nuestros  hallazgos ultrasonograficos  son  comparados  con  los  obtenidos  en personas sin enfermedad psiquiátrica , no detectándose diferencia  significativa  en relación a la edad de presentación, raza , sexo ,signos clínicos constatados después de  diagnosticada la enfermedad , ni con los signos eco gráficos ; solo  con  las” manifestaciones  clínicas”  que no  se expresan  de  manera habitual en nuestros pacientes…. ,con resultados similares a los   reportados 1,2 por  otros autores .
 El ultrasonido ofrece  información de los órganos, independientemente de su capacidad funcional, de ahí su gran valor  en los pacientes con patología vesicular o de las vías biliares por lo que es el método de elección  para su análisis  inicial, especialmente en ingresados  o alérgicos al yodo ya referido por la literatura.3
 La litiasis vesicular es nuestro  hallazgo más frecuente a predominio del sexo femenino como se reporta 3,5-7 asociado a la multiparidad en las más jóvenes y mas tardíamente a la menopausia. Para ambos sexos se presenta más frecuente después de los 50 años muy relacionados a sus inadecuados estilos de vida, sedentarismo, pérdida brusca de peso en algunos casos,  alimentación inadecuada por  la  enfermedad  psiquiatrita , en que se presenta con frecuencia el  negativismo con  ayunos prolongados, el consumo excesivo de café o  alcohol , la obesidad en otros casos y por su propia  enfermedad degenerativa crónica. Coincidiendo totalmente con lo reportado por otros autores5-7, en pacientes sin patología psiquiatrita.
La infiltración grasa del hígado  en que resalta el brillo  de la glándula   y numerosos ecos densos con un patrón eco gráfico  homogéneo 3  ,que aparece en pacientes  sobrepeso u obesos .En nuestro grupo se observo con más frecuencia en el sexo  masculino ,comprobándose en análisis de laboratorio aumento del colesterol  o de triglicéridos  con resultados similares  a los obtenidos3,8,9  en otros reportes  y asociado al alcoholismo y otros pacientes obesos (estos en menor cuantía).
En las  alteraciones hepáticas  focales se preciso su localización,  tamaño y  composición interna, que pueden catalogarse en quísticas (eco lúcidas), sólidas (eco génicas), o complejas (mixto).   
Se detectan  tres quistes  simples que son los tumores abdominales  benignos mas frecuentes  después de los renales como se reporta en grandes series10,11, con la típica apariencia del  reforzamiento acústico de la pared posterior (liquido) , uno en cada paciente con diámetros que oscilaron entre  20mm a 42mm en  el lóbulo derecho, que no sufrieron cambios  evolutivos.
Las otras  tres  lesiones sólidas  que  son expresión casi siempre de procesos tumorales  primarios (benignos o malignos) o de metástasis. Pero en estos pacientes sin evidencia de enfermedad  maligna primaria , el descubrir  un foco redondo hiperecoico  fue muy sugestivo de  hemangioma ,aunque  se presentaron  de gran tamaño con patrón mixto  por presentar  un área central hipoecogenica  que se puede ver en algunas de estas lesiones por hemorragias , trombosis o fibrosis 3,12-14 (Fig.1)   por lo que se le realiza adicionalmente para confirmar el diagnóstico   una Tomografía Axial Computarizada contrastada, que nos corrobora en su informe  la presencia de imágenes  hiperdensas  por captación de contraste con aspecto de hemangiomas hepáticos.    

Este tumor benigno se presento con mayor frecuencia en el sexo femenino sin cambios eco gráficos evolutivos. En un caso se pudo comprobar por necropsia quince años después, coincidiendo con las características por nosotros planteadas y por otros autores 12-14.
Aunque estas lesiones se descubren con mayor frecuencia en el niño como se reporta 3 , nuestros hallazgos son presentados en la cuarta y quinta década de la vida. 
En el caso del aneurisma aórtico comprobamos su presencia asintomática a partir de los cincuenta años, coincidiendo con otros reportes 15, que lo asocian además a la hipertensión arterial ; al igual que con las características de mostrar el vaso de trayecto tortuoso con dilataciones saculares o fusiformes .Localizados por encima de la emergencia de las arterias renales con diámetros de 3,5 cm. a 5 cm ,haciéndose necesarios para su visualización completa en el abdomen ,cortes eco gráficos longitudinales y coronales hasta la terminación de la arteria en su bifurcación . Las calcificaciones de la pared, planas, eco densas, que reducen su luz con producción de efectos de remolino de la sangre, ya descritos3,15 .
Los pacientes con quistes renales simples, únicos a predominio del riñón derecho con diámetro máximo de 50mm; de localización cortical en los polos, de pared fina, que no se encontró diferencia significativa con otros estudios reportados16-19 Todos son remitidos a la consulta de urología con evolución ecográfica periódica sin aparecer complicaciones.
En la litiasis renal la edad en que con mayor frecuencia se reporta, es a partir de los treinta años 20 y en nuestro estudio los pacientes portadores son mayores de cuarenta, sin historia de dolor abdominal u otra sintomatología asociada que se recoja en la historia clínica.
El tamaño de los cálculos oscilo’ de 0.5mm a 12mm, con dilatación calicial alrededor del cálculo en tres casos ; otra localizada en la uretra prostática en un paciente de 42 años que comenzaba a presentar signos de retención urinaria con vejiga dilatada ,ureteropielocaliectasia renal bilateral , pero con parénquimas conservados en 11 mm el riñón derecho y 12 mm el riñón izquierdo ; que nos plantea una obstrucción urinaria aguda , que pudo ser diagnosticada a tiempo antes de un daño renal irreparable .No ocurriendo lo mismo en otro caso que se comprueba la presencia de gran bolsón hidronefrotico en sustitución del riñón derecho en que el paciente tuvo que ser nefrectomizado . Llamando la atención el carácter “asintomático” y que no se halla constatado la manifestación de dolor (cólico nefrítico) en estos casos. El resto de los pacientes son remitidos a la consulta de urología para su completa valoración.
Se presentan otras patologías que son, dos ptosis visceral de (hígado, vesícula y ambos riñones) en pacientes femeninas con gran pérdida de peso, una hipoplasia renal derecha armónica y la presencia de imagen eco lúcida por encima del hemidiafragma derecho en cavidad pleural con compresión del parénquima pulmonar, en paciente masculino de avanzada edad, que había presentado la víspera, múltiples traumas al ser agredido en su sala por otro paciente; lo cual nos expreso sobre la camilla de estudio; y sin mostrar molestias al paso del transductor por el hemitorax que presentaba ligera deformidad con excoriaciones en la piel y disnea en decúbito.
Una vez terminada la exploración ecográfica toraco -abdominal, se realiza estudio radiográfico del tórax PA y de parrilla costal derecha , observándose fracturas desde el 7mo al 9 no arco costal posterior derecho y opacidad en la base por la presencia de sangre( hemotórax) en moderada cantidad, por lo que se remite urgente a la sala de cirugía.
En las salas de mujeres (tabla ll) es más joven la muestra examinada, lo que explica la detección de las patologías como: la presencia de líquido inflamatorio en fondo de saco de Douglas o hacia las trompas, que curaron con tratamiento médico, entre los casos que mas nos remiten de la consulta de ginecología por leucorrea y dolor en bajo vientre, que pueden estar en relación con cierto grado de promiscuidad observado en algunas de estas pacientes ingresadas con enfermedad siquiátrica. 
El engrosamiento anexial en mujeres jóvenes dados por la presencia de masas quísticas foliculares en los ovarios, así como tumoraciones complejas; las primeras de aspecto eco lúcidos menores de 60mm (no quirúrgicas )que fueron valoradas en consulta de ginecología, y evolucionados ecográficamente hasta su desaparición .Un caso de aspecto mixto, predominantemente sólido ,redondeado de 52mmx 65mm de diámetro que se comprobó ser un Quiste Dermoide en Anatomía Patológica 29 (Fig. 2)
El útero aumentado de tamaño por nódulos fibromatosos intramurales, es otro hallazgo frecuente, localizados hacia el cuerpo o fondo, de estructura heterogénea por áreas ecodensas con necrosis y calcificaciones; a partir de los 35 años con mayor incidencia en la raza negra. Resultado acorde con la mayor parte de trabajos revisados 23,24, que lo sitúan a partir de los 30 años, así como que pueden ser “asintomáticos”, pero en nuestros casos con el examen físico ginecológico y con la observación de enfermería se pudo comprobar en las pacientes dolor en bajo vientre, alteraciones de la formula menstrual con menstruaciones abundantes y hemorragias entre periodos, que son signos frecuentemente reportados en esta patología27-28.
Un caso en que el endometrio se presento engrosado en 10 mm con ecos densos y citología dudosa en el legrado diagnostico, que fue histerectomizada.
En el sexo masculino la muestra incluye a pacientes mayormente de la tercera edad (tabla lll ) lo que explica la alta incidencia de hiperplasia prostática benigna con aumento regular o irregular de la glándula , de estructura heterogénea con imágenes cálcicas diseminadas, sin precisarse área nodular propia del cáncer, ni ruptura de la pared capsular. Aunque no contábamos con transductor transrectal para precisar otras alteraciones .El franco incremento a partir de la quinta década, asociada a complicaciones urinarias altas y bajas como la sepsis, por la retención crónica de orina con abundantes elementos suspendidos , celdas, divertículos, vejiga neurógena, obstrucción y vejiga de lucha 30, encontrados todos en el ultrasonido son reportados en la literatura. (Fig.3).
Ante la evidencia de dolor óseo o claudicación a la marcha se realizo estudio radiológico de pelvis ósea, columna lumbosacra y tórax, buscando lesiones osteocondenzantes sin resultados positivos, solo signos radiológicos de osteoartrosis generalizada.
El hallazgo de tres tumores de vejiga que se reporta como el más frecuente de las vías urinarias en nuestro país 27, situados en la pared lateral inferior derecha, predominando el sexo masculino, la raza blanca, en la sexta década, donde se reporta más frecuente por otros autores 27,28 y una mujer de la raza negra. Todos asociados al alto consumo de cigarrillos que forma parte del estilo de vida nocivo de nuestros pacientes, que se reporta vincula este habito a una incidencia seis veces mayor de presentación de esta neoplasia 28 .Se constata hematuria macroscópica , anemia y un síndrome general en todos los casos.
El ultrasonido permite evaluar la imagen eco génica, irregular, de base cecil, de 19mm x30mm como promedio (Fig. 4A) y su repercusión sobre las vías urinariasaltas, que produce dilatación del uréter derecho en toda su extensión por infiltración Tumoral intravesical en su desembocadura. (Fig. 4B) en un caso.
Comprobamos la eficacia del método ultrasonográfico en la detección de la morbilidad oculta abdominal en este tipo de pacientes “asintomáticos” en que se dificulta tanto el interrogatorio como el examen físico; con el diagnostico de patologías medicas y quirúrgicas inadvertidas, con la menor molestia posible , permitiendo adoptar medidas encaminadas a mejorar el impacto de la enfermedad, al ser remitidos a las diferentes especialidades, incrementar el número de intervenciones quirúrgicas programadas , reducir los costos hospitalarios y mejorar la calidad de vida de estos enfermos.
Recomendamos sistematizar la práctica de este tipo de exámenes, incluso a modo de pesquisaje en pacientes ingresados y externos como complementario de rutina en los chequeos clínicos periódicos y consultas de psiquiatría, para aumentar el diagnostico precoz, mejorar la enfermedad siquiátrica y disminuir la mortalidad en estos enfermos por complicaciones evitables.

Establishment of Hidden Morbidity through Abdominal Echo graphic Investigation on Chronicle Symptomatic Psychiatric Patients.

Summary

The psychiatric patients are sensitive to suffer the same somatic diseases than non psychiatric individuals, but their psychotic condition decreases the diagnostic possibilities, due to they are mainly insensitive to the organic suffering , this fact minimizes the painful symptoms and as a result, critical conditions occur without noticing them or they are detected in an advanced stage ….”, Dr. Franco Salazar12, and with the objective to determine the hidden  abdominal morbidity a group of 1003 patients  without diagnostic somatic disease were studied. These patients were from the Psychiatry Rehabilitation Wards and they suffered from Paranoid Schizophrenia an Residual Schizophrenia. Diagnostic Ultrasound Method, which is an innocuous, simple, non- expensive method with a high level of sensitiveness, was used to detect the abdominal pathology which oscillates between 85% and 98% of patients. The test was done with Combinson 310 and Aloka 500 devices to patients that were fasting before breakfast.
The frequently pathologies were vesicle Lithia sis, uterine fibroma, prostatic hyperplasia and the findings of 3 carcinomas of bladder.
Ultrasonographic method’s necessity and effectiveness was proved because it showed good results on those patients’ health due to the fact that interview and physical examination becomes difficult with these patients. With this method we also obtained useful information about the development of tumoral, chronicle or acute diseases and allows us to establish stages in their treatments as they are able to live more years.
Key words:  schizophrenia, morbidity, investigation, diagnostic ultrasound

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Salazar G F .La clínica del paciente mental .Editorial Científico Técnica.Ciudad Habana, 1984:131-66.

  2. Salazar G F .Medicina Interna  en pacientes  sicóticos. Procesos neoplásicos malignos. Editorial Científico Técnica .Ciudad Habana, 1981: 80-91.

  3. Valls  PO, Parrilla  D ME. Atlas de Ultrasonido Diagnostico.Editorial Científico Técnica.Ciudad Habana ,1982: 20-2.

  4. Montenegro Roger. Médicos, Pacientes, Sociedad .4ta Ed .Argentina.Editorial.
    Edigraf  SA, 1998 : 167-9.

  5. Pedroso  ML, Vazquez  RB. Imagenologia .Editorial Ciencias Medicas .La Habana .2006 :7-70.

  6. Denesa Francis. Cholelitiasis disease and associated factors in Spanish population. Digestive .Diseases, 2007; 46:1424-1436.    

  7. Gilberto Pardon Gomez .Litiasis vesicular. Revistas Cirugía .2010; 1:3-7; disponible en: http.llbvs, sld.cu.

  8. Gilberto Pardo Gomez.Litiasis vesicular. Revista Cirugía .2009; 2: 3-47; disponible en: bvs, sld.cu.

  9. Baker MK, Wenker JC, Cocker ill EM, Ellis JH. Diffuse fatty infiltration of the liver: diagnostic imaging .Radiographic. 2005; 5: 923-39.

  10. Yoshikawa JD, Matsui OP, Takashima TM. Fatty changes of the liver: CT and sonoghaphic finding .AJR 2007; 149:490-94.

  11. Bertrán CL, Laufer E, Berk RN .Quiste  hepático.2010; 07-21; disponible en: www,granma.cubaweb.cu/salud.consultas/q/co4.htm.

  12. Murria RO, Montero GJ .Quiste hepático.Revista Cirugía.2010; 46:4-7: disponible en: bvs.sld.cu.

  13. Jobson CD, Kauro MS, Kirkpatrick DM, Kessler HG. Ecografía en tumores hepáticos.2009: 07-2: disponible en:www.prous.com/digest/protocolos/view.

  14. Hewett BV, Charles NM.Hemangioma hepatico.Revista chilena de cirugía. 2010; disponible en: WWW scielo.cl/scielo.ph.p.

  15. Mirk PM, Rubaltelli LJ, Bazzocchi MD.Ultrasonographic patterns in hepatic hemangioma .JCU 2008; 10:373-78.

  16. Blayn JY, Clayton FJ, Ayala MM, Svarch EM. Aneurisma aórtico  .2009: 27-9: disponible en: www.clicmedicina.it//liguria//Liguria.

  17. Musoles BN, Bonilla CD, Segeura JM.Quiste renal congénito y adquiridos.Revista Pediatría .2009; 79: 01-07: disponible en: bvs.sld.cu.

  18. Bosniak MA.The current radiological approach to renal cysts .Radiology. 2006; 158:1-10.

  19. Pollack HM,Banner MP,Arger PH.The accuracy of gray-scale renal ultrasonography in differentiating cystic neoplasm from benign cysts. Radiology. 2002; 143:741-45.

  20. Steinhardt GF, Slovis TL .Simple renal cysts .Radiology. 2005; 155:349-50.

  21. Armstrong  PL,Wilson AG, Dee  PZ.Ecografia Renal .Jama.Ama.assn.org/cgi/data 2g3 /9/1158/dc-1/1 .2010 ;disponible en :www.albarra.org/guias/6-4-htm-14k.

  22. Brewis RA, Corrin  KM .Calculo –renal .2010; disponible en: es.wikipedia.org/wik/.

  23. Erwin BC, Carroll BA, Sommer FG. Renal colic: the role of ultrasound initial evaluation. Radiology .2005; 152:147-150.  

  24. Levitt RG, Sager SS, Campbell JP, Wilson SR.2010:07-21: disponible en:www.nim.nih.gou/medlineplus/spanish/uterinefibroids.html.31k

  25. Enzmann DE, De La Paz RL, Rubin JB, Freeny PC.  Mioma Uterino. 2010: 07-21: disponible en: www.touretromedico.com.htm’.

  26. Hogan WJ, Libshitz HI, Machau LB.Quiste  Dermoide. \ servicios asistenciales \ ginecología.2010: disponible en: www.htm.es.

  27. López  AJ.Hiperplasia vx de próstata.Rev.Esp.Urol.2008; nov 61 (9):1029-34.

  28. Primack SL, Lee KS, Logan PM, Millar RR, Muller SL.Carcinoma vesical .2010; disponible en: www.radiobayamo.icrt.cu/noticia.php?id=3768-En cache-Similares.

  29. González  JG .Cancer%20devejiga.pdf .2010; disponible  en: www.hospitalamejeiras.sld.cu.

 

 

 Sumario, Siguiente