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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2011, 8(1)

 

El problema de la “imagen corporal” y de la “feminidad” en las mastectomizadas.

José Manuel García Arroyo y  María Luisa Domínguez López

RESUMEN

A partir de los años 80 la medicina logró importantes avances en el terreno del cáncer de mama pero, a pesar de ello, la extirpación quirúrgica de esta glándula se sigue realizando. Cuando así ocurre, nos hallamos ante una mujer con problemas psicológicos debidos no solo al miedo a la enfermedad, sino a las dificultades relacionadas con su “imagen corporal” y su “ser femenino”. Son estos aspectos en los que vamos a centrarnos en el presente estudio.
Para este menester, contamos con una serie de mujeres que pasaron por la intervención y que, más tarde, fueron objeto de nuestra investigación a lo largo de la cuál pudimos recoger numerosas expresiones verbales que daban cuenta de su dolor y que paralelamente, mostraban la complejidad del problema. Dado que las dificultades asentaban en el cuerpo ha sido imprescindible la utilización de conceptos sobre éste que se aproximaran a la experiencia psicológica de las mujeres; en este sentido, se emplearon los “tres registros” de Lacan, que nos han llevado a formular la triple dimensión de: “cuerpo imaginario”, “simbólico” y “real”. 
Como resultado fue posible analizar los diferentes aspectos psicológicos de estas pacientes, que son los siguientes: a) la “fractura” del imaginario corporal asociado a la desaparición de un órgano considerado valioso, unido al sentimiento de pérdida de atractivo personal, bajada de autoestima, temor al rechazo y a menudo, evitación de las relaciones sociales. b) El problema con la “feminidad” que presentan se conecta con la “deseabilidad”, algo inherente a la “posición femenina”. c) Dado que el cuerpo posee una dimensión “real”, observamos cómo la mutilación se les hace presente como un agujero imposible de integrar, que va más allá de la mera estética y lo entendemos asociado a la angustia ante la presencia de un cuerpo deforme sobre el que es imposible articular palabra alguna.

Palabras clave: mastectomía, c áncer de mama, feminidad, imaginario corporal, Esquema Corporal Sexuado (ECS), cuerpo simbólico.

INTRODUCCION

El tumor maligno que afecta con más frecuencia a las mujeres es el cáncer de mama pero, recientemente, se ha logrado un importante avance en su tratamiento, modificándose así el pronóstico y las secuelas de las afectadas. Esta importante transformación se originó en la década de los 80, a partir de las experiencias de Fisher y Veronesi, quiénes demostraron que la eliminación del tumor (tumorectomía) seguida de radioterapia mostraba índices de supervivencia idénticos que la extirpación de la glándula completa. En consecuencia, disminuyó la práctica de aquellas operaciones tan traumáticas para la mujer (mastectomía radical) como única forma de salvarle la vida, realizándose la intervención local con radioterapia posterior. Se suma a esto los progresos en la detección precoz de la enfermedad1, capaces de diagnosticar lesiones hasta dos años antes de ser palpables, contribuyendo a la cirugía conservadora con el objetivo final de lograr la mayor eficacia con el mínimo gesto quirúrgico posible.
No obstante, aunque se intente evitar la mastectomía a toda costa, aún se sigue practicando en un buen número de casos, por razones diversas (tamaño o localización del tumor, previsión de un mal resultado estético, tumoración multifocal, mama pequeña, solicitud de la mujer, etc)2. Aunque se lleve a cabo esta intervención, en ocasiones se procede a la reconstrucción inmediata de la mama (RMI), procurando que la afectada conserve un pecho de apariencia natural; pero, para lograrlo, se requieren unos recursos y una coordinación entre equipos médicos que, por desgracia, no siempre es el caso.
Por lo tanto, asistimos a situaciones en las que no se dan ninguna de las condiciones favorables expuestas y nos encontramos con una mujer sin pecho que muestra alteraciones psicológicas debido a la ausencia de esta importante parte de su anatomía3,4. De ahí la necesidad de estudiarlas para poder incluirlas en un tratamiento psicoterapéutico razonable5
Cuando se revisa la bibliografía sobre el tema, se descubre que la mayor parte de las investigaciones se centran en los aspectos médico-biológicos, siendo menos las que se acercan a los aspectos afectivos del problema. Además, al indagar estas cuestiones, los trabajos se centran en el miedo a la enfermedad y a sus consecuencias (sufrimiento, dolor, deterioro, ...) o a la muerte y a las defensas que se despliegan ante el horror que han sufrido o sufrirán. Mas, han sido prácticamente olvidadas las cuestiones relativas a la “imagen corporal” y a la “feminidad” a pesar de la importancia que tienen para las pacientes6, como efectivamente comprobamos en las entrevistas. Un olvido como éste se debe, a nuestro entender, al menos a tres razones: a) Parece una frivolidad dedicarse a estudiar tales asuntos ante la presencia de una enfermedad tan grave, donde lo más importante es salvar la vida. Ciertamente, esta ha sido la única preocupación de los profesionales de la medicina, quiénes se han interesado poco por el asunto de la apariencia de la mujer o por los sentimientos propiamente femeninos, b) una investigación semejante debe incluir forzosamente ciertos componentes psicológicos un tanto incómodos de abordar, como son: la feminidad, la erótica de la mujer, los mecanismos de atracción hombre-mujer, el autoerotismo, etc y c) se precisan herramientas conceptuales nuevas, dado que a la psicología y psicopatología tradicionales, al ocuparse sobre todo de los aspectos conscientes (o cognitivos), le faltan elementos para acercarse a este tipo de experiencias.
Paralelamente, forma parte de la realidad clínica que la mastectomizada se preocupa por su apariencia, debido a que la extirpación asienta en un órgano valioso en sentido estético, aspecto que casa a la perfección con el culto actual a la imagen y también, a que nos referimos a una parte del cuerpo de gran valor erógeno, tanto para la mujer como para su partener. Esto puede constatarse fácilmente en las consultas con los especialistas en las que, después de la pregunta sobre si sobrevivirá, viene una segunda: ¿qué pasará con mi pecho?             
Asentándonos en estas bases, y apoyados en las investigaciones realizadas con mastectomizadas en el Sistema Sanitario Público Andaluz, en 1991 acuñamos el término “Esquema Corporal Sexuado” (ECS).7,8 Con él intentamos dar cuenta de una serie de reacciones psíquicas propiamente femeninas, de quiénes ven cómo la enfermedad fragiliza no solo el cuerpo, sino también su vida psíquica en conexión con la alteración de la imagen que muestran, al tiempo que acarrea un conjunto de manifestaciones clínicas (pérdida del atractivo, falta de autoestima, ausencia de deseo, cavilaciones obsesivoides, etc)9,10. Ahora vamos a intentar avanzar un poco más respecto a aquellas investigaciones, pues contamos con nuevos casos estudiados y con más entrevistas realizadas.

MATERIAL Y MÉTODO

El material procede de una serie de mujeres mactecomizadas por cáncer de mama que consultaron al Equipo de Salud Mental “Macarena” de Sevilla (total: 22) y de un segundo contingente de ellas con las mismas características, que acudieron al Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Sevilla para participar voluntariamente en nuestra investigación (total: 45), todas ellas pertenecientes a la Asociación Andaluza de Mujeres Mastectomizadas (AMAMA).
El método consiste en una serie de entrevistas programadas en las que se recoge de modo progresivo el relato de la enfermedad, donde se destacan particularmente las impresiones psicológicas de la afectada en cada uno de los momentos por los que atraviesa. A partir de ahí, registramos un material verbal espontáneo o no inducido por el investigador que refleja qué está sucediendo en su “interioridad”. Precisamente, el contexto en el que se desarrolla el estudio tiene la característica de ser imparcial, tolerante y exento de críticas, lo que permite la expresión espontánea, libre y sincera de las participantes, imposible de realizar en otros lugares por razones diversas (no preocupar a sus allegados, producir una impresión favorable, evitar la vergüenza al exponer la intimidad, etc). Pero, no todo el material verbal recogido tiene utilidad, solo la tiene el compuesto por aquellas frases que plasman mejor los aspectos afectivos y que se refieren a cómo vivencian las modificaciones físicas y en qué influyen en sus vidas. Dichas expresiones no aparecen cuando nosotros queremos sino aleatoriamente, un fenómeno comprensible dado que desean verse libres de aquellas experiencias en las que se han sentido vulnerables; en relación a éste punto, hemos diferenciado entre “enunciados útiles” e “inútiles”11
Para realizar el estudio que proponemos nos hacen falta herramientas conceptuales nuevas referidas al cuerpo y que nos aproximen adecuadamente al problema, dado que aquel es el protagonista de la tragedia por la que pasan estas mujeres. Podemos decir, en principio, que el cuerpo no es solo una masa ocupante de espacio, sino que forma parte de la vida mental, es una “representación”. Aunque los neurólogos (Head, Pick) se ocuparon del asunto su versión se queda corta para nuestros fines por ser “poco psicológica”, de ahí que tengamos que utilizar las concepciones de otro autor del que podamos sacar más provecho; éste es Jacques Lacan12. Son sus indagaciones sobre los “tres registros” (imaginario, simbólico y real), mediante los que intenta establecer cierto rigor en la práctica clínica, las que vamos a aplicar a las formaciones psíquicas referentes al cuerpo consiguiéndose, a partir de ahí, mostrar tres facetes sobre su representación mental:  
 a) El cuerpo imaginario. Se refiere a la imagen mental que uno tiene de su propio cuerpo, formada a partir de la captación de su reflejo en el espejo, no teniendo por qué coincidir con el cuerpo tal como es realmente (p. ej. pueden considerarse como defectos algunas variantes anatómicas). Este “imaginario corporal” se articula directamente a la intersubjetividad, es decir, que la imago propia depende directamente de como los demás lo capten a uno (“si (no) me ven bien, yo (no) me veo bien”) y viceversa (“si yo (no) me veo bien, (no) me verán bien”). Estas interacciones, que fueron intuidas por Sartre13 y elaboradas por Schilder14, forman parte de lo que podríamos denominar “cuerpo como entidad social”.
Lacan15 tuvo la feliz idea de enclavar el narcisismo freudiano16 en el seno de las relaciones intersubjetivas, en donde se despliega un verdadero enjambre de enunciados, a veces difíciles de remover en la práctica (“me presento ante ti para que me digas que soy maravillosa”, “necesito tu reconocimiento ante todo”, “apasiónate conmigo cuanto puedas, para yo poder apasionarme”, “me veo horrible, luego nadie me verá con buenos ojos”, ...).
b) El cuerpo simbólico. Se asocia no solo al hecho de que cada parte de la anatomía se halla nombrada (“boca”, “manos”, “nariz”, ...), sino a que el cuerpo se encuentra enraizado en la cultura y por lo tanto, se incluye en el sistema de signos propios de ella. De ahí que exista un despliegue de significantes referidos al cuerpo que vienen de fuera y consisten en mensajes de personas significativas (“Otro”) y que son asumidos por el sujeto (p. ej. “siempre fuiste demasiado delgada”, “eres bajita”, “no tienes nada de atractivo físico”, “tus ojos son muy expresivos”, “tú eres muy débil”, ...), junto con las normas y valores que controlan o facilitan sus desenvolvimientos (“no debes salir a la calle con la falda tan corta”, “nunca vuelvas a levantarme la mano”, “no te toques”, ...). La relación del sujeto con su cuerpo depende, en buena medida, de la incorporación de estos mensajes.
Estos dos registros se asocian, además, a la valoración que la persona hace de su físico, a cuyo conjunto dimos el nombre de “Esquema Corporal Sexuado” (ECS) o representación somática de carácter narcisista que incluye las partes del mismo que agradan y son capaces de provocar respuesta positiva cuando aparecen en el discurso (aceptación, contento, regocijo, ...), frente a aquellas otras que producen la reacción contraria (rechazo, desagrado, descontento, asco, ...)9,10.     
c) El cuerpo real. Se trata del cuerpo que escapa a los dos registros anteriores (imaginario y simbólico) y que, en consecuencia, es imposible de asumir psicológicamente. Se trata de una fuente de limitaciones y de finitud, pues es el cuerpo que envejece, enferma, muere, produce dolor, cansancio, olor, fatiga, etc, y que pone en evidencia la contingencia del ser humano. Por esta vía puede convertirse en algo incontrolable a la vez que angustiante para su portadora.  
También incorpora aquellas deformidades imposibles de modificar y de aceptar y que hacen sufrir a su portador/a (p. ej. la joroba del rey Ricardo en la tragedia shakespeareana). La pobre asunción psíquica que puede hacerse de estos accidentes  conforman cierto destino para el sujeto (p. ej. el rey Ricardo se cree con ciertas prerrogativas por ser jorobado, como tener derecho a matar a los miembros de la casa real y ocupar el trono).
En el niño, como nos hizo saber Wallon17, las distintas partes de su cuerpo son primeramente objetos exteriores, para luego irse incorporando al aparato mental. Quiere decir que se trata en primera instancia de un “cuerpo real”, que se impone y que provoca frecuentes malestares al lactante (impotencia por no poder articularlo o moverlo adecuadamente) y que, más tarde, se incorpora al “aparato simbólico” procedente de la cultura; en cuyo caso, el cuerpo impersonal o “acéfalo” va a transformarse en algo que pertenece al mundo personal. Merleau-Ponty18 hablaba del cuerpo como “lugar de sentido”.
La suma de las experiencias corporales imaginaria, simbólica y real, tal como nos la desvela el análisis efectuado, da lugar a actitudes en relación al cuerpo, de manera que éste puede ser: exaltado, controlado, considerado un estorbo, convertido en un objeto de dominio, cuidado o abandonado, mortificado, etc. 
Un asunto que vamos a tratar aquí, como reza en el título, es el relativo a la “feminidad” de la mastectomizada. Para abordarlo, hemos de pensar que “masculinidad” y “feminidad” son dos posicionamientos que no tienen nada que ver con el “sexo biológico”, dado que pueden presentarse fenómenos cruzados  (“hombres femeninos” y “mujeres masculinas”) (ver figura 1). Dichas posiciones, lejos de asociarse a factores de índole circunstancial, como son: quién trabaja, quién realiza las labores domésticas, quién toma las decisiones, quién cuida al niño, etc, tienen que ver con una organización del deseo de modo particular en cada una de ellas.
Algunos autores captaron parte del problema, pero asociando automáticamente: “hombre = posición masculina” y “mujer = posición femenina”. Así, Ortega y Gasset19 explicaba cómo toda la vida psíquica de la mujer se halla fundida en su cuerpo, bastante más que en el caso del hombre y Cabaleiro20, en esta misma línea, puso el acento en la mayor preocupación de aquella por las cuestiones físicas y, como consecuencia, la aparición más frecuente de alteraciones en la valoración del cuerpo, asociadas a una serie de comportamientos destinados a exaltarlo o perfeccionarlo mediante el arreglo, el vestido y de cuanto pudiera realzarlo o enmascarar los defectos que posee. 

RESULTADOS

Los más recientes avances en el campo de la patología mamaria han logrado que muchas pacientes afectadas de cáncer se beneficien de la reconstrucción quirúrgica (inmediata o diferida) de la glándula, hasta el punto de lograr en muchos casos una apariencia semejante a como estaba antes de la operación. Pero, por desgracia, aún hallamos un buen número que no se reconstruyen por motivos diversos; en tales casos nos toca intervenir a nosotros dado que casi siempre se encuentran en ellas manifestaciones afectivas de carácter doloroso. Barcia indicaba que: “la mastectomía provoca más trauma que la propia enfermedad cancerosa”21.  
En las primeras etapas de la enfermedad, que implican intentos de la paciente para adaptarse a la nueva situación, predominan las reacciones emocionales, como hemos tenido ocasión de comprobar22, 23. Más tarde, cuando las heridas quirúrgicas han cicatrizado y las experiencias agudas se atemperan, aparecen las actitudes propias de las mastectomizadas, en tanto posturas más organizadas e identificables clínicamente. En las observaciones realizadas comprobamos cómo se trata de manifestaciones afectivas que se desarrollan de modo paulatino y que provocan una conexión, aunque sea de carácter negativo, de la mujer con (las representaciones de) su cuerpo. 
A partir de esta nueva forma de relación de la paciente consigo misma, no deseada por ella desde luego, pueden producirse desajustes en la vida social, laboral, sentimental-sexual e incluso, asociarse con ciertos estados psicopatológicos. Son tales aspectos los que vamos a desarrollar a continuación:

3.1. La rotura del imaginario corporal.
La mama no es solo una glándula que recibe influjos hormonales, sino que es una parte del cuerpo a la que se le presta mucha atención en nuestra cultura y, aunque se halle oculta y no se observe directamente, se sabe de su presencia, volumen, forma, etc, modificándose sus implicaciones estéticas de acuerdo con los gustos de cada época. Esto nos da a entender que es un órgano valioso desde el punto de vista erógeno (alo/autoerótico), siendo para muchas la expresión de su propio valor y poderío. Tales extremos pueden comprobarse en las entrevistas, en cuyo espacio se registran distintas actitudes referidas a la imago de esta zona anatómica (presume de pechos, los esconde o disimula, desea mostrarlos para recibir una ovación, la llena de orgullo, se asocia a la vergüenza, utiliza relleno para disimular, etc). De ahí que la hayamos incluido en el ECS7-10 no solo por producir sensaciones eróticas, sino por la valoración que la portadora le asigna y, a la postre, se da a sí misma debido a su posesión. La mastectomía, en tanto eliminación del seno que es, conlleva la pérdida de esta parte tan valorada, lo que provoca la rotura del “imaginario corporal”, una discontinuidad en el ECS. Este hecho diferencia al cáncer de mama del resto de los tumores que no suelen presentar tales complicaciones. Por tanto, tras la intervención se produce un menoscabo de las valoraciones (o valencias eróticas) en una doble dirección:
a) Hacia sí misma. La pérdida del seno provoca en la mujer que ya no se sienta atractiva (“Cuando me veo, no me siento que tenga ningún encanto y eso es para mí un grandísimo problema. Trato de aceptarlo, pero no hay manera”). No es extraño, entonces, que evite la confrontación en el espejo, que es la referencia del encanto personal ahora inexistente (“Mi aspecto era como el de un payaso de circo, daba pena verme”) y también de todas aquellas situaciones en las que tienen que exponer el cuerpo a la mirada ajena (playas, piscinas, baños, gimnasios o compartir habitación), un modo de ocultar(se) que entendemos como una actitud “antiexhibicionista”. Esto último se comprende como un no querer enfrentarse al “espejo” de los demás, temiendo recibir una imagen negativa por parte de ellos.
Al mismo tiempo, la pérdida de valor referida a una parte de la imagen corporal se transfiere al resto de la misma y de ahí a toda la personalidad, apareciendo entonces una cadena de pensamientos (preconscientes/inconscientes) que transitan del siguiente modo: “mi pecho no vale” -> “mi cuerpo no vale” -> “yo no valgo”. Las siguientes frases de las pacientes lo demuestran: “Ya no valgo como persona, me considero un auténtico fracaso”; “Antes veía más cosas positivas en mí, pero ahora no, parece que voy descubriendo cada vez más defectos en mi cuerpo”; “La verdad es que ya no sirvo para nada, soy una piltrafa”. Reconocemos aquí una generalización que termina en la persona completa, debiéndose a las conexiones internas que se establecen entre diferentes grupos de representaciones existentes en la  misma organización yoica.
Este camino lleva a una caída de la autoestima (“sentimientos desautoestimativos”) que la hacen no quererse o incluso despreciarse, conduciéndola a actitudes de introversión, encerrarse en sí misma, timidez, inseguridad, retraimiento y/o inhibición social, que no existían antes del problema o, al menos, no se hallaban tan acentuados. Incluso podemos hablar de “sentimientos de inferioridad” (“Me siento poca cosa y no sé cómo explicarlo”; “No soporto como me encuentro, pues no me siento como las demás, no estoy completa”; “Cuando estoy con nuestros amigos, me noto como cortada pues me siento inferior”; “No comprendo cómo esto me puede influir tantísimo, pues no solo me paraliza en la intimidad con mi pareja, sino que llegan las visitas a casa y me quedo sin palabras, como si no estuviesen y no pudiera expresarme. Esto a mí antes no me sucedía”). Tales sentimientos pueden compensarse mediante el desarrollo de actividades por las que antes no mostraban interés: estudios, trabajo, lectura, acicalamiento, ... (“Me he puesto a estudiar y ahora me siento mejor. Yo no creía que fuera capaz, pero mire Vd. por donde, de la enfermedad se ha sacado algo bueno”); a muchas, además, les sirvió de evasión con lo que evitaban pensar en sus problemas. Más inquietantes resultaron aquellas pacientes en las que se produjeron “formaciones reactivas”, que las llevaron a mostrarse ególatras y presuntuosas (“Yo he afrontado todo esto con muchísima entereza y me he demostrado a mí misma muchas veces, que puedo con lo que me echen”); en tales circunstancias no son extraños derrumbamientos posteriores24.
b) Hacia el otro. Lo que le sucede a la mujer consigo misma se desplaza al medio que la rodea, es decir, que puede considerar el estado en que ha quedado su físico de acuerdo con las expresiones, manifestaciones u opiniones de quiénes están a su lado, en especial de su pareja, familiares o amigos. Se encuentran demasiado vigilantes a cuanto sucede a su alrededor, sometiéndose en cierto modo a las manifestaciones de los demás.  
No es infrecuente, en este contexto, la presencia de síntomas fóbicos asociados al contacto social25, 26, debidos a la externalización de la problemática. Experimentan entonces un miedo exagerado al rechazo, llegando a interpretar cualquier manifestación verbal o gestual como una descalificación, lo que puede llevarlas a negarse a volver al trabajo tras la recuperación. Algunas de ellas guardaron en secreto tanto la enfermedad como la intervención y les costó bastante abrirse (“Hasta ahora he contado que estaba depresiva y no he dicho el motivo aún...”). En tal caso, las circunstancias que viven son motivo de vergüenza y no manifiestan deseo alguno de acudir a asociaciones o grupos de ayuda, dado que los demás pueden enterarse de cuanto les ocurre. El aislamiento social agrava el problema al tener más tiempo para cavilar sobre la situación de minusvalía en la que se sienten inmersas, facilitando las falsas interpretaciones que fomentan, a su vez, el aislamiento.
En ciertos casos registramos autorreferencias no-delirantes y el simple hecho de salir a la calle las hace sentirse observadas; es como si el otro (mágicamente) pudiera descubrir con su mirada la imagen física alterada, aún teniendo el cuerpo cubierto. Entonces, la alteración física, que se halla impresa en su aparato psíquico como imagen, se externaliza (“Al salir a la calle sentí que me miraban todos, me sentía desnuda ante un tribunal popular”).
Para la mastectomizada es fundamental su pareja, de hecho esta última se ve implicada en sus propias cavilaciones, pues si ella no se valora el compañero no la va a considerar (“Si no me gusto nada a mí misma ¿cómo cree que le voy a gustar a mi marido?”). De ahí, que se encuentren bastante sensibles en la relación, no sabiendo ellos como tratarlas, temiendo molestarlas, dañarlas o afectarlas de algún modo. La posibilidad de ser rechazadas se encuentra detrás de casi todas estas actitudes, mientras mantienen cierta vigilancia sobre el comportamiento de sus compañeros; esto sucede incluso al poco del alta hospitalaria (“No tener el pecho me restaba espontaneidad frente a mi marido”; “Tenía mucho miedo de no poder atraerle y eso lo complicaba todo. Después él reaccionó superbien, no le dio ninguna importancia, como si nada hubiera cambiado”). Incluso,  pueden interpretar como una señal de desprecio que él no tome la iniciativa en los contactos físicos.  
Se muestran muy inseguras debido a que ponen en duda su capacidad de significar algo para alguien, en cuyo caso no saben cómo comportarse; asimismo, comentan cómo les da seguridad sentirse atendidas y satisfechas en el terreno amoroso (“Creo que he reaccionado bastante mal, aunque no quería confesármelo a mí misma..., pienso ahora que me siento insegura porque no sé si mi marido me va a seguir queriendo de la misma manera”).  En este contexto, son posibles las reacciones de tinte disfórico o irritable y a veces agresivo que, aparte de la no aceptación del problema, pueden deberse a conflictos de pareja relacionados con el cambio de roles que se produce tras la intervención, de manera que es ahora ella la que necesita más apoyo habiéndose dado antes lo contrario. 
Los sucesos expuestos pueden agudizarse en aquellas que no tienen pareja y desean tenerla, en cuyo caso manifiestan una inquietud particular ante la idea de una primera mirada a su cuerpo desnudo y, si inician un nuevo contacto en ese periodo, nunca encuentran el momento para lo que consideran una verdadera “confesión” que a continuación de paso a una intimidad física.
El “imaginario corporal” también puede quebrarse por otras alteraciones físicas que concurren tras la intervención y que la propia mujer tiende a disimular, como es el caso de:
a) El linfedema que, cuando se produce, provoca una asimetría braquial que se suma a la ausencia del seno (“Para mí fue un auténtico infierno mirarme al espejo y verme con el brazo inflamado y sin el pecho”).
b) La caída del cabello, consecuencia de la quimioterapia, provoca respuestas negativas en las afectadas y, a tanto llega, que puede producir tal aversión que se nieguen inicialmente a recibir fármacos aún poniendo en riesgo su salud, si bien después, con la efectiva intervención del personal sanitario, se convencen de su conveniencia. La pérdida capilar puede ser más temida que la propia extirpación, debido a la imposibilidad de disimularse. No obstante, hemos hallado mujeres que se rapan y no les importa mostrarse calvas o lo afrontan con más serenidad después de cierta elaboración del problema estético que ello supone. La pérdida de cejas y pestañas complican aún más el problema, pues piensan que su rostro pierde la definición.    
La prótesis capilar intenta solventar la calvicie pero no aporta ninguna solución ideal pues, aún a pesar de ajustarse bien, produce ciertas alteraciones en las relaciones con los demás, con frecuentes autorreferencias (“Pienso que se daban cuenta de que llevaba un peluquín, porque al hablar no me miraban a los ojos, sino a la frente”; “Me miraba la gente cuando iba por la calle, no lo soporté y volví a mi casa rápidamente”; “Sentía que la gente del barrio había cambiado su percepción sobre mí”); Además, las pelucas provocan un temor especial ante la posibilidad de salir volando o ladearse; aquí interviene el binomio ocultación/desvelamiento (a la mirada ajena).
c) El aumento de peso y la hinchazón difusa que son el resultado, respectivamente, de la inactividad debida al cansancio y de la retención de líquidos como efecto secundario de los fármacos, cambia el aspecto y redondea la cara produciendo mucha incomodidad y malestar a quién lo sufre, pues rechaza esa nueva imagen alterada

3.2. El problema de la “feminidad” en la mastectomizada.
Las pacientes estudiadas asocian la carencia del pecho con una pérdida de “feminidad”, sin saber muy bien en qué consiste este fenómeno. Constatamos entonces cómo sus aproximaciones discursivas al problema suelen ser vagas pero claramente expresivas del malestar (“Miré mi pecho y pensé: ya no eres tan mujer”; “Me dejé de sentir mujer, a mi me faltaba algo”).
Paralelamente, en las mastectomizadas tratadas por nosotros casi siempre se detecta una pérdida del deseo, que suele achacarse a los tratamientos que reciben (p. ej. los hormonales). No obstante, detectamos en las sesiones, que existe una influencia decisiva de determinados aspectos que tienen que ver con el “ser femenino” y que, al ser analizados, mejora el deseo. Determinamos que esta disminución de la libido se debe a que la propia mujer no se siente atrayente al faltarle el seno y hallarse a veces, calva, sin cejas, sin pestañas y con más peso. Se encuentra desfigurada, ha dejado de ser bella y no se ve con capacidad suficiente para seducir (“Con la cicatriz y la calvicie, me desapareció también la feminidad”; “¿Cómo piensa que puede haber algo entre nosotros estando hecha un adefesio como estoy?”).
Nos referimos aquí a algo básico para la mujer y que forma parte de la “feminidad”: el asunto de la “deseabilidad”, quiere decir, la cuestión de si es o no deseada. En la “posición femenina” el deseo no funciona igual que en la “masculina”, pues se necesita la premisa básica de sentirse deseada/deseable: “si soy deseada, entonces deseo” o “deseo, porque me desea”.
Como cabe entender, estos sucesos psicológicos se alteran en la mastectomizada ya que, si no concibe que tiene un cuerpo atractivo, le costará mucho trabajo sentir deseo (“Faltaba algo de mí, había perdido toda mi sensualidad”; “Yo ya no me veo bonita y pienso que por eso no tengo demasiadas ganas de estar con él”; “Yo siempre estuve muy orgullosa de mi pecho, muchas veces iba sin sujetador por la calle. Quedarme sin él fue terrible para mí; al principio no me lo podía creer y luego no me sentía bella ni tampoco podía pensar que algún hombre quisiera estar conmigo, ni siquiera mi propia pareja”). A pesar de que sus compañeros no suelen mostrar falta de deseo hacia ellas y las siguen considerando atrayentes, el mecanismo parece haberse roto (“Sé perfectamente que él está conmigo, me apoya y dice que para él es como si mi cuerpo siguiera intacto, pero esto me viene de dentro”). 
Por lo tanto, el “ser femenino” se identifica en muchas mujeres con estar pendientes de su cuerpo (cuidarse, arreglarse, acicalarse, ...) para hacerlo deseable y en cómo el hombre interviene en todo eso cayendo presa de sus numerosos encantos. En este sentido, se comprende que para ellas perder el seno es equivalente a perder parte de la “feminidad” e incluso, más allá, algunas mujeres sienten que pierden su propia identidad  (“Decía: yo ya no soy la misma”).
Hay que añadir a lo expuesto el necesario cambio de vestuario que tiene que darse en estas pacientes y así, al tener que ocultar la ausencia del pecho (o la prótesis), no pueden usar libremente las prendas con escote o ajustadas, teniendo que usar ropa ancha, con vuelos o pliegues (“No me sentía femenina porque iba con un sujetador que parecía el de mi abuela. La mastectomía te impide y te limita tu ropa interior”). Este cambio drástico les impide sentirse atractivas y seducir mostrando las formas del cuerpo, estímulos poderosos para la mirada (y el deseo) del hombre. 

3.3. “Lo real” del cuerpo: la mutilación.
Aunque la operación haya tenido lugar bastante tiempo atrás, a numerosas pacientes se les hace muy presente la mutilación. Esta pertenece a “lo real” del cuerpo, un agujero que se presenta en principio imposible de integrar. En efecto, cualquier alteración en el cuerpo se intenta incorporar en el aparato mental mediante un proceso de simbolización, es decir, de “significantización”27.
Los fenómenos asociados a “lo real” del cuerpo se muestran casi obligatoriamente desde los primeros momentos de la intervención, aunque después pueden ir amainando pero, como veremos, nunca van a desaparecer del todo. En los estadios iniciales comprobamos el miedo de las pacientes a asomarse al espejo o cómo realizan el aseo íntimo de determinada forma con tal de no verse (p. ej. con los ojos cerrados), al no poder efectuar la confrontación con las modificaciones corporales postintervención. Se trata de una forma de negarse a comprobar la mutilación y actúa como defensa contra “lo real”.
Cuando se levantan los apósitos y se examinan los resultados de la operación, es un instante clave para enfrentarse a los cambios anatómicos. Pero cuidado, encararse en este momento al espejo no es lo mismo que lo estudiado en el primer apartado, donde veíamos la ausencia de continuidad del “imaginario corporal” y el problema de valoración. Aquí es otra cosa bien distinta: es el horror o la angustia ante la presencia imponente de un cuerpo deforme, sobre el que es imposible articular palabra alguna, que deja atónita a la mujer y que no tiene vuelta atrás, es decir, que lo desaparecido no va a volver a crecer. De ahí que la medicina moderna intente evitar, por todos los medios, este terrible encuentro, desarrollando formas de reconstruir el seno para que no se muestre su ausencia (“Fue un grandísimo alivio para mí comprobar que mis pechos continuaban en su sitio. Dí gracias a Dios, pues ya había pasado lo malo”).
Algunas intervenidas pueden diferir este enfrentamiento al máximo y cuando lo hacen reciben un fuerte impacto (“Yo no quise descubrir la cicatriz en el espejo hasta varias semanas después de operarme, aunque mi médico me había explicado lo que había hecho en el quirófano y, cuando lo hice, me quedé helada. Faltaba una parte de mí”; “La imagen que ese espejo me devolvía me provocaba un grandísimo desazón, no podía mirarla. Era terrible para mí esa contemplación. Pensaba que la vida era muy dura con las mujeres”; “Me miré desnuda al espejo y rompí a llorar, ... con eso se lo digo todo”; “El momento en que me quitaron el vendaje y me vi en el espejo fue durísimo, quizás el peor de cuantos había vivido”).
No es raro recoger sensaciones de extrañamiento corporal ante la modificación que puede llegar a provocar vivencias de despsersonalización (“Yo no sabía quién era, no me reconocía a mí misma”, “Creo que ya nunca podré volver a ser la misma. Me he notado muy extraña”, “Dónde me encontraba o quién era yo, pasaron a ser para mí un enigma”). También se registraron reacciones de rechazo, asco o repugnancia (“Esa que aparecía en el espejo, era una verdadera pena”; “Yo no quería ser así, porque esa imagen para mí era odiosa”; “Sentía una sensación especial si me tocaba, yo diría que era algo muy desagradable”).
Evidentemente, tendrá que producirse el acomodamiento progresivo a la superficie corporal incipiente y la creación de una nueva imagen a partir de la falta, pero esto es posterior, es un trabajo que requiere la formación de ciertas construcciones mentales que permitan la clausura de los fenómenos angustiosos presentes en los primeros momentos. Esto se produce merced a que el vacío físico y la cicatriz que han quedado son difíciles de ignorar, por más que se intente; el aseo íntimo y las sucesivas visiones especulares facilitan la incorporación al grupo de representaciones mentales de algo inasible y lugar del horror.
No obstante, aunque se produzca la asimilación puede quedar algún resto del fenómeno, como es el caso de no querer ver o tocar la cicatriz quirúrgica (“Recuerdo que no podía tocarme la herida que me había dejado el cirujano. Sentía una sensación de rechazo indescriptible, después tuve que aceptarla, no cabía otra posibilidad”; “Cuando me toco me da grima y lo evito siempre que puedo”). Esto prueba que algo del cuerpo se resiste siempre a la simbolización.
Tanto al principio del proceso como si no se integra algo de “lo real” de la mastectomía, se pueden producir fuertes cargas antieróticas y destructivas hacia el propio cuerpo difíciles de asumir, que inducen a la mujer a evitar cualquier contacto íntimo entrando de lleno en una “asexualidad” o una “aversión hacia el sexo”.
No nos olvidemos de que algunos efectos secundarios de los tratamientos pueden incluírse también en este apartado, pues funcionan como un “real” inasimilable, trascendiendo la simple estética (p. ej. la hinchazón del brazo puede provocar muchísimas limitaciones, la quimioterapia produce vómitos y cansancio, etc); es un cuerpo que puede sobre su portadora, que se le impone con lo escabroso de su presencia.
De entre todos los efectos secundarios, la calvicie se lleva la palma, lo que reside en el carácter de imposición u obligatoriedad del cambio, no tratándose de ninguna preferencia estética (“De todo lo que pasé con los tratamientos, lo que más me afectó fue la caída del pelo”). Se relaciona con lo angustioso que es para una mujer contemplar cómo se le cae el cabello a mechones (“Cuando vi que el pelo se me caía así me puse muy mal, estaba mareada”; “Me encontraba sola leyendo una revista en mi casa, me cogí un mechón y me quedé con él en la mano, empecé a llorar y no podía parar”). Algunas evitan esta tortura rapándose antes de perderlo (“Fuí a la peluquería y me corté al cero y se acabaron los problemas. Me dije a mí misma: ya crecerá”).

3.4. La mama en la red simbólica.
El cuerpo es el resultado de la incidencia de los mensajes transmitidos por la cultura, sobre los aspectos biológicos; se trata de la intersección de dos campos distintos: el biológico y el cultural. Esto hizo decir al antropólogo Marcel Mauss que no existe comportamiento natural en el hombre, que la naturaleza en éste se halla instrumentalizada por la cultura.
Dado que los enunciados son diferentes dependiendo de la familia en la que la persona se desarrolla y de cómo ésta los asume e interpreta, existirán diferentes concepciones acerca de cada parte del cuerpo o, dicho de otra forma, la anatomía se halla significantizada de acuerdo con los mensajes procedentes del Otro y del significado que aporta a esos significantes el sujeto en cuestión. En esta línea, la mama se convierte en un signo y cobra distinta importancia en cada mujer, su significación es de carácter personal y se asocia con aquellas palabras que se recibieron respecto a esta zona.
La actitud de la mastectomizada va a depender, por consiguiente, del sentido que se le dé al órgano extirpado y de lo significativo que haya sido en su vida, en su autoestima y su sexualidad. Tales significaciones se van a mostrar claramente en las entrevistas, donde observamos cómo intervienen en la trascendencia y expresividad de los cuadros clínicos. Así, una paciente muy afectada en la consulta comentaba lo siguiente: “Mi madre me dijo en una ocasión que mi abuela murió joven de una cosa mala en el pecho después de pasarlo muy mal y que había que tener mucho cuidado, porque ninguna estamos salvadas de eso”; este mensaje hizo mella en la paciente, pues pensaba que tener un cáncer de mama era no tener solución y sufrir bastante “igual que la abuela”, de ahí que se hallara presa de un importante pesimismo que no la ayudaba en su enfermedad. Bastó con que se manifestase en la consulta esta desafortunada intervención materna y la importancia que había cobrado en ella, para que cambiase la visión de cuánto le sucedía y se hallase mucho más tranquila. 

3.5. Casos especialmente problemáticos.
No siempre el proceso de elaboración que hace la mastectomizada se realiza favorablemente y ya indicamos en otro lugar que la personalidad de la mujer es fundamental en todo este entramado22. Pues bien, aquellas con más dificultades y que pueden verse más afectadas por esta patología son las que se dedican a realzar su cuerpo exageradamente y, por tanto, invierten mucho tiempo y energía en mantener la apariencia física. Paralelamente, son personas que se abstienen de cultivar otras cualidades menos perecederas y efímeras que el físico. Un protagonismo tan intenso del cuidado corporal, resta un tiempo precioso para otras actividades, perdiendo así la posibilidad de adquirir material representacional por otras vías.
Nos referimos a aquellas mujeres que: a) depositan toda su autoestima en los valores corporales y en el atractivo físico, al tiempo que buscan y viven de la atención de quiénes las rodean, b) describen sus mamas como un factor muy importante de la medida del deseo sexual (“ser deseable”) y c) poseen unos “ideales físicos” imponentes, quiere decir, unas exigencias sobre el cuerpo demasiado elevadas hasta intentar llegar a un perfeccionismo imposible de alcanzar. Evidentemente, en la mastectomía se produce una imagen corporal descompletada que la mujer con estas características (histeriformes) es incapaz de integrar y que difiere extraordinariamente de lo que podríamos llamar el “esquema corporal sexuado ideal” (ECSi) y que nos autoriza a escribir la siguiente fórmula:

                                                ECS < ECSi           

DISCUSIÓN

En las páginas precedentes nos hemos esforzado en estudiar a las mujeres afectadas de cáncer de mama, un terreno en el que los avances son cada día mayores, de modo que la detección precoz, el cambio en las directrices terapéuticas y la posibilidad de reconstrucción han cambiado la faz de este problema médico. Mas, las circunstancias particulares de cada caso hacen que no todas las afectadas puedan beneficiarse de aquellas técnicas que dejan a la mama intacta o con una apariencia de normalidad. Muchas pierden el pecho y ahí es dónde empiezan a producirse problemas psicológicos, debiendo entonces contar con el apoyo de un profesional de la Salud Mental avezado en estas cuestiones.
Una vez se ha producido la mastectomía la mujer sufre en demasía debido al estado en que ha quedado su cuerpo aunque, a veces, este dolor puede quedar enmascarado por otro: el temor a la enfermedad y a su posible recrudescencia, pero no quiere decir que no esté. Halsted, el iniciador de la cirugía mamaria, se dejó  intimidar por el problema de salvar la vida a las pacientes, dejando de lado la “imagen corporal”; en este sentido escribió: “La invalidez carece de importancia comparada con la vida de la enferma. Además, estas pacientes son viejas, tienen una media de casi 55 años”. Son afirmaciones que actualmente no tienen sentido alguno.  
Para estudiar las manifestaciones de nuestras pacientes, ha sido necesario emplear nuevos conceptos referidos al cuerpo que nos muestren formas de representación del mismo “más psicológicas” y el resultado ha sido fructuoso, dado que el análisis realizado es mucho más fino al tiempo que nos ha permitido llegar más allá en las apreciaciones. Los “tres registros” lacanianos12 han mostrado su aplicabilidad al cuerpo, en el que destacamos la triple vertiente: “simbólica”, “imaginaria” y “real”. Conviene saber que en las investigaciones cualitativas unos conceptos apropiados y bien desarrollados cumplen la misma función que las escalas en las cuantitativas.
La mastectomizada acusa una rotura en la imagen corporal, debido a que la mama es un órgano erótico fundamental, que da valor a su portadora. Se comprende que la eliminación de esta parte conlleva que se vea privada de una parte valiosa y que ya no se sienta atractiva; se trata de algo que afecta, en mayor o menor medida, a todas las mujeres que pasan por este trance. Evitan, a partir de ahí, cualquier situación que denuncie su incompletud imaginaria, ocultándose a la mirada propia y ajena. La ausencia de valor de una parte del cuerpo, por vía representacional (yoica), se generaliza al resto de la persona; entonces, la caída de la autoestima está servida y de ahí a la introversión y a la inhibición en las relaciones sociales solo hay un paso. El “sentimiento de inferioridad” presenta aquí un desarrollo bastante singular, pues rompe con esa competición particular que las lleva a pensar “yo soy mejor que tú”; ahora, por contra, ya no pueden decir eso. Asistimos entonces a compensaciones adlerianas, que no tienen por qué considerarse patológicas, pero pueden producirse excedentes de lo contrario, en cuyo caso salta la prepotencia y sus excesos: “yo puedo con todo”, “a mí no hay nada que me pare”, ...
Este “imaginario corporal” fracturado ahora se manifiesta, más que nada, en el terreno sentimental-sexual, ya que es en la intimidad donde estas mujeres se la juegan. Aquí la posibilidad del rechazo se siente con mucha más profundidad, de ahí que se tornen bastante sensibles a los comportamientos de sus parejas. Sin embargo éstas, por lo que hemos observado, suelen ser prudentes y siguen entregados a pesar del cambio; declaran frecuentemente, no importarles la mella que la cirugía ha dejado en sus mujeres.  No es extraño que algunos cirujanos, al intuir la dimensión del problema, recomienden a sus pacientes que mantengan relaciones sexuales lo antes posible.
No es desdeñable que la mastectomía roce el tema de la “feminidad” y hay que tratarlo convenientemente, pues casi la totalidad de las estudiadas interpretan la pérdida como un atentado contra su feminidad. Para entenderlo hemos tenido que hacer una incursión en el terreno de la “masculinidad-feminidad” y en el  de los “juegos de atracción hombre-mujer”. Descubrimos entonces que la “feminidad” o la “posición femenina” se asocia con la disposición del cuerpo de la mujer en tanto resulta atractivo para el hombre; su función es despertar el deseo masculino, aspecto al que aquí hemos denominado “deseabilidad”. Este fenómeno no se produce al faltarle un seno y sentirse desfigurada. El consuelo les viene de que ellos, infatigables y fieles, no pierden su deseo, mientras muchas siguen expectantes para ver si descubren algún tipo de retroceso en sus compañeros. El vestido, como hemos hecho notar, tiene una función de complemento de la “deseabilidad” y en las mastectomizadas tiene que cambiar necesariamente poniendo más peso aún en lo que ya supone la ausencia del pecho.
No debe extrañarnos que en todo este recorrido influya de forma decisiva la calidad de la relación previa, en particular la comunicación existente, de tal modo que si ésta es buena lo consideramos un índice positivo. Hemos observado cómo en los frecuentes periodos de alta emotividad, si la comunicación brilla por su ausencia, cualquier acción u omisión se recibe con mucha más potencia e impacto.
Un aspecto, quizás el más dramático, es el que tiene que ver con el problema de la mutilación, que asienta en “lo real” del cuerpo. Trátase de algo imposible de integrar en la vida psíquica y que se presenta en la clínica de muchas formas, siendo las más comunes: la evitación de la confrontación directa en el espejo o de cualquier situación que les muestre ese “agujero corporal”. Es común que, en momentos posteriores, aún quede algún reducto del fenómeno (p. ej. no poder rozar la cicatriz).   
Por lo tanto, la mujer tiene que hacer no solo un esfuerzo físico de recuperación de su organismo enfermo, que a menudo la deja exhausta, sino que tiene que realizar un trabajo mental extra para acomodarse a todas estas circunstancias desfavorables. Así, la incorporación de “lo real” del cuerpo es un proceso de “mentalización” que se realiza en forma de imaginario y de símbolo, en una palabra: ha de integrarlo como “Mapa del Esquema Corporal Sexuado” (m-ECS) y el primer paso es reconocerse en la neoimagen reflejada en el espejo. En cuanto a la rotura del imaginario, solamente cabe que sea aceptado o asumido, pero no siempre es fácil de lograr pues en aquellos casos en que la paciente: se halla demasiado sometida al cuerpo, vive de la imagen, carece de autonomía propia pues son los otros con su mirada y admiración quiénes la hacen existir y queda atrapada en “ideales” que la disparan hacia la consecución del “cuerpo diez”, nos enfrentamos a un problema clínico importante y van a precisar una ayuda suplementaria.
De esta manera, la paciente tiene que intentar combatir en sí misma eso en lo que Braudillard insiste en un conocido texto suyo: “el cuerpo se ha convertido en el más hermoso objeto de consumo”, para desarrollar nuevas capacidades personales que la lleven a otro lugar donde pueda sentirse menos alienada.   

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Plano             
psicológico     MASCULINIDAD      FEMINIDAD   
                             |            \             /   |                                  
                             |              \         /          |
                             |                \     /            |
                             |                  \/               |
                             |                  /\               |
                             |                 /  \              |
                             |                /    \             |
Plano                    |               /      \            | 
biológico               HOMBRE         MUJER                     

 
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                                                  Figura 1.

 

The problem of corporal image and femininity in mastectomised women.

Summary

From the early 80s medicine made some important achievements in the field of breast cancer but, in spite of it, the surgical removal of this gland keeps on being done. When something like this occurs we may find a woman with psychological problems due to, not only the fear to the illness but also to the difficulties derived from her “corporal image” and her “femininity”.  We are going to concentrate on these aspects in the current study.
For this necessity we have the collaboration of an amount of women who were operated and  later were taken as the subjects of our research. During this process we were able to collect numerous verbal expressions in which it was shown her sorrow and which also gave an account of the complexity of the problem. Given that the difficulties of these women are settled in the body, it´s esencial to resort to concepts which relate it to psychological experience. In this sense It has been adopted an approach from the three orders of Jaques Lacan´s theory:  “ the imaginary”, “the symbolic” and “the real”.
As a result, we analysed the different psychological aspects, linked to the body, which are present in these women: a)the “fracture” of the imaginary corporal, related to the disappearance of an organ considered valuable, linked to the feeling of loss of personal attractiveness, low self-esteem , fear to being rejected and, often, avoiding keep in contact with society. b) The problem with “femininity” is linked to the desirability, something inherent in the “feminine position”. c)Since the body also belongs to “the real” dimension , we can observe how they (women) recall the mutilation as a hole which cannot be assimilated. This belief goes beyond beauty and we consider that it is associated to the anguish derived from the presence of a deformed body, on which it is impossible to articulate any speech.

Key words: mastectomy, breast cancer, feminity, imaginary body, Sexualised Body Schema (SBS), symbolic body. 

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Médico Psiquiatra. Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Sevilla.

Psicólogo clínico. Centro de Salud Mental de La Palma del Condado (Huelva).

 

 

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