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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2011, 8(2)

 

Contribuciones Latinoamericanas a la nomenclatura diagnóstico y Clasificación Internacional

Angel Otero Ojeda y Jose F. Perez Milan

RESUMEN

Se realiza un resumen del contexto histórico en el que se ha desarrollado el pensamiento  científico de la región, desde sus raíces en la contribución de grandes pensadores, filósofos, literatos etc.
Se enumeran las principales contribuciones del área a la CIE y su participación, cada vez más protagónica en la elaboración de sus diferentes versiones.
Se destaca el desarrollo de grandes proyectos nacionales e internacionales, a partir de las contribuciones de grupos de colegas que actuaron independientemente, y el nacimiento de una escuela nosográfica y taxonómica latinoamericana a partir de la creación, a partir de 1971 de los Glosarios Cubanos de Psiquiatría y de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico en el 2004
El autor trata con especial énfasis, las características, estado actual y perspectivas de los glosarios latinoamericanos, en el contexto del acontecer taxonómico actual
Palabras claves: nosología, taxonomía Glosarios Latinoamericanos, de Psiquiatría Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales (CIE).

INTRODUCCION

Las bases de la actual Psiquiatría Latinoamericana (PLA), asientan en la rica tradición europea, de ensamblar la especialidad en el marco de un conocimiento cabal de los aspectos filosóficos, históricos y nosogénicos del sujeto enfermo, su entorno y la noxa que lo afecta.
No es por tanto sorprendente, que sea en este campo, el del pensamiento profundo sobre el ser humano, y las variables antes mencionadas, que descansen las premisas de las contribuciones de colegas de la región al diagnóstico y clasificación en psiquiatría
El carácter esencialmente mestizo de nuestra nacionalidad regional, y el contexto histórico, político y económico social, sui géneris en que hemos nacido y vivido, los habitantes de esta, una de las regiones del mundo más ricas en diversidad cultural y sin duda, la de mayor desigualdad en la distribución de las riquezas ha sido reflejado, a través de siglos, por eminentes literatos, filósofos, cineastas et.,que han recreado y entronizado lo real maravillo de nuestro modo de pensar, sentir y vivir, al que no ecapa ninguna actividad humana

DESARROLLO

I. Evolucion

Hombres como Alberto Seguín, Honorio Delgado, José A. Bustamante y Javier Mariáteguí1, han dejado en sus continuadores la impronta de una rica tradición de respeto a los factores culturales, filosóficos y conceptuales, así como de enfoque integral y humanismo, que ha trascendido a todos los ámbitos de la Salud Mental e impregnado los aporte de nuestra región al diagnóstico y la clasificación psiquiátrica

Por solo citar, a vuelo de pájaro, algunos de sus más significativas contribuciones, recordemos la enorme trascendencia del libro “Curso de Psiquiatría de H. Delgado2,3, devenido libro de texto en varias universidades Latinoamericanas y la conceptualización de los trastornos mentales relacionados con el estrés por Seguín, 1946 y 1956.4,5

Debe recordarse que,  José A. Bustamante,- entre otros aportes, -junto con el antropólogo Santa Cruz, acuñó el término Psiquiatría Transcultural6, estando entre los primeros en abogar por la integración de los aspectos cuantitativos[estadísticos] y cualitativos [culturales] en la formulación diagnóstica.

J. Mariátegui7, por su parte ha dado una enfoque humanista, histórico y social a la interpretación epidemiológica de los trastornos por abuso de sustancias en la América India, al relacionar tales formas de consumo con la dominación colonial.
También, son notables las contribuciones de dicho autor al entendimiento de la forma de enfermar y expresar el distrés de nuestros pueblos, así como a la difusión y dignificación de su modo de vida, escalas de valores y cosmovisión. Aspectos estos, en los que no podemos dejar de señalar las contribuciones de Cesar Cabral y Bernabé Pino (Argentina), Arnulfo mateo (República Dominicana), y el Claustro de Profesores de la Universidad de Carabobo.8-10
Hacia el norte de nuestro subcontinente, se destaca la enjundiosa labor de Sergio J. Villaseñor, con sus antológicos aportes al conocimiento de las culturas precolombinas y de sus actuales descendientes11, así como al desarrollo de la taxonomía psiquiátrica en Latino América, especialmente de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP).

El venezolano Carlos Rojas Malpica, además de su consecuente defensa de nuestros valores culturales, ha hecho interesantes reflexiones sobre los sistemas taxonómicos actuales,12,13 llegando a advertir que de no detenerse las tendencias biologistas a ultranza que hoy nos amenazan, la psiquiatría se convertiría en una rama de la zoología. Son notables también sus aportes al desarrollo de la GLADP.14

Antológicas son las observaciones e investigaciones del Peruano Renato Alarcón15,16 en el campo de la idiosincrasia y cultura Latino Americana, especialmente sus publicaciones sobre el mestizaje en nuestra cultura.

Colegas como Claudio Banzato y Miguel Roberto Jorge (Brasil), Carlos Berganza (Guatemala) Juan Mezzich exhiben una impresionante hoja de servicios a la nosología y taxonomía universal, que comprende, tanto aportes conceptuales, como publicaciones, investigaciones, y docencia, así como tareas de liderazgo dentro de la APAL, la WPA y otras prestigiosas instituciones.17-26

Entre otras contribuciones meritorias, cabe mencionar, la descripción de síndromes autóctonos del área, como el Susto y Espanto Rubel27 (1964) y León (1963) y el Mal de Ojo (El Ojo) León y Climent (1968)

Sistemas estandarizados de diagnóstico Psiquiátrico

En Chile, Horwitz y Marconi1-28 –1966- abogaron por la necesidad de estandarizar los diagnósticos psiquiátricos, adelantándose a los bien conocidos trabajos de Berner  (1969) y Feighner  (1972)

El profesor Carlos Berganza18 al frente de un grupo de psiquiatras del área, dirigió una encuesta sobre el uso de sistemas taxonómicos en América Latina, que devino uno de los pilares que sustentaron la elaboración de la GLADP

Uso y elaboración de sistemas taxonómicos

Nuestra región exhibe una rica tradición de colaboración en proyectos internacionales sobre el diagnóstico y taxonomía de los trastornos mentales.
Danilo Curiel –1954- estableció en Caracas uno de los primerosCentros de colaboración OMS, para el estudio del diagnóstico clasificación y participó de manera significativa en el estudio piloto internacional sobre esquizofrenia
Un total de 92 colegas de nuestra región, (ver tabla 1) participaron en los estudios pilotos que tuvieron lugar con vistas a la puesta en práctica de la CIE-10. Además, fue en México, donde por primera vez fue utilizado el código de Bertillón, cuando Jesús E. Monjarás lo aplicó a las estadísticas locales en San Luis de Potosí.29

Tabla 1: Estudios de Campo de la CIE 10(30)

 

 

  Brasil

21

        Colombia

13

 

          Costa Rica

01

 

 Cuba

27

 

    México

14

 

   Perú

5

 

      Uruguay

11

 

                                Total

92

 

Notables aportes y modificaciones a la clasificación internacional han sido propuestas por colegas de nuestra área. A las ya mencionadas contribuciones de Horwitz y Marconi, podemos añadir, el diseño y empleo de sistemas taxonómicos.
En la tabla 2 se sumarizan estos aportes, mientas que en tablas 3 a la 5 se describen las características fundamentales de las mismas.

Tabla 2: Uso y elaboracion de sistemas taxonomicos.

 

Ortelio Martínez[29] –1946-  Tradujo la CIE, añadiéndole Glosario de términos médicos

José Leme López (1954) u

José Lucena (1963)

Horacio Fábregas (1965)

Efrén Ramírez(31, 32)                   Sistema Octogonal de Evaluación psiquiátrica

TABLA 3 :Componentes del Sistema Diagnóstico de José Leme López(33, 34)

Síndrome

Personalidad premórbida

Constelación etiológica

Tabla 4: Componentes del Sistema Diagnóstico de José Lucena(35)

Etiología

sintomatología

Curso

Tabla 5 : Modelo Etnomédico de Horacio Fábregas[1, 36]

Neurobiología

Experiencia personal

Contexto social

La más consistente y significativa contribución de Latinoamérica a la nosología universal, lo constituyen la serie de los Glosarios Cubanos de la CIE (GC-1)31, 1975, GC-229 1985 y GC-3,38 2000 y su primogénito, la “Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico19 ” (GLADP)
En Agosto de 1971, respondiendo al reclamo de la OMS de que todos los países signatarios de la CIE aceptaran su octava revisión y elaborasen su propio glosario de términos, el Dr. Eduardo B. Ordaz, entonces Director del Hospital Psiquiátrico de la Habana, crea el Comité de Dirección del Primer Glosario Cubano de Psiquiatría, nombrando al Profesor Carlos Acosta Nodal su Presidente, dando así nacimiento a una  tradición  que este año cumplirá su 34 aniversario de trabajo ininterrumpido
Una idea gráfica del carácter “transgeneracional” de esta tarea, la constituye el hecho, de que los que participamos en sus inicios, la mayoría hombre jóvenes en período de formación (residentes o internos), somos ya profesores con una larga trayectoria docente y desde hace rato, pertenecemos a la llamada tercera edad.
La mayoría de quienes participaron en la confección del GC-3, no habían aun comenzado sus estudios universitarios, y una proporción no despreciable de ellos no habían rebasado la infancia, o esperaban  aun su turno para hacer su aparición en este mundo.

PRINCIPIOS BASICOS OBSERVADOS EN LA ELABORACION DE LOS GLOSARIOS CUBANOS DE PSIQUIATRIA Y LA GUIA LATINOAMERICANA DE DIAGNOSTICO PSQUIATRICO

Tanto las tres versiones del GC-3, como la GLADP, han sido confeccionados siguiendo los seis principios fundamentales abajo enumerados, sin cuya aceptación, no hubiese sido posible, ni elaborarlas, ni lograr su generalización y trascendencia.39-44

  1. CONSTRUCCION DESDE LA BASE
  1. LINEA DE MASAS
  1. RESPETO A TODAS LAS OPINIONES
  1. INTERDISCIPLINARIO
  1. COMPATIBILIDAD CON LA CIE
  1. BUSQUEDA DE FORMULAS DE AVENENCIA

Los manuales antes mencionados, han sido elaborados, de abajo a arriba, sobre la base de una amplia discusión y aportes de cientos de colegas
La masividad ha sido otra de las características típicas de su proceso constructivo, al cual fueron invitados a participar, no solo todos los Psiquiatras, desde el más humilde de los residentes, hasta el más renombrado profesor, sino además, a profesionales de las más diversas disciplinas concernidas con la Salud Mental
La aparentemente, imposible tarea de poner de acuerdo a tantos profesionales de tan disímiles escuelas de pensamiento, especialidades y esferas de interés, fue obviada por los principios de respeto a todas las opiniones y de búsqueda de soluciones de avenencia, ya que las discusiones, no buscaban imponer una opinión u otra, sino de congeniar los criterios divergentes, buscando fórmulas, que sin ser ideales para nadie, fuesen aceptables para todos
Desde el inicio, se partió del concepto, de que estos Glosarios, no eran sistemas paralelos a la CIE, sino versiones regionales de la misma, que no aspiraban a sustituirla, sino a fortalecerla y enriquecerla, mediante su adaptación a nuestras condiciones, opiniones y aportes
Junto con el propósito de adaptar y enriquecer la CIE-10, han sido objetivo  de los GC y de la GLADP la promoción y defensa de nuestros valores regionales, mediante el fomento y divulgación de investigaciones en esta área.
Esta función defensiva de nuestras identidades culturales, cuya necesidad resulta actualmente obvia, a la luz de un proceso de globalización que amenaza con borrarlas de la faz de la tierra, aparecía ya implícita en la primera generación de lo Glosarios Cubanos (GC-1) y  aunque es en el GC-3 y la GLADP que alcanza su máxima expresión, se hace explícita ya desde el GC-2, cuando su Presidente, el Profesor Carlos Acosta Nodal escribe en su introducción:


... "Un país subdesarrollado tiene incuestionablemente disminuidas sus capacidades en lo que refiere a la utilización de recursos técnicos y metodología científica. Pero en manera alguna tiene menos creatividad y originalidad en el esfuerzo...

...No pretendemos desdeñar lo que tiene de valiosa la colaboración proveniente de los países altamente desarrollados, capaces de trasmitir sus habilidades e informar sobre teoría científica. Pero hay que estar muy atentos para evitar el tutelaje sobreprotector, que esteriliza y deforma el crecimiento que debe discurrir por los caminos propios del contexto económico social correspondiente a cada nación...

ARQUITECTURA DEL GC-3

                                  Eje  I         Diagnósticos.
                                  Eje  II        Discapacidades.
                                  Eje  III       Factores Ambientales y Personales  (Adversos).
                                  Eje  IV      Otros Factores Ambientales y Personales.
                                  Eje  V        Mecanismos y Necesidades Psicopatogénicos.
                                 .Eje  VI      Otras Informaciones Significativas.

El tercer Glosario de Psiquiatría consta de seis ejes, los tres primeros siguen el esquema de la CIE-10 aunque con modificaciones de significación en el primero de ellos
Los tres siguientes, son ejes adicionados, con el fin de delinear con exactitud el entorno psicosocial y espiritual del sujeto evaluado.
La Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico surge como consecuencia del desarrollo de los Glosarios Cubanos de psiquiatría, cuya propia vocación Latinoamericanista entra en contradicción con su carácter nacional y plantea la necesidad histórica de un instrumento genuinamente regional.
El ejemplo de Cuba, de haber confeccionado tres versiones de su manual en las más difíciles condiciones, su pericia en sortear con un mínimo de recursos esas dificultades, así como el material de trabajo contenido en el GC-3  y la experiencia organizativa acumulada en treinta años, sirvieron de base para la edificación de nuestro manual regional, mediante un coordinado programa de actividades, elaborado sobre la marcha, con el cronograma descrito más abajo.

Actividades Progresivas

Seminarios de clasificación en Latinoamérica

4 conferencias mayores:

  1.  Habana, Octubre 1998

Desarrollo del marco conceptual - Integración de grupos de trabajo

  1. Isla Margarita, Noviembre 1999

Presentación de primera propuesta

  1. Guadalajara, Agosto 2000

Revisiones, modificaciones y adiciones de las propuestas

  1. Guatemala, Julio 2002

Finalización de la Estructura básica Presentación oficial

  1. Sonora (México), Junio del 2004

Lanzamiento del libro

La Guía Latinoamericana de Diagnóstico psiquiátrico se estructuró con base en 4 secciones o componentes:

COMPONENTES DE LA GLADP

I. Marco Histórico y Cultural

II. Formulación y Proceso Diagnóstico Comprehensivo

III. Nosología Psiquiátrica:

                      Clases mayores de ICD-10

                      Síndromes culturales latinoamericanos

IV. Apéndices:

                      Glosario lexicológico

             Propuestas para sistemas nosológicos futuros

Como se ha comentado anteriormente, el respeto a la estructura, criterios fundamentales y sistema de codificación de la CIE-10 es una de las características esenciales de la GLADP
Fueron incorporadas las descripciones del manual oficial de la OMS(45), y utilizados como pautas para el diagnóstico los Criterios Diagnósticos de Investigación (CDI)(46) de la OMS, seguidos de los criterios latinoamericanos [anotaciones], de acuerdo con el siguiente esquema:

PRESENTACIÓN DE CATEGORÍAS Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CIE-10

Descripciones capsulares, según el manual oficial de la OMS

Criterios para investigación (CDI) de la CIE-10

Anotaciones latinoamericanas a tales categorías y criterios

Síndromes culturales latinoamericanos.

La formulación de los diagnósticos en la GLDP consta de los  tres componentes siguientes:

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

(3 componentes)

  1. A. Componente estandarizado compuesto de:
  2. Cuatro ejes
  3. Varios sub-ejes (cuando necesarios)
  4. B. Componente idiográficos:
  5. Problemas contextualizados
  6. Aspectos positivos del paciente
  7. Expectativas de recuperación y promoción de salud
  8. C. Formato para codificación y formulación

Sección de Clasificación de la APAL

Un hito importante en los aportes presentes y futuros de nuestra región a la nosología universal, lo constituye el conjunto de cambios ocurridos en los últimos 3 ó 4 años en la Sección de Clasificación de la APAL.

Si bien, desde el año 1998, la Sección llevaba a cabo, con éxito uno de las tareas más ambiciosas e importantes de la APAL, la elaboración de la GLADP, la misma carecía de una estructura y nivel de organización idóneos, así como de los medios necesarios para poner en funcionamiento el manual de clasificación que se estaba gestando.
Paralelamente a la tarea antes comentada se comienza a reorganizar la sección, aumentando y estructurando su membrecía y se diseñan y ponen en marcha los instrumentos de comunicación y enlace pertinentes; el Boletín y la página Web de la Sección.
Justo es que se reconozca, la inestimable labor desempeñada en ambas tareas por el Dr. Ricardo Testa, en el diseño, creación y edición de estos valiosos instrumentos

Por otra parte, la elección en los cargos de Presidente de la Sección de Clasificación –WPA- y de la Asociación Mundial de Psiquiatría (Presidente Electo de la WPA) de dos insignes compatriotas, los Profesores Carlos Berganza y Juan E. Mezzich, respectivamente, abre nuevos horizontes de integración y trabajo coordinado entre las Secciones de Clasificación de la WPA y de la APAL. - sin menoscabo la identidad y personalidad propias de cada una de ellas.

Conclusiones
En resumen, podemos estar orgullosos de la labor desempeñada por nuestros colegas en este campo desde mediados del pasado siglo, pues no solo supieron llevar con dignidad nuestra insignia, sino formar a las generaciones encargadas de sustituirlos y entrar exitosamente en este nuevo milenio a la altura de los tiempos que vivimos

Latin-American Contributions to the Diagnostic Nomenclature and International Classification.

SUMMARY


A review of the historical context in which the scientific knowledge has been developed in the region from its genesis in the contribution of great intellectuals, philosophers, literates ,  etc.
The main contributions of the area to the Disease International Classification and its  each time more important  participation in the elaboration of its diferent versions.
The development of great foreign and domestic  projects are standed out since the contributions  of colleagues that worked individually and to the begining of a Latinamerican taxonomic and nosographic school since the creation of the Psychiatry Cuban Glossaries  and theLatinamerican  Guide of Psychiatric Diagnoses in 2004.
The author refers with special emphasis the characteristics, actual conditons and perspectives of the Latinamerican glosaries, in the  up date taxonomic fact.

Key words: nosoloy, taxonomy  Latinamerican glossaries of psyhiatry, International Claificatio of Diseases (ICD)

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