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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007, 4(2)

CLASO CLINICO

SALUD MENTAL Y DELICUENCIA POR OMISIÓN

Eutiquiana Toledo Ruiz 1

RESUMEN

Si bien en España en el año 2004 existieron múltiples condenas legales por negligencia, quisiera referirme a dos de ellas ocurridas en 1999 y que por su dramatismo se vieron reflejadas en la prensa diaria. Recientemente, en diciembre de 2005, apareció a la luz pública en el Reino Unido, otro ejemplo de abandono de siete hijos por parte de los padres.  Estos hechos justifican el interés de la autora para efectuar el presente trabajo.

Estas situaciones, como psiquiatras, podemos entenderlas desde ángulos distintos, en primer lugar la psicopatología y su explicación y en segundo lugar, las implicaciones psiquiátrico-legales que conllevan.
Un nuevo lenguaje de integración entre la psiquiatría clásica “fenomenológica” y los conceptos psicodinámicos. Se ilustra el concepto de personalidad psicopática, se indaga en los referentes biológicos y finalmente en el concepto de acting out, así como en las alteraciones del pensamiento que pueden esconderse tras una omisión que tiene tan graves repercusiones sociales. Finalmente el trabajo se ilustra con un caso clínico fracasado a través de la psicoterapia y psicofarmacología.

Palabras clave: delincuencia, envidia, odio, omisión, personalidad, psicoterapia.

INTRODUCCIÓN

Quisiera justificar mi trabajo titulado “Salud mental y delincuencia por omisión”, por dos fenómenos sociales: el primero está hoy en alza en Europa, consiste en el abandono social de los más necesitados y que si bien, socialmente hemos generado instituciones como Residencias, Casas de acogida, etc. para cubrir nuestras necesidades y responsabilidades sociales por el modelo de vida actual, no todos los estratos sociales pueden acceder a ellas, por lo que el fenómeno de abandonismo, cada vez es más grave y continúa aumentando su frecuencia. Estas situaciones como psiquiatras podemos entenderlas desde ángulos distintos; el primero desde la psiquiatría social y su explicación y el segundo, las implicaciones psiquiátrico-legales que conllevan.1, 2

En cuanto a las implicaciones psiquiátrico-legales, quiero recordarles como la prensa internacional nos ilustró, hace unos años, sobre la condena de Marlene Corrigan por la muerte de su hija adolescente de 16 años, con un peso de 308 kg, a quien un ataque cardíaco la “fulminó” en el hogar materno. El cuerpo, referían los informes policiales, fue encontrado en el salón cubierto de escaras y excrementos, entre latas vacías de conserva. A la madre se le condenó por negligencia y se le impusieron 3 años de libertad vigilada y un período forzoso de servicios sociales fuera de las instituciones infantiles.

En España, recientemente, las negligencias han sido con ancianas que compartían la vivienda con sus victimarios y sus cadáveres fueron encontrados en posición fetal, sobre colchones putrefactos por las heces y orinas y a quienes las úlceras de decúbito en su proceso de resolución fibrótica, habían producido múltiples uniones entre las extremidades inferiores. Los jueces han declarado culpables a estos dos hijos por no encontrar la eximente de enfermedad mental.

Tenemos tres actos que nos repugnan y a sus “autores activos”: una madre y dos hijos, a quienes la ley condena por negligencia. En el lenguaje del Derecho, “la acción o la omisión” voluntaria es castigada con pena grave.

Para nosotros, como psiquiatras, el ser humano que “actúa” contra la sociedad (conocido como psicópata), es de un perfil psíquico muy distinto al que “omite” y quizás nos quepa una reflexión: ¿Quién puede omitir auxilios de una manera, tan constante y tan agresiva, que lleva a la persona dependiente a la muerte? Nuestra respuesta es sencilla: alguien que descarrila de la norma como función; dicha conducta es el resultado de una ecuación compuesta por factores como: odio, constancia, falta de culpa, nula socialización y quizás trastornos del pensamiento de distinta índole. Si excluimos a los psicóticos, que obviamente quedarían fuera del peso de la ley (ya que no serían condenados por delincuencia y que al estar registrados por la sociedad, los servicios sociales actuarían protegiéndolos), dichas conductas tan agresivas por omisión podemos encontrarlas en sujetos afectados por profundos trastornos de la personalidad.

No es el objetivo de este trabajo revisar las clasificaciones nosológicas internacionales, ni hacer una revisión sobre la doctrina impartida por los clásicos de este tema. El objetivo es aumentar la capacidad de pensar en la mente del psiquiatra, para evitar conflictos mayores. Y un segundo objetivo se centra en buscar los puntos de confluencia entre las concepciones fenomenológicas y el entender dinámico. Finalmente mostraré un caso clínico.

De acuerdo con las reflexiones del maestro, el Profesor Alonso Fernández, en su Tratado de Psiquiatría, se definen las personalidades psicopáticas como anormalidades afectivas que se traducen en comportamientos hiperagresivos y en referencia a la Escuela Alemana de Psiquiatría Fenomenológica3 Alonso Fernández, define 4 criterios en la personalidad psicopática.4

  1. Desarrollo de la personalidad psicopática (interacción entre lo disposicional y las vivencias precoces).
  2. Construcción dinámica, variable.
  3. Timopatía.
  4. Incluye solo, a los que hacen sufrir.

Quisiera recordarle que estos 4 puntos son confluyentes con las concepciones dinámicas, dirigiéndose las investigaciones muy preferentemente al punto 1, la interacción entre lo disposicional y las vivencias precoces.

En lo referente a lo “disposicional”, es sabido desde hace tiempo, como ciertos genotipos (asociados a anomalías en el cromosoma Y) por su alta dosis de violencia, interaccionan anormalmente en lo interpersonal, lo familiar, y lo social, conduciendo irremediablemente a la psicopatía. Los caminos de la genética, hoy en día, también parecen inclinarse a la búsqueda de otras anormalidades que expliquen las bases biológicas de las alteraciones cognitivas, que también encontramos reflejadas en los trastornos de la personalidad, al igual que en la esquizofrenia.5-6

En lo referente al “modo anormal de interacción” o también denominado “vivencias precoces anormales”, sobre las que pueden construirse los trastornos profundos de la personalidad,7 desde el punto de vista dinámico, y según que las fuentes bibliográficas procedan de América, se hace referencia a la resolución parcial de la “fase simbiótica” en el bebé, descrita por Mahler8 o si la bibliografía procede de fuentes europeas se hace especial énfasis sobre la persistencia de “núcleos autistas” en el desarrollo, descrito por Tustin.9

Una reflexión muy personal me lleva a opinar que estos autores definen dos líneas muy distintas de los trastornos de personalidad, existiendo una relación de los trastornos de personalidad tipo A (criterios DSM IV-TR) con las personalidades psicóticas (criterios dinámicos) y las personalidades tipo B y C10 con las estructuras borderline desde el punto de vista dinámico.11 Si bien existe coincidencia en que la conducta por “omisión”, objeto de esta ponencia (proceda del tipo de personalidad que fuere), corresponde con una “actuación” acting out.12 Entendemos como tal: el fenómeno inherente a la forma de comportarse estas personas con la sociedad es la manera de expresión de su profunda agresividad.

Quizás faltan reflexiones y conocimientos científicos en el análisis del origen del automatismo que dispara el impulso agresivo, tanto por acción como por omisión, es decir, qué área de la configuración de la personalidad puede estar predominantemente alterada, si los deseos (incluyo emociones e impulsos) o los pensamientos, de los que excluyo el área de las intenciones y las creencias.13-15

Hemos de pensar que el acting out puede tener un origen muy distinto: si procede de la alteración del pensamiento16 o de una exaltación del deseo (emoción, impulso). Las escuelas dinámicas hacen referencia a la puesta en escena en la vida real de un hecho grabado en el inconsciente y que el sujeto intentará reproducir, esta vez en la vida real, ocasionando el drama social. Podemos decir, que ante tal demanda del sujeto se anula su área inhibidora consciente, aniquilando toda la escala de valores, la inteligencia y otras funciones yoicas y Súper-yoicas, como el miedo al castigo. Parece ser que la fijación en las experiencias pasadas domina la percepción de los estímulos actuales, ayudadas éstas, por los mecanismos de negación, proyección y junto a la omnipotencia y la magia del acto le hace aloplástico con el Yo.

Como profesionales de la salud mental, cae sobre nosotros la posibilidad de prevenir estos dramas, y en este sentido, en la resolución de estos casos clínicos, el uso combinado de la bioquímica junto a la integración de distintas psicoterapias, es el abordaje más adecuado, si bien no siempre los resultados son alentadores.17

Finalmente, quedaría para los psiquiatras especializados en psiquiatría forense, el análisis de todos los “ingredientes” que se involucran en el acting out, a fin de valorar la responsabilidad penal del trastorno profundo de la personalidad.

CASO CLÍNICO

Alex es un joven de 26 años que realiza su período de residente como especialista médico en una de las prestigiosas clínicas españolas. Acude a mi consulta procedente del Servicio de Psiquiatría del hospital donde realiza su formación, después de recibir 5 años de tratamiento combinado biológico (fluvoxamina) y psicoterapia cognitivo-conductual (en régimen privado) por un cuadro depresivo-hipocondríaco. Las pruebas de diagnóstico biológico eran normales. Posteriormente diagnosticado de fobia social, siguió un segundo período de tratamiento con fluoxetina, betabloqueantes, psicoterapia rogeriana y grupal. Finalmente diagnosticado de fobia de impulso, fue tratado con IRS más neurolépticos en pequeñas dosis y terapia conductual.

Enviado a mi consulta, refirió como su enfermedad le impidió acudir varias veces, en su condición de médico de guardia, al Servicio de Urgencias Médicas. Por lo que fue expedientado por negligencia y expulsado del complejo hospitalario donde se formaba. A requerimiento de la Comisión de Especialidades, se pidió una exploración psicológica e informe psiquiátrico y se le permitió proseguir su formación en Análisis Clínicos, donde desempeñaba la tarea con relativas dificultades en sus relaciones con sus compañeros y especialmente con las colegas enfermeras, siendo bueno el rendimiento laboral.

Cuando intenté hacer un paralelismo entre las dificultades en las relaciones interpersonales en su trabajo habitual con las relaciones con los pacientes de Medicina Interna, (que él intentaba solucionar huyendo de la tarea clínica), me comentó: es distinto, aquí convivo con los compañeros, son suspicaces, me miran, me critican, sobre todo las enfermeras, pero cuando yo no acudía a las Urgencias de Medicina Interna, era porque son débiles y necesitados y sentía que no acudiendo los protegía del odio que siento por los débiles y necesitados. Mientras no estaba con ellos, no les hacía nada. Sufro porque tengo el temor de usar mis conocimientos para dañar. Desde niño me aislé porque odio a todos, no tengo amigos, hice medicina para intentar cuidar, pero en mi mente aparecen los conocimientos para ser usados al revés, contra el paciente. En su discurso no mostró nunca angustia por lo que expresaba (lo que lo hubiese clasificado como un paciente con otras patologías). Su discurso era monocorde, las palabras las expresaba sin sentido y solo verbalizaba resentimiento por el cambio de especialidad. En ese momento el discurso dejaba de ser monocorde y daba la impresión de estar con otro paciente o en otro momento de evolución de la enfermedad (mecanismo de escisión). ¿Emergencia de una fantasía de prejuicio? ¿Hacia dónde evolucionaba su cuadro psicopatológico?

Ante mi interpretación de que estaba de acuerdo con él en que su enfermedad no era una fobia social, sino que era su modo de defenderse del profundo odio que sentía dentro sin saber cómo controlar y que, posiblemente estaba tan asustado porque sentía que lo invadía y le desbordaba en todas las esferas de su vida, queriendo huir, declarándose incapaz en el trabajo; pero que quisiera pensar con usted, que en su trabajo actual no tiene esos riesgos, comenzó a insultarme, pues sentía que yo tenía el mismo odio que él, pero que lo controlaba y vivía de él y que le iba a explotar con mis honorarios, y ¡encima mujer!... Dadas las ansiedades de persecución homosexual que abrumaban al paciente, consideré conveniente no hacerle una interpretación dinámica, pero sí mostrarle un aspecto de su alteración en la cognición. Intenté crear un vínculo de médico a médico y le pregunté: ¿es usted diabético?, dijo: no. Parece que los médicos no debemos ser diabéticos para saber de la diabetes, del mismo modo quizás yo puedo ayudarle a hacer su vida menos dolorosa, ayudándole a entender su odio y así usted, si lo desea podría hacer su vida menos difícil. (Se quedó tranquilo, serio y reflexionando). Comprendí que había una parte de él capaz de hacer insight y rescatarle para su nuevo puesto de trabajo como médico analista.

Intuyó que no le iba a dar un informe de incapacidad laboral (ILT), le hice llegar: que parecía que solo entendía la relación, como de abusar o de dañar y que esta forma de vivir las relaciones explicaba que en ese nuevo trabajo, se sentía atacado y aquí conmigo también sentía lo mismo y como en algunos momentos no podía diferenciar entre hablar de ataques, pensar en ataques y atacar, lo que le hacía la vida muy dolorosa. Contestó: “No me insulte, no soy tonto, saqué un número muy bueno en los exámenes de especialidad”... Interpreté que usted teme mostrarme su deseo de unir las capacidades que tiene, con sus pensamientos y sus temores, para calmarse y vivir más feliz. Respondió: “Yo deseo que me dé un informe para que me incapaciten y me den una pensión el resto de mi vida y no deseo nada más de usted”.

Vino a mi consulta tres veces más y sólo expresó el odio profundo a toda la humanidad que había dentro de él, su capacidad para saciar sus ganas de venganza excepto con el enfermo, y como a lo largo de su vida se protegía con el aislamiento social, resultando muy dolorosa su convivencia con los colegas del laboratorio de Análisis Clínicos, por lo que consideraba que su única salida era la incapacidad laboral. Le manifesté que habíamos hablado de odio y aniquilación y que los dos estábamos vivos, no nos habíamos aniquilado y él respondió: que le daba más miedo estar vivo aquí conmigo que hacer su vida habitual, que consistía en trabajar durante la semana y marcharse a su provincia los fines de semana. Le aclaré que la ILT significaba irse a su provincia con mamá, quedarse pequeñito, matar sus capacidades como médico analista por las que tanto había luchado. Refirió que no deseaba ser ayudado excepto con un informe clínico, se levantó, se marchó de la consulta y no volvió más.

Dada la violencia de la situación clínica, no creí conveniente hacer ninguna intervención sobre su envidia hacia las mujeres y sus partes femeninas. Desde el punto de vista teórico sería correcto, pero indudablemente tenía muchas posibilidades de que se produjese un acting-in hacia mi persona en la consulta.18

EPICRISIS

He preguntado a los colegas que le mandaron a mi consulta, acerca del paciente. Terminó su especialidad de Análisis Clínicos con muchos problemas con sus compañeros que le dieron el sobrenombre de “raro”. Se ha marchado a su provincia y no trabaja. La relación con sus familiares es muy agresiva, a pesar de los neurolépticos que actualmente usa en su tratamiento.

Es un desgraciado caso clínico que no pudimos ayudar a resolver y un brillante colega por quien, los mecanismos de control de la institución, tuvieron que enfrentar denuncias por negligencias clínicas (por omisión). Sería un buen control institucional el seguimiento y estudio de los colegas cuyos actos clínicos, provocan denuncias hacia la institución (por omisión).

CONCLUSIONES

El presente artículo muestra como es posible unir la comprensión de la psiquiatría fenomenológica y la dinámica, en lo que se refiere a la actuación psicopática. Asimismo, la no-actuación “omisión”, puede suponer un doble juego mental: por un lado, una agresividad muy profunda hacia el objeto amoroso y, por otro lado, a través del caso clínico que mostramos, el mecanismo de defensa de la fuga, si bien puede llevarnos a negligencias médicas, supone proteger al paciente de núcleos psicopáticos profundos.

Corresponde a los psiquiatras legales el clinaje de estos mecanismos tan complejos, para auxiliar a los jueces en sus sentencias.

MENTAL HEALTH AND OMISSION OFFENDERS

ABSTRACT

Although in Spain in 2004 there were multiple legal convictions for negligence, I want to refer to two such cases that occurred in 1999 and which, due to the dramatic situation, appeared in the daily press. More recently, in December 2005, another case involving seven children being abandoned by their parents, this time in the United Kingdom, was made public. These events justify the interest of the author in preparing this paper. As psychiatrists we understand these situations from a different viewpoint: in the first place psychopathology and is explanation, and secondly the psychiatric-legal implications involved. The author approaches a new language of integration situated between classical “phenomenological” psychiatry and psychodynamic concepts. The concept of the psychopathic personality is studied, biological references are made, and finally the concept of acting out is mentioned, as well as thought alterations which may be hidden behind an oversight with such serious social repercussions. Finally a clinical case is described in which both psychotherapy and psychopharmacology failed.

Key words: envy, delinquency, hate, omission, personality, psychotherapy.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS

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1 Profesora. Asociada del Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (España). Psiquiatra y psicoterapeuta. Máster en Psiquiatría legal. Correo electrónico: etoledoruiz@hotmail.com

 

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