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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2009, 6(2)

 

¿RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y VALORACIÓN CLÍNICA VS. ALTA TECNOLÓGIA?

Sara Gilda Argudin Depestre, 1

RESUMEN

Se destaca la importancia del enfoque integral de la relación médico paciente y la valoración clínica para el ejercicio adecuado de la práctica médica. Se valora la importancia del desarrollo de las ciencias para la medicina y los problemas que trae aparejados el nivel científico alcanzado por esta en detrimento de la relación médico-paciente. Se revisan brevemente algunos aspectos concernientes a la historia de la medicina y se destaca el papel que desempeñaron el dualismo cartesiano, el positivismo comtiano y el neopositivismo en la contraposición dualista entre psiquis y soma, avances tecnológicos y valoración clínica, entre otros. Se destaca el papel de la relación médico paciente para lograr la buena práctica médica así como los aportes brindados en la conferencia de Alma Atá para lograr una armonización y concepción holística en la práctica médica.

Palabras clave: relación médico-paciente, alta tecnología, dualismo cartesiano, positivismo comtiano, neopositivismo.

INTRODUCCION

La motivación de este trabajo, cuyo título se enuncia como una interrogante –lo cual podría entenderse como un planteamiento de contradicciones u opuestos de ambos aspectos– es precisamente establecer la integralidad y armonización que entre estos se requiere para el ejercicio apropiado de la acción médica.
El desarrollo de la medicina como ciencia se sitúa en el contexto de condiciones socioeconómicas y culturales específicas; en este marco, la especialización ha constituido una manifestación del desarrollo de las ciencias, lo que trae aparejados problemas nuevos relacionados con la organización del trabajo científico.1
En el contexto de la revolución científico-técnica, con el elevado nivel de desarrollo de tecnologías avanzadas, los preceptos y principios que están implícitos en la relación médico-paciente y que vienen representados por los valores, actitudes, propósitos y acciones que el profesional asume ante su paciente, deben darse en una relación armónica y con características peculiares donde se conjuguen en proporción perfecta, el interés, la dedicación, el caudal de conocimientos y la profesionalidad en el ejercicio de las funciones médicas.
En la medicina moderna la introducción y apropiación de los principios filosóficos del dualismo cartesiano, el positivismo comtiano y el neopositivismo por una parte y los avances de las ciencias biológicas por otra, han dominado desde hace varios siglos y han afectado de alguna forma el curso armónico del desarrollo de las ciencias médicas por la contraposición dualista entre psiquis y soma, observación clínica y tecnología, medicina tradicional y occidental y un sinfín de variantes que traen aparejadas consecuencias nocivas para una visión integradora con el predominio de una u otra corriente conforme a la tendencia preponderante.
Para apoyar este criterio se hace necesario incursionar en los principios esbozados por algunos de los protagonistas principales de la historia de la medicina.

DESARROLLO

El origen de la civilización occidental se sitúa en diversas zonas del Oriente Medio aproximadamente 2000 años a.n.e., con conexiones e interrelaciones entre las diferentes culturas que surgieron en estas áreas y las civilizaciones del Lejano Oriente y el norte de África.
Así tenemos que en Egipto la vida se consideraba como un equilibrio entre la experiencia estática del hombre y su relación con el universo, una interacción entre las fuerzas internas y externas2 y se considera probable que el tratamiento de las enfermedades incluyera la integración de factores físicos, psíquicos y espirituales2 conforme a sus criterios acerca de la personalidad, la vida y la salud.
En la ciudad egipcia de Alejandría la medicina se desarrolló con esplendor y en el caso de la enfermedad mental la base terapéutica estaba dada por el ejercicio físico, las fiestas, los paseos y los conciertos musicales.3
En la India además de la importancia que para la medicina védica tiene la trasmigración de las almas al morir –soporte estructural de su concepción filosófica especialmente en las funciones psíquicas–, la integralidad de la vida está dada por una visión cosmogónica donde el hombre y sus estados diversos como vida, salud, procreación y muerte se relacionan en interacción con las fuerzas naturales del universo.
Para ellos, una buena vida se consideraba una mezcla armoniosa de la mente, el cuerpo, los sentidos y el ego.
Las concepciones filosóficas chinas, transmitidas por Confucio, cuyo pilar fundamental es el taoísmo y que en la actualidad ejercen una influencia considerable en la medicina, establecen también una interacción armónica entre el hombre y los diferentes elementos que componen el universo.
Para la medicina tradicional china hay una interrelación directa entre todos los componentes elementales del medio (tierra, fuego, madera, metal, agua); las estaciones del año (primavera, verano, 5ª estación o canícula, otoño e invierno); los puntos cardinales (norte, sur, este y oeste); el día y la noche; los astros y el hombre. El análisis para el diagnóstico de la enfermedad y el tratamiento estaría basado en la valoración acertada de todos los componentes enumerados.
Para alcanzar el verdadero estado de salud debe existir un equilibrio entre las diversas energías que emanan de la vida en su conjunto y el objetivo del médico es conocer, establecer y armonizar esas energías en el ser humano.4-6
Era tal la convicción en este sentido que el médico recibía sus honorarios mientras el paciente no contrajera ninguna enfermedad; al enfermar este se interrumpía el pago pues se consideraba una falla médica. Este es un concepto muy elevado de la medicina preventiva y de la conservación de la salud, el cual queda implícito en esa práctica.
En la civilización grecorromana se muestran como sustentos los principios filosóficos de Platón los cuales han marcado a las diversas filosofías occidentales de una u otra forma. Comparó el cuerpo con una carroza. El alma es el dueño de la carroza; la mente constituye las riendas y los sentidos son los caballos.7
Asimismo, estableció criterios interesantes acerca de la salud, la que definió como la armonía entre el cuerpo y la mente, criterio por el cual es considerado el creador del concepto de salud mental;7 esto queda respaldado y reforzado por sus descripciones en los diálogos “La República”, “Fedro” y otros, acerca de la locura y los recursos terapéuticos utilizados.
Hipócrates y Aristóteles se dedicaron a valorar los elementos orgánicos que producen las enfermedades. Sostenían el criterio acerca de la importancia de la unidad mente-cuerpo y es reconocible la influencia que la lógica aristotélica ha tenido sobre la medicina moderna, especialmente en las distintas corrientes psicológicas.
Roma sucede a Grecia en el mundo antiguo en cuanto a la importancia política y establece algunos criterios interesantes y novedosos representados por Asclepiades, Celso y Galeno.
Asclepiades, en el siglo I a.n.e., planteaba la interacción de diversos recursos para el tratamiento adecuado de las enfermedades: uso y manejo de las condiciones ambientales y la alimentación, fisioterapia y otras, y para el tratamiento de las enfermedades mentales incluía el contacto emocional de unos con otros.
Celso, en la misma época, plantea y enfatiza la importancia de la relación individual entre el médico y el paciente.
Galeno, filósofo y médico (130-200 d.n.e.), es considerado el médico más importante de la época romana. Calificado como ecléctico, su obra recibió una fuerte influencia de la teoría de los cuatro humores, donde se consideraba que el estado de salud dependía de la correcta proporción en el organismo de sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla.
Hizo aportes importantes en cuanto a la ansiedad y la histeria. Consideraba la retención de esperma en el hombre o el retraso de descargas uterinas (orgasmo), como responsables de la aparición de ansiedad.
Proporcionó, además, descripciones clínicas que ejemplifican la interacción entre los componentes psíquicos y las enfermedades somáticas.
Laín Entralgo en su libro “La terapia de la palabra en la antigüedad clásica” postula que:
“…El vínculo que los griegos vieron entre la acción de la palabra y la curación de la enfermedad era triple. El buen orden del alma siempre tiene consecuencias físicas beneficiosas, tanto en estado de salud como en estado de enfermedad. Además, el buen orden psíquico sería una condición necesaria para hacer mejor y más efectivo el efecto curativo de las drogas, la dieta y la cirugía. Y en el caso de la catarsis verbal aristotélica, la acción de la palabra es tan intensa que funciona como si el discurso en sí mismo fuera un medicamento real”.7
Hasta aquí se expone en apretada síntesis lo concerniente al mundo antiguo y los albores de la civilización occidental, cuyas características generales podrían resumirse en:

La Edad Media fue una época de estancamiento del desarrollo científico alcanzado en todas las ramas del saber incluyendo a la medicina y fue debido en gran parte a la supeditación del conocimiento a la férrea condición de censura impuesta por el cristianismo representado en la iglesia católica.
El desarrollo alcanzado en la medicina y los principios que se habían llegado a establecer en cuanto a los tratamientos pasaban por la censura eclesiástica y solo algunos monjes como San Agustín –que se sitúa en el momento preciso de la transición entre la antigüedad clásica y la Edad Media– y los árabes con su influencia en Europa occidental –quienes crearon y desarrollaron una civilización destacadísima en España principalmente, cuya huella arquitectónica, literaria, cultural, idiomática y racial es evidente en medio de un clima de intercambio liberal de las ideas griegas, latinas y judaicas en contraposición al dogma cristiano–, generaron conceptos y actitudes eclécticos que incidieron positivamente en el abordaje de los problemas científicos y especialmente en las concepciones sobre un tema tan polémico como es la etiología de las enfermedades mentales, que para la época estaba considerada como un objeto de estudio más de la demonología que de la medicina.
El Renacimiento, que puede situarse entre finales del siglo XV y principios del XVI, se caracterizó por un entendimiento más realista de la naturaleza humana.8
El desarrollo de los estudios biológicos con los consecuentes conocimientos anátomo-fisiológicos, la física, la química, el reanálisis de los conceptos aristotélicos acerca de unidad cuerpo-mente, gracias a las traducciones y la difusión liberal de los aportes árabes, trajeron como consecuencia múltiples enfoques del conocimiento acerca de la naturaleza, el pensamiento y la sociedad.
Los métodos de tratamiento siguieron, no obstante, permeados por la herencia de encantamientos, brujerías y exorcismos brindados por la Edad Media cuyas manifestaciones más ostensibles se dieron en el terreno de la psiquiatría y la psicología concomitando con enfoques biologicistas y más humanos.
Fue como un maremágnum transicional de los conceptos filosóficos aplicados a todas las ramas del saber.
Ejemplo de la paralelización en el conocimiento es Tomás de Aquino quien junto a un enfoque somático de la enfermedad mental, –por lo cual es considerado un precursor de la escuela organicista–, estimaba que la efectividad del tratamiento estaba en dependencia de las influencias astrológicas en la psiquis y del poder maligno de los espíritus.
Una de las corrientes que surgen es el Humanismo que, respaldado por Paracelso (1493-1541), defendía un enfoque más humano para los enfermos. Así como Cardano (1501-1576) quien describió varios tipos de carácter y su correlación somática.9
Durante los siglos XVII y XVIII se perfilan otras proyecciones científicas. Surgen las primeras asociaciones y revistas profesionales, se incorpora la visión copernicana del mundo, que permitió el descubrimiento de América para los ibéricos y a la vez impregnó al hombre de una nueva visión de sí mismo y de los fenómenos que le rodeaban.
Los diversos avances tecnológicos de la época repercuten en la medicina y surgen las descripciones de Harvey (1628) sobre la circulación sanguínea; trabajos acerca de la función del metabolismo; Morgagni en las autopsias; Malpighi sobre la circulación capilar renal; estudios anátomo-fisiológicos diversos así como el estudio de microorganismos y compuestos químicos celulares.
Paralelamente se produce una negación de la influencia de la psiquis sobre el soma y las ideas que surgen refutando ese criterio se rechazan por anticientíficas, y vuelve a estancarse el estudio de la mente y sus procesos normales o patológicos por permanecer en manos de la religión y la filosofía.
La influencia del dualismo cartesiano con su dicotomía mente-cuerpo, invade el pensamiento científico de la época. Esta expresión filosófica dualista concede a la materia más importancia que la concedida por el idealismo platónico pero, menos que la atribuida por los atomistas.10
Puede considerarse a Descartes como el principal teórico responsable por la ruptura de la concepción integral soma-psiquis, a partir del dualismo que se entronizó de una forma u otra en el enfoque de la medicina, pues esta dicotomía plantea por extensión otras polaridades excluyentes para el mismo fenómeno a estudiar como lo objetivo-lo subjetivo, lo real-lo irreal, lo material-lo inmaterial.
“Los atomistas griegos creyeron que a partir del choque de los átomos originales, se había formado todo, idea reducible fácilmente bajo los términos: Soy, por lo tanto pienso. ¿Qué es anterior? ¿El espíritu o la materia, la mente o el cuerpo? El modo de curar depende en cierto modo de cómo se resuelva esa cuestión”.10
El siglo XIX se caracterizó por un enfoque científico en la medicina cada vez más alejado de la teología, materialista en algunos aspectos y relacionado directamente con el nivel de desarrollo industrial que las naciones europeas y norteamericanas alcanzaban.
Coincidentemente, el control sobre los países de Asia, África y el sur americano crea diferencias ostensibles en las ramas del saber entre estos mundos.
Las formas de dominación se apoyaban cada día más en los conocimientos técnicos, con predominio casi exclusivo de las zonas más avanzadas de la sociedad industrial.11
Mientras, en los países coloniales de Asia y África y en el sur de América ya independiente de España y Portugal, se mantenían concepciones populares para el enfrentamiento de las enfermedades las cuales coincidían en diversas medidas y en las acciones esenciales según la latitud. Con los progresos de la ciencia y la técnica en el mundo desarrollado la industrialización va permeando, invadiendo y modificando las concepciones clínicas de las diferentes escuelas del pensamiento médico de la época.
Todos estos elementos que se inician por así decirlo, en el siglo XIX, tienen su impulso definitivo en los albores del siglo XX, con una medicina basada en los principios de Pasteur y Virchow. Se plantea que las enfermedades tienen su origen en el trastorno celular y por tanto, se descarta la orientación psicosomática.
Este siglo tuvo también, por suerte, el surgimiento de las teorías psicológicas psicoanalíticas desarrolladas por Freud. Con sus diversos estudios determinados por una formación que transcurrió de la neurología a la psiquiatría y la psicología, y la imposibilidad de explicar algunos síntomas y/o enfermedades mediante los instrumentos que la biología brindaba, elabora una teoría psicológica que surge bajo la influencia de algunos de los principales descubrimientos de la época como el evolucionismo biológico de Darwin, la física mecánica y la teoría sobre la voluntad de Nietzche y Schopenhauer, cuyo pilar fundamental es el determinismo psíquico en las reacciones somáticas que para él constituían las conversiones.
Uno de sus colaboradores iniciales, Franz Alexander, (disidente después), elabora una clasificación para los trastornos psicosomáticos a los que distingue de las conversiones.
Estos cuadros de innegable importancia para los internistas por la influencia de los estados emocionales en la aparición de enfermedades como hipertensión arterial, neurosis cardiaca, úlcera gastroduodenal, colitis ulcerativa, asma bronquial, neurodermitis, alopecia areata, migraña, disfunciones sexuales, artritis reumatoidea y otras, facilitaron el establecimiento de una estrategia de atención holística para comprender y tratar apropiadamente estas afecciones.
El siglo XX también trajo aparejada la extensión del pensamiento filosófico positivista y neopositivista, cuyo pragmatismo invadió el quehacer médico.
Todo lo esbozado puede resumirse de la siguiente forma:
El impacto que sobre la medicina ha tenido la revolución científico-técnica ha sido de incalculable valor en virtud de las amplias posibilidades del conocimiento del hombre enfermo, el diagnóstico precoz y la disminución progresiva de los métodos cruentos e invasivos, así como el tratamiento adecuado con un rango abarcador de opciones cada vez más especializadas, específicas.
En el artículo “Humanistic medicine in a modern age”,12 el autor señala la necesidad de enfocar y valorar adecuadamente la repercusión de la alta tecnología en la medicina moderna occidental y resalta los logros en la erradicación de enfermedades que han diezmado por años la vida en naciones de todo el planeta, cómo continua en la investigación de múltiples padecimientos y cómo repercute en el beneficio de los pacientes.
Sin embargo, estos beneficios no eliminan el riesgo de la despersonalización del tratamiento y la disminución de la compasión y la solidaridad con el enfermo, los familiares y la pérdida del contacto físico y emocional.
Sin llegar a tener un pesimismo nostálgico por tiempos anteriores a la introducción de altas tecnologías en la medicina, es necesario no perder de vista la necesidad de cuidar los aspectos afectivos que caracterizan la relación médico-paciente.
Se habla en esta época de la categoría alienación haciendo referencia a la indispensable visión holística del hombre en el proceso salud-enfermedad, que atiende a la relación de las dimensiones sociales e individuales en la vida humana y la consecuencia que para la salud de los hombres tiene la pérdida de su actividad y sus resultados.13
En mi opinión, puede aplicarse también esa categoría a cualquier relación interpersonal que se aleje, se disocie o distorsione de su fundamento básico, incumpla con sus funciones y afecte los resultados.
La relación médico-paciente es una relación profesional que se establece entre dos personas con personalidades propias y diversas, con objetivos comunes y diferentes a la vez.
El médico aporta su personalidad, conocimientos e interés para la solución o alivio de la dolencia que aqueja al paciente y a partir de ese momento, este se convierte en su problema.
El paciente que es también portador de una personalidad específica, pone en manos del médico la solución o alivio de su problema.
El arma fundamental para que el médico obtenga la información que le permita conocer el problema de su paciente está dada por la comunicación y la empatía que se producen en las entrevistas, y los recursos del examen físico mediante la observación, palpación, percusión y auscultación por sistemas, le permiten elaborar la estrategia que determinará la selección de los exámenes de diagnóstico y el tratamiento ulterior.
La proliferación y sofisticación de los recursos de diagnóstico han ido produciendo una disminución de la valoración clínica, y por tanto, la afectación o alienación de la relación médico-paciente. También la presión asistencial, la productividad médica, la disminución de los promedios de estadía y el aumento del índice ocupacional, han repercutido desfavorablemente en algunos aspectos de esta relación.
De una forma u otra se ha roto la visión integral del enfrentamiento al hombre enfermo, con repercusión en los valores que el médico en formación incorpora los que, si no son aprendidos por imitación, teoría y práctica en la época estudiantil, son muy difíciles de incorporar posteriormente.
En “Instantáneas” del Boletín de la OPS, un autor señalaba:
“Los practicantes de las artes terapéuticas de antaño entendían al hombre como una integración indivisible de cuerpo, mente y espíritu. Para ellos cualquier síntoma afectaba a la persona por entero. En el siglo XIX la alianza de la Medicina con las Ciencias naturales provocó su polarización hacia el lado físico exclusivamente y se perdió en gran medida el toque humano esencial para sanar, que incluye darse a sí mismo en humildad, continuo aprendizaje y respeto por la dignidad de todo ser humano. Las ciencias naturales se concentraron en la curación del cuerpo, pero la psicología demostró que las enfermedades de la mente también pueden ser tratadas. Hoy día se reconoce cada vez más que en la atención de la salud, entra también la dimensión espiritual del hombre”.14
No obstante, la preocupación que muchos hombres de ciencia han experimentado en este sentido da sus frutos en alguna medida. En 1962, la OMS en un encuentro científico en Alma Ata, declara la validez de las medicinas alternativas o complementarias y apoya los estudios e investigaciones encaminadas a respaldar y a profundizar en el fundamento científico de estas prácticas.
Las medicinas tradicionales requieren la aplicación adecuada de la valoración clínica y una relación médico-paciente profunda y humana.

CONCLUSIONES


En la década del 60 del pasado siglo, amenazado el mundo tantas veces por los elementos negativos de la alta tecnología (armas de exterminio masivo, guerras químicas y biológicas, potenciación de las armas nucleares), se produjo un resurgir de las corrientes humanísticas con principal repercusión en la psicología y la psiquiatría con influencia en otras especialidades médicas, mediante el desarrollo de la psiquiatría de enlace, entre otras tendencias.
La introducción de terapias de relajación, grupos de meditación trascendental y otras prácticas de autocontrol y autoconcentración, de influencias filosóficas orientales, las técnicas de gimnasia y artes marciales, los grupos de encuentro y otras formas de terapias grupales; los grupos ecológicos y de cuidado del medio ambiente, todas como complemento terapéutico y en algunos casos como terapéutica principal (en el caso de la medicina) o como proyección sociológica y política, cuya extensión ha partido de las naciones más desarrolladas, son indicativas de la preocupación que en los hombres y mujeres del planeta, provocan las características que ha tomado la alta tecnología en la época actual con su impronta de despersonalización y alienación del ser humano en su medio.
Es necesario que se eliminen los criterios que establecen una dicotomía al estilo cartesiano entre ciencia y humanidad, entre tecnología y compasión, y trabajar en la recuperación de valores de solidaridad, empatía, comunicación, profesionalidad y valores éticos generales en la ciencia médica; retomar la espiritualidad y el arte que requieren la aplicación de esta especial ciencia, porque su objetivo de estudio es el hombre con toda su multifactorialidad.
El hombre enferma biológica, psicológica y socialmente. Pongamos la alta tecnología en función de la relación médico-paciente y la valoración clínica y no supeditemos la relación médico-paciente y la valoración clínica exclusivamente a la alta tecnología.
Logremos una armonización entre ambos aspectos sin supeditaciones para cumplir cabalmente con lo que es nuestro objetivo de trabajo, el hombre mismo y la garantía de una vida mejor.

Patient-Physician relationship and Clinical Assessment Vs. High Technology.

SUMMARY

The importance of the integral approach on patient-physician relationship and the clinical assessment for an appropriate medical practice is pointed up.  The importance of the development of sciences for medicine and problems related to scientific level that harm the patient-physician relationship is assessed.  Some aspects concerning the history of medicine are reviewed, and the role played by the Cartesian dualism, Comtian  positivism and neopositivism in the dual opposition between psychic and soma, technological advantages and clinical assessment, among others are emphasized.  The role of the patient-physician relationship to achieve a good medical practice; as well as the contributions given in Alma Atá Conference to get a holistic harmony and conception in the medical practice is also emphasized.

Key words: patient-physician relationship-high technology-Cartesian dualism-Comtian positivism-neopositivism

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Colectivo de Autores. Sociología para médicos. La Habana: Ed. Ciencias Sociales; 1985.

  2. Freedman A; Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatría. 2ª ed. Tomo 1. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1982. p 13.

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  4. Thai Thu Nguyen. Semiologie, therapeutic et analgesie en Acupuncture. Hanoi: Ed. Institute National d’Acupuncture du Viet Nam; 1984.

  5. Álvarez Díaz, Armando. La acupuntura en los trastornos psicofisiológicos. Tesis de grado, Ciudad de La Habana, 1982.

  6. Borsarello J. Acupuntura y Occidente. Argentina: Librería Hachette S.A.; 1979.

  7. Laín Entralgo P. Therapy of word in classical antiquity. Yale University Press: New Haven; 1970.

  8. Freedman A, Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatría. 2ª ed. Tomo 1. La Habana: Ed. Científico-Técnica; 1982. p. 31.

  9. Freedman A. Kaplan, Sadock B. Tratado de Psiquiatría. 2ª ed. Tomo 1. La Habana: Ed. Científico-Técnica; 1982. p. 40.

  10. Freedman A, Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatría. 2ª ed. Tomo 3. La Habana: Ed. Científico-Técnica; 1982.

  11. Marcuse H. Eros y civilización. Instituto del Libro, La Habana: Ed. Polémica; 1968.

  12. Seymour M, Gleck M. Humanistic medicine in a modern age. The New England Journal of Medicine. 1981;304(17):1038.

  13. Martín-Baró I. Acción e ideología. Psicología social desde Centroamérica. 7ª ed. El Salvador: UCA Editores: 1996. p.103-104.

  14. El liderazgo espiritual en la salud. Boletín OPS. 1988;105(3):295.Acosta MT, Gioja GA, Silva AJ.

 


1 Especialista de 1er. Grado en Psiquiatría, Profesora Auxiliar. Hospital C.Q. “Hermanos Ameijeiras”.

 

 

 

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