Sumario, siguiente

Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2006;3(2)

LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MENTAL

Ignacio Zarragoitia Alonso 1

RESUMEN

Teniendo en cuenta la incidencia actual del trastorno depresivo a escala mundial, las acciones deben ir encaminadas a determinar de forma precoz el inicio de este mal que no respeta edad, sexo, posición económica, nivel escolar u otro factor invocado. Pero además, para evitar las complicaciones de dicho trastorno es en la atención primaria donde se deben promover las acciones más determinantes y varios de estos tópicos se abordan en el presente trabajo con la finalidad de proporcionar al médico de familia una herramienta de conocimiento en el momento de enfrentar a un paciente deprimido.

Palabras clave: depresión, atención primaria, salud mental, abordaje terapéutico.

INTRODUCCIÓN

Cualquier trabajo científico que se intente realizar sobre depresión, de forma general, o más específicamente de la llamada depresión mayor, conlleva una serie de obstáculos que obligatoriamente es necesario abordar.

Dentro del contexto de salud mental, ¿es importante esta temática? El primer problema no es responder de forma positiva o negativa a esta interrogante, sino argumentar con elementos de peso suficientes para convencer a toda persona que se dedique a este asunto o tenga la curiosidad de saber algo sobre esto. Por otra parte, aunque los elementos sean suficientes y conocidos, aún las acciones concretas no han dado los resultados esperados o falta el nivel de conciencia para invertir interés en este terreno peligroso a corto y a mediano plazo.

Los tópicos ya establecidos, resumidos de forma general, que argumentan la gran importancia que reviste en el momento actual la justa valoración de los cuadros depresivos son los siguientes:

La considerable cuota de mortalidad distribuida en suicidios, afecciones oportunistas (a causa del descenso de la función protectora del sistema neuroinmune) y complicaciones graves, entre las que comparten el primer lugar las descompensaciones metabólicas y los trastornos cardiovasculares son elementos que sitúan a la depresión como otro tópico de relevancia en la salud pública. 1

Es una enfermedad muy frecuente que puede afectar a cualquier persona; aproximadamente 1 de cada 20 personas la padecen y es 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres. 2 Como consecuencia del incremento de la frecuencia de los trastornos afectivos y por ser un fenómeno francamente llamativo y de difícil explicación es que se ha llamado a esta época la “era de la melancolía”. 3

La Organización Mundial de la Salud anunció que el cuadro de mortalidad y de enfermedad sufrirá un cambio radical en las próximas dos décadas. Enfermedades que hoy son líderes como las infecciones respiratorias y la enfermedad cardíaca coronaria serán dominadas y el lugar lo ocuparán los trastornos mentales que hoy afligen a millones de seres en el mundo. Un lugar especial en nuestros días lo ocupa la depresión, enfermedad cada vez más frecuente y limitante que en su forma grave puede dar al traste con la vida de las personas que la padecen. No constituye un secreto para nadie que se trata de una enfermedad no siempre diagnosticada y que muchas veces no es bien manejada desde el punto de vista farmacológico. 4

A pesar de la disponibilidad de varias opciones de tratamiento que han probado ser eficaces y seguras numerosos estudios epidemiológicos han revelado la alta prevalencia de trastornos depresivos. La persistencia de la depresión, en una época en que las opciones de tratamiento se han incrementado, sugiere que hay necesidades insatisfechas en el manejo clínico de la depresión. 5

Una característica que es necesario destacar es la comorbilidad. Los estudios de prevalencia de los trastornos de depresión y ansiedad han demostrado que hay una alta prevalencia de comorbilidad de estos 2 trastornos. La discapacidad resultante y la carga no solo afectan en términos individuales de productividad disminuida, sino también en cuanto al nivel de utilización de atención de salud que también se incrementa. 6

DESARROLLO

La depresión y los servicios de atención primaria

El modelo comunitario de atención psiquiátrica tiene como principios básicos los siguientes: 7

Todo lo expuesto sobre la depresión adquiere un peso específico mayor cuando se traslada este problema a la asistencia primaria, donde se muestra con características peculiares.

La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprende actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social. 8

La depresión presenta una alta prevalencia en el ámbito de la atención primaria, con un impacto social y sobre la funcionalidad física superior al de enfermedades como la hipertensión y la diabetes, entre otras; se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad por suicidio y se presenta de forma crónica y recurrente. Las personas que sufren alguna experiencia vital traumática (divorcio, viudedad, etcétera), o que carecen de apoyo social, son más proclives a padecer esta enfermedad. Se considera que la depresión es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada, especialmente en la atención primaria, aunque es aquí, paradójicamente, donde de forma inicial y más frecuentemente son atendidos los pacientes que la padecen. 4

El resultado de la mejoría de la depresión en la atención primaria ha sido una prioridad pública en las últimas décadas, pero aún, evasiva. El salto de la página a la práctica es largo y aún no se ha materializado de manera real y sistemática. 9

En una declaración de consenso se plantea que, en todos los países, el reconocimiento de la depresión por parte de los clínicos en un escenario de atención primaria es bajo (generalmente menor del 50 %), y el grupo de consenso recomienda un proceso de 2 etapas para ayudar al reconocimiento y diagnóstico de la depresión. 10

Un factor que se debe tener en cuenta es el elemento cultural. Existen serias implicaciones en el reconocimiento y tratamiento de los trastornos depresivos entre poblaciones culturalmente diversas en la atención primaria y en instituciones de salud mental. Los síntomas somáticos sirven como modismos culturales de la angustia o aflicción en muchos grupos etnoculturales y, si resultan mal interpretados por el médico, pueden conducir a procedimientos de diagnóstico innecesarios o a un tratamiento inapropiado. 11

Los sistemas de detección precoz o de screening pretenden diagnosticar las enfermedades antes de que aparezcan. Constituyen un sistema de prevención primaria de mucha utilidad en afecciones como el cáncer de mama, el cáncer de cérvix, y otras.

En países como EE.UU. se ha planteado por el sistema de prevención, un sistema de detección precoz de la depresión en la atención primaria.

La depresión afecta, aproximadamente, del 5 al 9 % de la población adulta que acude a la consulta del médico de familia y casi la mitad de estos casos no son detectados ni tratados. Los factores de riesgo para la depresión incluyen el sexo femenino, historia familiar de depresión, situación de desempleo y enfermedad crónica. 9 Además, la mayor parte de las personas con depresión experimentaron una alteración de su estilo de vida. 12

Se han reportado algunos dispositivos de interés como son:

También se pueden añadir otros elementos de interés primordial:

Por suerte, se ha demostrado desde hace varios años, lo cual es conocido por todos como ciencia constituida, que la medicación antidepresiva y la psicoterapia pueden reducir sustancialmente o eliminar los síntomas de la depresión. 14

En diferentes investigaciones realizadas se ha planteado que los programas organizados de asistencia a la depresión pueden entregar esos tratamientos en los cuidados primarios con resultados en la mejoría y calidad en los cuidados de la depresión. 15-21

Además de mejorar las vías de tratamiento, el papel de los médicos de la atención primaria debe redefinirse para garantizar que los trastornos depresivos sean más frecuentemente reconocidos, diagnosticados y apropiadamente tratados, o bien por estos primeros eslabones clínicos, o a través de referencias a especialistas de salud mental. Con esta estrategia de tratamiento, el acceso a la atención puede ampliarse en el sentido de no incluir solo a los severamente enfermos, sino también a pacientes en estadios tempranos de sus procesos de enfermedad depresiva, los cuales pudieran beneficiarse al máximo con los modernos métodos de tratamiento. 5

Por tanto, uno de los mecanismos más efectivos para enfrentar este problema de salud es la capacitación adecuada de los profesionales que están en la posibilidad absoluta de recibir en una primera instancia al paciente deprimido, cuando los síntomas comienzan a instalarse, ya sea con la forma de presentación clásica o con las manifestaciones fantasmas o no reconocibles ni detectables plasmadas en la primera impresión diagnóstica.

Hace más de 20 años la Organización Mundial de la Salud estableció la asistencia de salud mental. 22 La integración de los cuidados de salud mental dentro del sistema de atención primaria ha sido ampliamente abocada. 23 O sea, sería integrar la salud mental a la asistencia primaria de salud como un mecanismo de control y seguimiento de dicha enfermedad.

La Organización Mundial de la Salud define la atención primaria como el primer nivel de atención con los objetivos de buscar cuidados de salud, proveer atención sanitaria continua y coordinar la entrega de diversos servicios sanitarios y sociales. 24 Cuando se trata, por diferentes medios, de evitar nuevos casos de depresión se está en el terreno de la prevención primaria, por lo que pudiéramos categorizar que esta constituye la prevención por excelencia. 1

Se buscó en la base de datos de bibliografía médica MEDLINE y en el registro de ensayos sobre depresión de la Colaboración Cochrane , la existencia de estudios en inglés que evaluasen la aplicación de instrumentos de búsqueda de casos en atención primaria y la fiabilidad de la entrevista clínica. Los instrumentos de búsqueda de casos debían ser fáciles para un nivel cultural medio, ser puntuados sin calculadora, tener un componente sobre la depresión específico y ser evaluados en, al menos, un estudio con un mínimo de 100 sujetos. Los estudios de fiabilidad debían incluir los diagnósticos realizados por 2 o más clínicos, que revisaran las entrevistas grabadas en audio o video.

Los resultados fueron los siguientes:

Se encontraron 11 cuestionarios entre 1 y 30 items en 28 estudios que incluían cerca de 25 000 pacientes en la búsqueda de casos. Se detectó un sesgo de selección importante en 9 ensayos, que fueron excluidos. Tres instrumentos, Beck depression inventory, Centre for Epidemiological Studies depressive screen and The Zung self-assessment depressive scale se desarrollaron específicamente para identificar la depresión. Ninguno de los instrumentos ocupa más de 5 minutos en administrarse y la mayoría puede realizarse en 2 o 3 minutos.

Los resultados de la búsqueda de depresión mayor en un escenario de atención primaria se plantean con la media de los cocientes de probabilidad o de verosimilitud para un resultado positivo o negativo. El cociente de probabilidad para un resultado positivo fue de cerca de 3 y para un resultado negativo de cerca de 0,2. En una clínica con una prevalencia de depresión mayor del 8 % , un clínico que vea a 100 pacientes a la semana puede esperar que 30 darán positivo en un screening de depresión, de los cuales 7 cumplirían los criterios de depresión mayor tras una valoración más cuidadosa. De los 70 pacientes con un screening negativo, 1 presentaría una depresión clínica. 25

Algunos autores han recomendado que la iniciativa en la calidad de la mejoría de la atención directa no se circunscriba a las intervenciones clínicas sino también al sistema de los cuidados médicos en quienes las intervenciones pudieran ser implementadas. 26

En el ámbito de la atención primaria la depresión mayor es prevaleciente. La mayor parte de los pacientes con depresión que buscan tratamiento son vistos inicialmente por practicantes generales o por médicos de familia. 27-30

Se ha señalado que existe una diferencia entre la eficacia y la efectividad en el tratamiento de la depresión y que esta es más pronunciada en la atención primaria. Asimismo, se plantea que la depresión mayor no es reconocida en la atención primaria entre un tercio y la mitad de los pacientes que la presentan. 17

Y es en este punto donde comienzan a aparecer las primeras dificultades por el fenómeno que se produce. Los síntomas somáticos y los síntomas ansiosos son descuidados, de manera frecuente, en la detección de la depresión en la atención primaria. Los resultados de investigaciones realizadas al respecto confirman la observación de que en la atención primaria los síntomas somáticos desempeñan un papel importante en la manifestación de los trastornos depresivos. Los ítems investigados podrían probar los beneficios para que los futuros instrumentos de investigación de la depresión mejoren la detección de los trastornos depresivos en atención primaria. 31

Los trastornos de ansiedad y depresión son causa importante de morbilidad, pero a pesar de que se han demostrado buenos resultados en su manejo con medicamentos antidepresivos y psicoterapia, la mayoría de los adultos afectados no reciben el tratamiento indicado según una encuesta nacional de comorbilidad en Estados Unidos, donde se evaluó el acceso a la atención adecuada de una muestra representativa de 1 636 adultos con diagnóstico probable de depresión o ansiedad sintomáticos durante un período de 1 año entre 1997 y 1998. 32

El estudio colaborativo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre trastornos emocionales en el nivel primario confirmó que los médicos generales diagnostican y tratan a la mayoría de los pacientes con trastornos emocionales. El 30 % de quienes buscaban atención presentaban un cuadro emocional. 17 Pero en realidad, ¿son los pacientes deprimidos, adecuadamente diagnosticados en este primer nivel de atención? Esto sería lo ideal, pero, lamentablemente, estudios previos sugieren que los clínicos en la atención primaria subdiagnostican la depresión. 33-35 El déficit en la calidad del tratamiento de la depresión en la atención primaria ha sido argumentado en algunos estudios. 18

Aunque la prevalencia de la depresión entre los pacientes en la atención primaria es alta, este sistema de atención resulta ineficiente en cuanto al reconocimiento y tratamiento de este trastorno. El comienzo dilatado del efecto antidepresivo contribuye a este problema, ya que los pacientes y los médicos pueden descontinuar prematuramente una medicación que no se percibe como efectiva. El subtratamiento de la depresión tiene efectos profundos sobre los pacientes, el sistema de atención de salud y la sociedad. El desarrollo de antidepresivos con un comienzo más temprano de su acción mejoraría el tratamiento farmacológico de la depresión, y tendría mayores beneficios para el sistema de atención de salud. 36

Se estima que los médicos de asistencia primaria proporcionan el 50 % de las visitas donde un antidepresivo fue indicado durante 1 año. 18 De quienes asistieron a consulta con médicos de atención primaria, solo el 19 % recibió un tratamiento adecuado, bien sea mediante fármacos, psicoterapia o ambos, incluso utilizando una definición generosa de “atención apropiada”. 32

Las personas con depresión pueden no revelar sus síntomas psicológicos a los médicos de asistencia primaria quienes además, presentan dificultad para detectar la depresión, por ser un grupo que tiene un tiempo limitado y focalizan fundamentalmente su atención en las enfermedades físicas agudas. 37

Este fenómeno está dado, en parte, porque aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedades psiquiátricas acuden al médico de atención primaria manifestando síntomas somáticos tales como alteraciones del sueño, cefalea, molestias gastrointestinales, fatiga o pérdida de peso, en lugar de depresión. 38 Esto es particularmente problemático entre los adultos jóvenes dado que en ellos existe una baja sospecha de esta enfermedad, por lo que hay cierta tendencia por parte de los médicos de atención primaria a pasarla por alto, mientras que son más proclives a identificarla en los ancianos, si bien son reacios a tratarla al considerarla como una característica normal y por la complicación que supone utilizar fármacos en este grupo de edad en cuanto a dosificación y posibilidad de interacciones. 39

A pesar de los recientes avances, varios estudios han documentado la pobre calidad del tratamiento de la depresión en el sector de la atención primaria, fundamentalmente en cuanto al reconocimiento de la enfermedad y su apropiado tratamiento.

La mayoría de los pacientes tratados en la atención primaria no reciben la medicación antidepresiva de acuerdo con la dosis y la duración adecuadas. En un análisis realizado entre los años 1996 y 1997 se fundamentó que el diagnóstico de depresión fue realizado en solamente el 2,8 % de las consultas médicas. 18

En algunos trabajos se ha aplicado el modelo de Goldberg y Huxley para los trastornos mentales en la población general. 17

•  Nivel 1: morbilidad psiquiátrica en la comunidad.

•  Nivel 2: morbilidad total en el nivel primario de atención.

•  Filtro 1: la decisión de consultar.

•  Filtro 2: reconocimiento del caso por el médico general.

•  Nivel 3: morbilidad psiquiátrica notable o aparente.

•  Filtro 3: la decisión de derivar.

•  Nivel 4: pacientes vistos en servicios psiquiátricos.

•  Filtro 4: la decisión de hospitalizar.

•  Nivel 5: pacientes internados en unidades psiquiátricas .

Los resultados obtenidos demuestran lo característico de la temática (tabla).

Tabla 1. Prevalencia de desórdenes mentales sobre población general

Localización

%

Hospitalizados

0,2-0,5

Ambulatorios

1,3-3

Casos reconocidos en el nivel primario

6-10

Pacientes en el nivel primario

12-23

Pacientes en la comunidad

18-31

Pero no todo el peso del fenómeno analizado corresponde al médico de atención primaria teniendo en cuenta que la depresión, aparentemente fácil de diagnosticar, nos revela la otra cara de la moneda. Basados en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ta edición, texto revisado (DSM-IV-TR) para el trastorno depresivo mayor, los psiquiatras y otros médicos tienden a pensar en la depresión solo como un trastorno del afecto. La mayoría de las escalas para evaluar la depresión en los estudios clínicos han fracasado al tratar de llevar los aspectos somáticos de la depresión a un nivel de atención y evaluarlos igual que los síntomas emocionales. La tercera parte del peso de la escala de Hamilton para la depresión (HAM-D) es de síntomas físicos, los restantes son síntomas emocionales. 40

Pero, ¿tiene algún valor la presencia de síntomas físicos? La presencia de síntomas físicos generalmente predice la severidad de la depresión. Hay una correlación directa entre el grado de mejoría de síntomas físicos y la capacidad para lograr la remisión. 41

En cierta medida esto puede explicar un estudio de pacientes cuyos síntomas psiquiátricos fueron reconocidos, pero 88 % no fueron remitidos al especialista, 42 por lo cual se pudiera pensar que el valor mayor fue dado a los elementos o quejas somáticas.

Un aspecto coadyuvante en la dificultad del médico de familia para indicar como impresión diagnóstica, un trastorno depresivo es la inhibición que siente el paciente para referir síntomas pertenecientes a este campo. Por esta razón adquieren gran peso la educación y los programas de autoestima establecidos, pues estos pueden contribuir a que los pacientes con depresión mayor estén más dispuestos a revelar sus síntomas depresivos a los médicos de familia. De esto se desprende que la disposición de los pacientes para consultarse con los médicos de familia por los problemas de salud mental pudiese ser el factor clave tanto para la efectividad del seguimiento de la depresión en los cuidados primarios como para su remisión al especialista.

Por otra parte, se ha señalado que el daño asociado a la depresión y la cronicidad de los síntomas depresivos parece ser la determinante primaria de las decisiones tomadas por los practicantes y médicos de familia acerca de proporcionar los servicios de salud mental. 43

Quedaría por indicar otro aspecto que puede, en determinados momentos, tener un peso considerable en el análisis de la depresión y la actitud del paciente; los lineamientos de tratamiento recomendaban que los antidepresivos se continuaran durante al menos 6 meses para asegurar una mejoría óptima y prevenir recaídas. Los estudios reales muestran que la duración promedio del tratamiento es de menos de 6 meses y que los índices de abandono son altos.

A pacientes (N=272) que estaban recibiendo terapia con antidepresivos debido a un episodio de trastorno depresivo importante (DSM-IV), se les pidió que completaran un cuestionario sobre su conformidad con los antidepresivos. Se les telefoneó mensualmente mientras continuaban la terapia basada en antidepresivos por un período de hasta 6 meses, y en cada llamada, se les hicieron preguntas estándares. Resultados: al final, el 53 % de los pacientes había descontinuado el tratamiento con antidepresivos, y la razón más común que dieron fue que "se sentían mejor". Sin embargo, diferentes razones para el abandono prevalecían en momentos diferentes tras el inicio de la terapia. En total, el 24 % de los pacientes no informaron a sus médicos acerca de que habían parado la medicación con antidepresivos. La probabilidad de que los pacientes informaran a sus médicos difería de acuerdo con las razones que tuvieron para la descontinuación, y de acuerdo con sus percepciones en cuanto a las relaciones con sus médicos.

La actitud del médico y la información que este ofrezca influye significativamente en que el paciente le informe o no cuándo decide descontinuar la terapia con antidepresivos. 44

En la actualidad se reconoce la atención primaria como el medio en el que se debe diagnosticar y tratar la depresión, con excepción de los casos complicados, que son referidos al psiquiatra, debido a la posibilidad de suicidio. Por ello, es fundamental aportar información sobre el tratamiento farmacológico de la depresión para favorecer su aplicación en la práctica diaria.

CONCLUSIONES

La prevención primaria de la depresión se muestra hoy como una actividad que merece la pena abordar y desarrollar por su alta eficacia en evitar males mayores.

Resumiendo algunos elementos de interés se debe destacar lo siguiente:

Se debe destacar que las acciones deben estar dirigidas hacia varias áreas: 1

En la educación familiar y escolar

En la política social

En la acción de la salud pública

En la actividad laboral

Teniendo en cuenta lo expresado en este trabajo podemos establecer una primera conclusión y es que uno de los mecanismos más efectivos para enfrentar este problema de salud con respecto a la depresión en la atención médica, específicamente en el nivel primario, es la capacitación adecuada de los profesionales que están en la posibilidad absoluta de recibir en una primera instancia al paciente deprimido, cuando los síntomas comienzan a instalarse, ya sea de una forma clásica o destacándose en ocasiones como los síntomas somáticos de la depresión o equivalentes somáticos. El complemento sería desarrollar habilidades en los médicos de atención primaria para detectar, motivar y remitir al especialista, cuando sea necesario, al paciente que requiera tratamiento psicológico o valoración adecuada más específica, haciendo énfasis especial en los subgrupos de alto riesgo como pueden ser los extremos de edad (muy jóvenes o muy viejos), bajo nivel de escolaridad, pocos ingresos mensuales o farmacodependencia, por citar solamente algunos casos a modo de ejemplo. 32

Es importante destacar la necesidad de programas de capacitación en diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos, por parte de los médicos generales, así como la introducción y profundización de la enseñanza de aspectos psicosociales en los currículos de pregrado en escuelas de la salud. También es una necesidad formar equipos integrados de salud general en el nivel primario, con la incorporación de los profesionales de ciencias sociales.

No obstante, la capacitación no debe circunscribirse solo al diagnóstico sino también al tratamiento y a tener claros los criterios de remisión al especialista, que a veces no están bien definidos.

Pero con esto se resolvería solo parte del problema, por lo que hay que añadir el establecimiento de mecanismos rápidos que absorban a aquellos pacientes que requieran de la valoración del especialista y su ingreso en el caso necesario. No se puede olvidar la posibilidad del suicidio en estos pacientes, y si se considera que existe algún riesgo la vigilancia se debe extremar.

Otros aspecto que se deben considerar son el trato y la orientación a los miembros de la familia, que no pocas veces se encuentran un tanto desorientados en relación con la actitud que deben tomar. Cuando se exploran los criterios de enfermedad que tienen los familiares del paciente nos hallamos con más de un mito que resulta de extrema necesidad aclarar.

Por regla general, los más allegados al deprimido se desesperan al ver la actitud del paciente, la que interpretan como de capricho y “malacrianza”, independientemente de la edad que este tenga. No lo aceptan como una persona francamente enferma y por supuesto, este criterio puede determinar la forma en que lo traten.

Se hace necesario destacar otro elemento y es la labor que se debe llevar a cabo con la población en general en lo concerniente a la educación para que busquen la ayuda de un profesional de la salud, sin temor a la estigmatización 46 de ser catalogados como deprimidos, o por visitar a un psiquiatra cuando se sientan con un trastorno de tipo mental.

Como orientaciones generales podemos destacar en esta labor preventiva, las siguientes temáticas de afrontamiento de la depresión:

Del primer aspecto es válido señalar que ante todo se hace necesario buscar la capacidad de autocontrol suficiente. Posterior a esto se debe alcanzar con un doble afrontamiento la desdramatización y la técnica dictada por el sentido del humor. Con esto se persigue una desvirtualización de la temática conflictiva que incide en mayor o menor medida en el estado depresivo. Tiene que quedar claro el concepto de no dejarse desviar de la senda de vida esencial por el acontecimiento adverso ni por las preocupaciones generadas.

En el segundo tópico se incluye distracción, las diversiones o la profundización espiritual.

Los que no saben desconectarse de las obligaciones y los compromisos ambientales caen más fácilmente en el agotamiento emocional.

En ambos aspectos se hace necesario el uso de algún psicofármaco tanto ansiolítico como antidepresivo.

Con respecto a la relación social es importante precisar que en los pacientes deprimidos es esta una de las cosas que se pierde desde el inicio de enfermedad. De ahí la importancia de tratar de fomentar que este tipo de relación adquiera la relevancia de elemento primordial en el tratamiento integral ahuyentando la sensación de soledad.

Los ejercicios se refieren desde practicar una actividad deportiva hasta contentarse con un paseo acelerado o el andar rápido en los ratos de ocio, medida esta última recomendable a quienes no disponen de preparación para el deporte o que están afectados por algún proceso de debilidad física.

Este plan de movimientos activos toma un sentido antidepresivo cuando se practica al menos con una frecuencia de 3 o 4 veces a la semana con una duración entre 20 y 40 minutos. Sus efectos beneficiosos antidepresivos son múltiples: la elevación de la autoestima, el refuerzo positivo de la imagen corporal, la estimulación de la capacidad de autocontrol, la oxigenación de todo el organismo, la mejora de la circulación en el sistema nervioso central, el incremento de las tasas cerebrales de noradrenalina y otros neurotransmisores y el aumento plasmático del HDL (colesterol bueno).

La eficacia antidepresiva del plan de movimientos o ejercicios deportivos se potencia cuando su desarrollo se produce al aire libre (actividad física aerobia) y en presencia de la luz natural. A los más recalcitrantes a abandonar el sedentarismo se les puede recomendar ir andando al trabajo, aparcar distanciados del lugar de destino, renunciar al uso de ascensor y pasear cuando se tengan ganas.

En el estilo de vida regular se destaca la regularidad en el ciclo vigilia-sueño y el horario de las comidas.

Existen 4 procesos médicos (los graves, los crónicos y debilitantes, los dolorosos y los cerebrales), que son propensos a complicarse con cuadros depresivos a lo que se añade el influjo de los medicamentos empleados y mucho más por el consumo de alcohol u otras drogas y por la limitación psicosocial impuesta por la dolencia somática en forma de estrés, aislamiento, inactividad y brusco cambio en los hábitos de vida. Se hace necesario un mayor control de dichos procesos. 1

En resumen, se impone buscar en los pacientes deprimidos, estrategias que brinden el cuidado óptimo en salud mental, garantizando no solo la continuidad del tratamiento psicofarmacológico sino favoreciendo la terapéutica integral como solución eficaz a la reincorporación del paciente a las actividades útiles con un adecuado nivel de calidad de vida.

DEPRESSION IN PRIMARY CARE OF MENTAL HEALTH

SUMMARY

Considering current incidence of worldwide depressive disorder, actions must to be taken to determine in an early way, emergence of this condition, which not into account age, sex, economical status, cultural level or another invoked factor. But also, to avoid complications related to this disorder, is in primary care where must to be promoted the more determinant actions, and some of these topics, are approached in present paper, to provide family physician, with a tool of knowledge at the time of cope with a depressive patient.

Key words: depression, primary care, mental health, terapeutical approach.

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1 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

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