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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2008, 5(2)

ASPECTOS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA DE LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA
Laureano García Gutiérrez

RESUMEN

El entorno comunitario resulta el idóneo para la atención a las personas que sufren trastornos mentales. Corresponde a los centros comunitarios de salud mental, mediante los equipos básicos de trabajo, garantizar que esta atención sea lo óptima que se requiere, para así disminuir la frecuencia de ingresos en hospitales psiquiátricos, y lograr que cuando sea necesaria la hospitalización, esta sea por el menor tiempo posible.

El respeto a la integridad, la dignidad y el decoro del paciente psiquiátrico y de sus familiares, pero también la educación de los miembros de la comunidad a la que pertenecen los primeros, tendrá que ser motivo de revisión constante para que se consigan realmente los objetivos propuestos.

La práctica de la Psiquiatría comunitaria impone nuevos retos en lo que respecta a ética médica. La conducta suicida requiere un manejo especializado, del mismo modo que el paciente alcohólico o drogadicto, el que sufre un trastorno psicótico, o el que es víctima de violencia en su seno familiar, por solo mencionar algunos casos.

Se revisan estas y otras situaciones tales como el ingreso domiciliario y en taller protegido, las visitas de terreno e incluso algunas actividades docentes e investigativas que tendrán que ser concebidas con el prisma de la más rigurosa ética por parte del equipo de salud mental. También se incluyen ciertas reflexiones acerca de las acciones para dar cumplimiento a algunos de los programas de la salud mental.

Palabras clave: Ética médica, Psiquiatría comunitaria, ingreso domiciliario.

 

INTRODUCCIÓN

La Psiquiatría cubana es parte integral del sistema de salud que tiene como pilar fundamental la atención primaria con el modelo del médico y la enfermera de la familia. Se prioriza así la proyección comunitaria de sus acciones, donde la promoción y protección de la salud se unen a la prevención de enfermedades, su curación y la rehabilitación psicosocial del paciente con secuelas.1

La persona que sufre un trastorno psiquiátrico ha sido históricamente considerada “diferente" de la que padece otro tipo de enfermedad, lo cual se ha modificado en alguna medida en nuestro medio después del triunfo revolucionario, aunque en no pocas ocasiones se incurre en violaciones de la ética médica que impiden que estos pacientes sean tratados con la consideración y respeto que merecen.

Ya la imagen de la Psiquiatría en nuestro medio no es, esencialmente, la de la atención a los pacientes con perturbaciones de sus capacidades psíquicas, confinados en instituciones mentales durante largos períodos de tiempo, muchos de ellos por el resto de sus vidas.

En los últimos lustros se ha tratado de que la atención al enfermo mental se desarrolle prioritariamente en su propio entorno, es decir, en la comunidad, lo que humaniza aún más la práctica de esta especialidad, pues se puede actuar sobre el paciente, la familia y el medio, tratando de modificar en su beneficio, todo cuanto sea posible.

Esta forma de atención exige que se preserven con mayor rigor los aspectos éticos, de lo cual se hablará en el presente trabajo, al hacer referencia a algunas de las situaciones que más frecuentemente enfrenta el profesional de la salud mental en la comunidad al brindarles atención a quienes sufren algún trastorno mental.

DESARROLLO

Antes del año 1959, la Psiquiatría cubana giraba esencialmente alrededor de los factores siguientes: el Hospital de Dementes de Mazorra, como principal centro gubernamental de internamiento, en las proximidades de La Habana; el desamparo y el deambular por ciudades y campos de los antes llamados “locos”; la existencia de pocos pabellones, fundados durante el coloniaje español, que fueron complementados por la práctica privada de la psiquiatría para las capas más pudientes y medias; las respetables actividades científicas y progresistas de algunos especialistas dedicados al ejercicio de la especialidad y por último la indiferencia y desatención gubernamental hacia las necesidades sanitarias de la inmensa mayoría de la población cubana.

El Hospital o Manicomio de Dementes de Mazorra fundado en 1853, de régimen custodial, carente de recursos básicos y condiciones deplorables e inhumanas, llegó a reunir cerca de 4 600 a 6 000 enfermos mentales en la década de los años 50.

La capa social de economía alta o media podía disponer, preferiblemente en La Habana, de consultorios privados y de hospitalizaciones en pabellones, sanatorios o quintas, creados por los españoles residentes, y para la mayoritaria población se reservaban otras pocas camas en dos de las seis provincias de entonces.

El panorama de la Psiquiatría ha presentado un cambio radical en la manera de hacer llegar sus servicios a las personas necesitadas.
Cuba tiene hoy una total cobertura asistencial psiquiátrica. Existen servicios de Psiquiatría dentro de los hospitales generales de las catorce provincias del país y, en la casi totalidad de los municipios que lo requieren, se cuenta con unidades de intervención en crisis, servicios de hospitalización parcial (hospitales de día y talleres protegidos), y una red asistencial ambulatoria que, a través de los policlínicos integrales, cubre todas las demandas psiquiátricas, A su vez se desarrollan los Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM) y se logra y propende su desempeño bajo la concepción de los Equipos Básicos de Trabajo de Salud Mental, conformados por el psiquiatra, el psicólogo, el trabajador social, técnicos en terapia ocupacional, enfermeros psiquiátricos y la participación de la comunidad con sus líderes formales y no formales, activistas de salud, etc.2

El marco conceptual referencial que sirve de base a nuestro sistema nacional de salud y al subsistema de salud mental, se concatena e integra a los plenos derechos humanos y es una enlazada y concreta demostración del respeto a la integridad, dignidad y decoro de todos los pacientes y sus familiares.

El ejercicio médico de los profesionales de la salud mental, fundamentado en la cientificidad, en el criterio del trabajo interdisciplinario, en equipo y en la praxis de la unidad médico-comunidad, constituye una garantía para la materialización a plenitud del carácter preventivo, curativo y rehabilitatorio de nuestros principios éticos.

En la práctica de nuestra Psiquiatría, la más humanista de todas las especialidades médicas, se observan, desarrollan y cumplimentan todos los aspectos humanos y científicos en que está basada la verdadera relación médico- paciente- familia.3

Ahora más que nunca el mejor marco para la atención al paciente psiquiátrico es el propio entorno donde vive y se desarrolla. A nivel comunitario se les da cumplimiento a varios programas nacionales de la salud mental que atienden la conducta suicida, el alcoholismo y otras toxicomanías, la violencia familiar, los deambulantes, los adultos mayores y la población infantojuvenil.

Veremos a continuación algunos aspectos éticos en el manejo de situaciones que el profesional de la salud mental debe enfrentar en su quehacer diario en la atención comunitaria.

Una urgencia psiquiátrica por excelencia, frente a la cual todo médico, sea de la salud mental o no, se moviliza y pone en juego todos sus recursos, la constituye la ideación e intención suicida, la cual a través de la historia de la Psiquiatría ha formado parte de múltiples trastornos psiquiátricos, sobre todo de los afectivos (depresión), pero que también puede aparecer en individuos en crisis sin trastornos psiquiátricos previos como respuesta al agobio o sufrimiento que implica el no ver claridad en la solución de un problema.4

La conducta suicida, incluidos el intento fallido y el suicidio consumado, tiene alta prevalencia en el cuadro epidemiológico  de salud mental en el ámbito mundial.5

Aunque de obligada declaración en nuestro país, la conducta suicida también exige que se maneje de manera adecuada, con discreción y respeto. Estos pacientes, una vez superada la etapa de intento y/o ideación suicida son atendidos, siempre con su aprobación, por el equipo de salud mental en consultas y mediante visitas a domicilio.

El Programa Nacional de Prevención y Atención de la Conducta Suicida establece que toda persona que realice un intento suicida tenga un seguimiento por el equipo, y que su alta médica puede valorarse solo al cabo del año de haber atentado contra su vida.6

Como hicimos referencia, muchas de las personas que adoptan esta conducta no son portadoras de un verdadero trastorno mental, y algunas ni siquiera deseaban acabar con sus vidas al realizar el intento, y en realidad solo pretendían atraer la atención hacia ellas o evadir una situación determinada; sin embargo, el manejo es similar para todos los casos, ya sea un paciente profundamente deprimido que intentó ahorcarse, o una adolescente que tras una discusión con el novio ingirió algunas tabletas de fármacos. Habría que valorar si el seguimiento, visitando los hogares de algunas de estas personas, no constituye una invasión a su privacidad, etiquetándolos como enfermos mentales, pues en muchas ocasiones rechazan dichas visitas de terreno de los miembros del equipo, lo cual no excluiría, por supuesto, brindarles la atención que precisen. Esa adolescente del ejemplo, cuando fuera visitada al noveno mes del hecho, pudiera estar estudiando becada, y posiblemente con otra pareja (o la misma), y lo que haríamos con nuestra visita es recordarle algo que quizá haya olvidado o intente olvidar.

Al visitar los hogares, actividad frecuentemente realizada por los miembros del equipo, estos deben considerar en sus expresiones y conducta, el respeto hacia la familia y hacia cada uno de sus miembros. Después de todo, de alguna manera y aun sin proponérnoslo, estamos invadiendo la privacidad de esa familia. El grado de confianza depositado no debe ser defraudado por acción alguna que hiera el pudor o la sensibilidad de la familia. Las observaciones realizadas y las conductas o confidencias que se hagan serán objeto de estricta reserva y se utilizarán solo para alcanzar el propósito de promover salud, tanto del contexto como de los individuos que lo conforman.7

A pesar de lo expuesto, en ocasiones resulta difícil mantener la confidencialidad en una sociedad como la nuestra, debido a la masificación de las instituciones sanitarias y la participación interdisciplinaria en la asistencia. Especialmente en la atención primaria de salud algunas de las indiscreciones se producen al compartir con personas de la comunidad, como líderes formales y no formales, encargos sociales que solo les competen a los profesionales de salud.8


Entre las principales acciones llevadas a cabo en la atención comunitaria se encuentra el ingreso domiciliario. En el lugar de residencia, se evalúan las condiciones estructurales de la vivienda, el índice de hacinamiento y otros aspectos que pudieran interferir con el ingreso. El reto que debe enfrentar el equipo de salud mental ante este tipo de ingreso estriba en lograr una atención médica integral de calidad, sistemática, que no se vea permeada por el exceso de afectividad generado por las relaciones cotidianas entre el médico y las familias.

El médico debe ser celoso en su desempeño y valorar objetivamente la repercusión funcional, económica y social que sobre la familia produce el ingreso en el hogar de uno de sus miembros, y debe asumir íntegramente la responsabilidad que entraña este modo de actuación.7

La psicoterapia individual se le brinda a cada uno de los pacientes atendidos, ya sea en consulta externa, en sus hogares, o en cualquier lugar que ofrezca las condiciones necesarias, garantizándose así la confidencialidad de los conflictos y síntomas de estos; no sucede lo mismo en las psicoterapias grupales, sobre todo de pacientes con funcionamiento de nivel neurótico, donde debe extremarse el cuidado en el manejo de las situaciones que acarrean los síntomas, sin ejercer presión para que sean confesadas por los integrantes del grupo, sino solo cuando espontáneamente se sientan motivados a expresarlos.

Para la docencia e investigación de la psicoterapia existe la conocida Cámara de Gesell, ampliamente utilizada en el mundo durante mucho tiempo y aún en nuestros días. Resultan indiscutibles los beneficios que reporta el uso de esta cámara para la enseñanza de los diferentes procederes psicoterapéuticos, que hasta fecha relativamente reciente se utilizaba sin el conocimiento y mucho menos la aprobación de los pacientes implicados, pues se trata de la observación e incluso de la filmación de sesiones de psicoterapia a través de un espejo unidireccional, lo cual constituía una violación de los principios éticos. En la actualidad se debe emplear siempre con el consentimiento informado de los pacientes.

Renglón aparte merecen las adicciones a sustancias. El alcoholismo es un trastorno que requiere ser ubicado en el justo lugar que tiene como amenaza a la sociedad, pero siempre con el adecuado tratamiento al paciente, garantizando la discreción necesaria y el respeto por su dignidad. Ante un paciente con una toxicomanía, se debe partir de que se trata de un enfermo. Sin escatimar esfuerzos es necesario informarle todo lo relacionado con su padecimiento, de los perjuicios que trae aparejados el consumo de sustancias y los beneficios de alejarse de ellas, brindarles asesoría sobre la existencia de los grupos de ayuda mutua (GAM) como posibilidad terapéutica, aunque respetando su autonomía con relación a su decisión de recibir ayuda o no por parte del equipo de salud mental. Aquí resulta válido realizar un comentario, pues los psiquiatras que trabajamos en la atención comunitaria nos vemos frecuentemente imposibilitados de incorporar mayor número de pacientes alcohólicos a los GAM porque muchos de ellos no se reconocen como tales y por tanto no consideran pertinente asistir a dichos grupos, o incluso reconociéndose como adictos, se niegan a asistir a las sesiones grupales, pero al evaluar el trabajo realizado, uno de los parámetros analizados es, precisamente, el por ciento de alcohólicos incorporados a los GAM, que estará en dependencia de la voluntariedad de los pacientes, la cual no puede ser violada.

Si existiera un nivel de funcionamiento psicótico en estos pacientes, como siempre, se actuaría en su beneficio, pero ya no podría tenerse en cuenta su voluntariedad de ser atendido y habría entonces que escuchar la opinión de terceros que, previo consentimiento informado, autorizarían el proceder requerido, incluida su hospitalización involuntaria.

También contamos con las consultas de consejería cara a cara en cada uno de los centros comunitarios, a las cuales pueden asistir las personas que presenten algún problema de drogodependencia para solicitar ayuda, sin necesidad de brindar sus datos de identidad personal, lo cual garantiza plena confidencialidad, que es aplicable también a la línea de ayuda.

El manejo de los pacientes con patologías psiquiátricas de nivel psicótico en la comunidad exige que muchas decisiones con relación a los tratamientos o ingresos sean tomadas por los profesionales de la salud mental con la aprobación de los familiares o cónyuges, siempre a través del consentimiento informado, ya que en la mayoría de las ocasiones estos pacientes carecen de juicio crítico. Muchos de ellos cuando están fuera de crisis son ingresados en talleres protegidos, que les permiten una reinserción al medio comunitario en condiciones muy similares a las de las personas supuestamente normales. Es importante lograr el respeto y la consideración hacia estos pacientes insertados en dichos talleres por parte del colectivo de trabajadores de los centros donde sean ubicados, mediante la educación sistemática, lo cual ayuda a reforzar positivamente su autoestima y por ende, a su rehabilitación.

La violencia familiar es otra de las situaciones que se presentan en la comunidad con relativa frecuencia y en la cual la intervención del equipo de salud mental es importante, sobre todo cuando se involucran niños y ancianos.

Las personas ancianas pueden sufrir alteraciones motrices y trastornos de orientación, por lo que requieren asistencia en sus actividades diarias, lo que a su vez puede llevarlos a un estado de dependencia. Esa situación puede hacer que sus familiares y la comunidad los consideren como una carga, y que se reduzca a un mínimo el cuidado y los servicios que se les presten. Es sobre ese fondo que debe considerarse el tema del maltrato a los ancianos que puede ser físico, psicológico y económico y/o material. En estos casos es imprescindible precisar la etiología del maltrato, que podría estar dada por dependencia de terceros para prestar servicios, ausencia de lazos familiares cercanos, falta de recursos económicos, psicopatología del autor del maltrato o falta de apoyo comunitario.9 En cualquiera de estos casos se actuará con la ética requerida, manejando el asunto con la máxima discreción, pero pretendiendo siempre darle solución a la situación, ya sea mediante la atención psiquiátrica al autor de los malos tratos en caso de que presentara algún trastorno, vinculando al anciano a comedores estatales, lavanderías, etc., o facilitándoles la presencia de un cuidador en su hogar y, en última instancia, el ingreso en Casa de Abuelos u Hogar de ancianos, siempre que exista plena aceptación por parte del anciano, sin ejercer presión alguna para que se lleve a cabo el ingreso.

Otra de las manifestaciones más destructivas de la violencia y de los conflictos familiares es el maltrato de los niños, que incluye la violencia física, sexual y emocional. En estos casos se debe anular la confidencialidad del paciente y presentar un informe a las autoridades correspondientes.10

Cuando se habla de maltrato emocional, se desconoce en realidad la magnitud de este grave problema, pero sí hay un hecho evidente, independientemente del número de casos: el que un niño sea maltratado psicológicamente, sea por desconocimiento, sea por omisión, sea por desidia, o por pura maldad, es ya algo que nos debe preocupar y hacernos tomar las medidas apropiadas, oportunas y necesarias para evitar los daños que implica.11

El equipo de salud mental desempeña una función primordial en identificar y ayudar a los niños maltratados y a sus infortunadas familias. Debemos promover una comunicación interpersonal lo más adecuada posible, que produzca futuras generaciones felices y satisfechas.

En las actividades docentes e investigativas desarrolladas en el ámbito comunitario, frecuentemente se realizan pesquisas a determinados grupos de pacientes (alcohólicos, intentos suicidas, víctimas de violencia familiar, etc.). No siempre al realizar este tipo de actividades se cuida la ética necesaria, sobre todo cuando estas son orientadas a los alumnos de pregrado, porque en reiteradas ocasiones no tienen en cuenta la disposición de estas personas para recibir en sus hogares a quienes los interrogan sobre aspectos muy íntimos de sus vidas. Es oportuno retomar y revalorizar el enfoque ético al respecto, pues con frecuencia se diluye al aumentar el tamaño del objeto de estudio y, por consiguiente, se pierde la línea de demarcación que separa la ciencia de la conciencia ético-social.

Hasta aquí este trabajo que ha pretendido hacer una revisión muy somera de las actuaciones éticas que se deben desarrollar ante situaciones derivadas de la interacción de los profesionales de la salud mental con los pacientes que padecen de trastornos psiquiátricos.
Para que exista un desarrollo exitoso de la relación médico-paciente y que el trato ético surja espontáneamente, es necesario disponerse a ocupar el lugar del enfermo y sus familiares, y comportarse ante ellos como se desearía ser tratado en su situación, además de valorar la posición de inferioridad que siente el paciente en esta relación y esforzarse por sacarlo de ella mediante un comportamiento respetuoso, afable, atento y amistoso.

Es importante que se adquiera conciencia de que nuestros pacientes sufren enfermedades que, en muchos casos, modifican conductas, hábitos, pensamientos, expresiones de afecto y relaciones, que los hacen mostrarse diferentes a la mayoría de la gente, pero en resumidas cuentas son enfermos tan necesitados como el resto de los pacientes, o más que ellos, de aceptación, consideración, respeto, apoyo y solidaridad.
 
CONCLUSIONES
Se señalaron diferentes situaciones con las que debe lidiar a diario el profesional de la salud mental en la atención comunitaria, haciendo énfasis en los aspectos éticos a tener en cuenta en cada una de ellas.

Con este trabajo hemos querido contribuir a que el enfermo mental ocupe el lugar que merece en su medio comunitario, que reciba el trato y la atención que necesita, tanto por su familia como por la sociedad en general, y por los trabajadores de la salud en particular, principalmente los de la salud mental.

 

ETHIC ASPECTS IN COMMUNITY PSYCHIATRIC PRACTICE

SUMMARY

Community environment is the most competent for the attention for the attention of people suffering from mental disorders. Community Health Centers are the ones that should guarantee the quality of this attention, so as to diminish patients’ frequency of admission in psychiatric hospitals, and if admission is needed, it should be for a short period of time. This work is carried out by means of basic working teams.

The respect to integrity, dignity and honor of psychiatric patients and their family, as well as the community members’ education   patients belong to should be controlled systematically in order to achieve  t h e intended objectives.

Community Psychiatry Practice arouses new challenges with regard to medical ethics. Suicide behavior, alcoholic or drug addict patients, people suffering from psychiatric disorders, or those who are victims due to family violence, among others, required a specialized treatment. These and other situations such as home and protected workshop admission, home visits to patients and even some investigations and teaching activities which must be conceived taking into account the most rigorous ethics on the part of the mental health team are analyzed. Some reflections about actions to accomplish some mental health programs are also included.

Key Words: Medical Ethics, Community Psychiatry, home admission, home visits to patients.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Colectivo de autores. Enfoque para un debate en salud mental. La Habana: Editora Conexión; 2002. p. 1.

  2. Galvizu Borrell Alberto E. Derechos humanos y psiquiatría en Cuba. En: Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997. p. 145.

  3. González Ricardo. Humanismo, espiritualidad y ética médica. La Habana: Editora Política; 2005. p. 40, 94.

  4. Trevin Carmona I, Nodal Verdecia I. Guía metodológica para el abordaje de las crisis y urgencias psiquiátricas para el médico de familia. En: Enfoques para un debate en salud mental. La Habana: Editora Conexión; 2002. p. 318.

  5. Barrientos del Llano G. Conducta suicida. En: Enfoques para un debate en salud mental. La Habana: Editora Conexión; 2002. p. 238.

  6. Programa de Prevención y Atención a la Conducta Suicida. La Habana: MINSAP; 1995.

  7. Lemus Lago Elia R. Retos de la ética médica en la atención primaria de salud. En: Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997. p. 136-9.

  8. Amaro Cano María del C. Algunas reflexiones más sobre la ética de la atención primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. [serie en Internet]. 2003 Nov.-dic. [citado 19 Nov 2007];19(6). Disponible en: www:<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252003000600005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-2125.

  9. Declaración de Hong Kong sobre el maltrato de los ancianos, 41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989. En: “Médicos, pacientes, sociedad. Derechos humanos y responsabilidad profesional de médicos”. Asociación Mundial de Psiquiatría y APAL, 1998. p. 67-9.

  10. Proposición sobre el maltrato y abandono de los niños, 36ª Asamblea Médica Mundial, Singapur, Octubre 1984. En: “Médicos, pacientes, sociedad. Derechos humanos y responsabilidad profesional de médicos”. Asociación Mundial de Psiquiatría y APAL, 1998. p.31-3.

  11. Martínez Gómez C. Violencia familiar. En: Enfoques para un debate en Salud Mental. La Habana: Editora Conexión; 2002. p. 205-7.

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MSc. Especialista de II Grado en Psiquiatría. Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”. Camagüey.

 

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