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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007, 4(2)

EL ALCOHOLISMO: REFLEXIONES SOBRE TRES DÉCADAS DE INVESTIGACIONES EN EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE LA HABANA

Ricardo González Menéndez 1 y Gina Madelín Galán Beiro

RESUMEN

Luego de algunas consideraciones sobre la problemática mundial de las drogas y de considerar el alcoholismo como la adicción modelo y portera, el autor reflexiona sobre los resultados de las investigaciones desarrolladas por su equipo durante las tres últimas décadas en el Hospital Psiquiátrico de La Habana, centro referencial cubano para la atención de esta y otras drogadicciones. Comenta los hallazgos más relevantes de las tres líneas de investigación de la institución orientadas a: caracterización clínica, validación de instrumentos diagnósticos y valoración de recursos terapéuticos. Asimismo describe en forma sintética algunas especificidades clínico-epidemiológicas de dicha afección en los pacientes atendidos, así como los esquemas terapéuticos que imbrican los criterios internacionales con las particularidades del contexto etnosociocultural e histórico cubano.

Palabras clave: alcoholismo, resultados de programa investigativo, Hospital Psiquiátrico de La Habana.

INTRODUCCIÓN

El uso irresponsable de drogas legales, de prescripción médica e ilegales capaces de modificar el comportamiento, se erige hoy como una de las grandes tragedias de la humanidad comparable en significado humano a las guerras, las hambrunas y la miseria extrema.1,2

En el abordaje de esta problemática existe sin embargo cierta tendencia a destacar las substancias ilegales y a subvalorar el alcoholismo, que es precisamente la más trascendente drogadicción mundial por su frecuencia, repercusión económica e impacto interpersonal y social, así como por su condición de drogadicción modelo y portera.3,4

El descubrimiento de la destilación, hizo que el alcohol se erigiera como la pionera de las drogas de consumo social generalizado5  y llegara a nuestros días, como la droga no nicotínica, de mayor consumo mundial, hasta el punto que su trascendencia  médico-social, familiar, económica, jurídica y ético deontológico-humanística resultan actualmente tan relevantes como la asociada a la suma de todas las drogas ilegales conocidas hasta hoy.6

Los criterios actuales de los expertos en el campo de las adicciones:

  1. Ubican al alcohol y al alcoholismo como la droga y drogadicción modelo y portera respectivamente,4 y como el más relevante factor de riesgo para la salud, de los 27 valorados por la OMS.7
  2. Reconocen que, aun sin llegar a las categorías nosográficas de consumo perjudicial o síndrome de dependencia alcohólica, las conductas bajo la influencia de esta droga, denominadas por algunos “alcoholismo agudo”, determinan más tragedias familiares, laborales y sociales que las inherentes al propio alcoholismo.8
  3. Destacan el sufrimiento de los millones de personas que en el rol de cónyuges, progenitores, hijos, hermanos o abuelos se afectan cotidianamente por las trágicas consecuencias del uso irresponsable del alcohol9 que determina cada año, en el ámbito mundial, la pérdida de 58 millones 323 mil años de vida por incapacidad y cuando se suman los perdidos  por muertes precoces, la cifra supera los 120 millones de años de existencia productiva cada 12 meses.10

La motivación fundamental del presente trabajo es transmitir la experiencia de nuestro equipo luego de tres décadas de investigaciones orientadas a conocer algunas características de esta afección y comentar en síntesis algunos aspectos de su atención en nuestro contexto, habida cuenta de sus notables especificidades según el medio etno-socio-cultural y momento histórico en que se considere.

El contexto continental

Si valoramos el fenómeno de las adicciones en Estados Unidos de América, país de 300 millones de habitantes, prototipo del mundo desarrollado y reconocido por la seriedad de sus estadísticas médicas, actualmente existen 20 millones de alcohólicos y la expectativa de que los nacidos hoy puedan presentar un alcoholismo, alcanza el 13,7 %, mientras que la de  una adicción a substancias ilegales llega al 7 %,11 sin tomar en cuenta que según el último estudio del prestigioso National Institute on Drug Abuse (NIDA) el 38 % de la población adulta actual ha probado alguna vez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jóvenes entre 18 y 25 años, lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas substancias, situación generalizable al resto del primer mundo.12

En dicho país industrializado, la repercusión económica anual del consumo de drogas ronda los 250 000 millones de dólares,11 suma 5 veces mayor que la determinada por la esquizofrenia, cercana a la tercera parte de la deuda externa global de América Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas las villas miserias de nuestra región.13

Debemos destacar que la mitad de esta trágica cifra se vincula al consumo irresponsable de alcohol, es decir que el alcohol determina una repercusión económica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hasta hoy y se vincula en dicho país anualmente a 200,000 muertes —25 000 de ellas por accidentes de tránsito que dejan además 150 000 personas con serias invalideces físicas o mentales— y determina también la cuarta parte de los 4 000 transplantes hepáticos efectuados en dicho período.14

La situación comparativa de América Latina, cuya población duplica la norteamericana, es también catastrófica con la presunta existencia actual de unos 38 000 000 de alcohólicos vaticinados una década atrás en el paradigmático trabajo de Levav.15

El consumo percápita anual de preparados alcohólicos industriales alcanza 74,8 litros, y de tomarse en cuenta los de producción clandestina supera el de Estados Unidos que es de 122 litros.16 Por otra parte, un 15 % de las muertes masculinas actuales son producidas por el alcohol.

En lo relativo a substancias ilegales, las cifras son también equivalentes,17 con la notable desventaja implícita en la alta prevalencia de trastornos cerebrales crónicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud y en la consecuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos síndromes de Dr. Jekill y Mr. Hyde expresados por violencia extrema bajo la influencia de tóxicos.18

El contexto cubano

Cuba es un país del tercer mundo con 11 000 000 de habitantes, una superficie territorial de 111 000 km2, 3 700 km de costas, y un entorno macrosocial contemporáneo que se comprenderá mejor destacando que además de ser los primeros productores de tabaco del mundo, el cultivo de la caña de azúcar y la producción ronera nos ubica en la categoría “ampliada” de nación vitivinícola.

Por otra parte, nuestra posición geográfica, historia e influencias étnicas nos matizan culturalmente con características bastante similares a las de los pobladores de otros países caribeños.

Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalencia del abuso y de la dependencia al  alcohol, derivados de un estudio nacional donde se utilizó el CAGE rondan el 5 % en la población mayor de 15 años,19 pero existen patrones de consumo alcohólico no recomendables que nos esforzamos por modificar a tiempo, conscientes de que la tendencia mundial es al incremento del problema.9

El Hospital Psiquiátrico de La Habana “Dr. Eduardo Ordaz”, como institución referencial nacional para el estudio del alcoholismo y otras adicciones, ha desarrollado en los últimos 30 años, 3 líneas fundamentales de investigación en este campo:

  1. Caracterización clínica del alcoholismo y otras adicciones.
  2. Validación de instrumentos para el diagnóstico del alcoholismo y otras adicciones.
  3. Valoración de recursos terapéuticos bio-psico-sociales para el tratamiento del alcoholismo y otras adicciones.

En los párrafos siguientes pretendemos transmitir la síntesis de nuestras reflexiones sobre los más relevantes resultados obtenidos, con la pretensión de que los orientados en otros medios a los estudios cross culturales puedan compararlas con sus hallazgos.

En lo promocional y preventivo.

Aun cuando se cumple con todo rigor lo establecido por nuestras leyes en el sentido de no autorizar propaganda alguna sobre café, tabaco o alcohol, existe lo que llamamos propaganda ingenua, consistente en la difusión de imágenes televisivas y cinematográficas sin propósitos comerciales, pero ajenas —y por tanto innecesarias— a las demandas argumentales de algunas novelas, seriales y películas de ficción, tendencia que se ha reducido luego del serio trabajo efectuado con guionistas y directores en el último lustro.20-22

La información incorporada por la población de los mensajes educativos sobre efectos nocivos del tabaco, café y alcohol no ha respondido aún a las expectativas23-26 y las vías patogénicas más frecuentemente evidenciadas han sido en orden decreciente de frecuencia: la sociocultural, la hedónica, la asertiva, la evasiva y la sintomática.27,28

Pese a existir las regulaciones, se incumplen con frecuencia en el ámbito comunitario lo referente a horarios, sitios y edades de expendio de alcohol y se aprecia además cierta actitud de tolerancia ante quien “se pasa de tragos”.29,30

En lo referente a instrumentos diagnósticos

En los cuestionarios, el orden decreciente de sensibilidad fue: CAGE, CID (instrumento autóctono) y el Brief Mast de 10 preguntas, mientras que el mismo orden en la especificidad fue BMAST, CID y CAGE. Se demostró la utilidad de explorar simultáneamente la fuente familiar en los estudios de terreno, lo que aumentó la sensibilidad.31-36

También se hizo evidente la factibilidad de su uso por el médico de familia37-41 y los 3 instrumentos posibilitaron la elaboración y difusión de criterios diagnósticos operativos para el generalista.42,43

Los cuestionarios fueron más útiles que las pruebas inespecíficas de laboratorio en lo referente a sensibilidad y factibilidad.44

Caracterización clínica

La exploración de eventos vitales y su posible significación patogénica hizo evidente la mayor relevancia de eventos tempranos como hogares rotos por divorcio o muerte, familias disfuncionales y convivencia con padres alcohólicos, frente a factores relacionados temporalmente con el inicio del consumo excesivo.45-47 La comorbilidad psiquiátrica más frecuentemente asociada fue la depresión48 de curso espontáneo a la recuperación luego de superada la fase de abstinencia49,50 y la esquizofrenia, comprobándose en nuestros pacientes el mal pronóstico del doble diagnóstico asociado a esta última enfermedad.51

En 1999 el grupo etáreo más frecuente en nuestros pacientes hospitalizados fue el de 18 a 39 años con porcentaje de 65; la edad promedio al ingreso alcanzó 35,4 años, el 78,3 % fue de piel blanca y el 31 % reportó pareja estable, el 80 % superó la escolaridad de 9no. grado. La historia de la enfermedad reflejó un inicio de consumo a los 16 años; a los 24 se recibieron los primeros consejos; a los 27 se instaló la crítica de consumo excesivo y a los 31 años se manifestó el primer black out. El intervalo entre el inicio del consumo y el primer ingreso fue de 19,6 años lo que en cierta forma refleja cierto grado de tolerancia comunitaria habida cuenta del acceso gratuito a los servicios de salud.

La bebida preferida sigue siendo la cerveza, pero la más consumida en los alcohólicos es el ron; el 73 % de los hospitalizados reportó consumo diario, y el 56,9 % embriaguez con igual frecuencia; el 30 % presentó un consumo excesivo de entre 11 y 15 años y el 23 % de 21 o más años.

El consumo fue con amigos en el 46 % de los hospitalizados, el 87 % fumaba y el 78 % tomaba café, cifras que duplican las de la población general. En comparación con los ingresos de 10 años antes, se evidenció además un incremento en la exposición a riesgo de consumo de substancias ilegales, dato expresivo de las potencialidades de esta adicción como portera.52

La repercusión bio-psico-socio-espiritual

La repercusión somática más característica fue la hepática, sobre todo en lo relativo a movimiento de pruebas funcionales, signos de esteatosis y cirrosis, evidenciadas sobre todo en los estudios de seguimiento donde la causa mas frecuente de muerte fue, empero, el infarto del miocardio con cifras que duplicaron a la de la cirrosis.53,54

En el corte —a los 12,5 años— de una cohorte de 100 dependientes alcohólicos, solo se recogió 1 suicidio en los 17 fallecimientos, cifra que no respondió a las expectativas mundiales más de 10 veces mayor, y todos los fallecimientos se registraron en el grupo de peor evolución.53

Se constataron déficit cognitivos cercanos a los de los esquizofrénicos55-57 y un desempeño sexual inferior a éstos en estudios comparativos de alcohólicos y esquizofrénicos con pareja en el momento del estudio.58

Finalmente, los resultados del corte evolutivo efectuado a los 20 años del egreso en la cohorte antes mencionada arrojaron que en forma global, la cifra de fallecimientos por causas cardiovasculares fue de 10 infartos del miocardio y 3 AVE, lo que representó el 43,3 % del total de fallecidos; la cirrosis hepática el 23,3 %; y las muertes violentas, que incluyeron un fratricidio donde el perpetrador y la víctima estaban embriagados, el 20 %. El cáncer de pulmón y esófago, junto al de faringe antes comentado, hicieron su aparición después del segundo corte y su expectativa debe ser mayor según la cohorte alcance edades más avanzadas, cifras concordantes con los reportes recientes de la OMS que atribuyen el 3,2 % de la mortalidad mundial al uso irresponsable de alcohol.59

Por otra parte, la repercusión familiar, laboral y social estuvo presente desde el primer corte a los 5 años y se incrementó en los subsiguientes. Fueron destacables los frecuentes arrestos breves y las reclusiones carcelarias que en conjunto afectaron a la tercera parte de los pacientes localizados en este último corte y que solo 4 de los 23 pacientes reportados como bebedores sociales en el segundo corte presentaron abstinencia total en el último, pese a la esperable influencia favorable del incremento etáreo con rango de 40 a 59 años.60-61

El factor pronóstico de mayor relevancia constatado fue el nivel de egodistonía del paciente al momento de su ingreso, seguido por el vínculo laboral, la existencia de pareja estable y el nivel escolar. El más negativo de los indicadores pronósticos fue la comorbilidad esquizofrénica.62

Sobre recursos terapéuticos

Nuestras proyecciones terapéuticas se orientan a la utilización de recursos que actúen sobre los niveles bio-psico-socio-espirituales de nuestros pacientes, recursos seleccionados según los requerimientos de cada adicto, sin importar para nada su marco teórico ni procedencia de escuela y pautados en la última década por la identificación de las fases de Prochaska Diclemente y Norcross.63

Algunos estudios fueron orientados a confirmar la utilidad de la comunidad terapéutica64 y del sistema de gratificación de conductas positivas (Token economy)65-67 así como de los distintos tipos de reuniones y actividades psicoterapéuticas,68-72 y también a recoger criterios de los pacientes sobre estas.73

La utilización de fármacos sigue esquemas internacionales y hace énfasis en la carbamacepina, tiapridal y multivitaminas en cuadros de abstinencia (excepcionalmente utilizamos el clormetiazol, la clonidina o los betabloqueadores).

La amitriptilina es el antidepresivo más utilizado con preferencia a los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina, de los que la fluvoxamina resulta el más usado, y como recursos anticraving hemos indicado el acamprosato y menos frecuentemente la naltrexona siguiendo esquemas recomendados en la literatura internacional.

Otras investigaciones fueron orientadas a valorar la incorporación de recursos aversivos al programa terapéutico integral que incluye diferentes tácticas psicoterapéuticas dinámicas, cognitivo-conductuales (las más enfatizadas), racionales (persuasivas y emotivo-racionales), existenciales humanistas, sistémicas familiares, comunicacionales y otras específicamente orientadas al reverdecimiento de la espiritualidad mediante la discusión cotidiana de pensamientos de nuestro héroe nacional José Martí, así como otros recursos inspirativos reforzadores de comportamientos altruistas y de la convicción de abstenerse.

Los estudios sobre reforzadores aversivos clásicos basados en estimulación farádica,71,72 emetizantes73,74 y bloqueadores metabólicos75  arrojaron los siguientes resultados cuando se sumaron al tratamiento integral convencional: neutros con el estímulo eléctrico en el antebrazo con el que se bebe; favorables con la ipecacuana y muy superiores con el disulfiram oral. Sobre la base de estos resultados nunca incorporamos los primeros, abandonamos la ipecacuana luego de pocos años, y asumimos el disulfiram oral con fines disuasivos.76 Actualmente indicamos simultáneamente disulfiram oral e implantable aunque con el último hemos tenido resultados superiores.77

Nuestros resultados como centro referencial se han reflejado en el programa nacional de atención al uso nocivo del alcohol.

Alcoholism: Considerations about three decades of researches in the Psychiatric Hospital of Havana.

SUMMARY

After some considerations about the global problem of drugs consumption and considering alcoholism as the gateway and model addiction the author think about the results of the developed researches done by his team during the last three decades in the Psychiatric Hospital of Havana; Cuban center of reference for the care of alcoholism and other addictions. The author comments about the most relevant findings of the three lines of investigation of the institution directed to: clinical characterization, validation of diagnostic instruments and assessment of therapeutical resources. He also describes in a brief way some clinical-epidemiologic specificities of this affection in patients treated and therapeautical schemes that overlap the international criteria with the peculiarities of the Cuban historical and etnosocio-cultural context.

Key words: alcoholism, results of researching program, Psychiatric Hospital of Havana.

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1 Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatría. Profesor Jefe del Servicio de Alcoholismo y otras toxicomanías. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

2 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Jefa del Servicio “Rogelio Paredes”. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

 

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