Sumario, siguiente

Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2006;3(3)

 

PRESENTACION DE CASO CLINICO

HEPATITIS VIRAL FULMINANTE EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO

Ernesto Barrios Grillo;1 Alma Torres Gómez de Cádiz Silva;2 Virginia Capó de la Paz 3 y Eduardo Boix Valdés 4

RESUMEN

Introducción: La esquizofrenia constituye una enfermedad de la cual mucho se ha debatido en cuanto a sus mecanismos etiopatogénicos y en particular a los aspectos neuroinmunológicos, sin que hasta la actualidad los estudiosos del tema hayan llegado a un criterio uniforme. El virus del herpes simple (VHS), fue el primero de los Herpesvirus humanos en ser descubiertos, puede causar un amplio espectro de enfermedades en personas inmunocompetentes; que suelen ser severas y muchas veces fatales en los neonatos y el enfermo inmunocomprometido. Por su parte la afectación hepática por el VHS en la forma de hepatitis fulminante, es una enfermedad rara y muchas veces no considerada en el diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de hepatitis agudas causadas por otros virus.

Caso clínico: Paciente masculino de 73 años de edad, de la raza blanca, con diagnóstico psiquiátrico de esquizofrenia paranoide que debuta con un cuadro de íctero, fiebre de 38 ºC , diarreas y dolor abdominal más acentuado hacia el hipocondrio derecho.

Examen físico:

Piel y mucosa ictéricas.

Abdomen: hepatomegalia dolorosa que rebasa 3 cm el reborde costal.

Complementarios: TGP (Transaminasa glutámico pirúvica): 730 UI; TGO (Transaminasa glutámico oxalacética): 19 UI; FA (Fosfatasa alcalina) no se realizó; Bilirrubina elevada a expensas de la directa.

Ultrasonido abdominal: líquido ascítico libre en cavidad y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.

Resultados: Fragmento para biopsia hepática que muestra aspecto histológico compatible con inflamación y características virales.

Conclusiones: Hepatitis aguda por el virus del herpes simple.

Palabras clave: esquizofrenia, hepatitis, herpes simple. Hígado, inmunología, mortalidad.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia constituye una enfermedad de la cual mucho se ha debatido en cuanto a sus mecanismos etiopatogénicos y en particular a los aspectos neuroinmunológicos, sin que hasta la actualidad los estudiosos del tema hayan llegado a un criterio uniforme.

En 1968, George Salomón 1 plantea que el estrés emocional produce una disminución de los linfocitos T, lo que fue demostrado más tarde por S. Séller 1 en experimentos con ratas.

Diferentes estudios fisiopatológicos han detectado una disminución generalizada de los leucocitos con presencia de neutrófilos jóvenes, linfocitos anormales y aumento de los reticulocitos en la médula ósea de estos enfermos, cambios de los cuales fueron culpados muchas veces los psicofármacos, en particular los neurolépticos.

Por otra parte la presencia de anticuerpos anticerebrales en la esquizofrenia fue demostrada por Lehmann-Facius 1 y comprobada más recientemente por estudios post mortem, realizados en cerebros humanos afectados de esquizofrenia mediante técnicas de inmunofluorescencia, lo cual constituye la mayor evidencia de la existencia de una disfunción inmunitaria en estos enfermos, detectada incluso antes de que la utilización de los neurolépticos se generalizara. 1,2

El virus del herpes simple (VHS), fue el primero de los Herpesvirus humanos en ser descubiertos, pudiendo causar un amplio espectro de enfermedades en personas inmunocompetentes; que suelen ser de forma severa y muchas veces fatal en los neonatos y el enfermo inmunocomprometido. 3-8 Por su parte la afectación hepática por el VHS en la forma de hepatitis fulminante, es una enfermedad rara y muchas veces no considerada en el diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de hepatitis aguda causada por otros virus. 8,9

El cuadro clínico y los estudios serológicos son variables e incluyen fiebre, mialgias, dolor abdominal, cefalea, faringitis, diarreas, hepatoesplenomegalia, leucopenia, trombocitopenia y marcada elevación de las transaminasas. 10-16

El aspecto histopatológico es característico y consiste en áreas de necrosis a veces extensas, focos de hemorragia, infiltración leucocitaria mononuclear, que en la mayoría de los casos es mínima o nula, y la presencia de inclusiones virales (ADN) en el interior de los hepatocitos situados en las márgenes de los focos de necrosis; los cuales son de dos tipos: masas eosinófilas densas intranucleares, rodeadas por un halo claro (Cowdry tipo A) y cuerpos basófilos homogéneos ocupando completamente el núcleo (Cowdry tipo B).

La lesión hepática por el herpes simple presenta un aspecto histopatológico tan característico que permite su identificación por medio de técnicas convencionales, lo que hace que los estudios por hibridación in situ e inmunohistoquímica , no sean absolutamente necesarios para el diagnóstico de la enfermedad. 10-19

Dada la poca frecuencia de la entidad, en particular en el paciente psiquiátrico, nos hemos visto motivados a la exposición del caso.

CASO CLÌNICO

Paciente masculino de 73 años de edad, de piel blanca, con diagnóstico psiquiátrico de esquizofrenia paranoide, que debuta con un cuadro de íctero, fiebre de 38 ºC , diarreas y dolor abdominal más acentuado hacia el hipocondrio derecho.

Examen físico:

Piel y mucosas: ictéricas.

Abdomen: hepatomegalia dolorosa que rebasa 3 cm el reborde costal.

Exámenes complementarios:

TGP (transaminasa glutámico pirúvica): 730 UI; TGO (transaminasa glutámico oxalacética): 19 UI; FA (fosfatasa alcalina): no se realizó; Bilirrubina: elevada a expensas de la directa.

Ultrasonido abdominal: líquido ascítico libre en cavidad y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.

Se interpreta como un íctero obstructivo y se decide realizar laparotomía exploradora, en la cual el cirujano refiere “nódulo único hepático” en cara posterior de lóbulo derecho, vías biliares no dilatadas y ascitis en cantidad aproximada de 2 litros ; se toma biopsia de dicha zona.

El paciente evoluciona desfavorablemente y fallece en un cuadro de insuficiencia hepática en el posoperatorio inmediato.

No se realiza autopsia por no obtenerse el consentimiento de los familiares.

Estudio anatomopatológico de la biopsia:

Descripción macroscópica: fragmento de tejido hepático de color pardo verdoso que mide 0,4 x 0,7 cm .

Descripción microscópica: El estudio histológico reveló áreas de colapso del parénquima por focos de necrosis isquémica de hepatocitos, inflamación mononuclear y por neutrófilos. En las zonas viables periféricas a los focos de necrosis se observaron hepatocitos con inclusiones intranucleares de dos tipos: masas eosinofílicas densas intranucleares, rodeadas por un halo claro (Cowdry tipo A) y cuerpos basófilos homogéneos ocupando completamente el núcleo (Cowdry tipo B). No se observaron bandas de fibrosis. (figuras 1 y 2).

Fig. 1. Inclusiones virales intranucleares homogéneas y basófilas. Tipo Cowdry B. HYE 400X.

 

Fig. 2. Inclusiones virales intranucleares. Tipo Cowdry A. HYE 400 X.

DISCUSIÓN

La afección hepática por el virus del herpes simple aparece generalmente como un componente de la infección generalizada, sin embargo, en ocasiones las manifestaciones hepáticas gobiernan el cuadro clínico, con un curso fulminante, que termina en el coma y la muerte. En la mayoría de estos casos el diagnóstico de hepatitis herpética se realiza en los estudios post mortem . Por lo general se asocia a una infección primaria, cuya localización depende de la puerta de entrada del virus, la cual puede ser asintomática e incluso no identificada. 3, 4, 7, 9-11, 13, 14, 16-26

Raramente algunos pacientes han tenido una evolución favorable.

El diagnóstico final del caso estudiado –un paciente esquizofrénico cuyo cuadro clínico comienza con fiebre de 38 ºC , íctero, diarrea, dolor abdominal, hepatomegalia dolorosa y elevación marcada de las cifras de TGP, como señal de un daño hepatocelular que evoluciona de forma fulminante hacia la muerte en un cuadro de insuficiencia hepática y sin haberse detectado lesiones mucosas o dérmicas de herpes simple, con manifestaciones histopatológicas características de hepatitis por el virus del herpes simple– es perfectamente compatible con los reportes de la literatura mundial. 10-19

¿Constituye la esquizofrenia la base de la inmunosupresión en este paciente, conociendo las alteraciones del sistema inmune descritas por estudiosos del tema como propios de la enfermedad psiquiátrica, o son los cambios inmunológicos un efecto secundario al uso habitual de neurolépticos?

Las “killer cells” son un subtipo de linfocitos con rasgos histológicos específicos que constituyen la primera línea de defensa frente a los virus, particularmente los Herpesvirus, relacionados con la etiología de la esquizofrenia, enfermedad que ha sido asociada con disminución de la concentración de inmunoglobulinas, disminución de la función de los macrófagos, aumento del porcentaje de linfocitos B y de las células supresoras, así como con un descenso de la actividad de las “killer cells”. 1

Los datos publicados acerca de la influencia de los psicofármacos y en particular los neurolépticos, sobre las “killer cells”, las que constituyen la primera línea de defensa frente al Herpesvirus, son escasos aunque sugieren que estas no son afectadas significativamente por los psicofármacos; sin embargo se plantea que sí influyen sobre los neutrófilos provocando un descenso de sus cifras normales. 1,2

No obstante aunque parece confirmarse una disfunción inmune asociada a la esquizofrenia, no está claro si estos hallazgos son causa o efectos de la enfermedad. 1

Después del estudio de 2 410 autopsias de pacientes psiquiátricos fallecidos, de los cuales 2 203 eran esquizofrénicos, 27 en los que la enfermedad respiratoria infecciosa ocupa el primer lugar como causa directa de muerte con un alto porcentaje de casos en los que no existe una causa básica que la justifique; podemos plantear como conclusión la posible existencia de un trastorno inmunológico en estos enfermos, que pudiera ser primario o secundario al uso de neurolépticos, medicamentos que los hace más propensos a las enfermedades infecciosas.

FULMINANT VIRAL HEPATITIS IN A SCHIZOPHRENIC PATIENT

SUMMARY

Introduction: Schizophrenia constitutes a disease from which there has been too much debate about and such debate covers topics on its etiopathogenic. mechanisms and particulary the neuroimmunological aspects but in spite of this, those who study this subject have not achieved an uniform criterion at the present. The Herpes Simplex virus (HSV) was the first of the human Herpesvirus found by researchers that could cause a wide expectrum of diseases in immunocompetent persons manifesting in a severe way and many times it turns out to be fatal in neonates and immuno-deficit ill. The hepatic affectation by HSV in the way of fulminant hepatitis is a rare disease and so many times it is not considered in the differential diagnosis among different types of acute hepatitis caused by another virus.

Clinical case: Male patient of 73 years old, white race with a psychiatric diagnosis of paranoid schizophrenia hauning as first manifestations: icterus, fever- 38 ºC , diarrheas and abdominal pain more intense toward right hypochondrium.

Physical examination:

Icteric skin and mucosa.

Abdomen: Painful hepatomegalia excreeding 3cm the costal border.

Complementary tests: Pyruvic Glutamic Transaminase (PGT):730 UI; Oxalate Glutamic Transaminase (OGT): 19 UI; Alkaline Phosphatase (AP), it was not carried out.

High Bilirubin to expense of direct.

Abdominal Ultrasound: Ascitic liquid free on quality and enlargement of the wall of gallbladder.

Results: Fragment for hepatitis biopsy showing histologic aspect consistent with swelling and viral characteristics.

Conclusions: Acute hepatitis by the Herpes Simplex virus.

Key words: schizophrenia, hepatitis, herpes simplex, liver, immunology, death rate.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Ferrer L, Balsebre L. Esquizofrenia y Neuroinmunología. En: La esquizofrenia hoy. Santiago de Compostela: Ed. ACSM; 1997. p. 355-9.

  2. Díaz Rubén J, Hidalgo Rodrigo I. Efectos secundarios de los neurolépticos. En: Guía de programas y actuaciones protocolizadas en la práctica clínica psiquiátrica. España: 1996. p.181.

  3. Acosta Herrera B. Herpes virus. En: Microbiología y Parasitología Médicas. Cap. 61. Editorial Ciencias Médicas: Ciudad de La Habana ; 2001. p. 112-20.

  4. Villar Rospide F, Rivera Vaquerizo P, Cors Ferrando R, Diago Madrid M. Herpetic hepatitis in an immunocompetent patient with spontaneous resolution. Med Clin. 1996;106(9):358-62

  5. Bernard E, Michiels JF, Saint-Paul MC, Keita O, Dellamonica P. Herpetic hepatitis in an AIDS patient. Presse Med. 1994;23(3):140-4

  6. Dienes HP, Schirmacher P, Weise K, Falke D. Herpes simplex virus hepatitis and related problems. Int Rev Exp Pathol. 1994;35:1-38.

  7. Luchtrath H, Totovic V, de Leon F. A case of fulminant herpes simplex hepatitis in an adult. Pathol Res Pract. 1984;179(2):235-41.

  8. Wolfsen HC, Bolen JW, Bowen JL, Fenster LF. Fulminant herpes hepatitis mimicking hepatic abscesses. J Clin Gastroenterol. 1993;16(1):61-4.

  9. Velasco M, Llamas E, Guijarro-Rojas M, Ruiz-Yague M. Fulminant herpes hepatitis in a healthy adult:: a treatable disorder? J Clin Gastroenterol. 1999;28(4):386-9

  10. Randal G Lee. Acute hepatitis. En: Diagnostic liver pathology. Cap. 2. St . Louis: 1994. p. 23-46.

  11. Groza S, Delic D, Zerjav S, Jovanovic R, Bujko M. Recovery from herpes simplex virus type-1 hepatitis in a female adult. Klin Wochenschr. 1988;66(17):796-8.

  12. Lopez-Talavera JC, Allende H, Esteban R, Villegas G, Esteban JI, Guardia J. Diagnosis of acute hepatitis caused by herpes simplex virus using in situ hybridization. Med Clin. (Barc) 1990;94(9):342-3.

  13. Chauveau E, Martin J, Saliba F, Nicolas X, Richecoeur M, Klotz F. Fatal fulminating hepatitis due to Herpes simplex virus type 2 in a young immunocompetent female. Med Trop. (Mars) 1999;59(1):58-60.

  14. Connor RW, Lorts G, Gilbert DN. Lethal herpes simplex virus type 1 hepatitis in a normal adult. Gastroenterology. 1979;76(3):590-4.

  15. Marrie TJ, McDonald AT, Conen PE, Boudreau SF. Herpes simplex-hepatitus use of immunoperoxidase to demonstrate the viral antigen in hepatocytes. Gastroenterology. 1982;82(1):71-6.

  16. Bernuau J, Rueff B, Clauvel JP, Degott C, Perol Y, Benhamou JP. Non-inflammatory herpes simplex hepatitis in an adult with chronic neutropenia. Liver. 1981;1(3):244-8.

  17. Yaziji H, Hill T, Pitman TC, Cook CR, Schrodt GR. Gestational herpes simplex virus hepatitis. South Med J. 1997;90(3):347-51.

  18. De Berardinis F, De Venuto G, Tafner G, Togni R. Acute herpes simplex hepatitis with favorable outcome in an otherwise healthy adult. Minerva Med. 1983;74(7):319-22.

  19. Takebe N, Yokoyama A, Akasaka Y, Ishii H, Miyaguchi S, Sata T. Fatal herpes simplex hepatitis type 2 in a post-thymectomized adult. Gastroenterol Jpn. 1993;28(2):304-11.

  20. Rigau V, Comperat E, Bouillot JL, Le Tourneau A, Audouin J. Fulminant herpes hepatitis in a young adult with hemorrhagic colitis. Gastroenterol Clin Biol. 2003;27(3):350-1.

  21. Manoux A, Ferchal F, Bars L, Beaugrand M, Loirat P, Chapman A, et al. Fatal herpetic hepatitis in an apparently healthy adult. Gastroenterol Clin Biol. 1983;7(4):340-5.

  22. Pellise M, Miquel R. Liver failure due to herpes simplex virus. J Hepatol. 2000;32(1):170.

  23. Elliott WC, Houghton DC, Bryant RE, Wicklund R, Barry JM, Bennett WM. Herpes simplex type 1 hepatitis in renal transplantation. Arch Intern Med.1980;140(12):1656-60.

  24. Mantry P, Desai D, Kumar V, Udwadia T. Herpes simplex hepatitis. Indian J Gastroenterol. 1997;16(1):33-4.

  25. Tan G, Frankel WL, Suster S. Pathologic quiz case: multiple foci of necrosis in the liver in a patient with T-cell lymphoma. Herpes simplex virus hepatitis. Arch Pathol Lab Med. 2003;127(8):1049-50.

  26. Fink CG, Read SJ, Hopkin J, Peto T, Gould S, Kurtz JB. Acute herpes hepatitis in pregnancy. J Clin Pathol. 1993; 46(10):968-71.

  27. Franco Salazar G, Barrios Grillo E, Franco Odio Sonia O. Estudio comparativo del material necrópsico de 2 203 casos del Hospital Psiquiátrico de La Habana con 540 necropsias realizadas en un hospital clinicoquirúrgico. V Congreso Virtual de Psiquiatria. Interpsiquis 2004 .http://www.psiquiatria.com/imprimir.ats?14831.

___________________________________________

1 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina “Enrique Cabrera”. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

2 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar de Anatomía Patológica. Facultad “Finlay-Albarrán”.

3 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Instituto de Medicina Tropical

4 Técnico Docente en Anatomía Patológica. Facultad “Finlay-Albarrán”.

 

Sumario, siguiente