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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2011,8(2)

Trastornos psiquiátricos y delitos de violencia


Jose F. Perez Milan 2.- Inmara Valiente Rodriguez, 3.-Angel A. Otero Ojeda, 4.- Mariloly Acosta Gonzalez y 5.- Marien Guerra Guerra

RESUMEN

La violencia y la enfermedad mental parecen estar irreversiblemente ligados en la mente popular que percibe a los pacientes psiquiátricos como impredecibles y peligrosos, propensos a manifestar comportamientos impulsivos, agresivos y socialmente inadecuados, Este precepto ha mantenido al mito de la enfermedad mental como potencial causa homicida y la razón de otros actos de violencia sexual, doméstica o de pareja, adjudicando a los desórdenes psiquiátricos como base de la peligrosidad de ciertos delincuentes.
El vuelco comunitario de la psiquiatría ha revelado que la violencia dependiente del trastorno mental existe, a pesar de reportarse niveles bajos o moderados de violencia,  sobre todo fuera del marco hospitalario, señalándose al respecto predictores de conductas agresivas en la comunidad más robustos y mucho más importantes que la enfermedad mental grave, como el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, el abuso de alcohol o drogas y la puntuación en una escala de evaluación de la ira
En este estudio descriptivo, transversal de 71 victimarios delitos de Asesinato y Homicidio peritados en el servicio de psiquiatría forense del Hospital Psiquiátrico de La Habana en el período comprendido entre Octubre/07 a Octubre/08 relacionando en los autores de estos delitos el diagnóstico psiquiátrico y trascendencia a su imputabilidad legal por motivos de enfermedad mental con variables como la frecuencia de ingestión de bebidas alcohólicas.
Las cifras reflejan que el mayor porciento de victimarios peritados (46.5 %) se diagnosticó como Trastorno Disocial de la personalidad (F.60-30), coincidiendo el diagnóstico con notables porcentajes en los rangos de mayor frecuencia de ingestión de bebidas alcohólicas. Los resultados reafirman que el diagnóstico de personalidad disocial o su equivalente, personalidad psicopática,  es un factor a tener en cuenta en la prevención y control de violencia agresiva,
Palabras clave: agresividad;  violencia; trastornos psiquiátricos;  diagnóstico nosográfico psiquiátrico; homicidio; asesinato; personalidad disocial
 

INTRODUCCION
La relación entre enfermedad mental y violencia es compleja y sobre todo polémica y si bien es cierto que el funcionamiento psicótico trae aparejado un riesgo asociado a severa violencia1,2, al comparar la frecuencia de agresiones entre enfermos con la de la población general, se concluye que las cifras de homicidios dependientes de enfermedades psicóticas no alcanzan niveles socialmente alarmantes, reportando valores bajos o moderados en asociación al diagnóstico de trastorno mental grave3. El enfermo mental es más víctima de violencia que victimario4,5.
Desde una postura opuesta, se reportan resultados contradictorios en investigaciones6-10 sobre la violencia agresiva en pacientes portadores de trastornos psiquiátricos psicóticos, como la esquizofrenia. Estiman que los pacientes con esta psicosis tienen mayores probabilidades de cometer una acto agresivo o violento: 10 % en comparación a 2 % de la población general11, pero ese riesgo estará en proporción creciente con otros factores como el consumo de sustancias12, que hace aumentar este riesgo hasta el 4,4 veces. Mientras que sin abuso de sustancias, sólo se observa un aumento del riesgo de 1,2 veces. Esto también puede observarse en sujetos con desorden bipolar, demencia, epilepsia o alcoholismo. Lo que a menudo está en disputa no es la presencia de estos eventos sino el factor de riesgo determinante de la agresividad o de la violencia. Es decir: ¿es la enfermedad psicótica en sí o es otro factor comórbido?
 Se ha determinado que una enfermedad mental que funcione a nivel psicótico como por ejemplo, la esquizofrenia no aumenta “per se” las probabilidades de violencia1,13,14. El acto violento puede atribuirse a las siguientes condiciones comórbidas: 1.-Sociopatía (fundamentalmente personalidad psicopática, disocial o antisocial); 2.- Abuso de sustancias 3.- Los dependientes de la psicopatología aguda de la enfermedad (trastornos de la percepción, cognición y estado de ánimo) y 4) Una combinación de las anteriores. Sin abuso de alcohol o drogas y en ausencia de sociopatía, el riesgo de violencia no es mucho mayor que el de la población general12. Por ello, se asume que la relación entre esquizofrenia y violencia no es de tipo causal, sino comórbido.
En una investigación prospectiva y multicéntrica3 a gran escala en que se siguió durante un año una cohorte de 1.136 pacientes psiquiátricos de ambos sexos de entre 18 y 40 años dados de alta de tres hospitales (MacArthur Violence Risk Assessment Study) se reporta un nivel bajo o moderado de violencia relacionado con el diagnóstico de trastorno mental grave. Ese estudio señaló además, como predictores de violencia en la comunidad mucho más importantes que la enfermad mental a la psicopatía medida con el PCL-SV, el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, el abuso de alcohol o drogas y la puntuación en una escala de evaluación de la ira.
Estos resultados identifican a la psicopatía ó personalidad psicopática y el Trastorno Antisocial de la Personalidad (DSM-IV-R)15 o su similar en la CIE-10(16) y GC-317, el Trastorno Disocial de Personalidad,  como los trastornos psiquiátricos con más posibilidades de relacionarse con el delito y fundamentalmente con el crimen violento. Estos reportes unidos a otras referencias18 que señalan al consumo de sustancias y al diagnóstico de personalidad psicopática, limítrofe, impulsiva y sádica18, como los trastornos psiquiátricos de más riesgos a cometer actos de violencia agresiva, relegan a los portadores de trastorno mental grave en la génesis psicopatológica de agresividad.
Ojetivos generales: Identificar los diagnósticos psiquiátricos (CIE-10; GC-3)16,17 en una muestra de victimarios de Homicidio y Asesinato peritados en el servicio de psiquiatría forense del Hospital Psiquiátrico de la Habana.

Objetivos específicos:

  1. Establecer los diagnósticos que con más frecuencia inciden estas dos figuras delictivas.
  2. Relacionar los diagnósticos de los sujetos de la muestra con la frecuencia del consumo de bebidas alcohólica.

MATERIAL Y METODO

Se realiza un estudio descriptivo de 71 casos procesados en el servicio de Psiquiatría Forense del Hospital Psiquiátrico de la Habana en el período comprendido entre Octubre/07 a Octubre/08 por los delitos de Asesinato y  Homicidio19 remitidos por los diferentes órganos de Instrucción, tribunales populares provinciales y los derivados de la instrucción 186 del Tribunal Supremo  Popular,  excluyéndose los remitidos de fiscalías y tribunales militares y casos de homicidios por accidentes de tránsito, así como los casos legales de muertes ocasionadas por una mala práctica médica. 
Los victimarios de ambas figuras delictivas fueron peritados por un equipo de especialistas del servicio de Psiquiatría Forense según las normativas de la Ley de Procedimiento Penal (LPP)20, diagnosticando los peritados según las categorías nosográficas del III Glosario Cubano de Psiquiatría (GC-3)17 y la 10ma revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales (CIE-10)16.
La información relacionada con la ingestión de bebidas alcohólicas se obtuvo por entrevista a los sujetos de nuestro universo de estudio y en la consulta del Expediente en Fase Preparatoria (EPF), referencias y testimonios de la ingestión de alcohol, drogas legales e ilegales, así como certificados médicos y alcoholemia. Para corroborar las referencias de la entrevista, se consultó también a familiares allegados y si el explorador lo consideró necesario, ante dudas o contradicciones en la información ofrecida por los entrevistados, se utilizaron otras fuentes además de las descritas (Ej. Entrevistas a compañeros de trabajo, vecinos, familiares de consanguinidad alejada).detectando a los victimarios que habitualmente o con cierta frecuencia hacen abuso del alcohol, incluyendo el momento del delito. 
En la variable Frecuencia de Consumo se tuvo en cuenta los patrones usuales de periodicidad en la ingestión referidos por los entrevistados y se dividieron en las siguientes categorías:
1. MENOS DE UNA VEZ AL MES       
2. UNA VEZ AL MES          
3. UNA VEZ A LA SEMANA  
4. DOS O TRES VECES POR SEMANA    
5. DIARIA    
La información así obtenida fue recogida en un modelo confeccionado a los efectos de contabilizar variables relacionadas con el consumo de alcohol.


TRATAMIENTO ESTADÍSTICO


Para el procesamiento estadístico de los casos se utilizó el programa  GraphPad InStat version 3.00 para Windows 95 que permite las comparaciones a través de métodos no paramétricos y paramétricos, en el análisis de los casos usamos estadística básica. Se analizaron tablas de contigencia 2 X 2 y la prueba estadística empleada fue el estadígrafo X² con un nivel de significación de p < 0,05. No fue significativa estadísticamente las relaciones entre variables y entre categorías de las variables, ya que la muestra no tenía suficiente tamaño,  por esta razón se realizó el análisis descriptivo donde se relacionaron variables con sus categorías y  dos variables entre sí, con las proporciones llevadas a porcientos y con ellos se destacan los grupos mayoritarios de las categorías estudiadas.

TRATAMIENTO  BIOÉTICO

Se tuvo en cuenta la más estricta confidencialidad de la información que se manejó en la investigación, haciéndoles saber siempre a los entrevistados que de manifestar la ocurrencia de algún otro delito no conocido que nos obligara a realizar la denuncia lo debíamos hacer según lo establecido por la ley y nuestros principios.
 La información obtenida se puso solamente en función de la investigación. Esta se procesó de forma general omitiendo los datos personales de identidad, y en aquellos casos en que se hizo algún apunte particular se respetó el principio del secreto médico aplicado a las investigaciones.

RESULTADOS

En el resultado de la peritación psiquiátrica de los victimarios de nuestro estudio, un 36,2 % de la muestra no se consideró portadora de trastornos psiquiátricos. Entre los victimarios peritados con algún diagnóstico, es llamativa
la cifra de un 46,5 % de Trastorno Disocial de la Personalidad (F60. 2) repartidos equitativamente entre las dos figuras delictivas analizadas en la muestra. El resto de los peritados con categoría nosográfica fueron 2% de los victimarios diagnosticados únicamente como Retraso Mental Ligero y se reunieron el resto de diagnósticos minoritarios reportados (15,5 %) dentro de la categoría OTROS [Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable tipo impulsivo (F60.30) y Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable tipo limítrofe (F60.31)]. La distribución nosográfica de la muestra de victimarios fue bastante pareja en ambas figuras delictivas


Tabla No. 1:Diagnósticos nosográficos de la pericia psiquiátrica en victimarios de homicidio y asesinato

 

ASESINATO

HOMICIDIO

TOTAL

 

CASOS

%

CASOS

%

CASOS

%

SIN TRAST. PSIQUIATRICO

15

39,5%

10

30,3%

25

36,2%

RETRASO MENTAL LIGERO

1

2,6%

1

3%

2

2,8%

TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

16

42,1%

17

51,1%

33

46,5%

OTROS

6

15,8%

5

15,2%

11

15,5%

TOTAL

38

100%

33

100%

71

100%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla No. 2    Frecuencia de consumo de Alcohol en los victimarios de homicidio y asesinato

 

ASESINATO

HOMICIDIO

TOTAL

 

CASOS

%

CASOS

%

CASOS

%

CASI NUNCA

9

23, 7%

9

27,3%

18

25,4%

MENOS DE
1 VEZ AL MES

3

7.9%

1

3%

4

5,6%

1 VEZ AL MES

10

26,3%

4

12,1%

14

19.7%

1 VEZ A LA SEM.

6

15,8%

8

24,2%

14

19,7%

2 Ó 3 VECES
A LA SEM.

4

10,5%

8

24,2%

12

16,9%

DIARIA

6

15,8%

3

9,1%

9

12,7%

TOTAL

38

100%

33

100%

71

100%

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

La Tabla No. 2  revela la frecuencia de consumo de los autores de estos delitos. Sus resultados son coherentes con los de la tabla anterior (Tabla No. 1) donde se resalta el mayor porciento de bebedores con variadas frecuencias de consumo en la muestra general de victimarios. El 31 % consumían menos de una vez al mes y un 40% reportan frecuencia mensual a una vez a la semana, patrones similares al del bebedor social, de fin de semana o de actividades festivas y de reunión social.  Un 30 % de victimarios tenían patrones muy parecidos a los del consumo perjudicial y dependencia, repartidos en un 17 % que consumía 2-3 veces/semana y  un 13 % diariamente. Por figuras delictivas, la proporción se comportó similar a la distribución general de todos los victimarios.

Tabla No.3: Frecuencia de consumo de alcohol y diagnóstico psiquiátrico.

 

 

SIN
TRAST.
PSIQ.

 

%

 

RETRASO MENTAL LIGERO

 

%

 

TRAST.
DISOCIAL
DE LA
PERSON.

 

%

 

OTROS

 

%

CASI NUNCA

9

45

1

50

4

12

4

36

MENOS
1 VEZ/MES

3

12

 

 

1

3

 

 

1 VEZ/MES

6

24

1

50

5

15

2

18

1 VEZ/SEM

5

20

 

 

9

27

 

 

2 - 3 /SEM

2

8

 

 

8

24

2

18

DIARIA

 

 

 

 

6

18

3

27

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

 

En la tabla No. 3 se relacionan las categorías diagnosticadas a los victimarios de las dos figuras delictivas que analizamos y la frecuencia de ingestión de alcohol.

Los sujetos portadores del diagnóstico de Trastorno de personalidad Disocial son los que tienen mayores índices de ingestión, progresando hacia los patrones de mayor frecuencia de consumo. Le siguen los Trastornos de Personalidad diagnosticados en la categoría operativa “OTROS” donde se incluyen sujetos diagnosticados de Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable tipo impulsivo (F60. 30) y Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable tipo limítrofe (F60. 31).
Si comparamos las categoría diagnósticas de la muestra con las tres últimas variables de mayor frecuencia de ingestión de alcohol (ingestión semanal; 2-3 veces/semana y diaria),  equivalentes a consumos riesgosos, o francos consumos perjudicial y dependencia al alcohol, según criterios del GC-316 y CIE-1017, es evidente que los victimarios portadores del diagnóstico de trastorno disocial de personalidad exhiben un porcentaje altamente significativo (X2  = 20,38, p < 0.0001) de frecuencia en el consumo de bebidas alcohólicas (gráfico 1)

Gráfico 1
Relación de categorías diagnósticas con variables de frecuencia de consumo
img0211 5

DISCUSION


El hallazgo del mayor porcentaje de victimarios diagnosticados de Trastornos Disocial de la personalidad  (F60.2 - GC-3; CIE-10)17,16 no fue sorpresa si tenemos en cuenta la estadística de este diagnóstico y su relación con la violencia agresiva de su correspondiente categorial  en las clasificaciones nosográficas actuales, la Personalidad Antisocial (301,7 - DSM-IV-R)(15). Ambos rubros diagnósticos evidencian además semejanza clínica con la personalidad psicopática(21), que se identifica como el  principal predictor de violencia desde el punto de vista psicopatológico, reportado en estudios realizados y artículos publicados sobre la temática.3,7,9,11,14,18,22
La presencia del diagnóstico de Trastorno de la Personalidad Disocial, como diagnóstico de mayor frecuencia ha sido vinculada al comportamiento homicida con anterioridad en estudios realizados en nuestro medio.23-26
Si agregamos a estas cifras, los diagnósticos reportados en la Tabla No.1 dentro de la categoría OTROS fueron: Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable tipo impulsivo (F60.30)16,17 y Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable tipo limítrofe (F60.31)16,17,  se reafir-ma el solapamiento sintomático entre estas variedades nosográficas de desórdenes de personalidad, que por sus similitudes se agrupan en el cluster B del modelo dimensional de los trastornos de personalidad27 organizado por las características clínicas y resultado de investigaciones biológicas que incluye los diagnósticos de trastorno de la personalidad antisocial, límite, histriónico y narcisista.
El cluster B destaca entre sus síntomas; la conducta impulsiva y comportamiento violento, labilidad afectiva e hiperactividad como rasgos fundamentales y otros síntomas menos subrayados, como desorganización cognitivo-conductual, ansiedad y disociación, manifestaciones psicopatológicas todas, capaces de facilitar poco control de la conducta determinado por emociones ante circunstancias sociales. Los sujetos portadores de trastornos de personalidad del Clúster B presentan la frecuencia de consumo de drogas más alta que en el Clúster A y C y alcanza el 90 % en muestras de drogodependientes con politoxicomanía28, En relación al consumo de alcohol es conocido el valor criminógeno de esta sustancia29,30, lo cual aumenta el riesgo a incurrir en conductas violentas y hechos delictivos como los cometidos por los victimarios de la muestra. por su acción desinhibidora de pulsiones y supresiva del control de impulsos, además del efecto distorcionante de la consciencia.
Este panorama se refleja en la frecuencia de consumo de alcohol de todos los sujetos de la muestra diagnosticados como trastornos de la personalidad. Los mayores y significativos porcentajes (X2  = 20,38, p < 0.0001) de victimarios que consumían el tóxico en rangos de frecuencia riesgosos, perjudicial o en franca dependencia, se encuentran dentro de las Personalidades Disociales. Los diagnosticados como OTROS (trastornos de personalidad emocionalmente inestable tipo impulsivo y limítrofe) refirieron ingerir alcohol pero con una frecuencia menor que las Personalidades Disociales.
La distribución de las variables analizadas (diagnóstico nosográfico y frecuencia de ingestión de bebidas alcohólicas) fue bastante simétrica entre ambas figuras delictivas por lo cual no le concedemos atención a este análisis que tampoco figuraba entre los objetivos de la investigación.
   
Entonces podemos concluir que:
1.- En una muestra de victimarios de homicidio y asesinato el 36,2 % no presentó diagnóstico psiquiátrico,  El resto de los sujetos del estudio fueron calificados en algún rubro nosográfico, evidenciándose con alta frecuencia (42,1 %) el diagnóstico de Trastorno Disocial de la personalidad  (F60. 2), seguido de las categorías Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable tipo impulsivo (F60.30), Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable tipo limítrofe (F60. 31) y Retraso Mental Ligero (F 70).
 
2.- Todos los sujetos diagnosticados como Trastornos de personalidad evidenciaron mayor relación de frecuencia con el consumo de bebidas alcohólicas y en valores de significación estadística los diagnosticados como Trastorno Disocial de la personalidad (F60.2)

RECOMENDACIONES
Tener en cuenta en el trabajo de prevención de manifestaciones de violencia social, la detección temprana de comportamientos psicopáticos, impulsivos y antisociales en la personalidad, como grupo de riesgo por las razones de problematizar el funcionamiento adaptativo y estas finales consecuencias referenciadas y expuestas desde el punto de vista legal,  justificando su identificación y estudio por las Instituciones con capacidad y facultad para emprender acciones de prevención social y control médico.

Psychiatric Disorders and Violence Crimes.

SUMMARY
The violence and the mental illness seem to be irreversibly bound in the popular mind. The psychiatric patients is perceived as imprecises and dangerous, prone to manifest impulsive, aggressive and socially inadequate behaviors, This precept has maintained to the myth of the mental illness as potential it causes homicidal and the reason of other acts of sexual violence, maidservant or of couple, awarding to the psychiatric disorders as base of the danger of certain criminals.  
The community overturn of the psychiatry has revealed that the dependent violence of the psychiatric disorders  exists, in spite of low or moderate level reports of violence, mainly outside of the hospital,  mark being pointed out predictores of violence in the community most robust and much more important that the serious mental illness, as the diagnosis of antisocial disorders of the personality, the abuse of alcohol or drugs and the punctuation in a scale of evaluation of the anger 
In this traverse and descriptive study, of 71 criminals of Murder and Homicide examined by forensic psychiatry experts from the service of Forensic Psychiatry of the Psychiatric Hospital of Havana in the period understood among Octubre/07 to Octubre/08. It  was related the psychiatric diagnosis and transcendence to their legal immutability for reasons of mental illness with variables as the frequency of ingestion of alcoholic drinks. 
The results reflect that the biggest percent of criminals (46.5%)were diagnosed like Disocial Disorder of the personality (F.60-30), coinciding with the biggest percentages in the ranges of more frequency of alcoholic drinks ingestion. The results reaffirm that the diagnosis of Disocial Disorder or personality or its equivalent of psychopathic personality is a factor of risk for the commission of aggressive violence,  

Key words: aggressiveness; violence; psychiatric disorders; psychiatric nosographic diagnosis; homicide; murder; disocial personality

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Especialista de segundo grado en psiquiatría. Hospital Psiquiátrico de la Habana. Profesor Auxiliar Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera”.

2.-Especialista de primer grado en psiquiatría. Hospital Psiquiátrico de la Habana.

3.- Profesor Consultante de Psiquiatría de la Universida de Medicina de la Habana.
Presidente de las Secciones de Clasificación de las Sociedades Cubana y Latinoamericana de Psiquiatría. Co-Presidente de la sección de Diagnóstico y Clasificación de la WPA. Presidente de los  Comités de Dirección del Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría y del proyecto de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico

4.- Especialista de primer grado en psiquiatría. Instituto de Medicina Legal.

5.-Especialista de primer grado en psiquiatría. Hospital Psiquiátrico de la Habana. Profesor instructor Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera”.

 

 

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