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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2010, 7(2)

 

Significación  etico deontológica y jurídica del uso indebido de alcohol. Sobre el libro alcoholismo. Abordaje integral.

Ricardo González Menéndez

RESUMEN

El presente trabajo expone la segunda parte del ejercicio de defensa del libro “Alcoholismo. Abordaje Integral” presentado como obra que da salida a cerca de sesenta investigaciones aplicadas a la prevención, detección temprana, terapéutica integral y perfeccionamiento de recursos rehabilitatorios en dicha adicción, desarrolladas por el optante y su equipo interdisciplinario del servicio “Rogelio Paredes” de nuestro hospital. Incluye además, valiosos aportes de científicos cubanos, latinoamericanos y de otras latitudes.
Este ejercicio científico para optar por el segundo doctorado (Dr. Cs), incluye el texto e imágenes seleccionadas de la presentación en Power Point proyectada, actividad que dio paso a la contestación de 20 preguntas formuladas por los tres oponentes integrantes del Tribunal Nacional de Grados Científicos. Se exponen reflexiones sobre un aspecto poco enfatizado en la literatura si se compara con la relevancia justamente conferida a la repercusión médico social y económica del uso indebido de alcohol, que pese a lo espeluznante de las cifras que expresan su allto significado, palidecen ante la angustia sentida por los convivientes de los alcohólicos, como producto de la incertidumbre que se sintetiza con la pregunta ¿cómo vendrá?
Se exponen los cinco niveles que integran al ser humano y se destaca la repercusión del alcohol sobre la espiritualidad. Se propone el concepto de “decapitación prefrontal” como condición presente cuando el sujeto se encuentra bajo la influencia de esta droga y se insiste en el sustrato molecular, electrofisiopatológico y neuroimagenológico que explica los comportamientos antiéticos, antideontológicos y antijurídicos de las personas sometidas a la influencia de las drogas no nicotínicas, categoría en la que sobresale -pese a su habitual subvaloración- el alcohol, por su condición de droga modelo y portera.
Se comentan las consecuencias de la epidemia de la ginebra en Inglaterra incluida la eclosión de la embriopatía fetal alcohólica. Finalmente se aportan datos sobre las características editoriales y de contenido, del libro presentado en el ejercicio de segundo doctorado titulado “Alcoholismo. Abordaje integral”  Finalmente se ejemplifica el concepto de “bebedor pasivo” con Jacqueline.

Palabras clave: alcoholismo, repercusión ética y jurídica.

INTRODUCCIÓN


Al abordar la significación médico social y económica del uso indebido de alcohol, las cifras son realmente espeluznantes a nivel mundial, aunque palidecen cuando se les compara con la repercusión ética, deontológica y jurídica. El paradigma de esta tragedia es la madre o la esposa que esperan con notable angustia la llegada en horas avanzadas de la madrugada, del ser querido, mientras sufren la brutal incertidumbre del ¿como vendrá? Pregunta que expresa con notable nitidez los trascendentes aspectos éticos, deontológicos y humanísticos del consumo embriagante del alcohol.
En afecto, la repercusión humana de las violaciones éticas, el incumplimiento de los deberes hogareños, escolares, laborales y comunitarios, la violencia física y los comportamientos incestuosos, se cuentan entre las vivencias más angustiosas sobre todo para los familiares convivientes- que presencian cotidianamente la “metamorfosis” que puede transformar al mejor de los seres humanos en la peor de las bestias.
Las reflexiones sobre la repercusión integral del etanol sobre el ser humano implican la necesidad de valorar los cinco niveles que lo integran y esa conceptualización la desarrollaremos comentando muy brevemente sus diferentes tipos de necesidades.1
El niño al nacer solo expresa sus necesidades biológicas como el hambre y la sed, necesidades de muy elevada perentoriedad, toda vez que de no satisfacerse pueden determinar la muerte, posteriormente comienza la incorporación muy rudimentaria de intereses y valores2 con la consecuente aparición de necesidades psicológicas como el contacto piel con piel y otras, las estimulaciones ambientales cuya ausencia podría llevarlo a la depresión anaclítica o a la psicosis por deprivación, condiciones nada deseables, aunque menos perentorias que la insatisfacción de necesidades biológicas. Después se establecerán las necesidades sociales relacionadas con la comunicación, el estatus y la aceptación comunitarias.
Le siguen las necesiddes culturales como el disfrute y la creación estética, así como otros intereses de tipo familiar, laboral, recreativo, deportivo y muchos más. La insatisfacción de estas necesidades se expresa por frustraciónes. No ocurrre, sin embargo, igual con las necesidades espirituales, pues estas dan un gran salto cualitativo al pasar de la categoría de necesidades personales a la de necesidades ajenas y su paradigma es la necesidad de ayudar a otros, al asumir como propios sus problemas.3

DESARROLLO

Para comprender con mayor profundidad lo antes comentado, sugerimos algunas reflexiones a partir del concepto martiano de lo espiritual. “El espíritu es lo que nos mueve a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corpóreas”. 120 años después de este brillante planteamiento, los avances de la ciencia solo nos sugieren sustituir corpóreas por personales y con dicho cambio semántico estableceremos también la diferencia fundamental entre lo nítidamente cultural y lo nítidamente espiritual, es decir, el salto cualitativo de los intereses personales (todos totalmente legítimos) a los valores y virtudes personales que caen de lleno en el campo de la espiritualidad y se relacionan con la ética o ciencia de la moral; la deontología o ciencia de los deberes y la axiología o ciencia de las virtudes, así como con el humanismo definible como el respeto por el ser humano y preocupación por su bienestar y desarrollo.
El propósito de este esbozo conceptual va más allá de la definición de términos y pretende aportar elementos para aceptar que la espirtualidad, definible como la potencialidad humana de asumir como propias las necesidades de otros, es la esencia del heroísmo, la bondad, la responsabilidad, la lealtad, la solidaridad, el poder de involucración en los problemas de otros, de la calidad humana y de lo que conocemos como vocación de servicios, expresable tanto en el ámbito religioso, como en el profesional.4
Como contrapartida a la espiritualidad estarían el egoismo, el ”pasotismo” o indiferencia ante los problemas de otros, la crueldad, la irresponsabilidad, la insensibilidad humana, la falta de altruismo y la carencia de solidaridad. Todas ellas son justamente las características de cualquier persona cuando se encuentra bajo la influencia de las drogas capaces de modificar el comportamiento como el alcohol, las drogas de prescripción, los inhalantes y las drogas ilícitas.
Si valoramos el sustrato histoquímico, electrofisiológico, anatómico y funcional relacionado con las necesidades biológicas y las conductas orientadas a su satisfacción, apreciamos que es sobre todo el archicórtex, quien rige los comportamietos de acercamiento y evitación en actividades tan relevantes como la alimentación, la defensa de la integridad física y la procreación, mientras que la expresión y comportamientos orientados a la satisfacción de las necesidades espirituales tienen como sustrato el neocórtex, sobre todo en su región prefrontal supraorbitaria.
En términos neuropsicofisiológicos las necesidades biológicas y su satisfacción se expresan mediante comportamientos instintivo-afectivos, mientras que las espiritules lo hacen a nivel cognitivo-volitivo racional. El nivel adaptativo instintivo afectivo -presente desde etapas muy tempranas de la filogenia- lo compartimos con los animales inferiores, mientras que el cognitivo volitivo racional, regido por la conciencia, es exclusivo del ser humano.5
Phineas Gage, el ferroviario inglés que a fines del siglo XVII sufrió por una explosión, grave daño prefrontal cuando una varilla de acero le penetró por su ojo derecho y surgió por la región frontotemporal izquierda, pasó a la historia de la medicina, no solamente por haber sobrevivido en sus tiempos a dicho accidente, sino por haber dejado de ser un ciudadano ejemplar para transformarse en el peor de los antisociales.6 Esta observación, ratificada por las lesiones prefrontales de los soldados durante la primera y segunda guerras mundiales, permitió inferir que dicha zona del cerebro tiene mucho que ver con los valores morales, los principios y las virtudes.
Los conocimientos actuales permiten igualmente reconocer que todas las drogas que modifican el comportamiento bloquean la región prefrontal y por otra parte, liberan centros límbicos, así como otras estructuras subcorticales, y que las consecuencias conductuales de estos efectos se manifiestan tanto en sujetos bajo la influencia del tóxico -sin ser adictos-, como en aquellos que cumplen los criterios diagnósticos consumo perjudicial o de dependencia alcohólica. Estos conceptos se corresponden en forma respecitva con la degradación ético deontológica aguda y crónica, que se manifiestan nítidamente durante la evolución deteriorante de los pacientes alcohólicos.7
Los mecanismos neuropsicofisiopatológicos que explican los comportamientos disociales en el consumidor de alcohol, de inhalantes y de drogas ilegales de efecto inhibidor, son por tanto.
1) Acción sobre el complejo macromolecular Gaba-A ionóforo que determina la inclusión intraneuronal súbita de aniones de cloro (hiperpolarización) de alto efecto inhibitorio, determinante de embriaguez y turbación de conciencia (efectos que remedan las benzodiacepinas).
2) Iguales acciones que las precedentes, pero sobre el receptor NMDA, inhibiendo por tanto la actividad glutamatérgica.
3) Efecto desinhibidor inicial por inhibición de los sistemas inhibidores.de la formación reticular (inhibición de la inhibición) determinante de euforia, toma de crítica y explosividad.
4) Inactivación de centros inhibitorios prefrontales supraorbitarios con la consecuente,
5) Distorsión y relajación de valores ético-deontológicos.
6) Liberación de centros subcorticales que pautan conductas instintivo-afectivas.
7) Activación de centros límbicos de evitación (violencia, destructividad) y de acercamiento (parafilias, adicciones).
8) Reforzamiento del circuito de gratificaciones por efectos sobre el núcleo accumbens y la amígdala como principales mecanismos determinantes del craving.
9) Modificación de las estructuras lipídicas de las membranas neuronales al sustituirse progresivamente moléculas de ácido araquidónico por otras de ácido oleico y ácido eicosatrienoico, efectos implicados en el desarrollo de tolerancia.
10) Elevación del umbral de las gratificaciones, lo que determina que durante varios meses después de lograr la abstinencia, el sujeto deja de ser estimulado y motivado por situaciones ajenas al consumo, hasta que con el proceso rehabilitatorio se logre la adecuación del umbral (esta es la esencia patogénica del síndrome amotivacional del adicto crónico y sobre todo del adicto al alcohol y la marihuana).
11) Reducción del umbral convulsivo, lo que determina comportamientos epileptoides explosivos y destructivos.8
Otros mecanismos a nivel molecular son:
1) Hiperpermeabilidad de las membranas neuronales.
2) Afectación de los neuromoduladores.
3) Desbalance de neurotransmisores como la dopamina, serotonina, glutamato, GABA, acetil colina, anandamida y compuestos formados por catabolitos activos como el acetaldehído, que dan lugar a las tetrahidroisoquinolinas. Su combinación con la serotonina (betacarbolinas) y con la dopamina (salsolinol y tetrahidropapaverolina), sustancias de enlace con el sistema opioide.9
4) La permeabilización de la membrana es revertida (con la determinación progresiva de tolerancia) debido a la sustitución progresiva del ácido araquidónico de los fosfolípidos de la membrana, por ácido oleico y ácido ecosatrienoico.9
5) Disregulación progresiva de la expresión génica mediante terceros y cuartos mensajeros.10
La figura 1 es una tomografía por emisión de positrones en la que se aprecia claramente que cuando el sujeto está sobrio, imagen de la derecha, el funcionamiento de la región prefrontal supraorbitaria (el polo encefálico localizado hacia la izquierda de la diapositiva) se expresa por los tonos amarillo, anaranjado y rojo, mientras que en las regiones subcorticales en que se proyectaría la actividad del sistema límbico, la actividad está casi ausente.
Sin embargo, en la imagen de la izquierda cuando está bajo la influencia de drogas que modifican la conducta como el alcohol y la cocaína, se aprecia una notable disminución de la actividad en la región prefrontal supraorbitaria (efecto al que metafóricamente llamamos  “decapitación prefrontal” siguiendo el modelo del accidente de Phineas Gage) y aparece una notable actividad en regiones subcorticales expresada por la coloración roja.
                           rg 1
Figura 1. Apréciese la reducción de la actividad prefrontal y supraorbitaria (flecha de la izquierda) y el incremento de esta en los niveles subcorticales (flecha de la derecha), cuando actúa la influencia de las drogas.

.
Estos hallazgos imagenológicos que ratifican plenamente los registrados en estudios neuropsicofisiopatológicos, nos permiten algunas reflexiones.11,12

Posiblemente la sumación de estas disfunciones podría explicar en parte, la notable desorganización del pensamiento y la conducta en los pacientes con doble diagnóstico (especialmente esquizofrénicos) y sobre todo, la frecuente agresividad, destructividad y comportamientos sexuales antijurídicos que se evidencian durante sus brotes de agudización.
Con mucha cautela, para no pecar de reduccionistas y localizacionistas, las inferencias anteriores podrían fundamentarse como hipótesis, a la luz de los conocimientos actuales que relacionan la región prefrontal supraorbitaria con los valores, principios éticos, espiritualidad y virtudes del ser humano, mientras que el sistema límbico y otras zonas subcorticales lo harían con las necesidades alimentarias, sexuales y vitales, así como con las respuestas de evitación y acercamiento.
Las expresiones clínicas de dichas disfunciones bajo el efecto de drogas como el alcohol y otras que modifican la conducta, así como durante los brotes psicóticos serían:
1) Comportamientos antiéticos como producto de la anulación del ”freno” prefrontal supraorbitario.
2) Conductas atávicas como (agresión e incesto), y respuestas patológicas de acercamiento (adiciones y parafilias) o de evitación (agresiones, destructividad o pánico) determinadas por la liberación límbica.
Finalmente, lo que proponemos llamar “decapitación prefrontal” asociada a la influencia de drogas no nicotínicas que modifican la conducta (para nosotros drogas duras), se expresaría en la práctica por notable reducción de los valores y virtudes, así como marcado incremento de conductas que Freud hubiese llamado regresivas.
Estas realidades explican parcialmente, que la OMS en su resolución 58.26 de mayo del 200513 reconociera que el uso indebido de alcohol en sujetos no dependientes implica más costes sociales que los determinados por el propio alcoholismo, pese a la notable subvaloración histórica de la figura epidemiológica denominada “conductas bajo la influencia” (under drugs influence or under ethanol influence).
Por la alta significación clínico-epidemiológica que le conferimos a la obra de Hogarth (figura 2 ), tomada del trabajo de adscripción a la Academia de Ciencias de España, del profesor Dr. Francisco Alonso Fernández, uno de nuestros más queridos maestros, reiteramos la imagen del “Callejón de la ginebra” que expresa -desde la visión de un artista en 1717- las catastróficas consecuencias del uso indebido de alcohol, pese a ser esta la más subvalorada de las drogas. Como dato histórico, fue durante esta epidemia -determinada por la reducción del precio de dicho preparado alcohólico- que tuvo su identificación clínico-epidemiológica la embriofetopatía alcohólica.
                              rg 2
Figura 2. Apréciese la “peligrosidad” implícita en la figura central, que en estado de euforia insulsa por la embriaguez alcohólica es incapaz de percatarse del grave accidente de su hijo que seguramnete morirá ahogado al caer al Támesis.

CONCLUSIONES

Las situaciones antes descritas, junto a la necesidad de un texto cubano actualizado que reflejara los aportes científicos de autores del patio, junto a los internacionales, para apoyar la formación de recursos humanos en el enfrentamiento a los problemas relacionados con el uso indebido de alcohol fueron las principales motivaciones para escribir el texto que hoy defendemos.14
La figura 3 expone la carátula del libro “Alcoholismo. Abordaje integral” cuya caracterización editorial sería la de un libro científico, publicado  por la Editorial Oriente en el año 2004 y prologado por el director fundador de nuestro Hospital Psiquiátrico de La Habana, el comandante y doctor Eduardo Ordaz Ducungé.
Consta de 305 páginas, 19 capítulos -17 de ellos con autoevaluación-, 530 acotaciones bibliográficas, lenguaje que pretende ser asequible a todos los miembros del equipo de salud. Tiene proyecciones preventivo-curativo-rehabilitatorias y se orientó tanto a la docencia  de pregrado como a la de posgrado y también como libro de consulta. Obtuvo el  Premio Nacional de Salud y el Premio Nacional de la Critica Científica otorgado por la Academia de Ciencias de Cuba.
             rg 3
Figura 3. Portada del libro “Alcoholismo. Abordaje Integral” defendido por el autor en el ejercicio para optar por la categoría científica de Doctor en Ciencias Generales (Dr. Cs).

Su capitulado: I-Concepto, II-Significación social, III-Epidemiología, IV-Etiología, V-Alcohol y su metabolismo, VI-Modalidades clínicas, VII-Repercusión neuropsíquica, VIII-Otras. repercusiones somáticas, IX-Repercusión familiar, X-Repercusión laboral, XI-La investigación, XII-La prevención, XIII-Cuestionarios, XIV-La gestión diagnóstica, XV-H. C. Computarizable, XVI-Tratamiento, XVII-Recursos aversivos en el tratamiento, XVIII-Clasificaciones, XIX-Valoración integral del paciente alcohólico, Epílogo.
Sus fuentes teórico-prácticas fueron: Mis maestros en alcoholismo: Dr. Emilio Bogani, Dr. Francisco Alonso Fernández, Dra. Margarita Prendes y TS Manuel Toymil, así como otros expertos nacionales e internacionales.
En él se exponen también las experiencias acumuladas durante 33 años dedicados al tratamiento integral de pacientes alcohólicos (en su gran mayoría cubanos) en el Hospital Psiquiátrico de La Habana “Dr. Eduardo Ordaz Ducungé”
Da salida a 43 trabajos de investigación y 21 de desarrollo del autor y su equipo, así como a 5 trabajos de investigación y 11 de desarrollo de otros autores cubanos, con lo que garantiza el fiel reflejo de nuestras especificidades etnosocioculturales.
Por ser el alcohol la droga modelo y portera, la incorporación de conocimientos sobre esta adicción constituye el primer y más relevante paso para la prevención del uso indebido de otras drogas y para el abordaje científico e integral idóneo de esta.
La mayor pretensión de este libro es contribuir a desarrollar la atención integral del alcoholismo en nuestro medio y uno de sus propósitos es resaltar la indiscutible condición del alcoholismo como enfermedad que puede incidir sobre el mejor de los seres humanos y opacar su espiritualidad hasta que sea rehabilitado.
Otro objetivo perseguido fue destacar que la irresponsabilidad ante el consumo de alcohol puede implicar muy graves consecuencias, como las sufridas por Jacqueline, una hermosa joven texana de 23 años, que  dedica hoy su vida a luchar por que su tragedia como víctima de un conductor ebrio no se repita en otros seres humanos (figura 4).
Pese a ser ella abstemia, alguien bajo la influencia del uso indebido de alcohol la hizo un ejemplo de “bebedora pasiva” (si seguimos el paradigma del fumador pasivo), pese a que en estos casos el factor etiopatogénico no es el humo indirecto sino la irresponsabilidad.
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Figura 4. El “antes y después” de cruzarse en una carretera con un chofer ebrio, es un trágico recordatorio de las consecuencias del uso indebido de bebidas alcohólicas en el mundo de hoy.

La tragedia de Jacqueline, demuestra su alta espiritualidad (apréciese que la conducta esperable en una joven de sus características hubiese sido ocultarse para proteger su autoestima, pero su decisión de difundir al mundo las consecuencias de la irresponsabilidad de un chofer surgió de su altruismo, alta sensibilidad humana y espiritualidad al asumir como propias las necesidades de otras u otros que pudieran sufrir iguales consecuencias). Esta tragedia ejemplifica que más allá de la degradación moral y económica, el uso embriagante de alcohol implica enormes sufrimientos individuales, familiares y sociales.
Este uso indebido de alcohol pudiera erigirse como el enemigo más peligroso de nuestra revolución, pero en esta batalla también venceremos...

Ethical,  Deontological and Legal Significance of Alcohol Abuse based on the book: “Alcoholism. An Integral Approach”. 

SUMMARY

The discussion of the second part of the book: “Alcoholism. An Integral Approach” is carried out in this paper, as a work bringing to light at about sixty researches applied to prevention; early and therapeutic integral findings and improvement of rehabilitation resources in such addiction, developed by the applicant and the interdisciplinary work team of “Rogelio Paredes” ward at the Psychiatric Hospital of Havana. Many important contributions of researchers from Cuba, Latin-America, and other countries are also included in this work.
Texts and images selected from a Power Point presentation to apply for a second PhD category (DSc) are included in this scientific work that made possible the answer of twenty questions asked by three members of the Scientific Degree National Board. Some considerations on aspects poorly emphasized in  literature if they are compared with the relevance given to medical – social and economic  effect of alcohol abuse  .In spite of  the  high level of  rates  showing its relevant  value, that they seem to be  so lower  than  the distress suffered   from those persons living together with  alcoholics, as a result of the anguish  summarized  on the question ¿how will he/ she come?.
The five levels that characterize the human being are exposed and the effect of alcohol upon the spirituality is outstanding. The concept of “prefrontal decapitation” as a present condition when the subject is under the influence of this drug and there is an insistence on the molecular subtract, the electrophysiopathlogical and neuroimageneological aspects   that give answer to the anti -ethical, anti- deontological and anti- legal behaviors on the persons affected by the influence of non nicotine drugs, category in which alcohol outstands in spite of its undervalue due to its condition of model and entry drug.
The epidemic consequences of the gin consumption in England are mentioned, Including the eclosion of alcoholic fetal embriopathy .Finally, data on publishing and content characteristics are provided from the book entitled “Alcoholism. An Integral Approach” presented for the second PhD category application as well as the concept of “passive drinker” presented  with the example of a patient named Jacqueline, who is a passive drinker patient.

Key words: alcoholism, ethical and legal effects.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  14. González R. Alcoholismo. Abordaje integral. Santiago de Cuba: Editorial Oriente; 2004.

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