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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2009, 6(2)

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN EN  NIÑOS Y ADOLESCENTES

Gladys Cecilia Castillo Yzquierdo 1

RESUMEN

Introducción: La depresión constituye un importante problema de salud en el mundo. Se considera que solo el 20-25 % de todas sus categorías diagnósticas reciben adecuado tratamiento lo cual es aún peor en los niños y los adolescentes. Con el propósito de realizar una actualización del tema se revisaron un grupo de publicaciones en diferentes sitios Web, e impresas las cuales aparecen referidas en la bibliografía. Se exponen los elementos imprescindibles para el adecuado tratamiento de esta afección haciendo referencia a los antidepresivos y otros medicamentos como neurolépticos y estabilizadores del estado de ánimo, indicaciones para su uso, según tipo, intensidad y momento del trastorno, dosis recomendadas, efectos indeseables y duración de la terapia; se mencionan también otras estrategias no farmacológicas.

Palabras clave: depresión, psicofarmacología, antidepresivos, neurolépticos, estabilizadores del ánimo, niños y adolescentes.

INTRODUCCION

La depresión constituye un importante problema de salud en el mundo. En un estudio publicado y realizado por la OMS en el año 2000 ocupaba la cuarta posición en el peso global de todas las enfermedades, para todas las edades a nivel mundial.1 Los estudiosos del tema auguran, que para la próxima década de este siglo, la depresión (unipolar) se incrementará en un 5,7 % en comparación con el resto de las enfermedades y ocupará la segunda posición en cuanto a años perdidos por discapacidad, para todas las edades, a la par que la discapacidad relacionada con los trastornos cardiovasculares isquémicos.2 En el nivel primario de salud se estima que más del 10 % de la población sufre un trastorno depresivo mayor.3 Hoy no existen dudas de que los niños, a cualquier edad, puedan deprimirse lo cual parece ir en aumento reportándose cifras de hasta un 4 % en niños y un 10 % en adolescentes para poblaciones generales, lo que puede llegar hasta un 60 % de los casos en poblaciones clínicas,3-5 sin embargo de manera paradójica, esta problemática pasa frecuentemente inadvertida o la depresión es mal diagnosticada y no pocas veces mal tratada. Se considera que solo el 20-25 % de todas las categorías diagnósticas de depresión, para todas las edades, reciben tratamiento adecuado, esta situación es peor en el caso de los niños y de los adolescentes, por lo cual decidimos realizar este trabajo con el objetivo de actualizar las estrategias de tratamiento psicofarmacológico en estas edades de la vida.

DESARROLLO

Para el adecuado tratamiento de la depresión es necesario reconocer las manifestaciones clínicas que permitan una correcta identificación de las diferentes categorías diagnósticas así como sus causas probables y otros factores que, sumados todos, determinarán la selección del psicofármaco más apropiado en combinación con otras estrategias psicoterapéuticas y psicosociales.
La importancia del tratamiento radica en eliminar o reducir al mínimo los síntomas en el enfermo y con ello disminuir las consecuencias negativas expresadas en el sufrimiento que provoca en el paciente y en su familia, así como la posibilidad de complicaciones y la tendencia a la cronicidad situaciones que adquieren una dimensión mayor en el caso de los niños, al interferir su normal desarrollo por la repercusión sistémica de esta enfermedad que compromete psiquis y soma. Por tal razón, en la actualidad, numerosos clínicos e investigadores dedican tiempo a encontrar nuevas moléculas que resulten más efectivas en el tratamiento de estos desórdenes o a perfeccionar algunas de las ya existentes. Existen además diferentes protocolos de tratamiento confeccionados por grupos de expertos que proponen diferentes algoritmos para la estrategia de intervención psicofarmacológica, en determinadas condiciones y momentos de la enfermedad. No todos los fármacos antidepresivos han sido ensayados en niños y adolescentes o han sido utilizados durante un largo tiempo como para acumular suficiente experiencia en este sentido, en muchas ocasiones la experiencia de uso y los protocolos de tratamiento utilizados, provienen de la experiencia en adultos con las limitaciones que esto puede tener para poblaciones infantiles, en otros casos, la experiencia de uso ha sido puntual o los resultados que reporta la literatura son controversiales en cuanto a su utilidad.1,3, 6-12 No obstante siempre que se decida el uso de psicofármacos para la depresión en los niños y adolescentes, como en los adultos, deberá tenerse en cuenta un grupo de factores que a nuestro juicio son los siguientes.5,8,10

  1. Adecuado diagnóstico. Positivo y diferencial.

Formas clínicas.
Síntomas diana o más relevantes.
Descartar depresión secundaria a causas orgánicas o por consumo de sustancias.

  1. Edad.
  2. Conocimiento del fármaco
  3. Comorbilidad con otras afecciones psiquiátricas y/o médicas no psiquiátricas.
  4. Considerar la historia familiar y personal de respuesta a estos fármacos si los han usado antes.
  5. Expectativas realistas en relación con las posibilidades del fármaco.
  6. Adecuada dosificación. Iniciar con dosis bajas o medias con incrementos lentos.
  7. Evaluación periódica mientras dure el tratamiento.
  8. Estrategia terapéutica multimodal que considere también los factores de orden psicosocial y psicoterapéuticos.
  9. Consentimiento informado.
  10. Disponibilidad del medicamento.

El uso de psicofármacos para la depresión puede hacerse de forma ambulatoria o en régimen de hospitalización en dependencia de la sintomatología, su gravedad, el riesgo suicida, el ambiente sociofamiliar del enfermo y la presencia de trastornos comórbidos que puedan complicar su evolución. Los pacientes con riesgo suicida serán siempre hospitalizados así como los que presenten depresiones graves, con o sin síntomas psicóticos.
Los antidepresivos son los fármacos de elección para su tratamiento porque tienen el efecto de mejorar de forma total o parcial los síntomas depresivos reportándose una efectividad comparable en todos ellos También son efectivos en el tratamiento de otros trastornos mentales como: los trastornos de ansiedad y pánico, obsesivo-compulsivo (TOC), por estrés postraumático, trastornos psicosomáticos, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, tics, trastorno límite de la personalidad, dolor crónico, etc.
Su diferencia radica en sus efectos colaterales, toxicidad y tolerancia por el paciente lo que hace que la preferencia de unos esté por encima de otros como es el caso, por ejemplo, de los IRSS (inhibidores de la recaptación de serotonina) en comparación con el grupo de los ADT (antidepresivos tricíclicos) lo cual está íntimamente relacionado con sus efectos neuroquímicos.3, 5, 6, 7, 8, 12,13
Para facilitar su conocimiento y decidir la elección más apropiada se han propuesto diferentes clasificaciones.10

ATENDIENDO A SU ORDEN CRONOLÓGICO
Antidepresivos de la primera generación: la mayor parte son los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina, que han sido utilizados en niños y adolescentes.
Antidepresivos de la segunda generación: un grupo muy heterogéneo por su estructura química en el que se incluyen entre otros, la maprotilina, la mianserina y la viloxacina cuyo uso no se ha probado en pediatría.
Antidepresivos de la tercera generación: comprenden sobre todo los inhibidores de la recaptación de la serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citaloprám, trazodone, nefazodone, venlafaxina, la reboxetina y la mirtazapina. Son la fluoxetina, sertralina y paroxetina en los que se reporta su uso en la práctica pediátrica, especialmente en los adolescentes.
POR SU MECANISMO DE ACCIÓN FARMACODINÁMICO
Aumento de la síntesis o de la liberación del neurotransmisor: No incluyen fármacos aprobados para edades pediátricas.
Inhibidores de la recaptación del neurotransmisor: Prolongan el contacto de la sustancia neurotransmisora con el receptor postsináptico por inhibición de su recaptación por parte de la neurona presináptica y constituyen la agrupación de antidepresivos más amplia y eficaz, utilizada para todas las edades incluyendo niños y adolescentes. Para estas edades se encuentran, entre los inhibidores selectivos o preferentemente selectivos de la recaptación de la noradrenalina, el bupropión y la desipramina respectivamente. El uso del bupropión y la desipramina ha demostrado utilidad sobre todo en pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) se encuentran la fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina y los preferentemente selectivos de la serotonina como la clomipramina, de uso sobre todo para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo, así como la amitriptilina y la imipramina que inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina pero no selectivamente.
Inhibidores de la destrucción de neurotransmisor: Son los llamados IMAO, que inhiben la actividad de la enzima monoamino-oxidasa, cuyo uso tampoco se reconoce  en niños y adolescentes.
POR SU EFECTO SEDATIVO O ESTIMULANTE
Se agrupan de la forma siguiente:
Aquellos que sí tienen un efecto sedante intenso como la amitriptilina, pasando por los que producen sedación media como la clomipramina y la paroxetina; los que no causan sedación como la imipramina; los que son estimulantes discretos como la fluoxetina y la sertralina y los que son estimulantes intensos como la desipramina y el bupropión, lo que sin dudas tiene también implicación clínica.
El tratamiento con antidepresivos debe combinarse con otras estrategias no medicamentosas.3, 5,6-8, 10,15
Las dosis y el tiempo de utilización del fármaco variarán según las formas clínicas, la intensidad y el momento de la enfermedad.3, 5,6-8, 10, 11,13-25
Otros medicamentos indicados para el tratamiento de la depresión son los neurolépticos y los llamados antirrecurrenciales o eutimizantes2, 3, 5, 10,12-15, 21,22 que pueden acompañar o no a los antidepresivos, según las formas clínicas de presentación del trastorno. Los IRSS (especialmente fluoxetina, paroxetina y sertralina) y otros como el citalopram, y la venlafaxina (inhibidora de la recaptación de noradrenalina y serotonina) se recomiendan, sobre todo en los adolescentes, para el inicio del tratamiento3,5,7,8,11,16 pero algunos investigadores han cuestionado su uso por considerar que implican un mayor riesgo de aumento de la conducta suicida, especialmente con la fluoxetina.8,13,15,16 Los antidepresivos tricíclicos (imipramina y amitriptilina y también la desipramina) se recomiendan como medicamentos de segunda línea3,5,6,8,11-13,14,16,18,21,22 aunque algunos autores consideran que son los de elección, sobre todo, en depresiones severas donde se reportan mejores resultados.3,5,6,8,17,19 La experiencia del uso de este grupo de fármacos en nuestro servicio ha sido buena.
La dosis recomendada para los IRSS es de 20 a 40 mg al día para la fluoxetina, y también de 20 a 40-50 mg/día para la paroxetina (0,16 a .0,7-1 mg/kg/día ) y de 0,4 a 4 mg/kg/día, máximo 100-150 mg al día, para la sertralina (algunos señalan hasta 200 mg/día) según la intensidad de la sintomatología, especialmente en adolescentes, con un aumento paulatino.
Para la imipramina, la amitriptilina y la desipramina la dosis oscila entre 1,5-3 mg y hasta 5 mg/kg de peso, máximo 150-200 mg, al día en caso de depresiones graves.3,5,7-9,14,17,18 La amitriptilina se prefiere en aquellos pacientes en los que la depresión coexista con ansiedad e insomnio, por su acción sedativa; es muy útil cuando el enfermo está inapetente y delgado con el inconveniente de que posee muchos efectos secundarios que aumentan con la dosis, de los cuales el más grave es la toxicidad cardiaca por lo cual, antes de comenzar el tratamiento es imprescindible la evaluación clínica de la función cardiovascular con un seguimiento clínico y electrocardiográfico para detectar signos tempranos de intoxicación. Además pueden presentarse otros trastornos muy molestos como sedación notable y aumento de peso por bloqueo de los receptores de histamina, y sedación, hipotensión postural y somnolencia por bloqueo de los receptores alfa 1. El bloqueo que también produce sobre los receptores muscarínicos provoca constipación, retención urinaria, sequedad de las mucosas y visión borrosa. Para los IRSS la tolerancia es mayor y sus efectos colaterales mejor tolerados y transitorios, los más comunes son el insomnio, la inquietud, el nerviosismo, la cefalea y molestias gastrointestinales pero la toxicidad aparece en dosis muy elevadas que distan mucho de las terapéuticas, lo que no sucede así con los ATD, por lo cual pueden ser utilizados con mayor seguridad en pacientes con riesgo suicida.3, 5, 6, 8, 12, 13,16-21,25.
Durante la fase inicial o aguda del tratamiento, que dura entre 2 y 3 meses, la dosis del fármaco será la que logre la total remisión o una mejoría notable de la sintomatología con una reducción de más del 50 % de la sintomatología, siempre comenzando con la dosis mínima para el fármaco seleccionado que se incrementará, progresivamente (semanalmente para los IRSS y cada 72 horas cuando se administren ADT), hasta la dosis promedio o máxima según la evolución clínica teniendo en cuenta que los efectos deseados nunca se alcanzarán hasta la 6ta. u 8va. semana de iniciado el tratamiento, Logrado este propósito, el tratamiento se mantendrá a esa dosis o algo más baja al menos durante 6 meses posteriores a la desaparición de los síntomas cuando se trata de un primer episodio depresivo mayor (fase de continuación). Si el paciente se mantiene asintomático durante estos 6 meses no es necesario continuar el tratamiento el cual debe ser lentamente suspendido (en no menos de 4 semanas y hasta 3 meses).3,6,8,11,13,14,22-24 En caso de recaída (reaparecen los síntomas antes de haber transcurridos 6 meses asintomático, es decir, transcurren menos de 6 meses entre un episodio depresivo y otro) el tratamiento deberá ser reajustado o reiniciado y mantenido por más tiempo; es necesario observar la evolución posterior de los síntomas para poder realizar las modificaciones necesarias.
En depresiones recurrentes (2 o más episodios en un año) o con riesgo de recurrencia, por ejemplo, pacientes con síntomas residuales en la fase de continuación del tratamiento, o que hayan sufrido un episodio grave con síntomas psicóticos o de larga duración o con un inicio temprano de la sintomatología, se asocia a la medicación antidepresiva un eutimizante o estabilizador del humor. Las sales de litio y los anticonvulsivantes carbamazepina y ácido valproico, han sido los más utilizados en niños y adolescentes. Una vez retirado el antidepresivo, el eutimizante debe ser mantenido nunca menos de un año. Se plantea que hasta 5 o, tal vez, indefinidamente de acuerdo con la evolución del paciente.3, 8, 12, 14, 21,24
El uso de los estabilizadores del humor ha demostrado también su valor en la fase depresiva del trastorno bipolar y para evitar las recurrencias en este tipo de trastorno. Las dosis recomendadas son: para las sales de litio, de 30-60 mg/kg/día promedio entre 600 a 1 400 mg/día repartidas en varias subdosis comenzando siempre por una dosis baja con un aumento progresivo cada 4-5 días. Por sus  efectos adversos, algunos de ellos graves, además del seguimiento clínico cuidadoso es imprescindible chequear, antes de utilizarlos, el funcionamiento renal, cardiovascular, hepático y endocrino debiendo indicarse un perfil renal (creatinina, microalbuminuria o proteinuria y densidad en orina), EKG, estudio de enzimas hepáticas (TGP, TGO y fosfatasa alcalina), así como estudios de hormonas tiroideas TSH, T3 y T4. Coincidiendo con los aumentos de las dosis deberán realizarse litemias para el control de los niveles en sangre del fármaco los que oscilaran en valores de 0,6-1,2 meq/L para la fase aguda y 0,8-1 meq/L en mantenimiento, también debe atenderse el estado de la función renal, para esto pueden ser orientadores el volumen de orina y su densidad. Para la fase de mantenimiento se repetirán, al menos semestralmente o cuando fuera necesario, los estudios de función renal, hepáticos y el EKG independientemente de la evaluación clínica.3, 8,12-14, 19,21-25
En el caso del ácido valproico se debe realizar un control basal del funcionamiento hepático (TGP, TGO y fosfatasa alcalina) y hematológico (hemograma y coagulograma completos) los que se repetirán periódicamente mientras dure el incremento del medicamento. En nuestro Servicio de Salud Mental este chequeo se repite a la semana, los 15 días, al mes, 3 y 6 meses después que se comenzó su uso y luego cada 6 meses, según la evolución del paciente, sin descuidar cualquier signo de alarma. La medicación se iniciará con dosis bajas (5 mg/día) aumentando cada 3 a 5 días hasta una dosis media de 20-30 mg/día o una dosis total de 750-900 a 1 400 mg en 24 horas repartidas en 2 o 3 subdosis, las que deben ingerirse una hora antes o después de las comidas principales. El ácido valproico es recomendado para los trastornos depresivos bipolares sobre todo en los cicladores rápidos lo cual no es infrecuente en edades pediátricas por el buen efecto en su control.
Con el uso de la carbamazepina también se han obtenido buenos resultados en el tratamiento del episodio depresivo bipolar o de una depresión recurrente, su dosis promedio es 10 a 20 mg/kg/día. Habitualmente no son necesarias altas dosis pues se obtiene buena respuesta con una dosis promedio de 600 mg al día administradas en 3 subdosis Para iniciar su uso se debe realizar un hemograma completo con conteo de plaquetas y un estudio de la función hepática, por la repercusión del fármaco en estos sistemas. Este chequeo debe repetirse cada 6 meses. Puede también ser dosificados sus niveles en sangre para orientarnos en relación con la dosis y la respuesta terapéutica.
 Todos estos fármacos pueden combinarse entre ellos y con los  antidepresivos y otros medicamentos del tipo de los neurolépticos, en determinadas formas clínicas de la enfermedad o cuando es necesario potenciar sus efectos o los de otros medicamentos para mejorar los resultados.3,5,8,11-15,21-24,26-28  Todos han sido ampliamente utilizados en nuestro servicio, en la fase aguda de las depresiones bipolares, como antirrecurrenciales y en algunos casos de depresiones resistentes sin que se hayan presentado complicaciones graves y con buenos resultados.
Cuando se trata de una depresión grave con síntomas psicóticos el tratamiento de inicio es un antipsicotico de preferencia, un neuroléptico atípico o de segunda generación. La risperidona (1-3 mg/día, algunos utilizan hasta 6 y 8 mg en 24 horas), es uno de los de primera elección pero también puede usarse la olanzapina (5-10 mg/día) y la quetiapina (hasta 400 mg/día) frente a los neurolépticos típicos como la trifluoperazina (10 o 15 mg/día) por la eficacia de los primeros en el control de los síntomas, su mejor tolerancia y menos efectos adversos, entre ellos, menor riesgo de presentar síntomas extrapiramidales, especialmente disquinesia tardía, cuando su uso puede ser prolongado como es el caso de pacientes en los que la enfermedad aparece en edades pediátricas.3,6,8,13,14,21
En la experiencia de nuestro servicio, habitualmente los pacientes mejoran sin el empleo de altas dosis de estos fármacos. A ellos se asocian los antidepresivos en dosis apropiadas para este nivel de funcionamiento. En este tipo de pacientes la medicación antipsicótica nunca se suspenderá antes de los 3 meses y se mantiene el antidepresivo por 1 año. Si no hay mejoría con la risperidona pueden ensayarse la olanzapina o la quetiapina que son bien toleradas y no favorecen el paso a un episodio maníaco, por lo cual se indican cuando se trata de una depresión bipolar o esta se sospecha. En estos casos no se recomiendan los antidepresivos sino la combinación del antipsicótico con el eutimizante y este último deberá mantenerse por lo menos 5 años. En caso de ser necesario el uso del antidepresivo estos pacientes serán cuidadosamente vigilados para retirar la medicación si se inicia una fase maníaca pero nunca se mantendrán los antidepresivos como terapéutica de mantenimiento.3, 6, 8,12-14,21-24
Cuando un paciente no responda al tratamiento antidepresivo, en las primeras 4 a 6 semanas, se debe sospechar la presencia de una depresión refractaria siempre y cuando no existan dudas diagnósticas, el tratamiento se haya cumplido adecuadamente y se descarten otras condiciones médicas o psiquiátricas que pueda favorecerlo. Hay varias estrategias de tratamientos que van desde el aumento a la dosis máxima de los medicamentos antidepresivos utilizados, teniendo en cuenta la tolerancia del paciente, o el cambio a otro medicamento de la misma familia o de otra familia de antidepresivos, o la combinación de estos con eutimizantes o de más de un eutimizante hasta la potenciación con otras sustancias no psicofarmacológicas como el uso de hormonas tiroideas, o la indicación de tratamiento electroconvulsivante con anestesia (TECA) si la depresión se hace muy resistente al manejo farmacológico o existe elevado riesgo suicida o el paciente tiene una depresión de nivel psicótico con riesgo de complicación, incluso para la vida, como sucede en los estupores depresivos, o por alguna razón no pueden usarse los medicamentos de indicación en la dosis apropiadas.3,8,12-16,18,22,25-28

CONCLUSIONES

Como puede apreciarse el tratamiento de la depresión es difícil e impone al psiquiatra infanto-juvenil la necesidad de un conocimiento de estos trastornos y sus particularidades en la infancia y la adolescencia así como el dominio de estrategias de tratamiento, con frecuencia complicadas, que requieren de una actualización continua y donde no pocas veces el médico, debe hacer gala de su pericia  para la obtención de resultados satisfactorios.

PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF DEPRESSION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

SUMMARY

Introduction: The depression constitutes an important problem of health in the world. It is considered that only from 20 – 25 % of all its diagnostic categories receive an  appropriate treatment, which is even worst in children and teenagers. Some issues were reviewed and printed in different websites with the aim of making an up to date topic which are refered in the bibliography. Some essential elements are stated for the use of an appropriate treatment of the disease making reference to antidepressives and other medicines like neuroleptics and stabilizers for the state of mind; the prescription for their usage according to type; intensity and the disorder time; advice of the dose, unexpective effects and therapy duration. Other non pharmacological strategies are also emphasized.

Key words: depression Psychopharmacoly, antidepressants, neuroleptics, stabilizers of the encourage, children and adolescents 

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1 Especialista de 2do Grado en Psiquiatría infantil. Profesora auxiliar  Psiquiatría Infantil Facultad Victoria de Girón. Servicio de Salud Mental Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez. Policlínic Universitario Dr. Manuel Fajardo.Profesora auxiliar de Psicología. SUM Playa.

 

 

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