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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2005;2(2)

EJERCITACIÓN DE FUNCIONES PSÍQUICAS SUPERIORES PARA REHABILITAR PACIENTES CON EPILEPSIA Y PSICOSIS

Juan D. Quintana Mendoza 1

RESUMEN

Se diseñó un conjunto de tareas de sencilla administración que permitiera ejercitar las funciones de orientación, memoria y pensamiento. con la finalidad de rehabilitar en alguna medida el estado psicológico de un grupo de pacientes que padecen de epilepsia y psicosis de larga evolución. Se utilizó el Mini-Mental State Examination (MMSE ), la Scale for the Assesment Of Negative Symptoms (SANS), y la Escala de evaluación de la depresión de Montgomery y Asberg (MADRS). Como resultado se obtuvieron diferencias significativas en el grupo de pacientes estudiados antes y después del proceso de rehabilitación a través de las técnicas aplicadas.

Palabras clave : rehabilitación, ejercitación, funciones, epilepsia, psicosis.

INTRODUCCIÓN

El sentido fundamental de la labor de nuestro centro hospitalario es la rehabilitación del paciente mental de larga evolución, ya que se considera al paciente mental en algún grado rehabilitable con independencia de la severidad de su cuadro sintomático. 1 En nuestro Servicio trabajamos con pacientes que padecen de epilepsia concomitante con psicosis de larga evolución, la mayoría de ellos institucionalizados.

Durante todo el tiempo que hemos estado relacionándonos con este tipo de pacientes, hemos podido comprobar, de forma empírica y sobre la base de la observación que el déficit en determinadas funciones o procesos cognoscitivos de estos pacientes está relacionado en gran medida con la falta de activación de estas funciones por las condiciones de internamiento hospitalario prolongado, en el cual el paciente por sí mismo no tiene que utilizar sus potencialidades psíquicas y de relaciones para desenvolverse en el medio en que se encuentra.

La pérdida patológica de las funciones cognitivas, de la movilidad general y la autonomía, generan rápidamente en el paciente una desorientación parcial o completa. 2,3 Es por eso que como parte de la terapia ocupacional laboral hemos querido insertar la ejercitación de las funciones psíquicas superiores como medio de rehabilitación de estos pacientes. Nos hemos propuesto ejercitar la orientación, la memoria y el pensamiento de un grupo de pacientes de nuestro Servicio, con el objetivo de demostrar la efectividad de esta labor en el campo de la rehabilitación del paciente mental de larga evolución, 4,5 y conocer en qué medida es posible obtener progresos en la rehabilitación de un grupo de pacientes que padecen de epilepsia concomitante con psicosis de larga evolución, a través de la ejercitación de las funciones psíquicas superiores de orientación, memoria y pensamiento.

MÉTODOS

Pacientes

Se trabajó con un grupo de 20 sujetos diagnosticados de epilepsia y psicosis de larga evolución. Para este diagnóstico se tuvo en cuenta la clasificación internacional de las enfermedades contenida en el CIE-10, cuando se refiere al trastorno de ideas delirantes esquizofreniforme (por la apariencia del cuadro) orgánico. 6 Se inquirió la edad (M - 55 años), sexo femenino (solo mujeres por la labor que realizamos en este servicio exclusivo de este sexo), escolaridad (M - 8vo. grado), y años de evolución de la enfermedad (M - 15 años). No se controló la variable “tipo de epilepsia” ya que solo tuvimos en cuenta que fuera acompañado por psicosis. El tiempo de duración del estudio-ejercitación fue de 6 meses.

Instrumentos y Tareas

Para la evaluación del estado psicológico de los pacientes antes y después del proceso de ejercitación de las funciones cognitivas, se utilizaron los instrumentos siguientes:

a) Scale for the Assesment of Negative Symptoms (SANS). Crow y Andreasen desarrollan un modelo bidimensional de la enfermedad esquizofrénica introduciendo el concepto de síntomas positivos y negativos. Dentro del modelo bidimensional el criterio de Andreasen consiste en:

Síntomas positivos: Alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento extravagante y trastornos formales del pensamiento.

Síntomas negativos: Aplanamiento afectivo, alogia, abulia-apatía, anhedonia y déficit de atención. 7

Nosotros utilizamos el SANS porque en estos pacientes son los síntomas negativos los que se mantienen de forma más evidente.

b) Mini-Mental State Examination (MMSE). El Mini-Mental es una escala que pretende evaluar el estado de deterioro cognitivo en que se encuentra el paciente. 8,9

c) Escala de evaluación de la depresión de Montgomery y Asberg (MADRS). En esta escala pretendemos evaluar el grado de depresión en que se encuentran los pacientes antes del proceso de ejercitación y después de éste, bajo el criterio de que junto con la activación de las funciones cognitivas a través de su ejercitación, se eleva el nivel de socialización, comunicación e interacción con el medio, lo que posibilita una mejor y mayor estimulación de la psiquis y la personalidad de los pacientes. 10

Tareas no estandarizadas utilizadas durante el proceso de ejercitación

Orientación: Se confeccionó un plan de actividades de “orientación a la realidad” que involucra el contacto diario con el paciente. Se tuvo en cuenta los déficit sensoriales, la comunicación no verbal, la distancia óptima para el contacto, un trato cálido y reforzante, actitudes que favorezcan la motivación y orientación, y actividades individuales y en pequeños grupos para la “orientación a la realidad” . 11-13

Memoria:

Memoria inmediata.

•  Auditiva.

Los pacientes deben reproducir de forma verbal luego de escuchar serie de dígitos, letras y palabras comenzando por 2 hasta 7, hacia delante y hacia atrás. Además deben repetir oraciones, párrafos y cuentos.

•  Visual.

Los pacientes deben reproducir de forma verbal luego de observar láminas con serie de dígitos, letras, y palabras comenzando por 2 hasta 7 elementos gráficos.

Memoria mediata.

•  Auditiva.

Los pacientes deben reproducir al cabo de 15 minutos oraciones, párrafos y cuentos de forma verbal, expresiones estas que fueron escuchadas por ellos.

•  Visual.

Se le presentan a los sujetos láminas con objetos que tienen que evocar al cabo de 15 minutos.

Pensamiento:

Se le presentan a los sujetos láminas temáticas con las cuales deben hacer historias que tengan pasado, presente y futuro. Se discutirá con los pacientes sobre sus historias.

Las funciones psicológicas fueron ejercitadas durante 6 meses en 2 sesiones semanales durante 45 minutos cada sesión, todo de carácter individual.

Tenemos que aclarar que aunque los instrumentos utilizados para evaluar el estado psicológico del paciente y las tareas para ejercitar las funciones psíquicas no miden los mismos aspectos de la cognición, en las condiciones de nuestro estudio y objetivos, nos es válido, al analizar en qué sentido se han movido los resultados de las pruebas antes y después de la ejercitación utilizando las diferentes tareas.

Procedimiento estadístico.

RESULTADOS

1.- Scale for the Assesment of Negative Symptoms (SANS) .

En el protocolo promediado del grupo de sujetos estudiados se obtiene moderado embotamiento afectivo (3 puntos.), ligera alogia (2 puntos.), dudosa apatoabulia (1 punto), moderada anhedonia-insociabilidad (3 puntos), y ligero déficit de atención (2 puntos). La mediana de este protocolo promediado del grupo de sujetos examinados califica de 2 puntos, siendo ligero el grado de intensidad de los síntomas negativos valorados.

TABLA 1. Comparación del grupo de sujetos estudiados a través de las medias aritméticas (M) de las puntuaciones logradas en el SANS y la mediana obtenida del protocolo promediado

Variables

M antes

de la ejercitación

M después de

la

ejercitación

Embotamiento afectivo

4

3

Alogia

4

2

Apatoabulia

2

1

Anhedonia- insociabilidad

4

3

Atención

4

2

Mediana

4

2

2. Mini-Mental State Examination (MMSE)

Antes del proceso de ejercitación de las funciones psíquicas superiores de orientación, memoria y pensamiento se obtuvo en el Mini-Mental una puntuación total promediada del grupo de sujetos estudiados de 10 puntos, mientras que después del proceso de ejercitación la puntuación promediada del grupo de sujetos examinados subió a 22 puntos. Al aplicar la prueba no paramétrica de Chi cuadrado para una muestra se obtuvo diferencias significativas entre los dos momentos de administración de la escala para un nivel de significación de p < 0.001, siendo x 2 =22 y df =1, por lo que podemos observar una considerable mejoría constatada a través de la escala en los signos evaluados por esta.(tabla 2)

TABLA 2. Comparación del grupo de sujetos estudiados antes y después de la ejercitación de funciones a través de las puntuaciones obtenidas en las variables que examina el MMSE y expresadas en medias aritméticas (M)  

Variables

M antes de

la ejercitación de funciones

M después de

la ejercitación de funciones

Nivel de

significación

O rientación en tiempo

1

3

-

O rientación en espacio

1

3

-

M emoria de fijación

1

3

-

Atención y

cálculo

2

4

-

Memoria de

evocación

0

1

-

Lenguaje

5

8

-

Total

10

22

P<0,001

Consideramos que los sujetos estudiados mantienen un bajo nivel de rendimiento cognitivo, no solo por el deterioro producido por su enfermedad, sino además, por la falta de activación de algunas funciones. Aunque aseveramos que el MMSE no es un buen instrumento para evaluar funciones psíquicas superiores, sí es válida su utilización para comparar los niveles de rendimiento en la escala luego de la ejercitación de determinados procesos cognitivos.

3. Escala de evaluación de la depresión de Montgomer y Asberg.

La puntuación de la escala oscila en un continuo de 0 a 60 puntos, siendo la media de 30 puntos, consideramos la existencia de depresión por encima de 30 puntos y por debajo su no existencia.

Antes del proceso de ejercitación de las funciones psíquicas superiores el grupo de sujetos estudiados promedió una puntuación de 22 puntos, luego del proceso de ejercitación 16 puntos; no se constató depresión en ninguno de los dos momentos, pero sí se observó una mayor estabilidad afectiva o mejor estado de ánimo luego del proceso de ejercitación, con una puntuación aún más baja.

Al aplicar la prueba no paramétrica de Chi cuadrado para una muestra se obtuvo una diferencia significativa entre ambos grupos con relación a los resultados obtenidos en la escala, con un nivel de significación de p > 0,01 siendo x 2 = 8 para df = 1.

DISCUSIÓN

A través de esta investigación pudimos conocer la importancia que representa la ejercitación de las funciones psíquicas superiores en pacientes de larga evolución que padecen de epilepsia y psicosis, con el fin de contribuir en alguna medida al proceso de rehabilitación.

Sobre la base de este estudio se pueden desarrollar disímiles métodos y procedimientos encaminados a la ejercitación de funciones psíquicas superiores que habiliten al paciente de nuevos recursos cognitivos que le permitan un desarrollo más pleno en su interrelación con el medio.

Por no ser una muestra estratificada de la población de epilepsia y psicosis, sino un grupo específico, consideramos limitados sus resultados y el requerimiento de continuar estudios en esta dirección.

TRAINING OF PSYCHICAL HIGHER FUNCTIONS FOR REHABILITATING PATIENTS WITH EPILEPSY AND PSYCHOSIS

SUMMARY

Our purpose was the training of functions of orientation, memory and thought with the objective of rehabilitating in someway the psychological state of a group of patients that suffer epilepsy and psychosis of long evolution. We design a series of tasks of easy application that allow us to train the functions of orientation, memory and thought. We used the Mini-Mental State Examination (MMSE), The Scale for the Assesment of Negative Symptoms (SANS) and the Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Through the applied techniques we got as a result significant differences in the group of patients studied before and after the process of rehabilitation.

Key words: rehabilitation, training, functions, epilepsy, psychotic disorder.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Ordaz Ducungé EB. El centro de rehabilitación protegido con albergue: características y significación en el programa de rehabilitación del enfermo mental crónico en Cuba. Hospital Psiquiátrico de La Habana; 1980.
  2. Aguglia E. Elderly population rehabilitation: present possibilities and future prospects. Libro de Actas del II Congreso Mundial de la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial; 1989.
  3. Fernández Chavero JM. Estudio descriptivo de la satisfacción de Cáceres y Badajoz. Informaciones Psiquiátricas 2000;159:43-51
  4. Quintana Mendoza JD. Rehabilitación de funciones: un estudio experimental en psicosis epiléptica. En: Ordaz Ducungé EB. Temas de Psicología. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1992.p.65-78.
  5. Romero Nieva F. Rehabilitación psicosocial en la esquizofrenia. Informaciones Psiquiátricas 2002;168:179-99.
  6. CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Madrid: Hospital Ramón y Cajal. Instituto Nacional de Salud 1994; 35-40.
  7. Andreasen NC. Scale for the Assesment of Negative Symptoms (SANS). Iowa City : University of Iowa ; 1984b.
  8. Tombaugh TN , McIntyre NJ . The Mini-Mental State Examination: a comprehensive review. Am J Geriatr Soc 1992;40:922-35.
  9. Murden RA, MCRae TD, Kaner S. Mini-Mental State Examination score vary with education in blacks and whites. Am J Geriatr Soc 1991;39:149-55.
  10. Montgomery y Asberg. Escala de Evaluación de la Depresión (MADRS). En: Montgomery A. Evaluación de la depresión y la ansiedad. España: Grupo de investigación Servier. Colección Científica en Neurociencias; 1998.p.9-12.
  11. Rebolledo MS, Lobato Rodríguez MJ. Actividades de orientación a la realidad en unidades psiquiátricas de larga estancia. Informaciones Psiquiátricas 1996; 145:225-38.
  12. Ortíz García S. El papel de la familia en la rehabilitación laboral de personas con trastornos mentales crónicos. Informaciones Psiquiátricas 2003; 173:265-80.
  13. Fernández PP. Evaluación clínica en el ámbito de la psiquiatría social y la rehabilitación psiquiátrica. Informaciones Psiquiátricas 2003;169:352-66.
  14. Freud JE. Estadística Elemental Moderna. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1977.
  15. Siegel S. Diseño experimental no paramétrico. Instituto Cubano del Libro;1970.

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1 Licenciado en Psicología. Hospital Psiquiátrico de La Habana. Profesor Asistente Adjunto de la Universidad de La Habana.

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