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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2008, 5(2)

ARTICULOS DE REVISION

ASPECTOS BIOÉTICOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO DEL ELECTROSHOCK EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS

Agustín Finalé Sabater 1 e Ignacio Zarragoitía Alonso2

RESUMEN

El electroshock o terapia electroconvulsivante (TEC) ha sido considerado uno de los tratamientos psiquiátricos más controversiales desde que comenzó su aplicación, aceptado por unos y negado por otros, en el intervienen criterios de disciplinas tales como la Filosofía, la Ética, los aspectos medicolegales y la religión. Este trabajo pretende, en su revisión y análisis, evidenciar un viejo conflicto no resuelto aún en el cual se interrelacionan paciente, familiares y profesional médico además de una terapéutica específica (terapia electroconvulsivante), tema aún muy debatido en la actualidad por los mitos que existen en torno a él, para cuya solución se requieren nuevos estudios más serios y cuidadosos en el campo de las neurociencias por ser este un nuevo desafío en el estudio del cerebro.

Palabras clave: Bioética, electroshock, tratamiento electroconvulsivante (TEC), psicosis, depresión.

INTRODUCCIÓN

Entre los numerosos modelos y tipos de tratamientos que existen en el abordaje terapéutico del enfermo psiquiátrico se encuentra, en la clasificación de tratamientos biológicos, el electroshock o tratamiento electroconvulsivante (TEC),  descubierto y aplicado por dos autores Italianos, Cellecti y Binni, entre los años 1930 al 1936. Estos autores basaron dicho tratamiento de manera empírica en el criterio de que los pacientes portadores de epilepsia de tipo gran-mal, no padecían de enfermedades de las clasificadas como psicosis, específicamente la esquizofrenia, y por lo que si se pudiera provocar ataques convulsivos en pacientes psicóticos, tal vez, la consecuencia de tales efectos pudiera modificar la psicosis.

A través del desarrollo histórico de la humanidad, el estudio del paciente psiquiátrico ha sido complejo y ha provocado conflictos de carácter social y filosófico puesto que el objeto de estudio esencial de estos enfermos es el cerebro y a causa de lo enigmático de sus cualidades, ha resultado difícil entender los trastornos del pensamiento, las emociones, los sentimientos y la conducta.

Es conocido que desde tiempos remotos, pasando desde el Chamán o mago de la tribu, o el hechicero o brujo de la comunidad, hasta los sacerdotes que representaban las instituciones religiosas, en la época medieval y en el hemisferio Occidental, los pacientes psiquiátricos fueron tratados con todo tipo de humillación y crueldad, sin respeto alguno a las más elementales normas de convivencia, sumidos en una ignorancia total, llegando a ser juzgados por la Inquisición.1

La ciencia entre los árabes no experimentó el gran letargo medieval de los países cristianos” y añadimos que, entre los tratadistas médicos se destacan Rhazes (865-925), gran médico persa seguidor de Aristóteles en su concepción del psiquismo humano y Avicena (980-1037), poeta, filósofo y médico, también persa, autor de los Cánones de la Medicina, obra reconocida universalmente, usada como libro de texto tanto en centros islámicos como del este de Europa.

”En España se hizo sentir la influencia positiva de los árabes, puesto que los musulmanes mantenían que Mahoma había predicado que los locos eran preferidos de Dios y estaban por él predestinados para decir la verdad”...

Otro país que se distinguió porque desde muy temprano se preocupara por proporcionar asistencia a los enfermos mentales, fue España. El 24 de febrero de 1409, un fraile mercedario hizo un llamamiento a los fieles haciéndoles ver la necesidad de dar debida asistencia a tales enfermos. La respuesta a su llamamiento fue la erección de una "Casa de Orats" bajo la advocación de "Nostre Donna Sancta María del Innocents".2

Además, en el Hospital de Inocentes de Toledo se fundó otra institución hospitalaria, en 1840, por el médico apostólico Francisco Ortiz quien hizo inscribir sobre el frontispicio: "Mentis Integrae Sanitati Procurandae".

En 1425 Alfonso V de Aragón funda el asilo de Zaragoza que siglos después fuera encomiado a Philippe Pinel (1745-1826) a quien correspondió ser, si no el primero, recuérdese a Soranus (93-138), sí el más recordado entre los médicos por liberar de las cadenas a los psicóticos en Bicetre en 1793, en un gesto de loable dignidad humana. Dos años después hacía lo mismo en la Salpetierre.

Estas acciones de Pinel junto con los hechos de la Revolución Francesa, como es natural suponer, revolucionaron, modificaron y cambiaron una serie de conceptos y criterios arcaicos y obsoletos con relación al enfoque del manejo del paciente enfermo de la mente.3
Las ideas de Pinel, continuadas por Esquirol, originaron la legislación psiquiátrica francesa de 1838, que permaneció vigente hasta 1990 y tuvieron gran influencia en la psiquiatría y en el tratamiento de los enajenados mentales no solo de su época, sino también de las generaciones siguientes, tanto en Europa como en Norteamérica.

Juramento Hipocrático que es evidentemente un documento de carácter moral en cuanto prescribe y prohíbe ciertas conductas al médico en el ejercicio de su profesión.4

Por otra parte, con el surgimiento del tratamiento del electroshock, por su carácter bioeléctrico, se generan polémicas y conflictos. Dicho tratamiento fue, en sus comienzos aceptado por unos y negado por otros; las opiniones populares, religiosas, jurídicas y algunas de índole anticientíficas especulaban con criterios disímiles que daban lugar a mitos y leyendas que aún subsisten.

Con este trabajo deseamos proyectarnos hacia varios objetivos de carácter esencial:

Todo lo anterior fundamenta la importancia actual de esta temática por la polémica que genera la presencia inevitable de las concepciones de otras disciplinas.

DESARROLLO

Para adentrarnos en el desarrollo del tema que nos ocupa será necesario apoyarnos en algunos conceptos que permitirán una mejor comprensión del problema que pretendemos exponer y debatir.

Se considera a la ética la teoría de la moral, la rama de la filosofía que se dedica al estudio de la moral, el conjunto de normas morales que rigen la conducta humana 5, por lo que todas las actividades realizadas en medicina y el resto de las especialidades deben estar referidas a la ética, y ser evaluadas de acuerdo con su valor moral.

En términos generales, el fin de la medicina es la curación de las enfermedades, el alivio del sufrimiento y la promoción de la salud, estos bienes difícilmente pueden ser disputados, ya que inciden en el bienestar de todos los individuos y de la sociedad.6

La bioética es definida en Estados Unidos, en 1970, por Van Rensselaer Potter como la aplicación de la ética a las ciencias de la vida. Es una acción interdisciplinaria creada para resolver los problemas generados por el desarrollo de la ciencia y la tecnología en la atención, cuidado y preservación de la vida y la salud.

Principios de la bioética (teoría del principialismo).7

  1. Beneficencia.
  2. No maleficencia.
  3. Autonomía.
  4. Justicia.

Principio de beneficencia.

Este principio exige del personal médico la efectiva promoción del bien del paciente. No obstante, este principio también se puede ver afectado por la actitud del paciente, como por ejemplo cuando los enfermos exigen todo tipo de exámenes y pruebas diagnósticas más allá de los clínicamente indicados.

Principio de no maleficencia.

Este principio se basa en que el médico no debe dañar y limitar el daño colateral de las intervenciones médicas lo que obliga al profesional de la salud a poseer conocimientos teóricos y técnicos actualizados.

Principio de autonomía.

La fundamentacion de este principio consiste en que cada ser humano es libre de elegir lo que se debe hacer con su cuerpo para un tratamiento médico específico. La aplicación de este principio requiere que el profesional informe concienzudamente al enfermo, en forma amplia y adecuada, las características y razones de la acción profesional a realizar, incluyendo un examen de beneficios y riesgos. Se espera que el paciente tome parte activa en el proceso y entienda razonablemente bien la situación médica en que se encuentra y las posibilidades terapéuticas, con los posibles beneficios y riesgos de las intervenciones ofrecidas. En caso de que se sospeche o exista clara evidencia de dificultades en la ejecución de este proceso de educación y consentimiento del enfermo, se debe incluir a los familiares o las personas legalmente responsables del paciente para lograr el consentimiento informado antes de realizar los procedimientos médicos.8

Principio de justicia.

Este principio señala el respeto a la equidad, igualdad de acciones y servicios médicos para los pacientes en circunstancias análogas.9

A los anteriores debe agregarse el principio de confidencialidad que consiste en asegurar el secreto de la información clínica o de la investigación, preservando de este modo, la privacidad e imagen del paciente frente a extraños.10, 11

Concepto de terapia electroconvulsivante.

La terapia electroconvulsivante consiste en la aplicación de descarga eléctrica de moderada intensidad en un tiempo breve con el objetivo de lograr un cuadro convulsivo generalizado que tendrá como objetivo modificar trastornos tanto de carácter emocional como del pensamiento o conducta, considerando que las bases fisiopatológicas de estos cuadros tengan su esencia a nivel de los neurotransmisores por lo que cambios eléctricos pudieran provocar o modificar cambios bioquímicos; estos criterios como una posible base empírica que debe ser demostrada con una fundamentacion teórica más seria.12

No obstante, la praxis médica ha demostrado lo útil de este tratamiento lo cual ha sido corroborado a través de la historia y el ejercicio profesional de la psiquiatría. En el momento actual se ha incorporado el uso de anestesia y relajante muscular con vistas a disminuir posibles complicaciones y darle a este tratamiento una conceptualización más humanitaria en un ambiente agradable y una atmósfera que le proporcione al paciente mayor comodidad y beneficio en el momento de la aplicación de la terapia electroconvulsivante.

Luego de los conceptos antes planteados y la importancia de la bioética para la correcta comunicación entre especialistas y pacientes se plantea la problemática, en el campo de la psiquiatría, en relación con el conocido tratamiento electroconvulsivante y sus aspectos bioéticos, por ser este quizás muy controversial y cuestionado por la sociedad; acerca de este tratamiento existen mitos y leyendas que, lejos de ayudar, degradan su imagen, problema que no responde a las necesidades de los pacientes y a la ayuda que pueda brindar o no un especialista, por lo que debemos plantearnos qué problemas éticos puede provocar el uso de un tratamiento determinado sobre el cual existen ciertos mitos.

Mitos del electroshock.

Ante diversos comentarios, el uso del TEC se hace más complicado, el temor que genera en los familiares demora su asimilación y aceptación por parte del enfermo lo que entra en contradicción con la realidad al ser un tratamiento médico usado hace más de 70 años que beneficia la salud mental de muchos pacientes psiquiátricos.

En relación con nuestra experiencia personal de más de 30 años en el ejercicio de la profesión, hemos aplicado el conocido tratamiento biológico electroshock a pacientes con cuadros melancólicos, depresivos con ideas suicidas y cuadros psicóticos (ideas delirantes, con contenidos absurdos, conductas anómalas, agresividad, enfermos con ideas homicidas) y más específicamente en la psicosis esquizofrénica. En algunos casos donde se han agotado todos los tipos de probabilidades terapéuticas, tanto las modalidades de tratamiento psicológico como los psicofármacológicos, se acude como arma estratégica al electroshock (TECAR), el protagonista que ha resultado favorecedor de la recuperación total de la crisis psicótica del enfermo.

Realidades del electroshock.

Sobre la temática de debate con respecto al tratamiento electroconvulsivante un elemento importante es el conocimiento que se tiene sobre él. En un estudio realizado en Grecia13  a un grupo de estudiantes de sexto año de la carrera de medicina para evaluar sus actitudes ante el tratamiento electroconvulsivante se obtuvo como resultado que el 50,3 % tuvo una actitud positiva, 43,5 % fue reservado y un 6,2 % presentó una actitud negativa. En un estudio posterior a una información didáctica cambiaron los resultados, pues los positivos aumentaron a 78 %.

En otro estudio realizado en Canadá14 acerca de las actitudes negativas y positivas hacia el TEC en el que participaron 73 estudiantes de enfermería (91,8 % mujeres) y 21 ayudantes (81,0 mujeres), rotando por espacio de 6 semanas en el hospital, se comprobó que las actitudes hacia el TEC se incrementaron favorablemente cuando los estudiantes poseían un mayor entrenamiento y experiencia.

Pero el tema se hace más agudo cuando se analiza solamente el impacto del vocablo. En un estudio realizado en el Departamento de Psicofarmacología del Instituto Nacional de Salud Mental y Neurociencias en la India15  para evaluar el grado de aceptación de la terapia electroconvulsivante se realizó un pequeño cuestionario oral donde la palabra terapia electroestimulativa fue aceptada en un 53 % y la palabra electroshock en un 38 %, lo cual sugiere cómo una palabra puede influenciar y medir el resultado de una actitud determinada en un tratamiento.

En el momento actual no se puede plantear que su uso se encuentre generalizado. Por ejemplo, en un estudio16 transversal que supuso proporcionar un cuestionario a todos los hospitales con unidades de psiquiatría (UP) en España incluidos en el Catálogo de Hospitales Nacionales (n = 233) se hizo un análisis descriptivo de las respuestas a las diferentes preguntas y todas las UP rellenaron el cuestionario. Cincuenta y nueve unidades de psiquiatría (25,3 %) no prescribían ni aplicaban la TEC, mientras que 108 (46,4%) la prescribían y aplicaban, y 66 (28,3 %) solo la prescribían. Las unidades con responsabilidades de formación para residentes en psiquiatría o estudiantes no graduados y las que tenían un número mayor de camas se inclinaban más por aplicar la TEC. El número estimado de aplicaciones de la TEC en los 12 meses anteriores totalizó 2 435 aplicaciones, con una tasa anual por 10 000 habitantes de 0,61 y un intervalo por Comunidad Autónoma Española de 0,28-16,59. ¿Por qué sí y por qué no el tratamiento del electroshock?

El polémico y contradictorio problema del sí o del no que se da en el tratamiento del electroshock es algo que lleva implícitas muchas aristas del tema en cuestión, incluso, se debaten aspectos esenciales del ejercicio profesional, la bioética, como hemos señalado y aspectos de carácter medicolegal.

Si existe el riesgo o no en este tratamiento, es una pregunta correcta y es evidente que un paciente que va a ser anestesiado correrá los riesgos de este procedimiento, pero ante la evidente necesidad de volver a la vida el funcionamiento correcto de la mente de un ser humano es preferible asumir tal riesgo, esta es la difícil decisión del profesional de la salud.

 

Electroshock sí

Aplicar este tratamiento en el caso indicado, cumpliendo con las normas precisas y realizando lo establecido (uso de anestésicos, relajantes musculares y en presencia de los especialistas necesarios) pero sin el criterio de aceptación del enfermo o familiares conllevaría a la violación de un principio ético que responde al acto de voluntariedad del enfermo y aunque se logre el éxito curativo deseado, puede crear en segundo orden un malestar de carácter social porque se ha ido en contra de determinado criterio personal del individuo, sea cultural, religioso o anticientífico.

Electroshock no

Según el principio hipocrático, el primer deber del médico es salvar la vida y curar al paciente. No acceder a una terapia adecuada puede violar un principio médico que consiste en atender al enfermo por fuerza si fuera necesario, aún en contra de su voluntad.

Según el Código Penal, el profesional de la salud que se abstenga en caso urgente de peligro de prestar auxilio, tiene responsabilidad penal,  por lo que en el ejercicio de su profesión el galeno se enfrenta a otra preocupación: el deber como concepto legal, o sea, que se debate entre los principios éticos y los códigos penales.

Para entender correctamente este conflicto hay que acudir a la llamada tríada bioética, estructurada o constituida por tres componentes en interrelación; el paciente, el médico y la sociedad; el primero representa el principio de autonomía, el segundo el de beneficencia y el último el de justicia. Señalaremos que no siempre están en contradicción; puede, a través de una correcta relación médico-paciente, establecerse acuerdos o negociaciones en beneficio de lo más decoroso.

Todo lo antes expuesto no quiere decir que la toma de decisión sea una solución fácil para el médico que valora su profesión y la responsabilidad médico-legal que tiene sobre el paciente.

Aspectos medicolegales.

En este interesante capítulo del tratamiento con electroshock o tratamiento electroconvulsivante, como hemos podido apreciar, el dar o no dar dicho tratamiento puede traer consigo problema legal; no tanto en nuestro país como en otros países del mundo.

Sin embargo, las opiniones varían en diferentes latitudes y regiones, desde una negación absoluta por problemas de índole cultural o religioso, hasta lugares donde el tratamiento tiene que ser autorizado por un juez mediante un documento legal. En otros casos, como es el de Cuba, dependerá solamente de criterios científicos, por ejemplo: un paciente puede demandar a un profesional, siempre que considere que ha sido dañado, y acusarlo en virtud del artículo 272.1 que plantea que el que cause lesiones corporales graves o dañe gravemente la salud de otros, incurre en sanción de privación de libertad de dos a cinco años y se entiende por lesión grave aquella que deja secuelas anatómicas, fisiológicas o psíquicas.17 Es evidente que esto no es tan sencillo, el médico puede defenderse argumentando que se encontraba en el ejercicio de su profesión, luchando por la vida de su enfermo.

En resumen, a todos los efectos legales el dar electroshock o no darlo estará en dependencia de diferentes interpretaciones, pues se trata de que el dilema no sea tanto legal como humano. La relación médico-paciente puede plantearse como la alternativa número uno de la solución del problema.

CONCLUSIONES

    1. El acto de decidir y realizar un tratamiento electroconvulsivante (TEC), evidentemente plantea una decisión seria, difícil y de alta responsabilidad para el profesional y los familiares implicados, donde el consentimiento informado desempeña un papel fundamental.
    2. La paradoja o dicotomía filosófica que plantea la relación beneficencia-maleficencia teniendo en cuenta el riesgo, nos muestra la necesidad imprescindible de una buena relación médico-paciente con el uso de un lenguaje asequible y el diálogo negociable para la solución del conflicto de aceptar o no el tratamiento.
    3. Debe ser de correcta aceptación el conocimiento tanto para pacientes, familiares o profesionales de conceptos legales que giran alrededor de este tratamiento pero sin olvidar la esencia de los aspectos humanos.
    4. Este trabajo nos invita al debate, no a la negativa del desarrollo de la ciencia y la tecnología, que es inevitable, sino todo lo contrario, a abrir y ampliar nuevos horizontes en las nuevas disciplinas como la imagenología, neurofisiología y electrofisiología, que nos guiarán el camino para resolver dudas, inquietudes e incógnitas científicas para un mejor estudio del cerebro humano.
    5. Recomendamos continuar con el uso de este tratamiento con las adecuadas aplicaciones de las normas que lo regulan y, a través de la experiencia práctica, demostrar su veracidad científica.
    6. Sugerimos continuar con esta línea de investigación y realizar otros estudios que profundicen y aporten nuevos elementos científicos en relación con esta temática.

    ELECTROCONVULSIVE THERAPY    

    SUMMARY

    Electroshock or electroconvulsive therapy (TEC) has been considered one of the most controversial psychiatric treatment since the beginning of its application, being accepted by some professionals and denied by others, where criteria and disciplines such as Philosophy and Ethics; medical legal aspects and Religion interfere.

    This work intends through its revision and analysis to evidence an old conflict not resolved in which patient, relatives and medical personnel in addition to this therapy are involved. This therapy constitutes a so much discussed matter at present time due to the myths that surrounded it and requires new more serious and careful studies carry out on the Neurosciences field due to the fact that this treatment means a new challenge on the study of the brain.

    Key words: Bioethics, electroshock, electroconvulsive treatment (TEC), psychosis, depression.

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