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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2006;3(2)

ARTICULOS ORIGINALES

El dependiente alcohólico a los 5, 12 y 20 años del egreso. Curvas evolutivas y repercusión psicosocial

Ricardo González, 1 Arturo Ávila,2 Janneth Durán,2 Erica Nufio, 2 Aura Vázquez, 2 y Norma Martínez 3

RESUMEN

Se estudió –mediante visita al hogar por estudiantes de medicina de 5to año previamente seminariados– la evolución de una cohorte de 110 pacientes masculinos con dependencia alcohólica primaria, atendidos en el Servicio “Rogelio Paredes” del Hospital Psiquiátrico de La Habana , de junio de 1983 a junio de 1984 y con edades comprendidas entre 20 y 39 años. Se aplicó una encuesta con preguntas abiertas y cerradas a un familiar adulto conviviente y a un dirigente del Comité de Defensa de la Revolución (CDR) de su cuadra. Las visitas se efectuaron a los 5, 12 y 20 años después del egreso tras recibir un tratamiento institucional integral. El porcentaje de pacientes abstinentes por 3 o más años antes del primero y segundo cortes fue de 5, y 8 % respectivamente, en tanto que los abstinentes en los últimos 10 años antes del tercero, alcanzaron el 15,8 %. De los 23 pacientes reportados como consumidores normales en el segundo corte, solo 4 (17,4 %) presentaron abstinencia total en el tercero. Los efectos nocivos del consumo estuvieron presentes desde el primer corte y presentaron tendencia a incrementar su frecuencia en las etapas sucesivas. El 55,4 % de los pacientes valorados en el último corte presentó curvas evolutivas desfavorables. Ninguno de los pacientes localizados se mantuvo en abstinencia total permanente después del alta hospitalaria. Se produjeron 5 fallecimientos antes del primer corte, 12 antes del segundo y 13 más antes del tercero, todos recogidos en los grupos de evolución desfavorable.

Palabras clave: Alcoholismo, evolución, repercusión psicosocial, seguimiento de 20 años.

INTRODUCCIÓN

Existe actualmente consenso mundial acerca de que el alcoholismo constituye la más relevante toxicomanía de nuestros días y también de que pese a ello, su abordaje resulta uno de los aspectos menos enfatizados del currículum de estudio de los miembros del equipo de salud.

En la 58 Asamblea Mundial de la Salud se destacó que el 4 % de la carga de morbilidad y el 3,2 % de la mortalidad mundial son atribuibles al alcohol, 1 mientras que en la I Conferencia Panamericana de Políticas Públicas sobre el Alcohol, efectuada en Brasilia en noviembre de 2005, se destacó que el uso nocivo de dicha droga representa el principal riesgo para la salud en los países del tercer mundo con baja mortalidad –donde se incluye Cuba– y el tercero para los países industrializados. 2

Por otra parte, el alcoholismo, cualquiera que fuese su mecanismo patogénico, presenta características específicas según el contexto etno-histórico-cultural y socioeconómico en que se valore. 3

El presente estudio pretende contribuir a dar respuesta a los problemas investigativos enunciables mediante las preguntas siguientes:

  1. ¿Cuál es la evolución del dependiente alcohólico egresado de una institución hospitalaria, a corto, mediano y largo plazos en nuestro medio?
  2. ¿Qué ocurre en los cortes subsiguientes con aquellos dependientes alcohólicos calificados como bebedores sociales por las fuentes exploradas?
  3. ¿En qué etapa evolutiva se manifiestan las más frecuentes repercusiones familiares, laborales y sociales?

Los propósitos esenciales del estudio fueron establecer los patrones de consumo, valoración evolutiva integral, y efectos dañinos presentes en los tres cortes, así como el número de fallecimientos registrados en cada etapa.

MÉTODOS

Los pacientes fueron estudiados evolutivamente mediante visitas hogareñas realizadas por alumnos internos de medicina seminariados acerca de la significación médico-social del alcoholismo y entrenados mediante pilotaje, para la aplicación de una encuesta con preguntas abiertas y cerradas a familiares adultos convivientes y un dirigente del Comité de Defensa de la Revolución de su cuadra (CDR), como fuentes de información indirectas.

Los 110 integrantes de la cohorte fueron todos masculinos, entre 20 y 39 años, dependientes alcohólicos primarios sin comorbilidad, habían estado como promedio 40 días hospitalizados luego de fracasar los tratamientos ambulatorios, y recibieron el esquema convencional de tratamiento utilizado en el servicio y descrito en publicaciones anteriores, 4,5 que incluyó psicoterapia individual y de grupo, atención familiar y social, así como terapia ocupacional en el marco de una comunidad terapéutica con Token Economy. Todos los casos de la cohorte recibieron ipecacuana como recurso aversivo complementario utilizado en la etapa de selección. 6

Los cortes evolutivos se efectuaron a los 5, 12 y 20 años después del egreso y el interno investigador tomó el segundo apellido del paciente como medio para garantizar la correcta identificación del miembro de la cohorte. Se exploró la abstinencia total al menos en los últimos 3 años antes del primero y segundo cortes, así como durante al menos 10 años, antes del tercero. En los casos de fallecimiento y en los no localizados, se realizó una visita de terreno por la trabajadora social del servicio.

Criterios para la valoración evolutiva integral

Evolución excelente.

  1. Dejó la bebida total y permanentemente en la etapa..
  2. Las dos fuentes lo consideraron mejorado.
  3. No repercusión familiar, laboral ni social.
  4. No complicaciones somáticas ni psíquicas.

Evolución buena.

  1. Bebe esporádicamente, pero sin excesos (como un bebedor social).
  2. Las dos fuentes lo consideran mejorado.
  3. No repercusión familiar, laboral ni social.
  4. No complicaciones somáticas ni psíquicas.

Evolución regular.

  1. Bebe en forma excesiva, pero no ha solicitado nuevos tratamientos.
  2. Ninguna de las fuentes lo considera mejorado.
  3. Hay repercusión familiar pero no laboral ni social.
  4. Hay complicaciones somáticas o psíquicas.

Evolución mala.

  1. Bebe en forma excesiva y ha hecho nuevos tratamientos.
  2. Ninguna de las fuentes lo considera mejorado o igual.
  3. Hay repercusión familiar, laboral y social.
  4. Hay complicaciones somáticas y psíquicas.
Todos los pacientes fallecidos por causas vinculadas con el alcoholismo fueron incluidos en la categoría evolutiva mala, y en los casos en que la muerte ocurrió por causas ajenas, la evaluación se efectuó según los criterios cumplidos hasta el fallecimiento.

 

RESULTADOS

A los 5 años fueron localizados 103 de los 110 integrantes de la cohorte (4 habían permutado a otra provincia, 1 no aceptó la entrevista y 2 habían emigrado). Tres encuestas fueron eliminadas en forma aleatoria para trabajar con 100 pacientes localizados, de los cuales 5 habían fallecido, por lo que a partir de dicho corte, el grupo quedó reducido a 95 pacientes con posibilidades de localización. Del total de enfermos. al momento del ingreso, el 75 % contaba entre 30 y 39 años, con edad promedio de 32,5 años, el 68 % tenía pareja estable, en el 57 % la escolaridad era de secundaria con promedio de 10 grados, las ocupaciones más frecuentes fueron las de producción o servicios no técnicos, referidas por el 72 %.

El 83 % reportó salarios entre 101 y 300 pesos, el tiempo de consumo excesivo antes de la hospitalización fue de 5,7 años y todos procedían de distintos municipios de Ciudad de La Habana , la bebida preferida fue la cerveza, pero el consumo predominante fue el de ron.

En el corte de los 12 años habían ocurrido 12 nuevos fallecimientos y 5 casos no fueron localizados (3 por cambio de residencia a otras provincias y 2 a direcciones no localizadas), lo que determinó que a partir de entonces se redujera la muestra a 78 enfermos potencialmente localizables.

En el corte de los 20 años, 15 casos no fueron localizados –9 por cambio de provincia, 1 emigró y 5 se mudaron sin dejar la dirección– por lo que la cohorte quedó reducida a 63 miembros evaluables, de los que 13 habían fallecido entre los cortes segundo y tercero.

Las pautas de consumo evidenciadas en los 3 cortes –que incluyeron las recogidas en los pacientes fallecidos, hasta el momento de su muerte– se exponen en la tabla 1, donde se aprecia que en los patrones 1 y 2 hay cierta tendencia al incremento porcentual en el último corte, en tanto que los patrones 3 y 4 siguen una tendencia contraria.

Tabla 1. Patrones de consumo en los cortes evolutivos

Patrones de consumo

Corte de 5 años

(N-100)

Corte de 12 años

(N-90)

Corte de 20 años

(N-63)

No.

%

No.

%

No.

%

1-Dejó de beber total y permanentemente

5

5

8

8,8

10

15,8

2-Bebe esporádicamente sin excesos

27

27

21

23,3

22

34.9%

3-Bebe excesivamente pero sin nuevos tratamientos

56

56

41

45,5

23

36,5

4-Bebe excesivamente pero con nuevos tratamientos

12

12

20

22,2

8

12,7

En la tabla 2 exponemos la evaluación integrada en los tres cortes evolutivos, mientras que la tabla 3 recoge las categorías favorable (igual a Excelente o Buena) y desfavorable (igual a Regular o Mala) en los tres cortes efectuados según criterios integrados del equipo y apreciaciones profanas de las fuentes exploradas, sus resultados pudieran expresar cierta actitud de tolerancia comunitaria.

Tabla 2. Evaluación integrada en los tres cortes evolutivos

Evaluación integrada

Corte 5 años

(N-100 )

Corte 12 años

(N-90)

Corte 20 años

( N-63 )

No.

%

No.

%

No.

%

Evolución Excelente

10

10

7

7,8

10

15,8

Evolución Buena

42

42

23

25,5

18

28,5

Evolución Regular

24

24

34

37,8

14

22,2

Evolución Mala

24

24

26

28,8

21

33,3

 

Tabla 3. Evolución favorable y desfavorable en cada corte evolutivo según evaluación profesional integrada y criterios de las fuentes exploradas

Categoría evolutiva

Corte 5 años

(N-100)

Corte 12 años

(N-90)

Corte 20 años

(N-63)

Favorable

Equipo

52 %

Equipo

33,3 %

Equipo

44,3 %

Fuentes

49 %

Fuentes

43,0 %

Fuentes

56,0 %

Desfavorable

Equipo

48 %

Equipo

66,7 %

Equipo

55,7 %

Fuentes

51 %

Fuentes

57,0 %

Fuentes

44,0 %

En los 63 pacientes localizados en el último corte, se estudió la concordancia evolutiva según los criterios integrados del equipo en los tres cortes efectuados y sus resultados aparecen en la tabla 4, en la que los fallecidos fueron todos incluidos en el grupo de mala evolución.

Tabla 4. Concordancia evolutiva en los tres cortes según evaluación integrada a partir de la primera calificación

Excelente

Buena

Regular

Mala

EEE

0

BEE

2

RBB

2

MEE

0

EER

1

BEB

0

RBR

1

MBE

1

EBB

3

BER

0

RRR

2

MBB

5

EME

2

BEM

1

RME

1

MBR

1

EBM

1

BBE

1

RMM

5

MBM

2

EBE

2

BBB

2

RBM

1

MRE

1

 

 

BBR

2

 

 

MMR

1

 

 

BBM

2

 

 

MMM

4

 

 

BRB

6

 

 

 

 

 

 

BRR

4

 

 

 

 

 

 

BRM

2

 

 

 

 

 

 

BMR

2

 

 

 

 

 

 

BMM

3

 

 

 

 

Las curvas evolutivas trazadas por los pacientes al valorar los 3 cortes fueron categorizadas de la forma siguiente:

1- Desfavorable-favorable . Comienzo con R o M y final con B o E

RBB

2

MBE

1

RME

1

MBB

5

 

 

MRE

1

Total 10 para un 15,9 %

2- Fluctuante positiva . La evolución traza una curva en forma de V

EME

2

BRB

6

Total 8 para un 12,8 %

3- Consistentemente favorable . No hay M ni R y los extremos son E o B.

EBB

3

BEE

2

EBE

2

BBE

1

 

 

BBB

2

Total 10 para un 15,9 %.

4- Favorable desfavorable . Comienzo con B o E y final con R o M.

EER

1

BEM

 

EBM

1

BBR

2

 

 

BBM

1

 

 

BRR

4

 

 

BRM

2

 

 

BMR

2

 

 

BMM

3

Total 17 para un 26,9 %

5- Fluctuante negativa . La evolución traza una curva en forma de V invertida.

RBR

1

MBR

1

RBM

2

MBM

2

Total 6 para un 9,5 %

6- Consistentemente desfavorable . No hay E ni B y los extremos son M o R

RRR

2

MMR

1

RMM

5

MMM

4

Total 12 para un 19,0 %

En la tabla 5 se presenta la distribución porcentual de las curvas evolutivas. Nótese que el 55,4 % de los casos valorados en el último corte, presentó curvas evolutivas desfavorables.

Tabla 5. Distribución porcentual de las curvas evolutivas.

 

No.

%

1. Desfavorable-favorable

10

15,9

2. Favorable-desfavorable

17

26,9

3. Fluctuante positiva (V)

8

12,8

4. Fluctuante negativa (V invertida)

6

9,5

5. Consistentemente favorable

10

15,9

6. Consistentemente desfavorable

12

19,0

 

63

100,0

En la tabla 6 se presentan los índices de repercusión familiar, laboral y social en los tres cortes. Los aspectos que en ella se exponen fueron explorados con el criterio de que estuviesen presentes en cada etapa explorada, sin considerar su existencia o no en etapas anteriores y aun cuando en el último corte se tomaron en cuenta 10 años anteriores y no 3, en él se aprecia un incremento porcentual de la repercusión familiar, un decrecimiento relativo en la laboral (luego del despido o desempleo que alcanzó el 41,2 %), y una tendencia alcista en lo relativo a repercusión social, donde sobresalieron los arrestos breves, la reclusión carcelaria por delitos asociados y el rechazo por los vecinos.

Tabla 6. Repercusión familiar, laboral y social en los tres cortes

Tipo de repercusión

Corte a los 5 años

(N-100)

Corte a los 12 años

(N-90)

Corte a los 20 años

(N-63)

No.

%

No.

%

No.

%

Familiar

Tensiones hogareñas

32

32

26

28,8

22

34,9

Violencia con los hijos

5

5

4

4,4

8

12,7

Violencia con la esposa

10

10

9

10,0

10

15,9

Daño económico

21

21

11

12,2

19

30,2

Separación o divorcio

36

36

23

25,5

27

42,8

Rechazo familiar

17

17

12

13,3

20

31,7

Expulsión del hogar

1

1

2

2,2

9

14,3

Otras

2

2

3

3,3

4

6,3

Laboral

Ausentismo

24

24

18

20,0

14

22,2

Despido y desempleo

33

33

21

23,3

26

41,2

Accidentes de trabajo

3

3

4

4,4

5

7,9

Dificultades interpersonales

11

11

9

10,0

6

9,5

Sanciones

12

12

6

6,6

6

9,5

Consejos de trabajo

12

12

2

2,2

5

7,9

Otras

 

 

2

2,2

2

3,2

Social

Riñas

24

24

26

28,8

18

28,6

Escándalo público

18

18

24

26,6

16

25,4

Conducir embriagado

8

8

14

15,5

3

4,8

Hurto o robo

2

2

3

3,3

4

6,3

Arrestos breves

10

10

9

10,0

13

20,6

Reclusión carcelaria

10

10

4

4,4

8

12,7

Rechazo por vecinos

4

4

2

2,2

13

20,6

Otras

 

 

2

2,2

3

4,8

En la comparación de algunos datos sociodemográficos en el primero y tercer corte solo fue destacable la reducción de pacientes con pareja estable de 68 a 33 %, y el incremento de la escolaridad promedio de 10 a 11 grados .

DISCUSIÓN

Pese al alto número de pacientes perdidos por cambios de dirección, conducta que expresa la inconsistencia con sus parejas, la movilidad excesiva por despidos laborales y la tendencia a la marginación progresiva en los casos de evolución desfavorable, aspectos reportados por Mackenzie desde 1987, 7 nuestro estudio expresa la desfavorable evolución de esta afección y lo acertado de enfatizar siempre la promoción de salud, la atención a grupos de alto riesgo y las medidas orientadas a la prevención específica del uso nocivo del alcohol, pero justifica también la significación médico-social y humana de garantizar a los enfermos el mejor tratamiento posible y el seguimiento adecuado de su evolución. 8

Un aspecto que merece ser destacado son las curvas evolutivas fluctuantes y la ausencia en la totalidad de los casos localizados de abstinencia permanente en los tres cortes. También llamó la atención que en todos los cortes la evolución de los fallecidos al aplicar los criterios evaluativos integrales, fue de regular o mal, y la ausencia de fallecimientos en los que presentaron una valoración evolutiva integral de excelente o bien.

Finalmente, la instalación de la repercusión familiar, laboral y social estuvo presente desde el primer corte y manifestó una tendencia a incrementarse en los subsiguientes.

Fueron destacables los frecuentes arrestos breves y las reclusiones carcelarias que en conjunto afectaron a la tercera parte de los pacientes localizados en el último corte y también el hecho, de que solo 4 de los 23 pacientes reportados como bebedores sociales en el segundo corte presentaron abstinencia total en el tercero pese a la esperable influencia favorable del incremento etáreo con rango de 40 a 59 años.

Entre las limitaciones más importantes que se debe considerar en nuestro estudio está el desconocimiento del curso seguido por los casos no localizados, aunque su alta movilidad y la desconexión brusca con los vecinos hace presumir evoluciones desfavorables.

Estudios internacionales reportan recaídas en el 63 % de los casos en dos años de seguimiento 9 y en lo referente a abstinencia mantenida al cabo de los 20 años, el 15,8 % de nuestra cohorte resultó –como era esperable– menor que el 25,4 % obtenido a los 8 años de seguimiento en pacientes en los que se utilizó además del tratamiento integral, el disulfiram implantable. 10

The alcoholic dependent patient after 5, 12, and 20 years of being discharged from hospital. Developing curvas and psychosocial results

ABSTRACT

The evolution of a cohort of 110 male patients suffering from primary alcoholic dependence was studied by 5 th training course medicine students previously well prepared through seminars that carried out the visits to patient's homes. These patients were admitted in “Rogelio Paredes” service at the Psychiatric Hospital of Havana since June, 1983 to June 1984; whose ages rounded between 20-39 years old. A survey with opened and closed questions was applied to an adult relative that lives in the same patient's house and to an executive member of the CDR (A Cuban Mass Organization). The visits were carried out in a period of time of 5, 12, 20 years after patients discharge and after they received an integral institutional treatment. The percentage of abstinent patients for 3 or more than 3 years before the first and the second cross-action rounded between 5 and 8 % respectively; while abstinent patients during the last 10 years before the third cross-section reached to a 15,8 %. From a figure of 23 patients considered as normal consumers in the second cross-section, only 4 of them (17.4 %) presented total abstinence in the third cross-section. The harmful effects of consumption were present since the first cross-section and presented tendency to increase their frequency in the systematic stages. The 55.4 % of patients assessed in the last-cross-section presented unfavourable evolutive curves. Non of located patients remained in total permanent abstinence after being discharged from hospital. Before the first, the second and the third cross-section, a figure of 5, 12 and 43 patients dead respectively, all included into unfavourable groups.

Key words: Alcoholism, evolution, psychosocial result, a 20 years tracking .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. 58 Asamblea Mundial de la Salud. Problemas de salud pública causados por el uso nocivo de alcohol. WHA 58.26 Ginebra 25 de mayo; 2005.
  2. Proceedings de la I Conferencia Panamericana de Políticas Públicas sobre el alcohol. Brasilia, 28-30 Diciembre; 2005.
  3. González R. Alcoholismo. Abordaje integral. Santiago de Cuba: Editorial Oriente; 2005.
  4. González R. El dependiente alcohólico primario 5 años después del egreso. Rev Española de Drogodependencias 1995;20(2):133-40.
  5. Amaro G. Valoración de un modelo de comunidad terapéutica. Apreciaciones de pacientes y familiares. Tesis de especialista. Publicación del Hospital Psiquiátrico de La Habana ; 1980.
  6. Martínez M. El tratamiento del alcoholismo. Estudio comparativo de tres métodos. Tesis de especialidad; Hospital Psiquiátrico de la Habana 1981
  7. Mackenzie J. The characteristics of alcoholics frequently lost to follow-up. Journal studies on Alcohol 1987;48(2):119-23.
  8. González R. Contra las adicciones. Clínica y tratamiento. La Habana : Editorial Científico Técnica; 2004.
  9. Bunout D, de la Maza P , Hors SM, Godoy C, Pérez C. Results after two years of an alcoholic rehabilitation program. Rev Med Chile 1997;125(3):311-6.
  10. González R, Donaire I, Goicolea S, Martínez M. Seguimiento al año y 8 años de cohortes de alcohólicos tratados con disulfiram oral e implantable. Adicciones 2001;13 (3):319-22.

____________________________________________

1 Profesor. Jefe del Servicio “Rogelio Paredes” para atención a alcohólicos y otros drogadictos. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

2 Internos de medicina. Facultad Calixto García, Universidad Médica de La Habana.

3 Trabajadora Social del Servicio “Rogelio Paredes”. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

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