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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2006;3(2)

PRESENTACION DE CASO CLINICO

Fístula colóbiliar como complicación de la diverticulitis del colon.

Alfredo Echevarria Ramírez, 1 Candelaria Cruz Domínguez, 2 Maria de los Ángeles González González 3 y Raúl Rivero Díaz 4

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente femenina de 74 años de edad, a la cual se le descubre una fístula colobiliar (FCB) como complicación de una diverticulitis del colon. Por lo infrecuente que resulta encontrar en esta entidad y por constituir una verdadera curiosidad en la práctica médica decidimos realizar el presente reporte.

Palabras clave: fístula colecistocólica, fístula bilioentérica, diverticulosis colónica, diverticulitis colónica, complicaciones, tratamiento quirúrgico.

INTRODUCCIÓN

Resulta verdaderamente inquietante que durante el ejercicio diario de la práctica médica, aparezca de repente un caso inusual ante el cual se nos imponga tomar una decisión y al mismo tiempo tengamos poca, o casi ninguna información que nos permita brindar una adecuada orientación al paciente y tomar las medidas requeridas ante tal situación. El caso que nos ocupa se trata de una paciente a la que fortuitamente se le descubrió una fístula colobiliar, la que por su rareza constituye una curiosidad en la práctica médica.

Reporte de caso

Paciente femenina de 74 años que acude a consulta externa en agosto de 2004 por haber presentado sangramiento durante una deposición en días anteriores, fue la misma de color vino y en pequeña cantidad acompañada de algunas flemas, mezclada con las heces y no volvió a repetirse en las deposiciones sucesivas.

Al examen físico presentaba mucosas normocoloreadas, pulso normal, abdomen globuloso, depresible, no doloroso a la palpación sin visceromegalia y con ruidos hidroaéreos normales. Al realizar el tacto rectal se constató esfínter normotenso, no se detectó hemorroides ni tumoraciones y no se corroboró sangramiento al retirar el dedo. Por tal motivo se decide practicar una rectosigmoidoscopia, la que sugiere la existencia de divertículos sin signos de sangramiento reciente por lo que se realiza estudio contrastado de colon, en el que se corrobora la existencia de una diverticulosis pancolónica y de una comunicación entre el colon y la vesícula biliar a través de un divertículo.

Antecedentes patológicos personales

Examen físico

Exámenes complementarios

 

 

Fig. 1. Radiografía contrastada de colon donde se demuestra la existencia de diverticulosis con paso de bario hacia vías biliares, debido a fístula originada en un divertículo.

 

 

Fig. 2. Imagen de la misma paciente donde se observa con mayor acercamiento la fístula colobiliar comunicando el colon con la vesícula a punto de partida de un divertículo clónico y ocasiona opacificación del árbol biliar.

DISCUSIÓN

Frecuencia

Sin lugar a dudas la FCB es una entidad infrecuente, que aparece asociada a los cálculos biliares en el 90 % de los casos. Constituye el 0,9 % de las afecciones dentro de la patología fistular biliar no neoplásica. 1 Suele aparecer en el 12 % de los casos con colecistitis. 2 El sexo mas afectado es el femenino con una prevalencia sobre el sexo masculino de 6:1 con una edad promedio de 66,7 años. 3

El hecho de descubrirla es todo un acontecimiento, lo que ha significado para sus descubridores ganar galardones publicitarios en páginas de conocido prestigio y rigor científico. 4-5

Tocchi et al., en una serie de 3 870 casos estudiados entre 1959 y 1997 encontraron solo 1 caso con dicha entidad. 6 Angrisani et al., en una serie de 15 000 casos operados solo hallaron 4 que presentaron fístula bilioentérica, 7 lo que demuestra lo raro de esta entidad.

Etiología

La fístula colobiliar (FCB) se debe principalmente a una complicación de la enfermedad calculosa biliar como anomalía adquirida, 8 aunque se han reportado casos de etiología posquirúrgica; 9 después del empleo de radiofrecuencia; 10,11 en la enfermedad hidatídica; 12 la úlcera duodenal complicada; 13 en traumatismos cerrados del abdomen; 14 como complicación de la enterocolitis necrotizante; 15 y de la enfermedad diverticular; 16 en las neoplasias primarias, las metástasis 17,18 y como complicación de la amebiasis. 19

Síntomas

Los síntomas de fístula colobiliar son indefinidos. En nuestra observación, más que de síntomas debemos hablar de formas clínicas, pues su inicio puede ser en:

La presentación de las formas asintomáticas puede estar en dependencia del grado de desviación de bilis desde su curso normal hacia el colon y del grado de contaminación de la flora biliar con la colónica, así como del estado inmunológico del paciente. Un paciente inmunocompetente con poca afectación del flujo biliar normal y poca contaminación permanecerá asintomático.

Diagnóstico.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico es extremadamente difícil e insospechado porque la fístula colobiliar no tiene un cuadro clínico definido, por lo que generalmente se realiza durante los estudios, descartando otro tipo de enfermedad o incluso durante la intervención quirúrgica.

Diagnóstico imagenológico

La radiografía simple de abdomen es un examen que brinda cierta utilidad en el diagnóstico de la fístula colobiliar, al detectar aire en las vías biliares, lo que es un indicio de la existencia de comunicación bilioentérica, que conduciría a la realización de exámenes que corroboren el diagnóstico. 27

Según Inal et al., 28 la aerobilia no explicada, cálculos ectópicos, con dilatación intestinal, y la no visualización de la vesícula, son hallazgos muy sugestivos para el diagnóstico; los conocimientos en imagenología unidos a un alto índice de sospecha incrementan el índice de positividad.

Por su parte la radiografía contrastada de colon es un examen de mayor precisión, pues confirma la existencia de la enfermedad. 29, 30

Una prueba no invasiva y que puede ser de mucha utilidad en estos casos es la ecografía de vías biliares, que puede mostrarnos una zona donde no se visualiza la vesícula o aire en las vías biliares. 31, 32

Como observación de interés en el caso estudiado por nosotros este signo estuvo presente.

La tomografía axial computarizada es una prueba de alta precisión que localiza la fístula y además ubica los cálculos ectópicos. 33

La escintografia sea con 131 I o con 99m T es una prueba de alto valor y precisión que ayuda a diagnosticar la fístula, además de identificar sus complicaciones en un lapso de 4 horas. 34, 35

La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPGER) es un proceder mínimo invasivo, que presenta la ventaja sobre otros procederes, de ser a la vez diagnóstico y terapéutico, pues, mediante su aplicación se puede realizar la descompresión de las vías biliares y la extracción de los cálculos. 36 ,37

La colonoscopia combinada con fistulografía ha demostrado ser útil 38 en el diagnóstico transquirúrgico. Durante el acto quirúrgico (laparotomía y laparoscopia) se ha descubierto la existencia de este tipo de fístulas en pacientes sometidos a intervención con diagnósticos errados o con patología biliar concomitante; 28,39, 40 incluso ha sido necesario realizar una colangiografía transoperatoria, 1 lo que demuestra lo difícil que es este diagnóstico aun con el desarrollo existente en la era actual.

Complicaciones

Las complicaciones de la fístula colobiliar, se pueden clasificar en sépticas, hemorrágicas, oclusivas y disfuncionales.

Las complicaciones sépticas que ocurren en el curso de la fístula colobiliar son muy serias, pues ponen en contacto a la flora del colon con la flora de las vías biliares, lo que significa un alto riesgo de sepsis por gérmenes provenientes de la flora colónica.

La enterorragia constituye una grave complicación que puede comprometer la vida del paciente en un lapso relativamente corto; esta se produce por erosión vascular.

El ilio biliar no es más que la oclusión intestinal por cálculos que migran hacia el intestino favorecidos por la comunicación establecida entre este y las vías biliares, es la complicación que se reporta con mayor frecuencia.

Tratamiento

El tratamiento de las fístulas colobiliares es quirúrgico, y existen 3 modalidades actualmente conocidas: cirugía laparotómica o abierta; 40, 43 cirugía de mínimo acceso o laparoscópica; 2,29,39,44,45 y la cirugía endoscópica mininvasiva. 46,47

Las dos primeras tienen como fundamento la exéresis de la vesícula biliar y el trayecto fistuloso y obliteración colónica, para evitar de esta forma, el derrame fecal, mientras que la tercera persigue disminuir la presión biliar y lograr la obliteración espontánea del trayecto comunicante.

Comentario

Queremos destacar que la fístula colobiliar derivada de una diverticulitis complicada es aún más rara. Le Neel et al. no reportan dicha entidad en 370 casos con diverticulitis complicada. 48 En la literatura revisada solo se encuentra el reporte de esta complicación de la diverticulitis por Goenka, 16 quien expone que la FCB como complicación de la diverticulitis es excepcional y que no conoce ningún caso reportado con estas características, lo que nos hace pensar que nos encontramos ante el segundo caso reportado en la literatura. En las últimas actualizaciones sobre la enfermedad diverticular del colon no se menciona dicha complicación ni siquiera como rara. 48-50

COLOBILE FISTULA AS A COMPLICATION OF A COLON DIVIERTICULITIS

SUMMARY

A case of a 74 year-old female patient with a colobile fistula (F.C.B) as a complication of a colon diverticulitis is shown. In our institution such a case is not frequent. It is also a real curiosity in the medical practice, so this report was carried out.

Key words: Colocystocolic fistula, bilioenteric fistula, colon diverticulitis, colon diverticulosis, complications, surgical treatment.

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1 Especialista de primer grado en coloproctología. Vice-director Clínico-quirúrgico del Hospital Psiquiátrico de la Habana.

2 Especialista de Primer Grado en Radiología. Jefa de Servicio Radiología del Hospital Psiquiátrico de la Habana.

3 Especialista de Primer Grado en Radiología, del Hospital Psiquiátrico de la Habana.

4 Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia. Miembro del Servicio de Cirugía del Hospital Psiquiátrico de la Habana.

 

 

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