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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2010, 7(2)

 

Consideraciones teóricas sobre patoplastia en comorbilidad   Psiquiátrica en niños y adolescentes discapacitados   Cognitivos.

Nadieska Benítez Gort 1 , Juana Velázquez Argota 2 y Marta Castro 3

RESUMEN

En esta segunda parte de la revisión estamos poniendo a disposición de los lectores conocedores e interesados en el tema de la discapacidad cognitiva los criterios de investigaciones más actualizadas sobre el comportamiento de la comorbilidad psiquiátrica en esta población en relación con las diferentes variables demográficas, determinándose que no influyen hasta el momento en su modificación. Además se detalla lo más ampliamente posible las modificaciones clínicas de los trastornos en este tipo de pacientes en los cuales, a partir de su inserción en un terreno dañado, se hacen evidentes las expresiones clínicas diferentes de las esperadas en dependencia, entre otros aspectos, del grado de retraso mental y las discapacidades asociadas, como las dificultades del lenguaje. Así tenemos: desorganización de la conducta con episodios de excitación durante ansiedad significativa. Respuestas ansiosas desmedidas, independientemente de la intensidad y naturaleza de la situación ansiógénica. Irritabilidad en la manía y quejas corporales en la depresión. Regresión, confusión, vómitos, autoagresiones y agresividad pueden representar "equivalentes depresivos". Los ciclos rápidos se asocian al trastorno bipolar en retrasados mentales. Alteraciones significativas de los hábitos durante períodos tanto maníacos como depresivos (alimentación y sueño). Somatizaciones en la depresión. Escasas alteraciones del contenido del pensamiento del tipo delirante, pocos fenómenos sensoperceptuales, pocas expresiones de ideación suicida. Finalmente en el retrasado mental se pueden encontrar los mismos diagnósticos que en población general pero con algunas modificaciones del cuadro clínico.
Palabras clave: comorbilidad psiquiátrica, discapacidad cognitiva, variables demográficas, modificaciones clínicas.

INTRODUCCION

Este segundo momento de la revisión lo iniciaremos valorando la ubicación del fenómeno de la comorbilidad desde el enfoque epidemiológico más puro, es decir, cómo puede relacionarse con las variables demográficas y si en realidad tiene alguna variación en función de ello. En relación con las diferentes edades conocimos que en bibliografía internacional no hay estudios donde se establezca esta asociación (si la edad influye o no en la cuantía de comorbilidad). Así como la diferencia entre escolares pequeños y adolescentes retrasados mentales, en cuanto a cantidad de comorbilidad reportada, planteándose que en poblaciones no retrasadas no hay diferencias entre un grupo etáreo y otro con relación a este tema. En estudios realizados en Finlandia y Corea con poblaciones grandes de retrasados mentales infanto-juveniles se plantea que no hay grandes diferencias, desde el punto de vista estadístico, en la presencia de diagnósticos de comorbilidad en poblaciones de escolares y adolescentes de forma general. En ambas poblaciones las diferencias presentaron puntuaciones casi imperceptibles. Sin embargo, se corroboró una mayor frecuencia de comorbilidad en poblaciones de retrasados mentales en comparación con no retrasados con valores de hasta 50,9 %. También se comprobó la presencia de diagnóstico de trastornos afectivos mayores en adolescentes y trastornos de conducta oposicionista desafiante en escolares.1
De lo que pudimos precisar a este respecto en los trabajos revisados por la autora de la investigación no se concluye o se maneja la influencia de alguna variable epidemiológica en la comorbilidad psiquiátrica de pacientes con retraso mental,2-10 entre otros. Únicamente encontramos alguna referencia sobre este aspecto en un estudio realizado en Extremadura, ciudad de Mérida, España por el Departamento de Seguridad Social y Atención a Personas Discapacitadas Mentalmente donde se determinó que, efectivamente, la comorbilidad en estas personas era alta pero no había diferencias en cuanto a sexo siendo este uno de los aspectos analizados por ellos.11.Al parecer la relación de las variables demográficas con la comorbilidad no es un aspecto de los más estudiados hasta el momento en este acápite y nuestra opinión sobre ello es que no influyen de forma especial en la mayor presentación de comorbilidad en pacientes retrasados mentales.
Ubicándonos ya en el enfoque clínico, apartándonos del epidemiológico -donde hemos dejado bien ubicado este problema de salud- resulta interesante deslindar una serie de cuadros psicopatológicos que se asocian con el retraso mental pero no constituyen sinónimo de este, a los que se les llama diagnósticos asociados o comórbidos; tenerlos en cuenta es muy importante para un buen manejo y mejor calidad de la atención a los discapacitados mentales. Son muy variados según las múltiples investigaciones reportadas sobre el tema. Podemos mencionar, entre otros, el alcoholismo, la drogodependencia, la esquizofrenia, los trastornos adaptativos, trastorno del estado de ánimo y autismo infantil.12
Interesante, particular y poco conocidos resultan los aspectos relacionados a las modificaciones patoplásticas de los trastornos psiquiátricos injertados sobre esta base defectual.
Por lo que decidimos poner a valoración de los lectores aspectos teóricos y actualizados sobre esta arista del tema (Patoplastia de los diagnósticos comórbidos o modificaciones de la clínica), que les ayudará sin duda a entender el particular comportamiento de algunos desajustes psiquiátricos en individuos retrasados mentales.

DESARROLLO

Trastorno hipercinético
El trastorno hipercinético o trastorno por déficit atentivo e hiperactividad es uno de los diagnósticos más frecuentes en este tipo de población. Así lo reafirma Seager M.C, en su investigación realizada en el Hospital Northgate en Northumberland.13 El déficit de atención y la hiperactividad es común en niños con retraso mental y es a menudo congruente con el nivel de desarrollo de los individuos. A veces pueden destacar particularmente un comportamiento impulsivo, hiperactividad, déficit atentivo (teniendo en cuenta su edad mental) y otras características particulares en la forma de presentación sintomática que estaremos tratando más adelante. Si estos rasgos están presentes en una amplia gama de situaciones, independientemente de con quien está el niño y qué hora es ("son omnipresentes"), podemos considerar que tiene un trastorno hipercinético (o trastorno del déficit de atención e hiperactividad). Está claro que las manifestaciones clínicas de este trastorno en niños con retraso mental no distan de las reportadas en la literatura para la población infantil general, teniendo en cuenta la edad mental de los pequeños.14
El diagnóstico de trastorno hipercinético se hace únicamente en retrasados mentales ligeros, coincidiendo con los parámetros diagnósticos de la CIE-10 al respecto, pues en el resto de los grados de RM se hablaría de síntomas hipercinéticos como parte del síndrome encefálico orgánico crónico. No existen rasgos distintivos en la expresión clínica de retrasados mentales con respecto a los que se describen en la población general para dicho trastorno.
Es importante diferenciar la hiperactividad como síntoma del verdadero trastorno por déficit atentivo e hiperactividad que conducirá, por supuesto, a un manejo adecuado tanto farmacológico como psicoterapéutico, y de manejo en general. La hiperactividad como síntoma, se observa en un número significativo de niños retrasados, sobre todo aquellos en los que confluyen daños cerebrales sobreañadidos como parálisis cerebral o en los que hay trastornos severos del lenguaje expresivo y que por lo general presentan daños más severos de su funcionamiento que los hacen estar en categorías de retrasados mentales de grados entre moderado y severo; en estos casos, por lo general, la hiperactividad se presenta acompañada de conductas muy agresivas, movimientos estereotipados y autolesiones, y en los que no cabe clasificar esta sintomatología dentro de un trastorno hipercinético. Tanto es así, que en estudios realizados en retrasados mentales de grados moderado y severo con hiperactividad no se ha visto buena respuesta a fármacos como el metilfenidato y sí en otros con este diagnóstico siendo retrasados ligeros.14 Cabe preguntarse si la respuesta farmacológica está en relación con que en los primeros la inquietud no es secundaria a un trastorno hipercinético de base, sino expresión esperada de acuerdo con el grado de retraso mental; mientras en los segundos, sí se estuvo tratando un verdadero trastorno hipercinético. Ciertamente, al revisar la literatura no es aceptable este diagnóstico fuera de la categoría de RM de grado ligero, en el que se considera no necesariamente deberá estar comprometida la atención por la base deficitaria.
Los pacientes que además de su condición de retrasados poseen este tipo de trastorno, empeoran y dificultan su adaptación, por la inquietud y bajo nivel de atención al proceso de aprendizaje y socialización. Ello les dificulta la integración en cualquier grupo, constituyendo un reto para los especialistas y familia en el manejo y desarrollo de habilidades en el menor. Es necesario el uso de medicación que permita fortalecer el trabajo con estos pacientes. De ahí la importancia del diagnóstico a tiempo.14

Trastornos de conducta oposicionista desafiante y disocial
Otra de las entidades que con gran frecuencia se diagnostica entre los retrasados mentales y dentro del grupo de trastornos del comportamiento son las alteraciones de la conducta. Estas pueden ir desde el trastorno oposicionista desafiante hasta las más graves formas disociales llegando a estados delincuenciales. Entre el 25 % y el 59 % de los individuos con retraso mental residentes en la comunidad, presentan algún problema de conducta. Al referirnos a este, hablamos de conductas de tal intensidad, frecuencia o duración que provocan que la seguridad física del paciente o de los demás se encuentre probablemente en peligro de alguna forma, o que esta conducta retrase o limite de algún modo el acceso y uso de los recursos comunitarios ordinarios. Dentro de las más frecuentes están gritos, ruidos molestos, demandas de atención, rabietas y/o agresividad verbal, heteroagresividad física, conducta antisocial, deambulación y escapadas, entre otras. Ellas tienen gran similitud semiológica con lo establecido en las pautas diagnósticas sobre estos trastornos, sobre todo cuando se diagnostican en retrasados mentales de grado ligero, que se agrupan formando o integrando un cuadro clínico completo. Es importante aclarar que no estamos haciendo referencia a desajustes conductuales aislados y transitorios que pudieran aparecer en el retrasado por la existencia de algún factor externo o interno momentáneo y que desaparecen al modificarse dicha situación. Nos referimos a cuadros psicopatológicos más estructurados y duraderos que, independientemente de poder estar perpetuados o empeorados por condiciones medio ambientales, no son estos los decisivos para su manejo y no es hasta la aplicación farmacológica y en ocasiones serios trabajos de dinámica familiar, incluso técnicas de psicoterapia individual en los casos en que sea posible, que se logra su control.15
Se plantea que la agresividad como síntoma es muchas veces cardinal en los trastornos conductuales y en otras ocasiones resulta un síntoma aislado y únicamente incrementa su prevalencia con la severidad o gravedad del déficit intelectual. Ello está en relación con la irritabilidad o baja tolerancia a las frustraciones y escaso control de los impulsos. Es uno de los motivos más frecuentes de la derivación de este tipo de paciente a los servicios de psiquiatría y de prescripción de tranquilizantes, en muchas ocasiones sin establecer un diagnóstico verdadero de la pertenencia de este síntoma a un cuadro clínico completo y estructurado. Ante su desconocimiento, ello motiva cambios frecuentes de medicación en los pacientes sin obtener mejoría.14
Rutter y McCord defienden la influencia de diversos factores familiares en el origen y desarrollo de problemas de conducta y trastornos psiquiátricos, por ejemplo, patrones de cuidados desorganizados, pobre ajuste parental, y otros.
Las conductas desafiantes pueden asociarse con pica, estereotipias e hiperactividad. Están siempre activos, impulsivos y destructivos con un tiempo de atención corto, pero después de la adolescencia la mayoría se vuelven apáticos y socialmente aislados. Es importante hacer la referencia de la frecuente asociación de los trastornos de conducta con el trastorno por déficit atentivo e hiperactividad o trastorno hipercinético. Sin duda alguna, las serias consecuencias de un no-diagnóstico a tiempo y de un mal manejo terapéutico de los trastornos de conducta en una población de riesgo como los discapacitados mentales donde los niveles de presentación de estos son elevados, justifican plenamente el dedicar tiempo al entrenamiento de los especialistas, personal médico y técnicos que trabajan con este tipo de población para lograr un manejo adecuado y la realización de investigaciones que aporten experiencias en este tipo de diagnósticos.14

Trastornos generalizados del desarrollo (TGD)
Hasta los años 70 prevalecía la idea de no poder realizar tests psicométricos a los niños con trastornos globales del desarrollo. Cuando se utilizaron pruebas apropiadas, en manos de psicólogos habituados a tratar niños con este diagnóstico, se vio que era posible realizar una valoración precisa en la mayoría de los casos. Se comprobó que los resultados eran tan estables a lo largo del tiempo como en cualquier otro grupo de pacientes. Se demostró que el déficit cognitivo de estos pacientes se explicaba como consecuencia de la falta de interacción social, como se pensó al principio. Se supo que las disfunciones de los autistas tenían características propias, que permitían entender muchas de sus conductas, y además se apreció que los resultados del cociente intelectual y el perfil cognitivo eran factores pronósticos determinantes.16
Aproximadamente un tercio de las personas con TGD tiene retraso mental moderado o grave. Un tercio tiene retraso mental ligero, y el resto tiene inteligencia normal o superior (el síndrome de Asperger). Existen mayores probabilidades de que el autismo se presente en aquellos que tienen retraso mental grave, aunque la razón de esta asociación no es conocida.17 El RM parece ser una manifestación intrínseca del autismo, más que una simple asociación. En general, los niños con RM suelen tener un perfil del subtes bastante homogéneo, pero, por el contrario, en el autista hay una sorprendente discrepancia entre las distintas puntuaciones típicas.16
Aunque la coincidencia de autismo y retraso mental está ampliamente reconocida, se le ha prestado relativamente poca atención. Quizás si se conociera la razón de esta asociación se podría comprender mejor la base del autismo. Es indiscutible que la frecuencia de autismo es mayor en poblaciones de niños con RM que cuando se estudia la población general; si además hay epilepsia, es más frecuente. .Quizás esto obedece a las causas subyacentes del autismo que no es más que un síndrome.
En relación con la patoplastia de los trastornos globales del desarrollo en pacientes retrasados mentales podemos plantear que en los casos de autistas con un grado de RM moderado a grave el cuadro clínico va a estar muy marcado por el déficit cognitivo y no por los síntomas propios del trastorno del desarrollo. Se establece por tanto que semiológicamente priman las alteraciones derivadas del déficit cognitivo y no lo que se espera en un autista, cualquiera que sea el grupo dentro del trastorno global al cual pertenezca.18

Trastornos de ansiedad
Los niños con retraso mental presentan riesgo de un desarrollo emocional anormal, no elaboran vínculos seguros y desarrollan deficientemente las estructuras de la personalidad. Tales niños son propensos a reaccionar en situaciones de estrés con síntomas psicopatológicos, dentro de los que se encuentra la ansiedad.17
La separación y los problemas de la individuación son particularmente complejos para los adolescentes con retraso mental. El forcejeo continuado entre autonomía y dependencia, coexiste con problemas prácticos como el desarrollo del conocimiento y manejo de la orientación sexual y la necesidad de garantizar a los individuos protección del abuso y la explotación. La incapacidad para lograr una verdadera independencia de la familia puede causar depresión, enojo, así como otras perturbaciones psicológicas, incluida la ansiedad. Estos desórdenes generalmente se diagnostican también mal, sobre todo en adultos con retraso mental moderado o grave.
La depresión reactiva normalmente sigue a un acontecimiento de la vida como la pérdida de un ser querido, un amigo o un acompañante, o por un cambio de residencia, pero a menudo no se reconoce. También los estados de ansiedad pueden desarrollarse en respuesta al estrés y a los cambios medio ambientales incluyendo los cambios de grupo de las instituciones. La ansiedad puede presentarse como los llamados trastornos adaptativos, ataque de pánico, agitación, humor bajo, falsos ataques, hipocondría, conductas auto agresivas y acting-out.17
Se tiende a diagnosticar en exceso las fobias, la negativa a intentar realizar algo nuevo podría representar una evitación de posibles fallos. Sin embargo, las fobias específicas a los perros, las tijeras, la suciedad, el agua o las alturas, por ejemplo, se presentan particularmente en personas con retraso mental y autismo. Los pensamientos repetitivos y conductas rituales -que son resistentes y causan ansiedad a aquellos que presentan trastorno obsesivo-compulsivo- pueden ser erróneamente diagnosticados como rasgos autistas.17 En general, en niños y adolescentes con RM se pueden presentar todas las formas clínicas habituales en estas edades: las fobias, los miedos, las formas obsesivas compulsivas, la ansiedad generalizada y las somatizaciones, entre otras.14
En relación con elementos de la variabilidad sintomática para estos casos, resulta interesante plantear, como hallazgos de la investigación: predominio de somatizaciones de la ansiedad. Expresión en desorganización de la conducta con episodios de excitación durante ansiedad significativa. Respuestas ansiosas desmedidas, independientemente de la intensidad y naturaleza de la situación considerada ansiógénica, siendo desmedidas ante estímulos aparentemente baladíes con igual significación que en estímulos más graves.19

Trastornos del humor
Los desordenes afectivos, entre ellos la depresión y el trastorno bipolar son frecuentes entre los retrasados mentales no institucionalizados. Estudios realizados con métodos estandarizados han reportado que al menos la mitad de los individuos analizados tenían criterios de estos tipos de desórdenes, con una frecuencia varias veces superior a la encontrada en los grupos de no retrasados.20
Los trastornos del estado de ánimo son más comunes en población de retrasados mentales que en la general, en especial, los tipos depresivos reactivos y distímicos. La influencia aquí de los factores ambientales resulta significativa respecto a la maduración y a la adaptación social difícil que el retraso conlleva. La afectividad primitiva que los caracteriza, con una menor tolerancia a la frustración y una disminuida capacidad racional de elaboración de las pérdidas, son factores que siempre se debe tener en cuenta.12
Los trastornos depresivos en el RM son frecuentes y polimorfos. Los síntomas y formas clínicas pueden estar en relación a formas encubiertas mixtas o asociadas a psicosis. Los niños y adolescentes con retraso mental leve son más vulnerables a desarrollar sentimientos de insuficiencia y baja autoestima a medida que van tomando conciencia de su deficiencia. Al mismo tiempo, las experiencias sucesivas de rechazo, la falta de atención y la pérdida o separación, tanto a nivel familiar como social, pueden contribuir al desarrollo de dichos sentimientos. El diagnóstico de depresión va a ser particularmente difícil en las personas con RM grave y profundo ya que normalmente no van a poder expresar su estado de ánimo. La inhibición y los trastornos del sueño y de la alimentación pueden ser manifestaciones de su grave deficiencia. Para realizar el diagnóstico será pues, importante, valorar los cambios que se producen en estas esferas.14
Si bien es cierto que los trastornos afectivos son diagnósticos bien complejos para realizar a individuos retrasados mentales gravemente afectados por esta discapacidad, no es imposible. De hecho, en el estudio realizado17,21 por el Instituto de Salud Mental en el estado de Island, New York, en abril del 2001, quedó demostrado como en una muestra de 150 pacientes retrasados mentales de grado severo y profundo se diagnosticó el trastorno bipolar tipo I y tipo II en 22 pacientes. Para ello fueron utilizados los criterios diagnósticos parametrados a partir de información procedente de la entrevista clínica al paciente, familiares y cuidadores. Los pacientes presentaron muy buena respuesta farmacológica a estabilizadores del estado de ánimo.
La psicosis afectiva maníaco-depresiva, a menudo transmitida familiarmente, puede presentarse como episodio maníaco, depresivo o trastorno mixto. Los niveles de actividad perturbada se acompañan a menudo de irritabilidad en la manía, y quejas corporales en la depresión. Regresión, confusión, vómitos, autoagresiones y agresividad pueden representar "equivalentes depresivos". Los ciclos rápidos del trastorno bipolar están particularmente asociados con el retraso mental.17
Si bien es cierto que determinados condicionantes medio ambientales predisponen a la aparición, en este tipo de población, de trastornos afectivos depresivos de tipo adaptativos o de naturaleza exógena, también ha quedado demostrado que la presencia de epilepsia en ellos favorece la aparición de desórdenes mentales. La depresión y otros trastornos del estado de ánimo no escapan a este condicionante. Incluso, el empleo de drogas antiepilépticas puede tener efecto depresor sobre el estado de ánimo. Así lo demuestra el trabajo realizado en el Departamento de Neurociencias de Chicago por Kanner AM y colaboradores en el 2004, trabajando con adolescentes retrasados mentales.22
Se recogen conductas particulares (vistas incluso en niños y adolescentes retrasados mentales cubanos) en el intercambio con este tipo de pacientes que nos recuerdan muchas de ellas a las registradas en los trastornos afectivos para niños como: Auto agresiones en las depresiones. Irritabilidad significativa en la manía. Son rápidos cicladores. Episodios de poca duración. Alteraciones significativas de los hábitos durante períodos tanto maníacos como depresivos (alimentación y sueño). Somatizaciones en la depresión. Frecuencia baja de alteraciones del contenido del pensamiento con escasos casos de delirios, pocos casos con fenómenos sensoperceptuales de tipo alucinatorios. Escasas expresiones de ideación suicida. Sentimientos de tristeza y desesperanza constatados en algunos casos. Tendencias al enlentecimiento y encamamiento. Empeoramiento de conductas hipereróticas en las manías como patrón común.17,23

Conductas estereotipadas
El comportamiento estereotipado aparece en el 20 % de los retrasados mentales severos. Este puede ser la expresión de un desorden neuropsiquiátrico mayor como el autismo o depresión, o sencillamente aparecer como problema aislado.20 Se plantea en algunos trabajos, que ellos pueden ser formas de comunicación en niños deficientes con escasas formas alternativas de expresión de sus necesidades y de su modificación del entorno.14,24
De modo general, en el retrasado mental se pueden encontrar los mismos diagnósticos que en la población general, no existe prueba alguna de que la naturaleza del diagnóstico sea diferente en éstos. Sin embargo, la presentación clínica puede estar modificada por la gravedad del retraso y las discapacidades o insuficiencias asociadas, como serias dificultades del lenguaje, imposibilitan referir una historia adecuada.25
Es de gran valor el diagnóstico de trastornos mentales en esta población. La presencia de la enfermedad mental reduce la capacidad del individuo para funcionar de manera independiente en la comunidad. Para una persona con retraso mental, cuya capacidad adaptativa puede estar ya limitada, una enfermedad adicional puede suponer el requerimiento de un cuidado más intenso, además de presentar necesidades considerables de apoyo y provocar daño serio de su calidad de vida si no es diagnosticado y tratado eficazmente el problema psiquiátrico.26

CONCLUSIONES

Indiscutiblemente en población infanto-juvenil con necesidades cognitivas especiales puede describirse cualquiera de las categorías registradas en psiquiatría en las guías de diagnósticos ya sea CIE-10 o DSM-IV, pero estas, al injertarse en un terreno disfuncional, presentan características clínicas diferentes que hacen más complejo su diagnóstico.

Some Theoretical Considerations on Pathoplastia of Psychiatric Co morbidity in Children´s and Adolescents´ Cognitive Disability.

SUMMARY

In this second part of the revision we are putting to the readers' experts disposition and interested in the topic of the mental disability the approaches of more up-to-date investigations on the behaviour of the psychiatric comorbidity in this population in relation to the different demographic variables, being determined that they don't influence until the moment in their modification. The broadly most possible thing is also detailed the clinical modifications of the dysfunctions in this type of patient where starting from their insert in a damaged land become evident the clinical expressions different to the prospective ones depending late among other aspects of the grade mental and disability associate as the difficulties of the language. We have this way disorganization of the behaviour with excitement episodes during significant anxiety. Limitless anxious answers, independently of the intensity and nature of the situation generating of anxiety. Irritability appears in the mania, and corporal complaints in the depression. Regression, confusion, vomits and aggressiveness can represent "equivalent depressive". The quick cycles associate to the bipolar dysfunction in retarded mental. Significant alterations of the habits during periods so much maniacs as depressive (feeding and dream).
You complain somatic in the depression. Scarce alterations of the content of the thought of the type delirious, few hallucinations, few expressions of idea suicide. Finally in the retarded one mental they can be the same diagnoses that in general population but with some modifications of the clinical square.

Key words: psychiatric comorbidity, mental disability, demographic variables, clinical modifications.

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