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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2005;2(2)

ARTICULOS DE REVISIÓN

LA AUTONOMÍA, LA INTEGRIDAD Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. SU IMPORTANCIA EN ÉTICA MÉDICA

Carlos Alejandro Silva Hernández 1

RESUMEN

Objetivos: Como aspectos centrales de nuestro trabajo se encuentran el planteamiento, desarrollo e interrelación de los conceptos de autonomía, integridad y consentimiento informado, como elementos de extrema importancia en bioética y ética médica, al revolucionar y cambiar los fundamentos de la relación médico-paciente, eliminando los arcaicos modelos de paternalismo y lástima hacia el paciente, así como la tergiversación, manipulación y retención de información a este por razones éticas pertenecientes al pasado.

Desarrollo: Se expone cómo el concepto de autonomía, aun siendo de gran importancia, no es suficiente por sí mismo para satisfacer y garantizar el respeto a las personas en la relación médico-paciente, y es aquí donde se introduce el concepto de integridad, mucho más complejo, rico y fundamental, y sobre todo mucho más vinculado al significado del ser humano como un todo.

Una vez explicados ambos conceptos, se expone el consentimiento informado como paso esencial en la relación médico-paciente, cuya importancia radica en que en su doctrina ocurre la realización más concreta de los principios de autonomía e integridad, convirtiéndose por tanto, en el requisito fundamental y central de la toma de decisiones moralmente válidas. Se habla de la persona de integridad y de la integridad de la persona como dos elementos que componen el concepto de integridad, y que lo distinguen y caracterizan.

Conclusiones: Finalmente se expone cómo se interrelacionan estos tres importantes elementos entre sí, y se dan algunas recomendaciones y conclusiones sobre cómo debe ser verdaderamente un acto en la relación médico-paciente para poder ser considerado ético y autónomo.

Palabras clave: autonomía, bioética, consentimiento informado, ética médica, integridad, relación médico-paciente.

INTRODUCCIÓN

La aparición del concepto sociopolítico, legal y moral de autonomía ha influido notablemente en el comportamiento y desarrollo de la ética médica. Ha cambiado el centro de la toma de decisiones del médico al paciente y reorientado la relación del médico con el paciente hacia un acto más abierto y franco, en el que se respeta más la dignidad del paciente como persona. La misma ha protegido al paciente contra las flagrantes violaciones de su autonomía e integridad, tan ampliamente aceptadas como permisibles por razones éticas en el pasado.

Sin embargo, el principio de autonomía no basta per se, para garantizar el respeto a las personas en las transacciones médicas con todos los matices y significados que este entraña. He aquí que el concepto de integridad es más rico y fundamental, y está más estrechamente vinculado a lo que significa el ser humano completo en sus aspectos corporal, psicológico y axiológico. Las repercusiones morales de la integridad son un asunto más difícil de captar en el idioma legal en los procedimientos de consentimiento informado.

Queremos destacar en este trabajo que la autonomía depende de la integridad de las personas, y que tanto una como otra dependen de la integridad del médico.

La indisoluble relación de la autonomía con el consentimiento informado radica en que la realización más concreta de los principios de intimidad y autonomía yacen en la doctrina del consentimiento informado, que se ha convertido en el requisito fundamental y central de la toma de decisiones médicas moralmente válidas. Un acto autónomo verdadero satisface los criterios del consentimiento informado. Es una decisión y un acto sin restricciones internas ni externas, con tanta información como exige el caso y acorde con la evaluación hecha por la persona en el momento de tomar una decisión. Es por ello que para que el consentimiento informado no se convierta en un mero hecho contractual y frío, con actitudes paranoides por ambas partes, debe ante todo, respetar el derecho a la autonomía y a la intimidad que el paciente tiene.

Siempre es más importante nuestro paciente que el mejor tratamiento del mundo. 1,2

DESARROLLO

La característica fundamental del consentimiento informado es la de conferir la posibilidad de que el paciente influya en las decisiones médicas; lo ideal de las decisiones médicas es que estas se tomen con y por el paciente, y no a sus espaldas.

Las opiniones médicas se dividen en dos grupos fundamentalmente, en dependencia de los valores éticos:

Para que el paciente tome decisiones debe actuar de forma autónoma y competente, y no siempre el paciente puede actuar autónomamente.

La situación cambia igualmente en dependencia del tipo de investigación, ya que no es lo mismo incluir al paciente en un proceder terapéutico normal, que en una investigación clínica.

La toma de decisiones se basa también en el nivel de información que posea, o que se le haya proporcionado. En realidad, uno de los procesos más difíciles en la actualidad en la práctica médica es el de conocer hasta cuándo suministrar información a nuestros pacientes. He aquí cuando entra a jugar un papel preponderante el concepto de autonomía y sus principales características.

Concepto de autonomía:

Para que una persona pueda actuar con autonomía, debe ser tratada ante todo con respeto, por eso para cualquier maniobra que se vaya a realizar, se debe:

Hemos de recordar que algunas personas carecen de las capacidades cognoscitivas y volitivas necesarias para actuar autónomamente. Valga también la aclaración de que la autonomía no es una condición del todo o nada, sino que existen diversos grados que permiten ejercerla o no, total o parcialmente.

La autonomía, a pesar de su uso universal en la ética médica, a menudo es objeto de una interpretación simplista.

Según su etimología griega, significa: Facultad para gobernarse a sí mismo. Como concepto se plantea que es la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y actuar de forma razonada, sobre la base de una apreciación personal de las futuras posibilidades, evaluadas en función de sus propios sistemas de valores.

Desde este punto de vista la autonomía es una categoría que emana de la capacidad de los seres humanos para pensar, sentir y emitir juicios sobre lo que consideran bueno. Ahora bien, debemos dejar claro que la simple existencia de la autonomía no implica de modo alguno que siempre pueda emplearse, y es cuando se habla de restricciones internas y externas para las decisiones autónomas. 3,4

Restricciones internas para las decisiones autónomas:

Nótese que en el primer grupo el aspecto fundamental es que el sustrato fisiológico necesario para poder usar la capacidad de autonomía está dañado.

Restricciones externas para el uso de las decisiones autónomas:

Nótese que aquí la persona tiene capacidad de autogobierno, pero no la puede emplear en una acción autónoma. Por tanto, aun con un sustrato neurofisiológico normal, existen elementos que le impiden a la persona actuar autónomamente.

La existencia de la capacidad de autogobierno está tan profundamente arraigada en lo que significa un ser humano que constituye un derecho moral que genera en otras personas el deber de respeto.

Algunos elementos sobre las fuentes sociales y políticas de la autonomía:

No posee una aparición repentina, sino que se había estado gestando desde el siglo XVIII, cuando surgió la idea de la democracia participatoria.

Otros elementos son:

Todas estas fuerzas confluyeron para engendrar desconfianza en el paternalismo tradicional del médico y exigir autodeterminación y consentimiento informado en las relaciones médicas. 5,6

Fundamentación legal de la autonomía individual:

El fundamento legal del derecho de autonomía asienta comúnmente en el derecho a la intimidad. En términos prácticos, ese derecho a la intimidad se ha aplicado al derecho personal sobre la educación de los hijos, la elección del cónyuge, la preferencia en materia de religión, el acceso a los métodos anticonceptivos y a la interrupción del embarazo. Ese mismo derecho se ha invocado explícitamente para proteger el derecho de un paciente a rechazar determinados tratamientos médicos.

Todos estos aspectos obligan a meditar sobre los derechos de nuestros pacientes a conocer sobre los tratamientos que se le van a aplicar, siendo el medio idóneo el consentimiento informado; ahora bien, para que este satisfaga los derechos del ser humano al autogobierno, debe contar con la suficiente información para hacer una elección razonada, así como estar exento de coerción o engaño.

Los procedimientos relativos al consentimiento informado están destinados a liberar la capacidad de los seres racionales de emitir juicios sobre lo que consideran mejor, en lugar de lo que el médico o cualquier otra persona podría considerar que es mejor para ellos.

Otro aspecto de suma importancia es el de las limitaciones de la autonomía como guía moral, al cual nos referiremos seguidamente. 6,7

Deficiencias de la autonomía como guía moral:

El concepto de autonomía posee en sí mismo ciertas limitaciones, que podrían impedir la expresión plena del respeto a las personas que la autonomía debe fomentar. Estas son:

Todas estas limitaciones hacen plantear que no es suficiente la autonomía para respetar los derechos de los seres humanos, y es donde entra a jugar un papel fundamental el concepto de integridad.

Integridad:

Etimológicamente, proviene del latín integer, que significa totalidad, entereza o unidad intacta. Es un concepto más complejo que el de autonomía. La integridad abarca a la autonomía porque la pérdida de esta impide que se obre como ser humano intacto y completo.

Ahora bien, la autonomía no es sinónimo de integridad de la persona, ya que la integridad incluye la totalidad fisiológica, psicológica y espiritual del individuo.

La autonomía es una capacidad de la persona total, pero no es el total de capacidades de la persona.

La integridad tiene dos sentidos en la ética médica. Uno se refiere a la integridad de la persona, del médico y del paciente; el otro es un derecho moral que corresponde a cada ser humano; en el segundo caso es una virtud, un hábito moral adquirido por la práctica constante de nuestra relación con los demás.

Integridad de la persona:

La integridad de una persona se expresa en una relación equilibrada entre los elementos corporales, psicosociales e intelectuales de su vida. Ningún elemento es desproporcionado en relación con los demás; no es más que la correcta ordenación de las partes del todo, el equilibrio y la armonía entre las diversas dimensiones de la existencia humana. La integridad en este sentido es sinónimo de salud. La enfermedad es igual a desintegración de la unidad de la persona. Esta ruptura puede ocurrir en cualquiera de las tres esferas: corporal, psicológica y axiológica.

En la enfermedad, la vulnerabilidad del cuerpo, la psiquis y los valores del paciente generan la obligación de restaurar y mejorar la capacidad autónoma del paciente para tomar decisiones, por tanto, en última instancia la autonomía se basa en la integridad de la persona; a su vez, paradójicamente para reparar la desintegración producida por la enfermedad es preciso hasta cierto punto violar la integridad de la persona: el médico palpa al paciente, explora cada uno de los orificios de su cuerpo y examina los detalles de sus relaciones sociales y sus respuestas psicológicas. 7,8

Limitaciones del derecho del paciente a la autonomía:

El derecho moral del paciente al respeto de su integridad y autonomía no es absoluto; cuando ese derecho entra en conflicto con el de la integridad de otras personas surgen varias limitaciones.

Podrían ofrecerse ahora algunos contrastes que se dan entre los conceptos de integridad y autonomía:

La persona de integridad.

La autonomía, la intimidad y el respeto a la integridad de la persona son necesarios pero no totalmente suficientes para preservar la integridad de la persona enferma en la transacción médica, lo indispensable es la persona de integridad, la persona de entereza moral que respete los matices y las sutilezas del derecho moral a la autonomía.

Por tanto, el médico debe ser una persona que tenga la virtud de la integridad, una persona que no solo acepte el respeto de la autonomía de otros como un principio o concepto, sino también en la que se pueda confiar para que interprete su aplicación con la máxima sensibilidad moral. El médico debe ser una persona de integridad y cultivar la virtud de fidelidad a la confianza, de hecho la fidelidad es quizás la más fundamental de las virtudes del médico, tan indispensable como la beneficencia y la renuncia al propio interés.

Por todo esto, para tomar decisiones moralmente justificables, habría que seguir la siguiente fórmula: la decisión no debe ser tomada por el médico en lugar del paciente, ni por este independientemente del médico o de la comunidad. Por su parte, el médico debe tomar la decisión por y con el paciente, no en lugar del paciente, sino por sus intereses. 7,8

Algunos elementos del consentimiento informado y su relación con los dos conceptos anteriores:

En el consentimiento informado el paciente debe poder dirigir las decisiones clínicas que le atañen, o como mínimo conocerlas y acceder o negarse. Es una concreción de los derechos humanos del enfermo, debe disponer de la información necesaria; todo esto implica un análisis previo racional de las necesidades de comunicación de cada paciente, lo cual requiere de un espacio digno y tiempo.

También hay que tener en cuenta a la familia que casi siempre reclama un protagonismo en la información y en la toma de la decisión, que el enfermo suele aceptar. Aunque se debe recordar quién es el ente principal, no podemos olvidar que será la familia quien deberá adoptar el cuidado posterior.

Por eso, para que cumpla con los dos principios anteriores y sea armónico y correspondiente con los mismos, debe cumplir con los siguientes requisitos:

El médico debe tomar decisiones con y por el paciente, respetando siempre:

Si todo esto se cumple, habrá una excelente relación médico-paciente, y sobre todo una buena comunicación. 1-9

CONCLUSIONES

Hemos querido plasmar con nuestro trabajo la interrelación que poseen la autonomía, la integridad y el consentimiento informado y lo necesario de su aplicación en la práctica médica, ya que, constituyen la guía formal para el respeto en las transacciones médicas, así como para que a ambas partes del binomio médico-paciente les sea permitida una amplia expresión y una capacidad de decisión autónoma por encima de todas las consideraciones posibles. Igualmente señalamos el cambio histórico-social que ha sufrido el concepto de autonomía hasta su sustitución en la actualidad por el de integridad, mucho más completo y humano. Ahondamos en los dos componentes esenciales de la integridad, la integridad de la persona y la persona de integridad, para que se conozca la amplitud de este concepto. No se puede concebir un acto médico verdaderamente autónomo ni ético, si no se cumplen las premisas de la integridad y del consentimiento informado, recordando que la integridad se cumple no solo para el paciente, sino también para el médico, y que este último debe respetar y conservar su integridad, a pesar de que no siempre concuerde con la del paciente. Por último, recalcamos que es en el consentimiento informado donde se cumplen los más importantes principios del respeto al ser humano como un todo, debido a que proporciona los datos suficientes para poseer información en lo que respecta a la actuación médica sobre un paciente, dándole a éste la oportunidad de que se tomen las decisiones con él y para él, pero aún más, le permite a la relación médico-paciente agregar otro componente esencial: la familia, a la que le reconoce el papel preponderante con respecto a su enfermo, ya que, será quien soporte los cuidados posteriores de este, por tanto la reconoce como un elemento fundamental y activo en la trilogía médico-paciente-familia y sociedad. Es nuestra intención que se difunda esta filosofía de la integración de conceptos bioéticos, como elementos que nos acompañen en la práctica diaria de nuestra profesión.

THE AUTONOMY, THE INTEGRITY AND THE INFORMED CONSENT. THEIR IMPORTANCE IN MEDICAL ETHICS

SUMMARY

Endpoints: The principals objectives of our paper are to show the close connection among the concepts of autonomy, integrity and the informed consent as elements of extreme importance in bioethics, because they change the bases of the medical-patient relationship, eliminating the ancient models of paternalism and pity for the patient, as well as the manipulation of the information to the patient due to concepts that belong to the past.

The concept of autonomy, even being of a great importance, is not enough by itself to satisfy and to guarantee the respect to the persons, and is here where is introduced the concept of integrity, much more rich, complex and fundamental and linked to the meaning of human being as a whole. We talk about the person of integrity and of the integrity of the persons as two elements that compound the concept of integrity. Once exposed both elements, we introduce the concept of informed consent as an essential step in the medical-patient relationship, which main importance is that in its doctrine carries out the more concrete realization of the principles of autonomy and integrity, being this way the main aspect at the time to take morally valid decisions.

Conclusions: Finally, we expose how these three concepts interchange among them, and we give some recommendations and conclusions about how must be truly an act between the doctor and his patient, to be considered autonomous.

Key words: autonomy, bioethics, informed consent, medical ethics, integrity, medical-patient relationship.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Faden RR. A History and Theory of Informed Consent. New York : Oxford University Press 1986; 235-68.
  2. Reck A. Natural law and the constitution. The Review of Metaphysics. Marzo de 1989; 483-511.
  3. Emanuel LL, Emanuel EJ. The medical directive. JAMA 1989;261(22):3288-93.
  4. Marcel G. Being and Having: An Existentialist Diary. New York : Harper and Row 1965;172-3.
  5. Pellegrino ED, Thomasma DC. For the Patient's Good: The Restoration of Beneficence in Health Care. New York : Oxford . University Press; 1988.
  6. Beauchamp TL, McCullough LB. Medical Ethics: The Moral Responsibilities of Physicians. Englewoods Cliffs , New Jersey : Prentice Hall 1984; 82-5.
  7. Pellegrino ED. Character, virtue, and self- interest in the ethics of the professions. The J of Contemporary Health Law and Policy 1989; 5:53 -73.
  8. O'Neill O. Paternalism and Partial autonomy. J Med Ethics 1990;10:173-8.
  9. Marañón G. Vocación y Ética. España, Colección austral. España, S.A. 1956.

 

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1 Especialista de 1 er Grado en Ortopedia. Profesor e Instructor de Ortopedia. Hospital Pediátrico Docente Ángel Aballi.

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