Sumario, siguiente

Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007, 4(2)

TRASTORNO DELIRANTE SOMATOMORFO CORPORAL ASOCIADO A ENFERMEDAD DE GILBERT

Agustín Finalé Sabater 1 y Diana Galiano Rego 2

RESUMEN

El caso en cuestión tiene como importancia que se asocia por primera vez la presencia de un trastorno delirante tipo somático (dismorfofobia corporal) a una afección llamada enfermedad de Gilbert (hiperbilirrubinemia congénita o adquirida), que se caracteriza por un déficit congénito de la enzima glucoronil-transferasa que conjuga la bilirrubina indirecta en directa a nivel hepático, por lo tanto dicho déficit aumenta los niveles en sangre de la bilirrubina indirecta, lo que provoca la aparición de un discreto tinte subictérico en la piel y mucosas. Cuando este déficit enzimático es congénito se llama enfermedad de Gilbert y cuando es posterior a un daño hepático, por ejemplo, hepatitis viral tipo A, entonces se llama síndrome de Gilbert.

Palabras clave: dismorfofobia, cirugía estética, liposucción, hiperbilirrubinemia, subíctero, delirios.

INTRODUCCIÓN

La preocupación por la imagen corporal ha aumentado mucho en los últimos años tanto en hombres como en mujeres. Nuestra sociedad da una gran importancia a la apariencia y los medios de comunicación se encargan de reforzar sistemáticamente el mensaje de que “lo bello triunfa”. El liderazgo que ejercen sobre sectores de la población los modelos y actrices o actores de moda, junto con la existencia de determinados estereotipos físicos considerados deseables, ha condicionado una gran demanda de tratamientos dirigidos a modificar el cuerpo (cirugía estética, cirugía bariátrica, liposucción, implantes, cirugía ortognática, etc.) que en muchos casos se plantean como solución a problemas existenciales y vivenciales y como salvoconducto de acceso al éxito relacional.1

Todo ello ha provocado un importante aumento de las intervenciones médicas y quirúrgicas de carácter estético, cuya búsqueda adquiere en algunos casos características obsesivas o de adicción. Esta forma de consumismo cosmético estimulado muy frecuentemente por métodos de propaganda agresivos y en ocasiones engañosos, tiene una dimensión psicopatológica que es necesario conocer y detectar. Si la influencia de aspectos tan dispares como las emociones y la moda puede influir sobre la percepción real de la propia imagen en individuos normales, más aún lo hará en individuos con mayor vulnerabilidad psicológica en este sentido, la cual suele acompañarse de una excesiva preocupación por el aspecto corporal.1

Por otra parte, estas personas tienden a mostrar expectativas irreales sobre los resultados del tratamiento estético y, en ellos, un abordaje exclusivamente quirúrgico puede agravar la situación de base y condicionar una evolución desfavorable.1

La dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal (TDC), que se define como una preocupación persistente y excesiva por un defecto físico imaginario, afecta tanto a hombres como a mujeres y parece ser más frecuente de lo que se ha venido considerando. Aunque existen pocos estudios epidemiológicos, se han referido cifras de 0,7 % en la población general femenina. No existen estudios similares en la población general masculina. Sin embargo, la impresión actual es que el TDC se infradiagnostica, ya que se han citado prevalencias de 12 % y de 7-15 % en consultas de dermatología y cirugía estética respectivamente y de 13 % en pacientes ingresados en una unidad de psiquiatría.1

Aunque los síntomas de TDC podrían parecer triviales, algunos trabajos han puesto de manifiesto que una alta proporción de estos pacientes requieren ingreso hospitalario por intento suicida. Concretamente, en un estudio sobre pacientes dermatológicos que habían realizado tentativas de suicidio, se comprobó que un porcentaje significativo de ellos tenían problemas de TDC. Asimismo, el TDC produce una disminución del rendimiento psicosocial del paciente y puede conducir a situaciones de aislamiento social y problemas laborales con riesgo de desempleo.1

Los aspectos históricos de la dismorfofobia han sido revisados por Berrios, quien expresa que desde que el ser humano tuvo conciencia de sí mismo ha sufrido temores poco realistas o infundados sobre su propia deformidad o fealdad. De hecho las investigaciones antropológicas y la historia han puesto de manifiesto la importancia estética y simbólica que el ser humano ha dado a su cuerpo desde los tiempos más remotos. El término dismorfofobia, acuñado por Morselli en el siglo XIX, encuentra sus raíces en Dismorfia, la mujer más fea de Esparta. Este autor describía la dismorfofobia como una idea obsesiva y desoladora de deformidad corporal y la clasificó como una paranoia rudimentaria o monomanía abortiva que afectaba de forma primaria o secundaria la integridad del individuo. Durante los últimos años del siglo XIX y primeros del XX varios autores medioeuropeos abordan el problema de la fealdad y sus consecuencias.2

Conceptos de acuerdo con la Clasificación de Trastornos Mentales

DSM-IV: Trastornos de ideas delirantes (297.1)
Según criterios CIE-10 se clasifica con las siglas F22.8

Tipo somático. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ideas somáticas pueden presentarse de diversas formas.

Las más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; que tiene una infestación por insectos en o dentro de la piel; que tiene un parásito interno; que algunas partes del cuerpo tienen evidentes malformaciones o son feas (en contra de lo observable), o que hay partes del cuerpo (por ejemplo, el intestino grueso) que no funcionan.3

CASO CLÍNICO
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Paciente: GDC
HC: 320507
Edad: 20 años
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Estado civil: soltero
Profesión: Económico
Ingreso: 21/5/07

Motivo de ingreso: Estoy aquí para operarme de la nariz.

Historia de la enfermedad actual (HEA)

Paciente de 20 años, soltero, técnico medio en Contabilidad que se encuentra en el servicio social, trabajando en el Instituto de la Música como económico, convive con la madre y el hermano. Con antecedentes de que hace más o menos 2 años, y en fase de terminación de sus estudios y después del divorcio de los padres, comienza a sentirse mal, desmotivado, con pérdida de interés en los estudios, empieza a mirarse en el espejo y se veía la nariz grande, ensanchada, por lo que solicitó consulta con maxilofacial para posible cirugía estética; asociado a esto tiene una personalidad con rasgos esquizoides, de pocas amistades, introvertido, retraído, que se han exacerbado con el cuadro actual, en la entrevista se muestra esquivo, desvía la mirada, tímido, y refiere que no le gusta conversar con la gente pues siempre le están mirando la nariz y le incomoda eso, además que sabe que la gente comenta y habla de su nariz, llevó tratamiento por psiquiatría de forma ambulatoria con desipramina y olanzapina, que después se asocia la flufenacina pero hubo de suspenderse el tratamiento ya que se presentó un cuadro de reacción extrapiramidal. Acompañando a estos síntomas, también ha tenido cuadros depresivos, por todo esto se ingresa en el Servicio de Psiquiatría del HCQ. “Hermanos Ameijeiras” para estudio y tratamiento.

A.P.P: Hepatitis A
            Síndrome de Gilbert 4

A.P.F: Hepatitis
           Asma bronquial
           Niega antecedentes psiquiátricos familiares

 No operaciones, ni hábitos tóxicos

Interrogatorio por aparatos:

Cólicos gastrointestinales
Astenia
Anorexia

Examen físico: Tinte subictérico en la piel, mucosas con discreto tinte subictérico; el resto del examen físico es negativo y se precisa que en el área facial no se aprecia ninguna deformación sobre todo en la región nasal que explique sus ideas patológicas.

Examen psiquiátrico
Descripción general

Paciente que viste ropa institucional, en la entrevista se muestra esquivo, desvía la mirada, algo colérico, hiperconcentrado en sus preocupaciones, sin crítica de su enfermedad, dificultad en las relaciones interpersonales, retraimiento, aislamiento social, pérdida de interés en el trabajo, alteración del esquema corporal, idea delirante somática, ideas de referencia, ideas hipocondríacas, tristeza, angustia, ansiedad objetiva y subjetiva, disforia, hipobulia, hipocinesia, hipoerotismo.

Funciones de integración

Conciencia: hipervigil.

Orientación:

Autopsíquica: Correctamente orientado en persona.
Alopsíquica: Bien orientado en tiempo y espacio.

Memoria:

De fijación: conservada.
De evocación: conservada.

Atención

Activa aumentada hacia adentro.
Hiperconcentración, ensimismado y absorto en sus preocupaciones e ideas absurdas.

Comprensión

Alterada, por tener ausencia de juicio crítico de enfermedad, así como limitación del juicio para entender la realidad de lo que le sucede; con una buena capacidad de abstracción pero afectada en su rendimiento por su proceso psicótico actual.

Esfera cognoscitiva

Sensopercepciones. No se precisan alteraciones de carácter sensoperceptuales, aunque en ocasiones el paciente se encuentra con la mirada fija y muy ensimismado como si estuviera en una actitud de escucha.

Pensamiento

Origen: Real

Curso: Normal

Contenido: Ideas delirantes con relación al tamaño y la deformidad que tiene en su nariz pues todos viven pendientes de este problema corporal y hablan constantemente de su nariz, llegando incluso a rechazarlo pues el problema de su nariz hace que las personas comenten de él y solo hasta que él no se opere, con una cirugía plástica, no lo dejarán tranquilo. Ideas de carácter referencial. Todas las personas que se relacionan con él comentan opiniones refiriéndose a lo extraña y deformada que tiene su nariz. Previo a estas ideas delirantes el paciente le dio una significación especial a la forma de su nariz ya que para el era una de las partes más valoradas de su cuerpo.5,6

Esfera afectiva

Disforia, siempre está irritable, molesto, muy disgustado, pues se considera un desgraciado por la deformidad de su nariz, en ocasiones tiene falta de control de impulsos, labilidad afectiva y muchas veces se siente muy triste y decepcionado por no poder resolver su problema.

No se siente motivado emocionalmente por nada, e incluso ha rechazado las relaciones de pareja, pues todos se burlan de su nariz y no es aceptado por las mujeres por tener una nariz tan deformada y extraña.

Esfera conativa

Hipobulia e hipoquinesia. En general, su actividad se ha empobrecido mucho al punto de no querer continuar en el trabajo, se mantiene aislado, encerrado en su habitación, todo su mundo gira alrededor del problema de la anatomía de su nariz.

Trastorno de los hábitos

Hábito alimenticio. En general le interesa poco comer, pues piensa que esto no es importante para vivir, sino que lo importante es resolver el problema de la deformidad que tiene en su nariz.

Hábito del sueño. Ha tenido trastornos del sueño, dados por insomnio mixto, ensoñaciones desagradables, así como pesadillas nocturnas con el tema de su problema físico, pues anhela tanto cambiar la nariz que tiene que está obsesionado con este asunto.

Hábito sexual. Prácticamente hace mucho tiempo que no tiene pareja y las relaciones sexuales han sido esporádicas, pues no trata de acercarse a las mujeres, según él explica, las mujeres lo primero que hacen es fijarse en la fealdad de su nariz y todo lo que hacen es reírse y burlarse de él por lo tanto ni siquiera intenta enamorar a ninguna mujer.

Funciones de relación

Consigo mismo. Como es natural se siente muy mal con su persona, se siente un desgraciado que tiene que hacerse la cirugía plástica de todas formas y si no es así no podrá salir de su desgracia.

Con los demás. Todo su mundo de relaciones gira alrededor de su “desgracia” y por tanto rechaza todo tipo de relación, tanto familiar como de pareja, como de amigo; su vida se ha ido empobreciendo de forma progresiva y solo una operación y un cambio de su anatomía nasal lo hará volver a la vida y cambiar.

Con las cosas. Siente poca motivación en general por las cosas y no le interesa resolver ningún problema material aunque trata de ser muy ordenado y meticuloso con sus cosas.

Postura filosófica:

Refiere tener creencias religiosas.

Postura ideológica:

Se siente identificado con la revolución

Personalidad premórbida

Rasgos de personalidad esquizoide.

Historia psicosocial

Paciente que nace de parto normal, el primero de dos hermanos, madre laboratorista y padre económico, al nacer convive los tres primeros años de vida con los abuelos paternos y sus padres. Desde ante de comenzar los estudios era demasiado introvertido, poco sociable, tranquilo, muchos temores, se ponía nervioso y en ocasiones como resultado de eso, vomitaba.

Fue al círculo infantil y se adaptó pero siempre se mantuvo aislado del grupo, comienza la escuela a los cinco años, con cierta dificultad para adaptarse, no se integraba al resto de las actividades extradocentes y cuando lo hacía era con mucha timidez.

En la secundaria se desordenó un poco, era más suelto, menos rígido y esto llevó a que disminuyera su índice académico, pero nunca menos de 95 puntos.

En noveno grado padeció de hepatitis A, razón por lo cual casi pierde el año del curso escolar pero por su inteligencia pudo terminar la secundaria.

Empieza un técnico medio en contabilidad y no opta por algo mejor aun sabiendo que es inteligente puesto que ya no sentía interés por los estudios, ni motivación alguna.

En segundo año del técnico medio comienza a faltar a clases y a evadir responsabilidades en la escuela y en cuarto año suspende algunas asignaturas y vuelven los síntomas de la niñez, de ponerse muy nervioso en el aula, vomitar, no poder mirar de frente por sentir complejo de su rostro y por esto muchas veces abandonaba la escuela, junto a esto los padres se separan e influyó esto en el inicio de su enfermedad.

Se gradúa y trabaja en el Instituto de la Música como técnico medio en contabilidad, en los inicios fue bueno pero con el tiempo se instala con más fuerza la depresión y falta de motivación y se ausenta del trabajo por períodos y aunque allí lo consideran muy capaz, no se relaciona y es temeroso.

Primeras relaciones sexuales a los 17 años, fueron buenas pero con mucho temor, ha tenido pocas relaciones sexuales y todo por sus complejos.

Hace 2 años comienza a ser atendido por psiquiatría, no ha resuelto nada y su vida sigue igual y no le autorizan a operarse la nariz porque todo es producto de su imaginación.

Informe de pruebas psicológicas

BENDER: No signos de organicidad.
BECK: Depresión leve.
IDARE: Ansiedad alta como estado y rasgo.
EAP: Baja ansiedad patológica.
MMPI: Perfil psicótico, rasgos esquizoides y obsesivo compulsivos.
4to. Excluido: No dificultad.

Informe de pruebas complementarias

Cituria: 20 000 leucocitos.
Urocultivo: Negativo.
TAC Cráneo: Signos de atrofia cortical difusa.
US HAS: Riñones simétricos de contornos irregulares con parénquima normal, el resto sin alteraciones.
EEG: Dentro de límites normales.
ECG: Sin alteraciones.

Química sanguínea: Dentro de límites normales, excepto bilirrubina indirecta aumentada a expensas de que el paciente es portador de un síndrome de Gilbert. 4

Interconsultas

Gastroenterología: Indica fenobarbital en la noche, 100 mg.
Oftalmología: Fondo de ojo negativo.
Medicina interna: El paciente es valorado por cifras tensiónales elevadas (150-100) y se indica captopril cada 8 horas.
Cardiología: Indica ASA diaria.
Urología: Negativo.

DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

Se trata de un paciente de 20 años de edad que sin antecedente psiquiátrico importante comienza a tener ideas absurdas de contenido muy patológico con relación a las características morfológicas de su nariz, planteando cuestiones tan desatinadas como que todo el mundo que lo mira o se relaciona con él lo valora y lo evalúa por su nariz llegando a considerar que es imprescindible que sea operado a través de una cirugía reconstructiva pues de no ser así será un desgraciado por toda su vida, pues ha rechazado tanto su vida laboral como de pareja incluso su vida social.

Se recogen los elementos psicopatológicos obtenidos del examen psiquiátrico practicado durante su ingreso y una vez reagrupados se hacen los planteamientos sindrómicos.

Planteamientos sindrómicos:

Síndrome delirante tipo somático (dismorfofobia corporal)
Síndrome psicopático
Síndrome subictérico (síndrome de Gilbert).

Planteamiento nosológico.

Por haber discutido el caso en colectivo se llega al planteamiento de la siguiente hipótesis diagnóstica.

Hipótesis diagnóstica
  1. Trastorno delirante somatomorfo (dismorfofobia corporal).7
  2. Trastornos de personalidad esquizoide.
  3. Esquizofrenia.
  4. Enfermedad de Gilbert.
Comentario

Señalamos que a pesar de existir las dos entidades clínicas al mismo tiempo no existe relación etiopatogénica, al menos demostrable, entre la enfermedad de Gilbert y el cuadro delirante somatomorfo que presenta el paciente.

Diagnóstico diferencial

Se hace el diagnóstico diferencial en primer lugar con la esquizofrenia, pues aunque hay actividad productiva delirante con elementos referenciales no existen síntomas de carácter negativo ni deterioro de la personalidad, ni una desviación importante de la línea vital aunque sus trastornos delirantes somatomorfos, pudieran, a través del tiempo, evolucionar hacia un cuadro procesal; también se hace el diagnóstico diferencial con un trastorno de personalidad esquizoide típico pues en este momento el paciente tiene actividad productiva psicótica pero muy específica de un trastorno delirante somatomorfo corporal, la ya descrita deformidad de su nariz que le impide llevar una vida de relación acorde con el mundo que lo rodea.

Tratamiento

Quetiapina : 300 mg 1 tab diaria

Clorodiazepóxido : 10 mg 3 tab diarias

Fenobarbital 100 mg diarios

Captopril : 25 mg 3 tab diarias

Aspirina: 500 mg 1 tab. diaria

PSICOTERAPÌA

  1. Psicoterapia individual: Se emplea técnica de terapia cognitiva-conativa y además se utiliza terapia asertiva con el objetivo de elevar la autoestima del paciente y disminuir sus limitaciones en las relaciones interpersonales para mejorar su vida social.8,9
  2. Psicoterapia de grupo: El paciente fue incorporado a la terapia grupal donde se realizaron diferentes dinámicas de grupo para mejorar sus relaciones interpersonales.

EVOLUCION Y PRONOSTICO

El paciente tiene una evolución estable de su cuadro psicopatológico, se asocian además de la idea delirante somática, otras ideas hipocondríacas, que piensa que puede morir teniendo apenas 20 años, muy angustiado con esta situación, quejas somáticas de dolor precordial, cefaleas y se constatan cifras tensionales elevadas, se comienza tratamiento con neurolépticos atípicos (quetiapina) y hay ligera mejoría pero siempre manteniéndose los rasgos de su personalidad de base.

En el paciente existe un pronóstico desfavorable pues persiste en su idea de que tiene la nariz grande y desea operarse, se decide el alta y mantener seguimiento en consulta para ver evolución posterior.

El paciente ha sido valorado en consulta ambulatoria de manera sistemática y persisten los síntomas antes descritos.

CORPORAL SOMATOMORPHIC DELIRIOUS DISORDER ASSOCIATED TO GILBERT’S DISEASE

SUMMARY

This case is relevant because for the first time a somatic delirious disorder (corporal dismorphophobia) is associated to Gilbert’s disease (congenital or acquired hyperbilirrubinemia), which is characterized by a congenital deficit of glucoronil – transferase enzyme that conjugates indirect bilirrubine in direct bilirrubine at hepatic level, due to this, such a deficit increases the indirect bilirrubine blood levels and this produces a mild subicteric color on the skin and mucosa.

When this enzymatic deficit is congenital it is called Gilbert’s disease, and when it happens after hepatic damages, for instance viral hepatitis type A, it is called Gilbert’s syndrome.

Key Words: dismorphophobia, aesthetic surgery, liposuction, hyperbilirrubinemia, subicterus delusion.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. García-Camba de la Muela E. Dismorfofobia. Monografías de Psiquiatría. 2004;2 (Septiembre). Sociedad Española de Medicina Psicosomática. Disponible en: www.Dismoforfobia-Psiquiatría.com
  2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Tercera edición. American Psychiatric Association. 1980.
  3. D.S.M. IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. En: Hales RE, Yudoffky S, Talbott JA Tratado de Psiquiatría. Tomo 1. 3ra. ed. Barcelona: Editorial Masson; 2000.
  4. Manual Merck. (Manual de Diagnóstico y Tratamiento). 10 ma. ed. Madrid: Editorial Harcourt; 1999.
  5. Bustamante JA. Psiquiatría. Tomo 1. La Habana, Cuba: Ciencia y Técnica, Instituto Cubano del Libro; 1972.
  6. González Menéndez R. Terapéutica y Clínica Psiquiátrica. La Habana: Editorial Cientifico Técnica; 1998.
  7. Hales RE, Yudoffky S, Talbott JA. Tratado de Psiquiatría. 2da. ed. Barcelona: Editorial Masson; 2000.
  8. Fensterheim H, Baer J. No diga sí cuando quiere decir no. (El aprendizaje asertivo AA que puede cambiar su vida.) Nueva York: Editorial Grijalbo S.A.; 1987.
  9. Agras W. Stewart. Behavior modification. Boston: Litle, Brown and Company; 1999.

 


1 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

2 Especialista de I Grado en MGI y Residente de tercer año de Psiquiatria. Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

 

 

Sumario, siguiente