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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2004;1(2-3)

 

 

 

¿DÓNDE ESTÁ EL SÍNTOMA EN LA ATENCIÓN PSICOLÓGICA INFANTO JUVENIL?

Alexis Lorenzo Ruiz 1

RESUMEN

La historia de las ciencias dedicadas al estudio e investigación de la psiquis humana siempre ha estado muy interesada en la identificación y manejo del síntoma. En ello radica la actualidad e importancia del tema, sobre todo por estar dirigido a la etapa infanto juvenil de formación de la personalidad, proceso muy vinculado al medio familiar y su entorno social como tal. Realizamos una exposición de los conceptos más generales afines al tema desde los inicios del psicoanálisis de Freud, hasta algunos autores contemporáneos; sin aspirar agotar el tema, sólo con el objetivo de presentar los aspectos esenciales. Estos tópicos son relacionados con otros enfoques teóricos y prácticos con los cuales se trabaja en Cuba, en particular el histórico cultural. Con vistas a presentar la realidad de estos aspectos en la práctica clínica del psicólogo de la salud infanto juvenil en Cuba, se proponen una serie de interrogantes y sus posibles respuestas, para caracterizar también la organización de la atención psicológica en este marco. Como conclusión final se considera que toda nuestra actuación en el campo de la salud mental infanto juvenil es el resultado de la interacción constante y dinámica entre la subjetividad y objetividad del valor del síntoma y sus manifestaciones. En el transcurso de este proceso ocurren por ende las respectivas reformulaciones subjetivas sobre la objetivación de las valoraciones y representaciones del síntoma, con la intención final de lograr su integración como un todo, que nos avale la "adecuación" de toda nuestra actividad profesional, humana y social como tal.

Palabras clave : síntoma, psicoanálisis, psicólogo de la salud infanto juvenil

INTRODUCCIÓN

La motivación a escribir el presente trabajo partió inicialmente de una ponencia presentada por el autor en el II Encuentro Franco-Cubano de Especialistas de la Salud Mental "DE FREUD A LACAN", en la MESA REDONDA: "Niños, adolescentes y familia. ¿Dónde está el síntoma?", y sobre todo, al ver la actualidad e importancia del tema, así como, la necesidad de profundizar y polemizar al respecto.

A lo largo de la historia de la humanidad entre las mayores preocupaciones de los seres humanos y de sus propios investigadores siempre ha estado latente, la inquietud referente a cómo comprender y manejar lo mejor posible al niño. Entiéndase por ello, la búsqueda incesante de respuestas a las respectivas interrogantes de qué y cuáles son las causantes/consecuentes, favorecedoras/ agravantes de cada una de estas situaciones. Ejemplos al respecto son muy abundantes en las diferentes producciones literarias, pinturas y la ciencia y cultura en general de cada una de las épocas y sociedades hasta nuestros días.

En el presente trabajo abordaremos primeramente algunos conceptos generales relacionados con la problemática de los síntomas, necesarios para tener una visión más precisa de las problemáticas psicológicas y de otras afines en la etapa infantil; en la segunda parte ofrecemos una descripción de los mismos desde el psicoanálisis clásico hasta el actual, intercambiando con los criterios de otras concepciones de gran reconocimiento y aplicación en la práctica psicológica en nuestro país. Para finalmente, presentar la organización de la atención psicológica infanto juvenil en Cuba.

Sin embargo, a pesar del desarrollo alcanzado por la ciencia en general, la psicología y la psiquiatría, en lo particular, muchas cuestiones se mantienen aún en penumbras y sin ser tan evidentes, como a cualquiera pudiese parecer. En el presente trabajo vamos a abordar estas discusiones y presentar su abordaje en las actividades profesionales que desempeña el Psicólogo de la Salud Infanto Juvenil en Cuba. En ello y va a radicar la actualidad e importancia de la presentación que a su juicio proponemos.

En Cuba, la incorporación y ampliación constante de la ciencia psicológica aplicable al Sistema Nacional de Salud (SNS) tienen marcado reconocimiento y difusión. Por ello, la problemática psicosocial del Niño y del Adolescente hoy más que nunca es tema actual en todos los Programas y Resoluciones del Gobierno.

En nuestro país, la historia de la labor del psicólogo en el sector salud es muy rica, no ocurriendo así en el caso de la atención en el sector infanto juvenil. Los psicólogos se insertan en los hospitales infantiles sólo a finales de la década de los años sesenta del pasado siglo. Primeramente, en el Hospital Universitario Pediátrico "William Soler" en la Capital de la República, posteriormente, en el Hospital Universitario Pediátrico "Centro Habana", desde su propia inauguración en el año 1970. De tal manera paulatinamente, el psicólogo se incorpora en todos los Hospitales Pediátricos y los Materno-Infantiles del SNS. En la actualidad Cuba cuenta con un total de 40 Instituciones de Salud dedicadas a la atención especializada de los niños y adolescentes.1 En el caso de los Servicios de salud para adultos y otras cuestiones, la historia del Psicólogo de La Salud es mucho más amplia y antigua.

En su proceso de perfeccionamiento y desarrollo el SNS en Cuba organiza en el año 1984 el Programa del Médico y Enfermera de La Familia con una concepción novedosa acerca de la atención integral al individuo, la familia, su entorno y a todos y cada uno de los factores en su propia comunidad, lo que sin dudas favoreció el impulso de la Psicología de La Salud Infanto Juvenil hacia nuevas estrategias y problemáticas de trabajo. Otro cambio positivo en la connotación y el reconocimiento profesional de los psicólogos en esta área ocurre a partir del surgimiento y desarrollo en el año 1995 de la Especialización Post-Graduada en Psicología de la Salud.

Partimos del concepto de que la Psicología de la Salud "Es una derivación de la psicología como disciplina general y al mismo tiempo un área multidisciplinaria en la que se integran los aportes con relación a objetivos, métodos, acciones, tareas y concepciones que tienen la psicología sanitaria, la medicina conductual, la epidemiología, la sociología, la psicología clínica, social y educativa, la medicina psicosomática y la psicología comunitaria, con especial participación de los postulados y resultados de la teoría y la investigación en el campo de la Psicología de la Personalidad, pero que es una disciplina psicológica de nuevo tipo, con leyes, categorías, métodos y tareas propios que deberán ser identificados y desarrollados sobre la base de un modelo específico".2

La Psicología de la Salud Infanto Juvenil (PSIJ) es el área que se dedica al estudio y atención especializada de los niños y adolescentes, la familia, la escuela, el medio en que se desarrollan, el proceso salud - enfermedad, entre otros aspectos, y sobre todo las interrelaciones que existen entre cada uno de estos tópicos.

 

CONCEPTUALIZACIONES TEÓRICO- METODOLÓGICAS BÀSICAS

En la literatura especializada se pueden encontrar múltiples referencias y criterios sobre qué debemos considerar síntomas. Vamos a presentar algunas valoraciones de autores, quienes de una u otra manera, están en relación con las temáticas a abordarse en este evento y mesa redonda en específico.

De muchos conceptos, nos satisface mucho el siguiente: un síntoma es una señal que atrae atención, interés y energía, y por lo tanto, impide la vida normal. El síntoma es, pues, señala y portador de información; es el aviso de que algo falta. La primera regla en la identificación y manejo de los síntomas sobre todo en personas con diferentes enfermedades consiste en que estos son únicamente una manifestación cualitativa y subjetiva. Las cadenas causales fisiológicas, morfológicas, etc., que puedan utilizarse para la realización del síntoma son indiferentes para la explicación de su significado en cada sujeto y muy común que esto se analice.3

Es por ello que con frecuencia en la práctica profesional se observa la tendencia a manifestarse los más disímiles síntomas en los diferentes niveles: en el caso del fisiológico, tenemos las llamadas "quejas psicofisiológicas"; en el psicológico-las emociones, ideas, recuerdos, vivencias, etc.; en el social- las creencias, estereotipos, rumores, estados de opinión, etc. Aunque sabemos cuan difícil y complejo resulta en la práctica la diferenciación de los mismos; sin obviar que estos pueden funcionar no sólo en estos niveles, sino también, de forma consciente, subconsciente e inconsciente. En estos tópicos, en realidad Sigmund Freud fundador del psicoanálisis, ya en el año 1923 nos planteaba "... la diferenciación de lo psíquico en consciente e inconsciente es la premisa fundamental del psicoanálisis...El psicoanálisis no ve en la conciencia la esencia de lo psíquico, que puede sumarse a otras o faltar en lo absoluto.4 El psicoanálisis fue para S. Freud un trabajo constante de reconstrucciones y reformulaciones, a veces ampliando, otras veces cambiando y en ocasiones incluso hasta contradiciendo propuestas anteriores.5,6

Estos criterios han seguido su evolución hasta nuestros días a la par del pensamiento científico en general, y en el campo de la ciencia psicológica, en lo particular. En la Psicología General7 y la Psicología Social8 contemporánea del tipo de objetos que nuestra ciencia estudia, pudiéramos decir que estos fenómenos: ocurren en los seres vivos, aunque no en todos ellos; no tienen una naturaleza corporal, no son partes del organismo sino funciones; son procesos, es decir conjuntos ordenados de transformaciones; son ideales porque su existencia no es material; son subjetivos porque su existencia depende del sujeto; son reflejos porque aún no son explicados totalmente ni por los fenómenos materiales ni por los procesos biológicos, no pueden existir sin unos y otros.

De una manera u otra, estos conceptos, el propio concepto de síntoma, y otros tantos inherentes a nuestras profesiones, van a estar en mayor o menor medida vinculados a la concepción filosófica y psicológica sobre la subjetividad humana. Para más desgracia, el término subjetivo dado a muchos fenómenos psicológicos y patopsicológicos resulta ambiguo, pues se usa tanto para señalar lo que sólo existe en nuestra imaginación y es, por lo tanto, irreal, como para designar aspectos, que, indudablemente existen en la realidad, aunque muchos de sus componentes no pueden ser "disecados" para exponerlos de una manera objetiva y medible. En consecuencia, lo subjetivo queda relegado al estanco de las cosas irreales de existencia dudosa, o al menos acientíficas.9

La subjetividad es la constitución de la psiquis en el sujeto individual e integra también los procesos y estados característicos a este sujeto en cada uno de sus momentos de acción social, los cuales son inseparables del sentido subjetivo que dichos momentos tendrán para él.10 Por otra parte, el medio social en el cual se forma y desarrolla la subjetividad humana va a tener un carácter histórico-cultural concreto, el cual va a tener una actuación e influencia dinámica y permanente sobre el desarrollo del propio individuo. Es precisamente, en el marco de este proceso que experimentamos con "sentidos psicológicos" todos los diferentes hechos, eventos y relaciones claramente conceptualizados con otro sentido en momentos anteriores de su vida.11

Por estas razones, resaltamos la importancia de estas cuestiones para una mayor clarificación de la problemática sobre qué son los síntomas, tanto para profesionales como cualquier persona en general. Cuando siguiendo esta misma línea de pensamiento, intentamos explicar muchas inquietudes sobre el proceso de formación de la personalidad, también observamos una tendencia mayoritaria "subjetividad versus a la objetivización" de cada situación que sea objeto de análisis alguno. En el campo de las ciencias vinculadas a la salud mental, aún cuando un individuo, medio y/o institución cuenten con "experiencias previas" relativas a determinados síntomas, ello explica la posible aparición y formación (multiplicación, diseminación, y hasta la profundización de lo "increíble") de reacciones asociadas, en mayor o menor medida, directa e indirectamente, a los síntomas en los propios individuos y su entorno. Debemos reconocer como los componentes de las reacciones van desde "simples" sensopercepciones, preocupaciones, ideas, recuerdos, peligros, hasta las fantasías. Para tales consideraciones, en la clínica, encontramos un común denominador a estas manifestaciones, las cuales se caracterizan en lo psicológico por su novedad e impresiones críticas, sobre todo por sus posibles impactos y consecuencias, ante todo, de índole psicosocial.

No obstante, la práctica como criterio de la verdad, nos lleva a cuestionarnos ¿por qué no siempre en lo psicológico se reacciona por igual en presencia de los síntomas? Respuestas pueden darse muchas, sin embargo, todas y cada una de estas independientemente de nuestras posiciones teóricas, debemos coincidir con los distintos sistemas de su medio social se expresan en lo psíquico en dos formas fundamentales: conceptos y vivencias. Las contradicciones entre ambos tipos de reflejo de la realidad son un importante dinamizador del desarrollo psíquico; pero a partir de un determinado momento, cuando uno de dichos aspectos se desarrolla progresivamente sin que existan cambios en el otro, aparecen graves crisis de la personalidad, que pueden devenir en estados permanentes de estrés o configuración neurótica.11

Precisamente por tales razones, debemos seguir profundizando en tales cuestionamientos referentes a los síntomas, destacándose que cada individuo y sociedad en determinados momentos y ante hechos determinados, van a reaccionar/comportarse de una forma muy particular. Lo cual se observa tanto en la esfera intelectual como en la emocional, lo cual aparentemente se refleja y/o exterioriza en las manifestaciones conductuales, entre las cuales hay una tendencia inadaptativa muy frecuente.

Tales dificultades en la comprensión del síntoma van a estar presentes también entre nosotros los profesionales de la salud mental y de las ciencias médicas, en general. ¿Por qué? Pues al estar nosotros también integrados a una sociedad similar que los individuos "comunes", los psicólogos y psiquiatras nos impregnamos de la subjetivación del valor de los síntomas. Donde la subjetivación del valor es la integración a la personalidad del sujeto de cierto contenido valorado socialmente. Un sentido que se convierte en sentido personal y actúa en el sistema personológico de regulación comportamental en forma de auténticas configuraciones motivacionales.12 A la altura del desarrollo alcanzado por el pensamiento sociopolítico contemporáneo es obvio que la relación entre realidad social y subjetividad no es rectilínea ni de causa efecto. Se trata desde luego, de una relación dialéctica donde convergen una infinidad de factores.13

Por ello, cuando cualquiera de nosotros nos ha correspondido actuar como profesionales de la salud mental en una comunidad y/o sociedad de diferente a la nuestra, vamos a estar en el marco de una sociedad concreta con una cultura diferente, y por ende, con sus regularidades socio históricas; el reconocimiento y adecuado manejo de las cuales, serían capaces de favorecernos este amplio proceso de actuación e intervención por parte de psicólogos, psiquiatras y otras profesiones, nos impregnamos de la subjetividad de los valores de los síntomas de todos y cada uno de los sujetos con los cuales intercambiamos; además, de las facilidades para actuar inclusive desde esta óptica a nivel comunitario y social.

Siguiendo en este orden, debemos hacer mención otro concepto, no menos importante y también muy utilizado en las publicaciones psicoanalíticas - "las representaciones situadas". Este concepto se refiere al complejo proceso que se da en y entre las ideas y sus contenidos, las imágenes, los símbolos, la actividad del pensar, la reflexión integradora, los contenidos afectivos acompañantes, los niveles de intencionalidad y la relación con el contexto y situación en que se desarrolla la actividad psíquica.14 El término "representación" lo trabajó Freud,15 quien lo utilizó para designar elementos o procesos en los que la pulsión encuentra su expresión. Contando, la representación, además, de la idea o grupo de ideas (a los que las pulsiones confieren cierto montante de energía: libido, interés) otro elemento, el montante de afecto, siendo el destino de este último el más importante de la vida psíquica.

No en vano un mismo conocimiento (en nuestro análisis - el síntoma) puede conformar entre los individuos y su entorno distintas visiones del asunto y de su propio mundo. En el transcurso de este proceso de selección-evaluación-memorización, etc. al respecto, cada individuo (sea profesional o no) se identifica con algunos conceptos científicos demostrados y llega a formarse su "actitud subjetiva" frente a las cuestiones reales del individuo-grupo social-comunidad-sociedad en que se encuentra; sin obviar claro está en ningún caso, su pasado y las posibles perspectivas futuras. Aquí, en el marco de este proceso y de otros tantos que también participan, se forma una especie de cosmovisión, la cual no es solamente conocimientos, sino además una posición interna del hombre y, al mismo tiempo, una actitud o valor.12 Resulta importante, en este sentido destacar, como todos estos conceptos y cuestiones aparentemente "externas", son abordadas en nuestro mundo "interior". Este proceso es reconocido como "vivenciar", mediante el cual se desplaza la capacidad, inherente a la criatura humana de articular el efecto con la representación y así poder procesar los eventos fácticos de su vida.16

En el caso de que el posible impacto sobre el psiquismo, en esta concepción, de un determinado evento fáctico preciso es de una naturaleza que llega a romper la articulación existente. El evento se presenta y conserva en el psiquismo como un hecho no elaborado ni elaborable, por lo que da la posibilidad de la aparición y desarrollo ulterior de una vivencia traumática.17 Ejemplos de estos eventos tenemos: a las guerras, el terrorismo, las emergencias y catástrofes de la más diversa índole. Por su parte, el vivenciar traumático es un proceso fallido de la articulación entre afecto y representación, en el cual ocurren micro procesos debido a los cuales el displacer y la frustración devienen constitutivos del psiquismo.16 A esto es lo que Massud Kahn llamó ya en el año 1963 "trauma acumulativo".18

Pudiese pensarse que tales manifestaciones de los síntomas tienen tales características única y exclusivamente entre las personas implicadas en nuestros abordajes "profesionales" y sobre todo, en el caso de las poblaciones damnificadas por las consecuencias de los eventos fácticos. Sin embargo, en la práctica clínica y en la propia vida cotidiana, sabemos que no es realmente así; pues los síntomas surgen-desarrollan-complican en un gran número de individuos y hasta entre los propios trabajadores de la salud mental, sobre todo en aquellos casos donde existen las condiciones adecuadas de preparación y capacitación previa para estas u otras situaciones con posibilidades de generar sintomatologías sobre el psiquismos; además, de las propias sintomatologías que puede cualquier individuo desarrollar (consciente y/o inconscientemente) en cualquier momento de su ciclo vital por razones bio-psico-sociales. Por lo tanto, cuando el síntoma se hace tan evidentemente fuerte y estructurado, que llega a ser accesible su identificación, asociado de una u otra manera, a las posibles alteraciones, no siempre necesariamente a niveles de un trastorno nosológico determinado como tal, bio-psico-sociales de una mayor gravedad; observamos con frecuencia una tendencia como tales sujetos son estigmatizados y hasta marginalizados. Ello es consecuencia de un proceso de victimización al debilitarse, como tal, la identidad personal anclada en su historia pasada y muy asociada al daño- la condición de "víctima" no le pertenece al sujeto, sino que es un lugar social definido según los valores imperantes y sobre todo, por los valores en una cultura y sociedad determinada.16

Cuando el objeto de análisis son los niños y adolescentes debemos ser muy cuidadosos con los calificativos y parámetros para evaluar e intervenir sobre el impacto psicológico y social. En estos casos, según psicoanalistas contemporáneos, son de los que faltan los parámetros identificatorios, el único referente con permanencia que le queda al niño es su propio cuerpo y, para él, sólo tendrán valor sus propias sensaciones corporales, que quedarían si poder transformarse en una relación y su poder adquirir sentido. De no mediar una propuesta integradora, consistente y coherente del entorno que permita el desarrollo de un proyecto personal vinculado a un proyecto social, el niño quedaría inmerso en un eterno presente careciente de proyecciones en el tiempo y en el espacio.14,16,19

Cuando se analizan los síntomas psíquicos en grandes grupos de poblaciones infanto juveniles consideradas damnificadas por las consecuencias directas y/o indirectas, consciente-inconscientemente de diferentes situaciones críticas, (violencia, desastres, las guerras, terrorismo, etc.) en su conjunto todas las cuestiones anteriormente abordadas nos sirven de base para una mejor comprensión de la magnitud de la sintomatología psicológica y social que florecen en estos casos. Además, de esta manera, comprendemos hasta el por qué en muchos casos se desarrolla la estresogénesis y psicotraumatización como respuestas desbordantes adaptativas/inadaptativas, las cuales pueden llegar a integrarse en una especie de shock psicológico cultural en la mayoría de los sujetos implicados en estas situaciones tanto niños y adolescentes, sus familiares, como hasta los propios "adultos" socorristas y otros profesionales.20

A la hora de la identificación y manejo del síntoma en la infancia, en el caso de que la población en cuestión esté afectada (directa o indirectamente) por una situación crítica del tipo de evento fáctico, debemos estar preparados para la especificidad del comportamiento a nivel psicológico y social de los infantes. También es vital recordar, que los niños expresan y reproducen las experiencias dolorosas a través del juego y de otras formas de comunicación, los recursos que provienen de la red social de soporte, amortiguan los efectos de la situación traumática.21 Por ende, en los niños la intensidad de los síntomas tiende a ser mayor si el niño no logra comprender acorde a su nivel de desarrollo, la razón por la cual han sucedido; en muchos casos suceden, van a seguir seguramente ocurriendo en un futuro muchas cosas y preocupaciones a su alrededor, sin obviar su mundo interior. Además, si no recibe oportuna y adecuadamente el apoyo, sobre todo, de carácter explicito y afectivamente, según lo esperado y deseado en cada momento, de sus padres, la escuela, u otros adultos e instituciones catalogadas por los propios niños y adolescentes como "significativos" para sentir-percibir-comprender-mediatizar-afrontar-etc. Cada una de estas circunstancias.

Todas estas conceptualizaciones de una manera u otra conllevan a la valoración e interpretación del proceso de formación de la personalidad del individuo a lo largo de su ciclo vital, y muy particularmente, durante la infancia. En este sentido, vamos a considerar por desarrollo a los proceso de variación y movimiento en que surge lo nuevo y lo viejo perece; se sobreentiende que se trata de un desarrollo a lo superior.22 Es decir, en este contexto vale la pena destacar las diferencias y especificidades de los procesos del desarrollo con el crecimiento y la maduración, lo cual en nuestro país se destaca en algunas publicaciones al respecto en los últimos años.19,21-24 Cuestiones estas que es sabido cuan particular y específica resulta durante la etapa de la adolescencia en su integridad.

Otra preocupación a dilucidar para el debate que nos ocupa, resulta la familia. El concepto de familia varía de acuerdo con el enfoque de quien lo emite. La familia constituye una entidad en que están presentes e íntimamente entrelazados el interés social y el interés personal puesto que, en tanto célula fundamental de la sociedad contribuye a su desarrollo y cumple importantes funciones en la formación de las nuevas generaciones. La familia por ende es un elemento activo, nunca permanece estacionaria, sino que pasa de una forma inferior a otra superior, a medida que la sociedad evoluciona de un estadio a otro.21 La familia es la instancia de intermediación entre el individuo y la sociedad. Constituye el espacio por excelencia para el desarrollo de la identidad y es el primer eslabón de socialización del individuo. Es por tanto en la familia, donde la persona adquiere sus primeras experiencias, valores, la concepción del mundo. Ella aporta al individuo las condiciones para su desarrollo sano de la personalidad o, en su defecto, es la principal fuente de trastornos emocionales.25 Es por ello, que a pesar de la crisis actual de la familia en este mundo unipolar, globalizado y de modelo neoliberal predominante como institución, todavía ningún proyecto creativo y transformador tendrá éxito si no se inserta, se alía y modifica con una buena participación de numerosos grupos familiares, por el compromiso estructural multinivel que afecta.14

En nuestro medio y actividad práctica existen un conjunto de conceptos, necesarios a dominar, además, de los antes expuestos, que van a estar más vinculados a los preceptos y hallazgos de la llamada concepción histórico-cultural desarrollada a punto de partida de las investigaciones y recomendaciones de LS Vigotski25,26 y sus seguidores.22,25,27-33 Todo ello deberá ir dirigido al propio paciente, la familia, la escuela y a los equipos de salud que los atienden. Nuestras estrategias interventivas, parten fundamentalmente, de los conceptos básicos del modelo histórico cultural, los cuales se sustentan en las siguientes categorías:

A ello, debemos agregar los resultados y hallazgos actuales de las neurociencias aplicados a este campo, los cuales demuestran la importancia de reconocer la plasticidad cerebral, los períodos críticos y todas las complejidades de las diferentes estructuras del Sistema Nervioso Central en pos de un pensamiento científico para la psicología y ciencias afines.34

Después de conocerse estos criterios, en la práctica asistencial, independientemente de las posiciones teóricas/prácticas, al seguir obligatoriamente los preceptos de la psicopatología clínica, se hace necesario la clasificación de dicha sintomatología, en el marco de una u otra tendencia y escuela. En este sentido, existen hoy a nivel mundial las reconocidas Clasificaciones de la APA en Estados Unidos, el conocido DSM-IV,35 la Clasificación Internacional de Enfermedades en su Décima Revisión (CIE-10) por la OMS;36,37 y en el caso de Cuba- el Tercer Glosario Cubano de Trastornos Mentales (GC-3) de reciente elaboración y difusión.38

En medio de un peligroso proceso de globalización no sólo de la economía mundial, sino también de la ciencia, los glosarios de psiquiatría, han devenido no sólo un instrumento de trabajo, sino una solapada imposición (bajo un manto de neutralidad y objetividad) de concepciones sobre la salud y enfermedades mentales, esencialmente pragmáticas y reduccionistas. Tal enfoque responde, el riesgo de convertir al clínico (llámese psicólogo, psiquiatra, u otro especialista; notas del autor) en un cazador de síntomas, "que con sus presas" llega a un diagnóstico no por el todo, sino por la suma de partes y que además, toma en cuenta sólo aquellos aspectos externos, objetivos y generales (a los que presupone universales) de los trastornos mentales, y deja a un lado el razonamiento profundo y el contexto psicosocial en que éstos transcurren.38 Con mucha razón los autores del GC-3, y muchos "expertos" profesionales hacen un llamado a las consecuencias negativas de dichas concepciones en cada una de nuestras instituciones y países, según sus propias especificidades.

Para ilustrar estos riesgos en la práctica clínica, tomemos como ejemplo al trastorno Somatomorfo (F.45, según el GC-3), en el cual se observa muy claramente la preocupación sobre la identificación y manejo del síntoma, por las connotaciones de las múltiples interrelaciones soma-psiquis. Este trastorno se caracteriza por la presencia de síntomas somáticos sin una base física demostrable, cuya naturaleza psicológica es negada por el paciente, quien no acepta las explicaciones de los médicos, e insiste en que le indiquen nuevos exámenes físicos y de laboratorio. Situación aún con más fuerza se observa en el F45.0- trastorno de Somatización- en estos sujetos se pone énfasis en los síntomas en sí, o sea, está más motivado por conseguir el alivio de éstos, que por el miedo a que se deban a una enfermedad grave de base.

En el caso de la población infanto juvenil, estas cuestiones son aún mucho más complicadas para definir e identificar al síntoma. En este sentido, coincidimos con Aurora García,31 en la necesidad e inminencia de delimitar las algunas particularidades del trabajo con niños y adolescentes en el marco de identificación y manejo de las alteraciones psicopatológicas. Primeramente, todo ello está relacionado con su condición reversible, sometida a cambios y a la influencia de los adultos; nuestro acceso a ellos por lo general ocurre desde el punto de vista clínico, mediatizado en primer lugar por la influencia de la familia, de la escuela y de la sociedad. Por lo tanto, resulta imprescindible conocer y aplicar adecuadamente las especificidades de la atención psicológica infanto juvenil: los sujetos no acuden voluntariamente a solicitar nuestro servicio; hay una carencia de conciencia respecto a la enfermedad y no hay un deseo de curarse.31

En base a todos los aspectos teórico metodológicos planteados, tanto desde la visión del psicoanálisis en sus diferentes etapas y exponentes, hasta el reconocimiento de otras tendencias en las cuales estos preceptos están reflejados. A continuación, vamos a describir en nuestras actividades asistenciales e investigativas, y como en el país se aborda desde el marco de la psicología de la salud infanto juvenil (PSIJ) el síntoma.

PSICOLOGÍA DE LA SALUD INFANTO JUVENIL EN CUBA

Siguiendo todos los preceptos planteados en la primera parte del trabajo y su interrelación con los aprendizajes de la experiencia clínica, a continuación en función del tema que nos ocupa, proponemos una serie de interrogantes, a las cuales daremos respectivamente respuestas y así presentamos nuestra visión personal del tema.

1. ¿Cómo se recibe la información del síntoma?

2. ¿Cuáles eventos son considerados síntomas por los "otros"?

En la mayoría de los casos hay un predominio de descripciones referentes a eventos de carácter emocional, comportamentales, dificultades en las relaciones sociales (desde las interpersonales en la escuela-otras instituciones, en la familia, hasta las posibilidades de integración social del sujeto como tal). Le siguen en importancia, las alteraciones estigmatizadas en relación a las llamadas "enfermedades/trastornos psiquiátricos" en cada una de las culturas específicamente.

Además, debemos señalar a los síntomas asociados a las posibles alteraciones (con mucha frecuencia) calificadas "a priori" por los otros de "daños" en los procesos de crecimiento-maduración-desarrollo biopsicosocial. Aquí aparecen síntomas asociados desde la lentitud en el desarrollo intelectual, hasta la posible malformación y/o disfuncionamiento de índole orgánico, o aquellas asociadas a las enfermedades y causas genéticamente adquiridas.

3. ¿Cuáles criterios avalan a los diferentes eventos típicos de un síntoma?

Generalmente, la no coincidencia con los llamados y conocidos modelos de estereotipos y creencias generales de cada cultura (situaciones posibles de detectarse inclusive hasta a niveles de una familia e instituciones determinadas como tal) sobre los aspectos a incluir y/o excluir de la "normalidad" en los comportamientos humanos; es decir, nos referimos a las representaciones sociales y sus características. Por ello, en el caso de la formación de la personalidad infanto juvenil, es vital destacar como los aspectos biopsicosociales implicados en estas cuestiones no son equitativamente evaluados ni calificados en cada grupo social.

4. ¿Dónde está entonces el síntoma?

El síntoma está en la dinámica de cada individuo histórico culturalmente concreto objetos de análisis; en nuestro caso los niños y adolescentes, como una personalidad infantil en formación.

Lo cual no significa de ninguna manera, un proceso del tipo causa-efecto y el resultado pasivo de su psiquismo infantil en relación a su entorno y a sí mismo. Tampoco se debe en este sentido, debemos sobrevalorar las posibles influencias generadoras y hasta agravantes del medio familiar y social en general sobre el síntoma infantil.

Ello no contradice, la aceptación y encontramos en consulta cada día casos, en los cuales estos momentos familiares y sociales, juegan un rol importante en el debut-desarrollo-complicaciones del síntoma. Sobre todo, en aquellos casos, en los cuales se detectan diferentes problemas y alteraciones significativas en sus respectivos funcionamientos y dinámicas. Los cuales pueden estar en menor y/o mayor medida consciente e inconscientemente relacionados como tal por la propia personalidad infantil.

Aquí debemos destacar, la validez científica para nuestra práctica clínica en general de los conceptos de L.S. Vigotsky25,26 "Zona del Desarrollo Próximo" y "Situación Social del Desarrollo", ampliados en sus seguidores.7,8,21-24,27,29-31 Lo cual significa que los síntomas en la infancia no son un simple "espejo/reflejo" de su entorno social.

Por lo tanto, el síntoma está localizado y determinado en la dinámica propia del conjunto de interrelaciones niño-adolescente-familia-sociedad.

5. ¿Cómo "aterrizan" los síntomas en la consulta de psicología y psiquiatría infanto juvenil?

Desde la posición de los padres y "otros" adultos- como un evento irrebatible, sin posibilidades de lograr su control y/o modificaciones hacia una mejoría-disminución y/o la positividad de lo estipulado en las representaciones sociales; en ocasiones, algo inerte, plano, sin una dinámica individual como tal en la psiquis infanto juvenil.

Para los profesionales de la salud mental- los signos y manifestaciones clínica psicológicas y sociales, las cuales van desde lo estipulado "normal" hasta los más disímiles criterios psicopatológicos, con ayuda de los cuales (en mayor o menor medida) conformamos una visión de los síntomas integrados en un "cuadro clínico" y su respectiva clasificación en una determinada entidad nosológica.

En ambas posiciones existen riesgos y frecuentemente inadecuaciones. En el caso de los primeros, una "posible ideación" de estarnos informando lo correctamente por ellos evaluados e interpretados desde los niveles sensoperceptuales hasta el resto de las capacidades humanas. En el caso de los especialistas- "la tendencia a la objetivación del valor del síntoma" informados, percibidos y valorados en consulta.

Nos gustaría simbolizar la representación del proceso de interpretación del síntoma, como si fuese un iceberg, al cual se le conoce como una masa plana de hielo flotante, de la cual se visualiza por lo general, sólo su cúspide- para nuestro caso son los síntomas referidos en consulta.

En este sentido, el síntoma se convierte en el posible motivo para asistir a la consulta con los especialistas; si en el ejercicio profesional no profundizamos más allá de la visualización referida sobre el síntoma del niño/adolescente, independientemente de cual fuese la fuente de información al respecto, pudiéramos decir que estamos ante un posible shock fatal con su desenlace impredecible y hasta los pronósticos errados. En el lenguaje simbólico, sería algo así como una "Apocalipsis del Titanic", provocada por la inadecuación en la recepción e interpretación del síntoma, al no pasar más allá de la cúspide del iceberg- el síntoma referido. Por ende, ello es una llamada de alerta a todos y cada uno de los que trabajamos en esta esfera, sinónimo de un "S.O.S. Titanic".

6. ¿Qué hacer para valorizar al síntoma?

Primeramente, profundizar en el estudio y familiarización con las publicaciones de mayor rigor clínico psicológico en este campo, sobre todo, con aquellas que ofrecen amplios y certeros análisis epidemiológicos y socioculturales científicamente avalados. Algo así, como el transitar de los general a lo concreto y viceversa.

Cumplir a cabalidad con lo estipulado para el Examen Psiquiátrico en cada una de sus fases de actuación, tomando en cuenta por "regla general" los siguientes momentos:

a) Delimitar el motivo de consulta.

b) Entrevista psicosocial al niño/adolescente, la familia, otros adultos significativos.

c) La historia de la enfermedad actual.

d) Antecedentes patológicos personales.

e) Antecedentes patológicos familiares.

f) Identificación de las interacciones potencialmente psicopatógenas en el grupo familiar y el medio social.

g) Identificación de eventos potencialmente psicopatógenos en el proceso de formación de la personalidad infantil.

h) Realización de las respectivas evaluaciones psicológicas u otras de ser necesarias en cada caso. Se tienen en cuenta aquí además, las observaciones de juego, la evaluación en sus actividades cotidianas, escolares y sociales.

i) Formulaciones diagnósticas presuntivas y posteriormente nosológicas.

Sobre esta base establecer las pautas de intervención psicológica y de otros programas especializados para cada caso en concreto.

7. ¿Cómo se organiza la atención psicológica para la actuación con el síntoma en Cuba?

Sobre la base de todo lo hasta ahora planteado, inicialmente consideramos necesario delimitar los siguientes PRINCIPIOS DE LA PSICOLOGIA DE LA SALUD INFANTO JUVENIL:

  1. Abordaje del niño, familia y equipo de salud.
  2. Establecer inserción en equipos multidisciplinarios.
  3. Vinculación a la atención primaria de salud.
  4. Necesidad de utilizar métodos de evaluación, diagnóstico e intervención diferentes en área ambulatoria, de hospitalización.
  5. Reconceptualización y aclaración de motivos de consulta.
  6. Necesidad de entrenamiento en el enfrentamiento a la muerte, cuidados paliativos.

Estos principios son aplicables a las principales actividades de los Psicólogos en los Centros asistenciales-docentes-investigativos del SNS en los tres Niveles de Atención (Primaria, Secundaria y Terciaria), dirigidas a la población infanto juvenil en Cuba durante los últimos años.

Sobre esta base, las funciones del Psicólogo de La Salud Infanto Juvenil (PSIJ) serían: asistencial, terapéutica, educativo-preventiva, administrativa, asesoría, docencia e investigaciones.

En su conjunto estos principios y funciones del PSIJ está de una manera u otra diseñadas y dirigidas a la identificación y manejo adecuado del síntoma (en todas sus manifestaciones y niveles de conciencia).

La atención psicológica en el sector de la salud para dar satisfacción a estas exigencias, en Cuba históricamente, estuvo más vinculada a las problemáticas psiquiátricas (como ha ocurrido en la gran mayoría de los países). Aquí se mantiene la prevalecía y atención en los diferentes servicios a los niños y adolescentes con trastornos de las emociones y del comportamiento.

Paulatinamente, el PSIJ ha ido ampliando sus actuaciones en el estudio y atención especializada del niño y adolescente con enfermedades crónicas y a su familia, concibiéndolos a todos estos elementos como todo un sistema, que interactúa y establece relaciones recíprocas, al que además, se le adicionan otros factores: el tipo de enfermedad y los servicios de salud.

En estos casos, para la identificación lo mejor posible del síntoma psicológico, debemos reconocer el peso y la casuística en cada caso de otros tantos factores que inciden en el impacto de la enfermedad en el niño, entre los más mencionados están:

La etapa de desarrollo en que se encuentra el niño (lo que obedece al desarrollo evolutivo del propio pensamiento y a la adquisición del concepto sobre la salud y la enfermedad).

Las experiencias previas (sobre todo dolorosas).

El apoyo que reciba.

La capacidad intelectual que posea.

El número de agentes estresantes y duración de los mismos (la hospitalización y la cantidad y calidad de procederes médicos).

En las concepciones modernas sobre la salud se insiste cada vez más en estos procesos, en tanto expresan la responsabilidad del hombre ante el cuidado, mantenimiento, restablecimiento u optimización de su salud. Esto no significa que el complejo fenómeno salud - enfermedad se enmarque sólo en el individuo, sino que su comprensión implica contextualizar a este individuo en el entramado de sus relaciones interpersonales, siendo la familia tal vez la más importante red de apoyo social para hacer frente al estrés de una enfermedad crónica, lo que aumenta en relevancia en el caso de los niños y adolescentes.

Por lo cual es vital reconocer y manejar adecuadamente, al síntoma en el marco del propio proceso salud enfermedad, donde su subjetivación como valor estará reflejado en los niveles de elaboración y comportamiento del conocido cuadro subjetivo de la enfermedad, el cual estará en contacto e interrelación (en ocasiones del tipo antagónicas) con las valoraciones clínicas de los especialistas- la objetivación del valor de los síntomas.

Durante las etapas y subetapas de las edades preescolares, la localización y representación del síntoma tienen una mayor vinculación con los niveles alcanzados "normales/anormales del neurodesarrollo".

Durante la etapa escolar, tendiendo en cuenta la especificidad psicosocial de la misma, la sintomatología manifiesta del psiquismo va a tener una marcada relación (directa/indirecta, consciente/inconsciente) con los diferentes problemas/alteraciones/trastornos del proceso docente educativo, del aprendizaje y de su etapa del ciclo vital como tal. Es por ello, que en Cuba la experiencia clínica nos recomienda, tal y como se plantea en el Tercer Glosario Cubano (GC-3) de trastornos psiquiátricos, 38 tomar en cuenta para llegar a un diagnóstico psicológico a los siguientes aspectos:

Por ello, en la actuación diaria del PSIJ en nuestro medio ha sido posible alcanzar una experiencia sólida y vínculos muy profundos entre los especialistas de la salud mental del sector salud con otros colegas del sector de la educación, así como con otras tantas instituciones tanto gubernamentales como no gubernamentales vinculadas a estos temas. Lo cual facilita la identificación y manejo tanto precoz como adecuado del síntoma psicológico y social.

Un área que va dejando de ser novedosa y poco conocida, para convertirse en un tema de gran actualidad, resulta la real incorporación del PSIJ a la atención de niños, adolescentes y sus familias damnificados por situaciones críticas. Los eventos de esta índole, tal y comos se vio en la primera parte del trabajo, tienen una especificidad y magnitud con sus propias repercusiones biopsicosociales. En tales circunstancias, el proceso de trabajo del PSIJ con el síntoma, puede ser considerado una especie de intervención en crisis . Sin embargo, debemos puntualizar, como aquí l as diferencias que supone de esta intervención resultan (ya que generalmente las personas, infantiles y/o adultas, en crisis no piden ayuda) muy complejas, l o que se busca es el examen del aquí y ahora más que la historia del mundo intrapsíquico del sujeto, uso de técnicas rápidas y efectivas, hay que tratar de comprender la realidad del niño, adolescente y su familia y todo su entorno de ser necesario.

El hecho de estar insertados en un Sistema Nacional de Salud, el síntoma con frecuencia se transfiere y como tal percibe también por el propio equipo de salud (en muchos casos multi e interdisciplinarios); proceso proveniente tanto del niño/adolescente, como de la familia y el medio social de origen. Por lo tanto, la auto observación, las supervisiones a las actividades, la realización de investigaciones/intervenciones psicológicas con los equipos de salud también son muy necesarias e importantes para la protección de su propia salud mental (y hasta física). El no tener en cuenta estos aspectos en cierta medida, resulta una de las tantas condicionantes de la aparición y desarrollo del Síndrome de Burnout en los Trabajadores de La Salud Mental y Salud en general, así como las repercusiones tanto en sus vidas profesionales, familiares como a nivel social.

Teniendo en cuenta la frecuencia y tendencia en consultas de escuchar, como "los síntomas iniciales" suelen aparecer en los hogares, incidiendo y/o recibiendo influencias (mayormente negativas) de la dinámica familiar y después paulatinamente (en algunos caso, puede ser de forma brusca y más rápido) se generalizan a otras áreas y situaciones. Aquí se destaca la incidencia, la influencia e importancia de la calidad de la dinámica familiar (y de todos y cada uno de los procesos familiares). Por lo cual, del área familiar estamos obligados en el marco de este análisis a reconocer y delimitar los síntomas y sus interrelaciones/correspondencia (en mayor o menor medida) con los llamados "patrones familiares". Este aspecto puede verse como otra de las tantas manifestaciones y reflejos de las representaciones sociales en forma de valores subjetivizados a nivel familiar, dado la frecuencia e incidencia de los disfuncionamientos familiares de los casos atendidos en consulta por el PSIJ y otros especialistas.

La respuesta a la pregunta No. 7 se podría resumir en la manera de la cual organizamos la atención psicológica de la salud infanto juvenil en Cuba, en las siguientes actividades:

CONCLUSIONES

Después de abordar algunos criterios referentes al síntoma en el niño, adolescente y su familia, partiendo desde los conceptos del psicoanálisis clásico, sus ulteriores valoraciones por especialistas de este y otros enfoques, proponemos las siguientes formulaciones finales sobre nuestra comprensión de ¿Dónde está el síntoma? en este contexto:

1.- Se caracterizan los niños, adolescentes y sus familias por una amplia gama de sintomatologías con incidencia en la esfera del comportamiento social, afectación de la calidad de la respuesta emocional, alteraciones en las posibilidades adaptatativas, insuficiencias en el funcionamiento de las capacidades intelectuales, y/o la combinación entre algunas de estas.

2.- La evolución y las causas varían desde los síntomas aislados, hasta su integración en forma de trastornos complejos recogidos y categorizados en las diferentes clasificaciones nosológicas.

3.- El grupo de síntomas que son detectados en los trastornos de mayor incidencia en las consultas y otras actividades del psicólogo de la salud infanto juvenil en Cuba resultan los asociados a los trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia; seguidos de los trastornos del aprendizaje. Teniendo en cada uno de los casos un gran peso del síntoma entre y relacionado con los problemas familiares y del entorno social. En todos los casos la individualidad del síntoma es muy importante y realmente necesaria tenerla en cuenta.

4.- Las diferencias de mayor significado que debemos resaltar del síntoma en el niño y adolescente que lo diferencian de los trastornos en la edad adulta, constituyen los siguientes:

La mayor parte de los niños con trastornos psíquicos llegan a convertirse en adultos normales

Exageraciones de las tendencias normales del desarrollo más que fenómenos anormales en si mismos

Los mecanismos psicológicos implicados no son los mismos que en los síntomas del adulto.

5.- Resaltar la esencia y complejidades del síntoma en el caso de niños, adolescentes y sus familias en el caso de padecer enfermedades crónicas; en estos la subjetivación del valor se hace más complicada y llega a tener implicaciones en el proceso salud enfermedad. Esta tendencia se exacerba aún más en los casos afectados por eventos fácticos de carácter crítico

6.- Todos los estudios del psicoanálisis desde la época de Freud a la fecha de una manera u otra, nos muestran un largo y complejo camino para lograr la identificación del síntoma; sin embargo, aún nos queda un largo camino por recorrer para llegar a la profundidad y madurez de este problema sobre todo en el caso del niño, adolescente y sus familias. Por ende son de gran utilidad y necesitan de su estudio, difusión y sobre todo, de una colegiada y verdadera discusión entre todos y cada uno de nosotros.

7.- Como CONCLUSIÓN CENTRAL, consideramos que toda nuestra actuación en el campo de la salud mental infanto juvenil es el resultado de la interacción constante y dinámica entre la subjetividad y objetividad del valor del síntoma y sus manifestaciones. En el transcurso de este proceso ocurren por ende las respectivas reformulaciones subjetivas sobre la objetivación de las valoraciones y representaciones del síntoma, con la intención final de lograr su integración como un todo, que nos avale la "adecuación" de toda nuestra actividad profesional, humana y social como tal.

WHERE IS THE SYMPTOMS IN THE INFANT-JUVENILE PSYCHOLOGICAL CARE?

SUMMARY

History of sciences devoted to the study and investigation of human psychic has always been very concerned of the identification and dealing with symptom. Hence this matter is very important nowadays, mainly because this subjects aims to the infant-juvenile stage of personality formation, a process deeply linked to the family environment and its social milieu as itself. An explanation of the most general concepts relevant to the subject is carried out, starting from origins of Freud Psychoanalysis to some contemporaneous authors, not intending to include all the subject, but only aiming to show essential aspects. These topics are related to other theoretical-practical approaches used in Cuba , particularly the cultural-historical approach. A seers of questions and their possible answers are proposed, aiming to present the reality of these aspects in the clinical practice of the psychologist of the infant-juvenile health in Cuba , as well as, to characterize the organization of the psychological care in the frame. As a final conclusion it is considered that all our labor in the field of the infant-juvenile mental health results from the constant and dynamical interaction between subjectivity and objectivity of value of the symptom and its manifestations. There fore, as this process elapses, respective subjective re-formulations on the objectification of symptom assessments and representations take place, with the final purpose of achieving its integration as a whole, thus ensuring the "adequateness" of all our professional, human and social activity as itself.

Key Words : symptom, psychoanalysis, infant-juvenile health psychologist (psychologist of the infant-juvenile health).

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1 Doctor en Ciencias Psicológicas. Profesor auxiliar adjunto de la Universidad de La Habana. Jefe Servicio de Psicología del Hospital Pediátrico de Tarara.

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