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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2008, 5(2)

 

LA MUERTE SÚBITA EN LOS PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE LA HABANA.

Ernesto Barrios Grillo,1 Maryla Díaz Tamayo Saco, 2 Denia Dueñas Mojena 3 y María de los A. González González 4

RESUMEN

Introducción: La literatura mundial refleja un incremento de la mortalidad en la  esquizofrenia, siendo el riesgo de muerte súbita cinco veces más alto en este grupo de enfermos debido principalmente a enfermedades cardiovasculares, asociadas en parte al uso de psicofármacos, a los que se responsabiliza también de episodios de asfixia y fenómenos tromboembólicos. El estilo de vida sedentario y los altos niveles de tabaquismo se suman a estos factores; no se ha descartado que la enfermedad mental en sí misma cause alteraciones del sistema nervioso autónomo que puedan conducir a la muerte. Objetivos: Conocer la incidencia de muerte súbita en los enfermos esquizofrénicos del Hospital Psiquiátrico de La Habana y sus posibles mecanismos fisiopatogénicos. Métodos: Se estudiaron 150 fallecidos por muerte súbita, según criterios de la OMS, de 600 autopsias realizadas en los últimos ocho años, con una revisión minuciosa de las historias clínicas, los protocolos de autopsias y las láminas histológicas. Resultados: El mayor número fallecen entre los 65 y 74 años, predomina el sexo masculino y ocupan los primeros lugares la muerte súbita cardiaca coronaria (39,3 %), el tromboembolismo pulmonar (14 %) y la broncoaspiración alimentaria (16,66 %) siendo la hipertensión arterial (32,6 %), la cardiopatía isquemia (20,6 %) y la diabetes mellitus (13,3 %) los antecedentes patológicos presentes. El tabaquismo estuvo asociado al 83,3% de los fallecidos. Conclusiones: La muerte súbita en el enfermo mental se asocia principalmente al uso de psicofármacos, aunque no constituye un problema de salud demostrable entre nuestros pacientes.

Palabras clave: cardiopatía isquémica, enfermedades cardíacas, esquizofrenia, muerte súbita, psicofármacos, tromboembolia.

INTRODUCCIÓN

El peligroso incremento de la muerte súbita constituye un problema de salud a nivel mundial y un reto que se debe  enfrentar.

Considerables recursos se han dedicado a su estudio, a pesar de lo cual ha existido una diversidad de criterios sobre cómo enfrentar esta problemática.

Uno de los problemas que se debe solucionar es cómo y bajo qué criterios se ha de realizar la selección de un fallecido que se sospeche murió súbitamente, por lo que el primer paso a seguir será definir qué se entiende por muerte súbita.

Según criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud y otros investigadores1,2 la muerte súbita se define como ”muerte de causa natural, inesperada, ocurrida dentro de las 6 horas de inicio del cuadro clínico en un sujeto aparentemente sano o enfermo conocido en condiciones estables”.

Por su parte el National Institute Ref Child Health and Human Development definió el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) como “la muerte repentina de un niño menor de un año que sigue inexplicada después de una investigación minuciosa del caso, incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen del escenario de la muerte y la revisión de la historia clínica”.3

Producto de la última reunión de expertos en 1977 la británica Lina Nashef4 definió la muerte súbita, inesperada e inexplicable en la epilepsia (SUPEP) como “muerte súbita, inexplicada, con o sin testigos, no traumática y no por ahogamiento, en un paciente epiléptico, con o sin evidencias de que haya sufrido una crisis epiléptica al morir, en el que se haya descartado un estado convulsivo como causa de la muerte y en el que la autopsia no proporcione evidencia alguna de una causa anatómica o tóxica de la muerte”. 5

La última literatura mundial reconoce una asociación entre la esquizofrenia y el aumento en la morbilidad y la mortalidad.6-12

Ruschena y colaboradores estimaron que el riesgo de muerte súbita es casi 5 veces más alto en estos enfermos que el de la población en general, debido entre otros, a enfermedades cardiovasculares,13 mientras Levkouitz reportó una mayor prevalencia en jóvenes como resultado de asfixia, arritmias, colapso cardiovascular, convulsiones y cáncer pulmonar.14

Se ha inculpado este aumento a la utilización de diferentes psicofármacos en el tratamiento de esta enfermedad, en particular, asociado al uso de diferentes fenotiacidas.15-22 Ray y colaboradores consideran que el riesgo de muerte súbita es 2,39 veces mayor en personas medicadas con antipsicóticos,23 sin embargo algunos autores admiten que el rol de estos es aún desconocido,24 y difícil de adjudicar a la droga dicha responsabilidad. Por otra parte los pacientes esquizofrénicos por un estilo de vida sedentario, caracterizado por el aislamiento, reúnen factores de riesgo propios para la muerte súbita donde se incluyen por supuesto los altos niveles de tabaquismo y la dependencia de la nicotina, aunque no se ha descartado que la enfermedad en sí misma, cause alteraciones del balance del sistema nervioso autónomo que conduzcan a la muerte.20,25

Conocer la prevalencia de este proceso patológico entre nuestros pacientes y su posible relación fisiopatogénica con diferentes factores presentes en ellos, y la modesta contribución a la disminución de la mortalidad, han sido los objetivos fundamentales de este trabajo.

MÉTODOS

Se estudiaron 150 fallecidos por muerte súbita (25 %), según los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud, de un total de 600 autopsias realizadas en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Psiquiátrico de La Habana desde el 1ro. de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2007.Se realizó una revisión minuciosa de las historias clínicas, los protocolos de autopsias y las láminas histológicas. Se confeccionaron gráficas al respecto.

RESULTADOS

La muerte súbita estuvo presente en el 25 % de todos los fallecidos esquizofrénicos estudiados.El análisis de los grupos de edades reflejó que el mayor número de fallecidos se encuentra en el grupo de edades comprendidas entre los 65 y 74 años con 51 casos (34 %) y que fue el sexo masculino el predominante con 80 casos (53,3 %) (tabla 1).

TABLA 1. Edad y sexo

Edades

Número de casos

%

35-44

7

4,6

45-54

24

16

55-64

49

32,6

65-74

51

34

75 y más

19

12,6

Total

150

100

 

Sexo

Número de casos

%

M

80

53,3

F

70

46,6

Total

150

100

 

El 60,6 % de los fallecimientos fueron por causa cardiaca (tabla 2) y de ellos el 39,3 % de origen coronario (tabla 3).

TABLA 2. Clasificación de la muerte súbita

Tipo

Número de casos

%

Cardiaca

91

60,6

No cardiaca

59

39,3

Total

150

100

 

TABLA 3. Muerte súbita cardiaca

Tipo

Número de casos

%

Coronaria

59

39,3

No coronaria

32

21,3

Total

91

60,6

 

El estudio de la muerte súbita no cardiaca permitió conocer que el mayor número de muertes ocurrieron a consecuencia del tromboembolismo pulmonar en el 14 % de los casos, también fue relevante la asfixia por broncoaspiración alimentaria en el 16,6 % (tabla 4).

 

TABLA 4. Muerte súbita no cardiaca

Tipo

Casos

%

TEP

21

14

Broncoaspiración

25

16,6

E. C. vascular

5

3,3

Ruptura de aneurisma

3

2

Asma bronquial

1

0,6

Otras

4

2,6

 

El tabaquismo (83,3 %), la utilización de psicofármacos (100 %), la hipertensión arterial (32,6 %), la cardiopatía isquémica (20,6 %) y la diabetes mellitus (13,3 %) fueron los factores de riesgo premórbido más frecuentemente asociados (tabla 5).

TABLA 5. Factores de riesgo asociados

Tipo

Casos

%

HT

49

32,6

Diabetes mellitus

20

13,3

Cardiopatía isquémica

31

20,6

Tabaquismo

125

83,3

Alcoholismo

15

10

Drogadicción

1

0,6

Psicofármacos

150

100

Otros

17

12

 

DISCUSIÓN

Al analizar la incidencia de la muerte súbita en nuestros estudios, detectamos una cifra elevada (25 %) lo cual corresponde con los reportes planteados en la literatura mundial;13,14 así como la muerte ocurrida en edades más tempranas, con un 53,3 % de fallecidos antes de cumplir los 65 años24 y un predominio del sexo masculino.El predominio de muertes de origen cardiaco (60,6 %), en particular las de origen coronario se corresponde con el aumento de muertes por estas causas, propias de los enfermos esquizofrénicos, ya analizados en otros estudios.19,26,27Por otra parte la utilización de los psicofármacos (100 %) con prolongación del segmento QT como ha quedado en evidencia en diferentes reportes15-17,19-23 podría ser la responsable del incremento en el número de muertes incluyendo las de origen no coronario (21,3 %).

El tromboembolismo pulmonar causante del 14 % de las muertes, se corresponde con lo hallado en estudios previos, este se encuentra dentro de las primeras causas de muerte en nuestros enfermos mentales en general y en los esquizofrénicos en particular, a consecuencia de diferentes factores como el uso de neurolépticos y trastornos en los mecanismos de la coagulación.19,26,28-31

La asfixia por broncoaspiración alimentaría fue la responsable del 16,6 % de los fallecimientos, cuyos mecanismos patogénicos tienen una base puramente neurogénica y que responden a dos grandes hipótesis como ha sido establecido en otros estudios,32 en primer lugar se trataría de un bloqueo en los receptores dopaminérgicos, que provocaría una completa inhibición central y periférica del reflejo deglutivo o un disincronismo de sus componentes, y en segundo lugar, la utilización de medicamentos antipsicóticos y antidepresivos, mediante su acción anticolinérgica, perturbaría la motilidad esofágica y el reflejo faríngeo.

El tabaquismo asociado al 83,3 % de los fallecimientos constituye una problemática difícil en el paciente esquizofrénico, ya que su incidencia se encuentra muy elevada en ellos –incluso al compararlos con el resto de los trastornos mentales–; su supresión agrava las manifestaciones propias de la enfermedad que obligan al enfermo a reanudar el hábito.25

La asociación de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus se corresponde plenamente con los estudios reportados.33-35

SUDDEN DEATH IN SCHIZOPHRENIC PATIENTS OF THE PSYCHIATRIC HOSPITAL OF HAVANA

SUMMARY

Introduction: An increase of mortality on patients suffering from schizophrenia is reflected in the world literature being the five - time – highest risk of sudden death in this group of patients, mainly due to cardiovascular diseases partly those related to the use of psychopharmacs which are also responsible of asphyxia episodes and thromboembolic phenomena. Sedentary life style and the high level of  nicotinisim are added to these factors. It is not excluded the possibility that mental disease itself causes alterations of the autonomous nervous system that may provoke death. Objective: To know the incidence of sudden death on schizophrenic patients from the Psychiatric Hospital of Havana and its possible physic -pathogenic mechanism. Methods: A study  on 150 deceased patients who died by a sudden  death  was carried out according to WHO criteria from a total of 600 autopsies made during the last eight years based on a  detailed review from the clinical records, protocol of autopsies and histological plate. Results: Most of patients die at about 65 and 74 years old; male sex  predominates  and sudden  death caused by heart diseases(39.3 %), pulmonary thromboembolism (14 %) alimentary  bronco – aspiration (16.66 %) are in the first place. Hypertension (32.6 %), ischemic cardiopathy  (20.6 %), and diabetes mellitus (13.6 %) were present as pathological backgrounds. Nicotinisim was related to deceased patients (83.3 %). Conclusions: Sudden death in mental patients is mainly related to the use of psychopharmacs, although is does not constitute a significant health problem in our patients.

Key words: ischemic cardiopathy, heart diseases, schizophrenia, sudden death, psychopharmacs, thromboembolism.

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1 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar de Anatomía Patológica. Facultad “Enrique Cabrera”.

2 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.

3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Infectología.

4 Especialista de I Grado en Radiología.

 

 

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