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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2006;3(3)

 

MONOGRAFIA

TENDENCIAS ACTUALES EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS PSICOSIS. NEUROIMAGEN Y ESQUIZOFRENIA

José F. Pérez Milán 1

RESUMEN

El advenimiento de las técnicas imagenológicas marcó un hito en el diagnóstico e investigación de todas las especialidades de las ciencias médicas, fundamentalmente en neurología y psiquiatría, ya que permitieron el estudio del cerebro vivo, en movimiento, lo cual era imposible hasta la aparición de esta tecnología. En psiquiatría las técnicas de neuroimagen posibilitaron el avance en los conocimientos de la fisiopatología y etiopatogenia de los trastornos psicopatológicos correlacionando sus hallazgos con reportes e hipótesis que hasta entonces se habían formulado como causas biológicas de las enfermedades mentales, buscando en estos patrones imagenológicos marcadores biológicos de ayuda al diagnóstico. En la presente revisión del tema se recorre las principales técnicas imagenológicas, estructurales y funcionales, para la exploración del cerebro, exponiéndose las características de la aplicación, hallazgos reportados y utilidad para el diagnóstico e investigación de los trastornos psicopatológicos, sugiriendo el estudio sinérgico de estas tecnologías para validar resultados fiables en el estudio de casos, con la expectativa del continuo avance ingeniero en el perfeccionamiento de estas tecnologías para darnos una imagen mas precisa.

Palabras clave: neuroimagen, esquizofrenia, tomografía axial computarizada, (CT), imagen por resonancia magnética (MRI).

INTRODUCCIÓN

El siglo XX se conocerá como el siglo del avance del enfoque somatobiológico en la psiquiatría, a pesar de que en sus inicios, en gran medida y debido a la carencia de tecnología suficiente, se caracterizó por el progreso de las ideas psicológicas como explicación y basamento terapéutico de los desórdenes mentales, dejando el legado de importantes teorías y terapias que se integran en nuestros días al contexto de las neurociencias.

Las investigaciones y estudios biológicos en la psiquiatría han tenido que adaptarse a los recursos de cada momento. Se ha ido desde el análisis de todos los fluidos biológicos hasta el de variables como mes y año de nacimiento, diálisis peritoneal, dermatoglifos, etc. A lo largo de la historia la esquizofrenia ha acaparado mucho más esfuerzo de los investigadores por la prevalencia de esta psicosis en todas las latitudes y por los perfiles dramáticos que encierra para el sujeto que la padece tanto en el plano psicológico como en el social. Estos aportes gestaron hipótesis que pretendían, cada una en ocasiones, explicar por sí solas el trastorno primario, el agente y el mecanismo de producción de los síntomas, como los sabios ciegos que describían cada uno de ellos el elefante desde la percepción de una parte. Algunas intentaban complementarse sin que fuera posible demostrar esa relación que quedaba en el plano teórico.

No obstante esos aportes haber sido lentos y muchas veces imprecisos dieron luz e incentivos a la psiquiatría. El advenimiento en las últimas cuatro décadas de la pasada centuria de una serie de adelantos tecnológicos concebidos como medios diagnósticos desarrollaron el campo diagnóstico e investigativo de todas las especialidades clínicas de las ciencias médicas. Y la Psiquiatría no fue una excepción, pudiéramos decir que fue una de las más beneficiadas, porque existía la oportunidad de observar el cerebro vivo, aprovechando para refutar o comprobar las explicaciones que hasta entonces orientaban a los investigadores a conquistar las causas biológicas de las grandes psicosis.

A estos nuevos avances tecnológicos se les denominó Métodos Imagenológicos, Imagen Digital aplicada a la medicina ó Técnicas Imagenológicas Biomédicas, ya que, por medio de la computación elaboraban imágenes estructurales y funcionales del interior del cráneo, en dependencia de la información adquirida y elaborada por el diseño de la técnica aplicada, además de tener otras ventajas como las de ser técnicas no invasivas y no depender en su mayoría de radiaciones ionizantes; por otra parte, los mismos expertos que antes trabajaban imágenes estáticas como los radiólogos, radioisotopistas, electroencefalografistas, físicos, entre otros, se integran ahora como imagenólogos en una concepción multidisciplinaria propia de nuestros tiempos.

Todas estas técnicas que se perfeccionan constantemente para procesar una imagen más precisa benefician a la neuropsiquiatría con excepción del ultrasonido, que solamente permite explorar el cerebro a través de las fontanelas en los lactantes o en las fracturas abiertas del cráneo en los adultos, por lo cual no es útil a nuestros fines en el momento actual.

Incluimos en la “imagenología psiquiátrica”, la neurometría encefalográfica (QEEG) y de potenciales evocados (EP) y más recientemente la magnetoencefalografía (MEG),técnicas de las cuales hablaremos brevemente.

Las dos primeras pruebas constituyen una ayuda inestimable en la evaluación diagnóstica de diferentes afecciones neurológicas y psiquiátricas, fundamentalmente el EEG, que tuvo el honor de haber sido el primer examen de registro de una función cerebral con el que se auxiliaron los psiquiatras sin muchas pretensiones. En la actualidad, con la posibilidad tecnológica de la realización de mapas topográficos –aunque no reflejan la imagen en movimiento– se puede conocer en la imagen del mapeo cerebral computarizado la distribución y extensión de la lesión encefálica y la actividad bioeléctrica cerebral, que a veces no se puede obtener por la simple inspección visual del EEG, además de aportar otra información al electroencefalografista como la obtención del espectro de potencia de cada derivación y de parámetros neurométricos como el poder de energía absoluta y relativa de las bandas de frecuencia, relación de energía, coherencia, frecuencia dominante y comparación con la norma de la población estudiada.

La información que se registra en los potenciales evocados (a diferencia del QEEG, que recoge la diferencia de potenciales eléctricos de la corteza cerebral) corresponde a la actividad eléctrica subcortical 1 que se expresa por los cambios de voltaje que son desencadenados en el sistema nervioso central por la recepción y codificación de estímulos sensoriales o secundarios a otros tipos de procesamientos. Usando métodos computarizados es también posible mapear las ondas de respuesta eléctrica derivadas de esta técnica.

La magnetoencefalografía es una técnica diseñada en años recientes. Partiendo de las medidas de la distribución del campo magnético alrededor del cráneo es posible estudiar simultáneamente la actividad eléctrica espontánea del cerebro y la respuesta evocada por diferentes estímulos externos, proporcionando una mejor resolución espacial, además de ser una técnica no invasiva y ahorrar el tiempo de la fijación de los electrodos, pues el sujeto tiene solo que poner la cabeza dentro de un yelmo o casco censor para que se realice el registro, que es convertido en imagen digital, de las señales complejas que envuelven diferentes áreas de la corteza y subcorteza permitiendo el procesamiento comparativo del registro en ambos hemisferios.

Esta tecnología ha sido utilizada en el estudio de las bases neurales de los procesos cognitivos y en la identificación de funciones de diferentes estructuras cerebrales sobreponiendo el dato de esta tecnología a la imagen proporcionada por la resonancia magnética para integrar una información anatómica y funcional, su aplicación ayuda a la clínica en la investigación de diferentes trastornos psicopatológicos.

Técnicas de imagen digital para exploración del cerebro con aplicación a la psiquiatría.

La clasificación anterior esta basada en las variantes utilizadas como técnicas de neuroimagen. En la actualidad y debido al progreso de su tecnología, algunas de ellas, como la resonancia magnética, proporcionan tanto imágenes cerebrales morfológicas, es decir de las estructuras anatómicas del cerebro, como imágenes funcionales.

Otro marco de clasificación es la información neural recogida en la imagen, que puede clasificarse en:

Información necesaria

Los seguidores de la corriente biologicista ya desde finales del siglo XIX fueron aportando elementos desde diferentes ópticas al estudio de la función y estructura cerebral de los enfermos mentales. Desde un inicio la escuela alemana encabezada por Kraepelin, 2 y en particular éste hasta sus últimos días, trató de encontrar la lesión cerebral del destructivo proceso mórbido que ocasionaba los síntomas de la demencia precoz. Sus discípulos, Alzheimer, Nissl, Pick, lo consiguieron, pero desorientados en su búsqueda describieron las lesiones de las demencias y otros cuadros orgánicos. El propio Alzheimer 3 describió en 1897 gliosis fibrosa proliferativa, neuronas contraídas y núcleos ensanchados caracterizando los cerebros de los esquizofrénicos catatónicos y en 1913 encontró significativos cambios en las capas I y II de la corteza cerebral que incluían la presencia de glías ameboides y degeneración lipídica. 4 A partir de entonces varios hallazgos de alteraciones neuropatológicas fueron reportados en pacientes esquizofrénicos (cambios en la densidad celular y manchas características en la corteza frontal y cingulada; cambios degenerativos celulares y atrofia en pallidum y striatum en catatónicos).

A partir de la microscopia electrónica reportes más específicos fueron encontrados en cerebros de esquizofrénicos, entre los más recientes el estudio de Stevens 5 que reveló gliosis en el 75% de los casos, fundamentalmente en regiones periventriculares y periacueductales; ensanchamiento de ventrículos laterales, 6 engrosamiento del cuerpo calloso, 7 reducción de estructuras diencefálicas y periventriculares como hipocampo, amígdalas y medial pallidum. 8 Estos reportes sugieren que los hallazgos post mortem más frecuentes de los esquizofrénicos están localizados en estructuras límbicas y zonas periventriculares. Actualmente las investigaciones postmortem están parcialmente dirigidas por los resultados de otras técnicas de observación in vivo.

Con el advenimiento de los neurolépticos en 1950, los investigadores se polarizaron hacia el posible sustrato neurobioquímico como lesión primaria y responsable del mecanismo distorsionado al nivel molecular; la hipótesis dopamínica se destacó como modelo de neurotrasmisión implicada fundamentalmente en la fisiopatología de las psicosis, en la que se plantea que los receptores de este neurotransmisor coinciden con áreas cerebrales responsables de la cognición y afectividad distorsionadas en el proceso esquizofrénico y que a su vez se reportan estructuralmente dañadas en la enfermedad.

Desde el punto de vista genético se comenzó con el trabajo de Rudin, en 1916, 9 donde se comprobó la prevalencia en los ascendientes-descendientes superior a la de la población general (0,1- 0,9 %), donde ya se vio que la esquizofrenia no seguía un modelo mendeliano de transmisión. Más tarde, para poder discriminar el efecto ambiental del efecto genético se realizaron estudios con gemelos adoptados (los gemelos son adoptados por familias diferentes a la de sus padres biológicos), y los resultados de éstos 10,11 apoyaron la tendencia original de que este trastorno psiquiátrico está condicionado, en primer término, por factores genéticos y que es influido secundariamente por factores ambientales (género de vida, dieta, tensiones psicológicas, etc.) que pudieran tener importancia en la expresión del trastorno, es decir, que la genética es causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad.

Se hereda una predisposición general al “espectro clínico”, las familias de esquizofrénicos tienen prevalencias incrementadas de trastornos de personalidad paranoide y esquizotípico, y es probable que otros problemas como los trastornos cognitivos, signos neurológicos blandos e incluso algunas anormalidades bioquímicas correspondan al espectro de la esquizofrenia. Según este punto de vista los factores sociales tienen un peso modulador, no determinante.

La demostración de que el gen neuregulina-1 (NRG1), un gen que confiere susceptibilidad para la esquizofrenia, es fundamental para el desarrollo las interneuronas GABAérgicas de la corteza cerebral, proporciona desde el punto de vista clínico una clave fundamental para entender el origen biológico de la esquizofrenia desde la genética, aportando la primera evidencia sólida que relaciona este gen con el desarrollo de las interneuronas corticales, y apoya la hipótesis que señala que los trastornos en esta población neuronal pueden estar en el origen de la esquizofrenia.

Existen numerosas evidencias que sugieren que la patofisiología de la esquizofrenia implica la alteración de la neurotransmisión GABAérgica en la corteza prefrontal humana, y que este trastorno puede ocurrir durante el desarrollo embrionario de la corteza. Se sabe que las interneuronas GABAérgicas tienen un papel fundamental sincronizando la actividad de las neuronas de proyección de la corteza prefrontal durante la actividad cognitiva, por lo que la pérdida de inhibición GABAérgica (por defectos en el número o conexiones de las interneuronas) puede ser una de las causas principales de las disfunciones observadas en pacientes con esquizofrenia. Es decir, si el desarrollo anormal de la corteza cerebral es un factor de predisposición para la psicosis, los factores que controlan la migración y posterior diferenciación de las interneuronas corticales pueden encontrarse entre los candidatos más sugerentes para explicar esta relación.

Estos estudios favorables al componente genético no eliminan totalmente el factor ambiental intrauterino como las infecciones virales que provocan lesión cerebral antes de nacer. Varios modelos genéticos 11 (monogénico, hipótesis poligénica, hipótesis de heterogenicidad genética) se postularon como agente etiológico causante, por ejemplo, del disturbio bioquímico al nivel molecular que originaría los síntomas y la posterior lesión anatómica. También se manejó el modelo genético como predisposición ante determinadas infecciones de virus lento adquirido durante el embarazo o inmediatamente después del nacimiento que se activarían ante los cambios puberales, presencia de otra infección o situaciones estresantes capaces de alterar el sistema inmunológico, circunstancias que ocurren precisamente antes del comienzo de la enfermedad.

Estas evidencias unidas a otros reportes en los planos psicológico y neurofisiológico forman algunas de las teorías que tratan de explicar la enfermedad desde la vertiente somatobiológica sin que desdeñemos el factor psicológico como complemento de la fisiopatología. El advenimiento de la imagenología contribuye oportunamente a integrar estas hipótesis, además de renovar el interés en el plano neuroanatómico desde sus primeros reportes.

A manera de reconocimiento debemos mencionar los hallazgos que reportó la neurorradiología a las teorías etiopatogénicas partiendo de los únicos recursos radiológicos con que contaba la psiquiatría hasta hace cuatro décadas y que consistían en la radiografía simple y la contrastada, que en el mejor de los casos nos daban signos indirectos de alguna enfermedad neurológica o sistémica que tuviera repercusión en el psiquismo. Aun con esas pobres posibilidades le debemos a una vieja técnica radiológica, la ventriculografía, los primeros hallazgos atribuibles a las enfermedades psiquiátricas. En 1927 Jacobi 12 reporta ensanchamiento de ventrículos cerebrales en esquizofrénicos crónicos; a partir de esa fecha se realizaron más de 30 estudios de neumoencefalograma (PEG) en enfermos mentales, fundamentalmente esquizofrénicos, y se encontró dilatación ventricular, 13 en la gran mayoría de ellos, o sea, se observó que los esquizofrénicos tienen los ventrículos cerebrales dilatados sobre todo los pacientes crónicos.

Los resultados de esos trabajos fueron criticados fundamentalmente por la distorsión morfológica producida al inyectar aire, por ser una prueba cruenta y por la carencia de grupo control en dichas investigaciones. No obstante el aporte de la ventriculografía sirvió de punto de partida a la nueva tecnología de la imagen en la búsqueda de anormalidades morfológicas en el cerebro de pacientes esquizofrénicos, inicialmente con el advenimiento de la tomografía axial computarizada, seguida de la imagen por resonancia magnética nuclear.

Pocos años después de los reportes que hicieron posibles las técnicas de imagen estructural (CT y MRI), en las mismas regiones cerebrales que se reportaron con la ventriculografía y en otras áreas involucradas con los sistemas de neurotransmisión que se postulaban dañados en la fisiopatología de la enfermedad, surgen un grupo de tecnologías de exploración funcional en que la señal captada es transformada también en imagen digital, reafirmando viejas teorías ó aportando nuevos conocimientos a la casi completamente oscura fisiopatología de las psicosis esquizofrénicas.

Nuestra presentación está dirigida a exponer la utilidad para nuestra especialidad, de las principales técnicas de neuroimagen que hasta nuestros días se emplean en la exploración del cerebro. Para abordarlas de algún modo la hemos dividido en neuroimagen morfológica y funcional. En el presente trabajo (Parte I) se exponen los procedimientos que proporcionan información morfológica, haciendo una exposición de sus principales hallazgos desde los inicios de su aplicación y en el tránsito de los avances que han tenido lugar en el constante rediseño y mejora tecnológica de estos equipos. Asimismo, comentamos la relación de estas técnicas con las posibles causas y teorías invocadas en la etiopatogenia de la esquizofrenia y futuras líneas de investigación a la luz de lo que ha parecido trascendente en las investigaciones hasta la actualidad. El objetivo es ilustrar y dar elementos para que el psiquiatra y el resto de los integrantes del equipo de salud interesados en el abordaje biológico de los trastornos psiquiátricos, puedan obtener de ellas su justa utilidad, como ayuda en la práctica clínica y en la investigación.

PRIMERA PARTE: NEUROIMAGEN MORFOLÓGICA

Tomografía axial computarizada (CT)

Desde que Hounsfield 14 presentó en 1972 esta técnica imagenológica se abrió una nueva vía de estudiar el cerebro vivo estructuralmente. El principio fundamental es el movimiento coordinado y rotatorio de un tubo de rayos X hacia un lado mientras la placa radiográfica se mueve hacia el lado contrario, recibiendo el paso de una corona de electrodos (que en las primeras versiones de esta tecnología constaba de 64 electrodos de rayos X) que atraviesa el cerebro y son recibidos por detectores que se encuentran ubicados en el equipo a la altura y alrededor de la cabeza del paciente; la atenuación resultante de la cantidad de rayos X a su paso por el tejido cerebral (escala de absorción de rayos X, dada en unidades Hounsfield) es suministrada como información matemática a una computadora que por medio de un software convierte el dato digital en la imagen conocida. Así, una superficie plana de la anatomía humana es perfectamente visible mientras que las áreas por encima y por debajo quedan borradas, visualizándose los cortes anatómicos selectivamente en cuanto a la localización y grosor de áreas que la radiología convencional tiene gran dificultad.

Con esta técnica se visualizan partes blandas al mismo tiempo que estructuras óseas. La excelente capacidad de la CT para la visualización del hueso la promueve de una utilidad importante en la evaluación de los traumatismos y los procesos patológicos que cursan con calcificaciones.

Cada estructura posee una escala de absorción específica Ej: la masa encefálica tiene entre 33 y 38 uds. Hounsfield; el líquido cefalorraquídeo entre 9-10 uds, asímismo las alteraciones producidas por lesiones también tienen su rango de absorción radioactiva como la sangre reciente, que promedia 77 uds, imágenes quísticas 12-13 uds. Los cortes convencionalmente se dan a 4 mm, aunque en las últimas versiones, los equipos de CT poseen una corona de electrodos dispuesta de forma helicoidal que rota con más rapidez, tomando dos impresiones en un mismo giro del gantri, lo cual impide los espacios ciegos entre cada corte, realizando una proporción mayor de éstos en un menor tiempo de exploración (entre 4 y 16) a 1 mm de espesor, con mejor resolución tridimensional y menos artefactos. Son capaces de hacer también reconstrucciones multiplanares y se pueden emplear en estudios de perfusión cerebral. Estas ventajas tecnológicas de las últimas versiones permiten una mejor calidad de la imagen aunque el sujeto examinado se expone a un mayor número de radiaciones.

La tomografía axial computarizada, a diferencia de su antecesora, la radiología convencional, tiene la ventaja de ser una prueba no cruenta, permite tener un grupo control y seguir la lesión a lo largo de su evolución y desde antes de aparecer síntomas clínicos, por lo que se puede evaluar a sujetos vivos y jóvenes, lo cual era imposible con las viejas técnicas neuropatológicas y radiológicas en que las muestras se realizaban en pacientes añosos. La naturaleza claustrofóbica del equipo es una contraindicación para el examen de algunos pacientes que pueden no tolerar la prueba.

A partir del primer estudio publicado en 1976 por Johnstone 15 y teniendo como premisa los hallazgos neumoencefalográficos y neuropatológicos post mortem, se han realizado múltiples estudios en los que se han reportado como hallazgos más significativos en la esquizofrenia:

1. Dilatación de ventrículos cerebrales

Previamente descrito en estudios con PEG, es más constante encontrado con CT donde se utilizan controles a diferencia de los primeros. Probablemente es el hallazgo más replicado de los estudios biológicos en psiquiatría. 16,17 . El 75 % de las investigaciones que han explorado esta lesión con CT reportan ensanchamiento ventricular. 18 El método de medición más utilizado ha sido el radio ventricular cerebral (VBR). 19,20 En los primeros estudios de CT se procedía a realizar 11 vistas sin contraste y se mide con planimetría el área ventricular partiendo él por ciento del área cerebral multiplicando el resultado por 100. Actualmente estas medidas se obtienen digitalmente de un software diseñado para tales objetivos.

Las investigaciones iniciales dieron por resultado la relación de este hallazgo con el diagnóstico de esquizofrenia y en particular con aquellos casos de pobre ajuste premórbido, curso crónico, 17 deterioro cognitivo, 21,15 síntomas negativos, 22 pobre respuesta a drogas 23 y signos neurológicos finos, 24 lo cual ha servido para dar una interpretación clínica a las anormalidades encontradas, sugiriendo dos tipos de esquizofrenia, los tipos I y II que serían procesos psicopatológicos diferentes correspondiendo los hallazgos tomográficos al tipo II descrito por Crow. 25

Después de años de intensiva investigación y del análisis de las dificultades metodológicas en los instrumentos de evaluación clínica, se plantea que no existe correlación significativa entre el ensanchamiento ventricular y la esquizofrenia sino que la presencia de ciertos tipos de anormalidades cerebrales pudiera predisponer o conducir directamente al desarrollo de la enfermedad; 21,26 no se encontró relación directa con la proporción de anormalidades cerebrales. Tampoco se ha visto incremento progresivo durante la enfermedad. El examen del tamaño ventricular de pacientes con esquizofrenia y de sujetos normales de un amplio grupo de edades sugiere que la dilatación no progresa a lo largo del tiempo a una velocidad superior en los esquizofrénicos que en los sujetos control . 27,28,24

El hallazgo imagenológico de la dilatación ventricular se asocia a ligeras reducciones de las medidas del cráneo, 16,29 por lo que hay que considerar los traumatismos perinatales o enfermedades virales que puedan originar la anomalía y quizás la consecuente psicopatología, también se ha visto relacionada con atrofia central en esquizofrénicos crónicos. Para Weimberger 29 el ensanchamiento de ventrículos cerebrales es el resultado de hipoplasia cerebral, que origina la falsa apariencia de ventrículos agrandados cuando en realidad se trata de un cerebro más pequeño con ventrículos normales.

Por otra parte se ha visto que la dilatación ventricular aumenta con la edad por el aumento discreto del LCR, lo cual contribuye a ensanchar los surcos y ventrículos y por el deterioro biológico al paso de los años, el que se ha visto relacionarse con depresión al final de la vida; no se ha tomado como significativo el ensanchamiento de esas estructuras en sujetos que sobrepasan los 60 años.

Desde un inicio se puso en tela de juicio si la hospitalización prolongada estaba asociada con el ensanchamiento ventricular, debido a la larga y duradera inactivación mental, malnutrición, infecciones intercurrentes, unido a la edad del paciente, severidad de la enfermedad y tratamiento neuroléptico prolongado, aunque este último factor queda descartado ya que Johnstone, 15 demostró esta alteración morfológica en pacientes que nunca habían recibido tratamiento a los cuales les realizó neumoencefalograma; la explicación de esta asociación aún no está bien dilucidada ya que pudiera ser efecto de la hospitalización prolongada con los consecuentes factores que esta acarrea o la consecuencia del proceso mórbido progresivo. Por último se ha especulado en cuanto a la relación de este hallazgo y el sexo ya que se ha visto con más significación en pacientes masculinos, 16,21 lo que pudiera deberse, entre otras razones, a un artefacto de la hospitalización.

Se hipotetiza que el ensanchamiento ventricular pudiera reflejar la etiología del proceso esquizofrénico. Se plantea que los pacientes que desarrollan esquizofrenia con una base genética no tendrían cambios estructurales cerebrales mientras que los casos esporádicos se corresponderían con anormalidades estructurales cerebrales que influyen en el desarrollo de la esquizofrenia. Se ha tratado de determinar la cuantía del ensanchamiento con relación al desarrollo de la enfermedad ya que si bien está claro que un grupo sustancial de pacientes presentan esta anomalía comparado con controles, se hace difícil precisar la magnitud de la anormalidad que pudiera estar dada inicialmente por su marcador genético o influida por la edad del examinado.

Weimberger 30 comparó por VRB a 10 esquizofrénicos crónicos con 12 hermanos carnales, y reportó que todos los pacientes tenían ventrículos anchos en relación con los hermanos no enfermos, pero estos a su vez tenían los ventrículos más anchos que los controles. De Lisi, 31 siguiendo la misma estrategia estudió pacientes esquizofrénicos que provenían de familias que tenían más de un miembro afectado por la enfermedad, comparó 26 pacientes provenientes de 12 familias con 10 hermanos esquizofrénicos y 20 voluntarios, y obtuvo iguales resultados. Estos hallazgos sugieren que el ensanchamiento ventricular este presente no solo en los afectos de la enfermedad, sino que los hermanos no afectados aún pueden tener diferencias notables con los controles, lo cual sería un elemento a valorar como pronóstico y marcador biológico.

Otras investigaciones, siguiendo el papel de la genética en el desarrollo del ensanchamiento ventricular en la esquizofrenia, han estudiado varios gemelos homocigóticos en que un miembro de la pareja estaba afectado de esquizofrenia, comparándolos con un grupo de esquizofrénicos homocigóticos que no padecían de la enfermedad. Revely, 32 usando CT, encontró que existía ensanchamiento ventricular en 6 de 7 casos de gemelos esquizofrénicos en relación con su hermano no afecto, pero que la medida de los ventrículos de estos últimos era mayor que el de los pares de gemelos que no tenían historia de esquizofrenia.

Usando resonancia magnética, Suddath 33 también encontró que el grupo en que el gemelo afectado tenía ventrículos ensanchados con relación al grupo de gemelos no afectados y que los gemelos homocigóticos discordantes de esquizofrenia tenían grandes diferencias entre ellos en cuanto a las medidas ventriculares con relación a los gemelos homocigóticos en que ningún miembro era afecto de la enfermedad. En 12 de 15 pares existían ventrículos ensanchados en el miembro esquizofrénico, especulándose que el gemelo enfermo de ese par pudo ser expuesto a una agresión ambiental que dejara diferencias cerebrales, habiendo sido de insuficiente magnitud la influencia ambiental en la pareja no afecta para desarrollar la psicosis.

Otra hipótesis es que ambos miembros de la pareja pudieran tener una especial vulnerabilidad estructural para la esquizofrenia pero sólo el miembro afectado fue expuesto a un adicional factor ambiental. Hay que señalar que mientras duraron los estudios el gemelo no afecto no presentó síntomas de la enfermedad, la que pudiera desarrollarse en otros momentos de la vida lo cual haría crítica la valoración de estos hallazgos en cuanto a la etiología de la enfermedad. En ambos casos los gemelos estudiados estaban en similares rangos de edad (Suddath-32 años; Revely-38 años).

En cuanto al tiempo de aparición de estas lesiones se especula que tales alteraciones pudieran surgir durante el desarrollo prenatal pudiendo predisponer a la enfermedad, 24 para lo cual se sigue a pacientes con ensanchamiento ventricular que no hayan debutado con los síntomas como es el caso de gemelos y hermanos de esquizofrénicos estudiados en que se halló la lesión. Otra opinión sería que dichos trastornos aparecerían en la primera fase de la enfermedad tales como el pródromo y el brote agudo. 28,34-36 Se plantea también que el ensanchamiento ventricular está asociado a lesión perinatal o de la infancia. 37

2. Amplitud de los surcos corticales

Este hallazgo se ha reportado alternativamente relacionándolo con atrofia cortical a diferencia de la dilatación ventricular (relación ventrículo-cerebro) que se relaciona con atrofia central, sugiriendo otras fisiopatologías para haber producido este tipo de lesión, ya que no existe relación entre atrofia cortical y central. Se ha visto también relacionado con la edad, lo que influye en la valoración de las muestras estudiadas. 33

Para valorar la atrofia cortical se tendrá en cuenta la medición de cinco áreas corticales: surco frontal (su ensanchamiento es signo importante de deterioro cortical); surco temporal; surco de la ínsula; surco parietal y surco occipital (figura. 1).

Figura 1 TAC de paciente esquizofrénica de 34 años resistente a la terapéutica farmacológica neuroléptica clásica, con síntomas negativos y alucinaciones auditivas persistentes. Se observan signos de atrofia bitemporal a predominio derecho.

3. Dilatación del tercer ventrículo

Se ha visto relacionada con atrofia central al igual que la dilatación de ventrículos cerebrales. Asimismo se ha observado en forma reversible en alcohólicos y en relación directa con la edad. 38, 39

4. Reverso de la asimetría cerebral

Los sujetos derechos presentan, según autopsias, un lóbulo frontal amplio y parte del área de Wernike mayor en el lado izquierdo, aproximadamente en 2 / 3 de los cerebros normales, que es evidente desde las semanas 19-21 de la gestación, por lo que las anormalidades en la asimetría del plano temporal indican una disrupción en la lateralización hemisférica del neurodesarrollo. Algunos investigadores 33,40,41 reportan una inversión de esta asimetría en esquizofrénicos en ausencia de atrofia cortical. Otro autor 42 reportó que en esquizofrénicos derechos el lado frontal derecho y el occipital izquierdo son mayores que su contralateral respectivo.

Los estudios post mortem realizados para confirmar este hallazgo reportado con CT 6,8, 43 demuestran que esta alteración es debida a la diferencia de volumen en los lóbulos estudiados, no obstante la relevancia de la simetría anormal neuroanatómica en la esquizofrenia comienza a dar luz sobre las opiniones 25 acerca de la lateralización y asimetría hemisférica de función en los trastornos psiquiátricos particularmente en este tipo de psicosis pudiendo servir como marcador en las asimetrías funcionales hemisféricas.

5. Atrofia cerebelosa

Uno de los hallazgos, inicialmente inesperado, reportado con esta técnica imagenológica lo constituye el descubrimiento de atrofia del vermis cerebeloso en un significativo número de pacientes psicóticos. 44 Anteriormente la atrofia cerebelosa fue reportada por Weimberger 45 y por Weimberger y Wyatt 46 en 10 de 60 esquizofrénicos sin signos clínicos de patología cerebelosa.

La presencia de ensanchamiento de los surcos asociada con atrofia del vermis anterior fue también descrita por el mismo investigador en el tejido cerebral de esquizofrénicos de la colección de Yakolev (Washington D.C.) material cerebral que fue reunido antes del advenimiento de las drogas neurolépticas por lo que se descarta que estos cambios se relacionan con esos fármacos. Heath 47 observó atrofia cerebelosa con CT en 35 de 85 esquizofrénicos y 9 de 31 pacientes maníaco depresivos.

En un segundo estudio, el mismo autor también observó atrofia cerebelosa en un rastreo de pacientes epilépticos. Nasrallah 48 reportó evidencia de esta lesión en 12 % de los esquizofrénicos comparados con el 3 % de controles de su investigación. Otro autor 45 con una cohorte de 54 esquizofrénicos y 18 bipolares depresivos comparados con 79 controles, descartando a los sujetos que tenían abuso del alcohol, encontró evidencia de significativa atrofia cerebelosa en el grupo de esquizofrénicos.

Según Kovelman 49 en su revisión sobre el tema, esta lesión es un hallazgo no específico relacionado con algunos tipos de psicosis, radiaciones de rayos X, malnutrición fetal, alcoholismo en el adulto, además de anormalidades en el sistema nervioso. La aparente vulnerabilidad del vermis a múltiples causas hace pensar que esta lesión es secundaria al proceso esquizofrénico fundamental. 50,51 Existen Investigaciones que han relacionado este hallazgo con síntomas extrapiramidales similares a la disquinesia tardía, pensándose que pueda predisponer a la aparición de estos efectos secundarios a la administración de neurolépticos. 52

El cerebelo ha sido relacionado durante muchos años con la coordinación de los movimientos voluntarios, la marcha, la postura y el lenguaje, pero estudios recientes 48 han puesto de manifiesto que esta estructura desempeña un papel primordial en la cognición, el comportamiento y la modulación de la agresión, y por ende, en muchas patologías psiquiátricas. Este órgano contiene más de la mitad de las células cerebrales y está conectado al cerebro a través de tres pedúnculos cerebrales, alcanzando la corteza prefrontal, la corteza medial frontal, las áreas temporales y parietales, el cíngulo anterior y el hipotálamo posterior mediante vías procedentes del tálamo.

Estas vías son responsables de las funciones cognoscitivas y del comportamiento y están moduladas por la acción de la noradrenalina, la serotonina y la dopamina. Las áreas prefrontales y promotoras pueden planear la conducta sin ayuda cerebelosa pero solo en combinación con el cerebelo pueden hacerlo de forma automática, rápida, estereotipada, altamente vinculada al contexto y libre de errores. Las regiones laterales del cerebro están involucradas en la adquisición y discriminación de la información sensorial.

A pesar de que el papel del cerebelo en la fisiopatología de la esquizofrenia no está bien dilucidado en relación con los hallazgos morfológicos que tempranamente reportaron los primeros estudios de CT, es obvio que esta estructura tiene un rol, cuya importancia aún no ha sido totalmente determinada, en el funcionamiento cognitivo y el aprendizaje, procesos alterados en la esquizofrenia; 31,53,54 de ahí su relación con la fisiopatología de la enfermedad.

6. Densidad del tejido cerebral y diferencias en el volumen intracraneal

Se ha reportado disminución de la densidad de ambos hemisferios, así como diferencias en la densidad entre los hemisferios derecho e izquierdo (disminución de la densidad en regiones cerebrales anteriores izquierdas) lo que se asocia con la disminución del flujo sanguíneo reportada en pacientes esquizofrénicos. 55,56 . Otros estudios han señalado la disminución de la sustancia gris y la sustancia blanca en el hemisferio izquierdo. 38

Estas alteraciones se relacionan con la disminución del volumen intracraneal reportada en estos enfermos y con otra hipótesis derivada de estos hallazgos en CT que plantea que las anormalidades encontradas surgen en el desarrollo intrauterino o debido a una agresión perinatal física, infecciosa, etc. Pudiera esperarse como resultado una disminución de las medidas del cerebro ya que la lesión se conformó antes de concluir el desarrollo del encéfalo, aproximadamente a los 18 años, predominando en estos enfermos la reducción del volumen intracraneal por sobre el ensanchamiento de surcos y ventrículos. El hallazgo contrario presupone el desarrollo de la enfermedad después de concluir cronológicamente el desarrollo encefálico.

Para algunos investigadores 16,23,27,28 el ensanchamiento de ventrículos cerebrales es el resultado de hipoplasia cerebral, que origina la falsa apariencia de ventrículos agrandados cuando en realidad se trata de un cerebro más pequeño con ventrículos normales.

Al resumir los hallazgos de la CT en la esquizofrenia, se advierte, con mayor significación y frecuencia que en otras psicosis, la dilatación de ventrículos y surcos corticales con una ligera disminución del volumen intracraneal y de la densidad del tejido cerebral en lóbulos frontales fundamentalmente; a partir de esta observación se cuestiona si el cerebro dañado constituye una predisposición para la esquizofrenia o es consecuencia de ese trastorno, o si el proceso ocurre en el desarrollo perinatal, prenatal o la adolescencia, pudiendo determinar un desarrollo intracraneal pobre. Algunos autores consideran este tipo de psicosis como una enfermedad del desarrollo del cerebro. 39,17

No obstante, estos hallazgos no son específicos de la enfermedad ya que se observan también en el alcoholismo, enfermedad de Alzheimer, 57 trastornos afectivos, 48 enfermedad de Parkinson, trastornos de conducta, etc., aunque con distinta evolución, pues en el alcoholismo y la enfermedad de Alzheimer progresan junto al curso de la enfermedad, pero regresan en el alcohólico al suprimir el tóxico, lo cual le resta a la CT valor diagnóstico en la esquizofrenia.

Por otra parte y desde un inicio las investigaciones con CT adolecían de variables consistentes que le restaban significación a estos hallazgos y las conclusiones patogénicas. Otra nueva generación de investigaciones con CT en esquizofrenia ha tenido más en cuenta variables como el sexo, variedad clínica homogénea, técnica y similares métodos de medición para hacer más fiables los reportes que han sido sustancialmente similares.

A pesar de la falta de especificidad, una CT actualmente resulta útil en la práctica clínica (Cuadro 1) para establecer el diagnóstico diferencial y el pronóstico, ya que este examen imagenológico en un joven con síntomas psicóticos en ausencia de abuso de alcohol o drogas proporciona una prueba confirmatoria del diagnóstico, y es válida, además, para descartar otro tipo de anomalía como tumores cerebrales, hematomas subdurales, etc. Una CT normal sugiere un pronóstico mejor.

 

POSIBLES INDICACIONES DE LAS TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL (CT Y MRI) EN LA PRÁCTICA PSIQUIÁTRICA

•  Revela inespecíficos hallazgos de lesiones cerebrales (tumores, infartos, meningiomas, etc.)

•  Pudiera ser un proceder de rutina en un primer brote psicótico de etiología desconocida en casos de:

  • comienzo tardío y buen ajuste premórbido
  • primer episodio afectivo después de los 50 años de edad
  • cambio de personalidad después de los 50 años de edad

•  Deterioro cognoscitivo detectado durante la exploración psicopatológica

•  Alteraciones neurológicas focales y trastornos motores

•  Estado confusional

•  Electroencefalograma alterado

•  Anorexia nerviosa

•  Catatonía prolongada

•  Dependencia de alcohol

•  Antecedentes de traumatismo craneoencefálico

•  Antecedentes de convulsiones

Pronóstico

•  Una CT anormal en un sujeto joven, psicótico, en ausencia de consumo de alcohol y drogas proporciona elementos confirmatorios del diagnóstico y hablaría del pronóstico del paciente

Pesquisaje de grupos de riesgo

  • Detectar, seguir y proteger a sujetos con antecedentes familiares de psicosis (esquizofrenia, trastornos afectivos) no afectos de la enfermedad.

 

 

 

En ocasiones la CT refleja insospechados hallazgos de lesiones cerebrales (infartos, hematoma subdural, meningiomas) por lo que se recomienda además la realización de una CT en los pacientes psiquiátricos con focalidad neurológica, mientras otros autores opinan que un EEG anormal constituye también una buena indicación para solicitarla. Weinberger 58 amplía las indicaciones para esta clase de exploración y recomienda la CT en todos aquellos pacientes cuyas manifestaciones clínicas incluyan: confusión, demencia de origen desconocido, primer episodio psicótico de etiología desconocida, trastorno motor de etiología desconocida, diagnóstico de anorexia nerviosa, catatonia prolongada o primer episodio de trastorno del estado de ánimo después de los 50 años de edad. Hay autores que extienden la indicación de la CT a los sujetos alcohólicos, y a aquellos con traumatismo cráneo-encefálico y epilepsia.

Una indicación muy útil y con fines preventivos será el pesquisaje de grupos de riesgo como hermanos y familiares de pacientes esquizofrénicos que presenten síntomas del espectro clínico de la enfermedad.

Después de analizar los principales hallazgos de esta técnica imagenológica, los estudios de CT en esquizofrenia estarán dirigidos fundamentalmente a la medición del volumen, fundamentalmente del sistema ventricular, y de otras áreas cerebrales o lesiones tumorales; al estudio de densidades, con énfasis en lóbulos frontales, y a la detección de asimetrías.

Para detectar alteraciones morfológicas hay que adicionarle al equipo un software para medir determinadas áreas cerebrales que tienen implicaciones fisiopatológicas en la esquizofrenia (figura 2).

Figura 2. Mediciones matemáticas de áreas cerebrales involucradas en la fisiopatología de la esquizofrenia: A) dimensiones del lóbulo frontal; B) Distancia interestructuras; C) Dimensiones del sistema ventricular para detectar hidrocefalia normotensa. D) Densidad del tejido cerebral del lóbulo frontal. (Cortesía del Dr. E. Fermín, CIMEQ. Habana, Cuba).

 

Se debe realizar mediciones de regiones de interés (ROI) de:

Las dimensiones del sistema ventricular.

La distancia entre las estructuras cerebrales.

La densidad de la masa cerebral.

Procesos expansivos y calcificaciones (pineal, plexos coroideos, núcleos de la base).

Asimetrías ventricular e interhemisférica.

Resonancia magnética nuclear (MRI)

Felix Bleich (Universidad. de Stanford) y Edward Purcewll (Harvard) establecieron hace más de 40 años las bases experimentales de la espectroscopia por resonancia magnética, lo cual les valió el Nobel de 1952, esta técnica fue utilizada inicialmente para estudios bioquímicos de la edad de los árboles, y los resultados se expresaban en gráficas. La imagen por resonancia magnética fue introducida a mediados de la década de los años 80. Al facilitar la precisión del diagnóstico imagenológico del cerebro, se convirtió en peligroso rival de la CT, ya que las imágenes del cerebro obtenidas mediante MR pueden complementar o sustituir a la CT, en determinadas situaciones clínicas, dado que algunas lesiones se aprecian mejor.

La tecnología está basada en principios físico-matemáticos que no es nuestro objetivo explicar. Sintéticamente, su fundamento está en el magnetismo derivado de los protones existentes en los átomos de H 2 , que es la molécula más frecuente en nuestro organismo (80% formando parte del agua; 5 % combinado con moléculas del proteína y 15 % de lípidos), tienen una forma propia de girar sobre sus ejes produciendo un momento angular intrínseco denominado “spin” y haciendo que sus ejes apunten en direcciones aleatorias.

Al conectarse el poderoso imán supraconductivo del equipo que se mantiene magnetizado a pesar de que no recibe fuente de energía constante, los protones se alinean en dirección del campo magnético pero mantienen cierta oscilación cuya frecuencia aumenta con la intensidad del campo, aplicándose entonces una onda de radio sintonizada a la misma frecuencia que saca a los protones de su alineamiento forzado. Estos pulsos deben “emitir” en la frecuencia característica de resonancia del hidrógeno (frecuencia de Larmor). En cuanto el pulso cesa en cuestión de milésimas de segundos, los núcleos vuelven a sus posiciones iniciales retrocediendo en espiral y regresando a su lugar anterior, al hacerlo emiten un patrón electromagnético característico, “resonando o cantando” con una pequeña señal de radio que emiten en su movimiento de retorno.

La MRI detecta esas débiles señales que son captadas por un receptor de radiofrecuencia, un sistema de antenas amplificadas que introduce a una computadora la información adquirida por el gradiente magnético, componiendo con dicha información una imagen realizada por un ordenador de señales del área sondeada, revelando varias intensidades de los átomos de H 2 y su interacción con los tejidos, en particular con los que contienen agua, que rodean el corte transversal del cuerpo. Como el H 2 refleja el contenido de agua los médicos pueden utilizar esta imagen para distinguir la diferencia de H 2 O entre tejido normal y patológico.

Además los tiempos de relajación T1 y T2 (tiempo que demoran los protones en regresar a su posición de magnetización inicial y aleatoria) proporcionan información de esa área sondeada sobre las variaciones bioquímicas entre diferentes tipos de tejido. Así, las imágenes obtenidas corresponden a la densidad de protones excitados in vivo por las ondas de radiofrecuencia y el ambiente fisicoquímico en que residen dichas moléculas. Por ejemplo, una tomografía potenciada en T1 proporciona generalmente una mayor diferenciación entre la materia blanca y la gris, mientras que una tomografía potenciada en T2 proporciona mayor discriminación de las alteraciones del tejido cerebral

Debido a este principio existe una mejor diferenciación entre las sustancia gris y blanca, así como del LCR, se descartan artefactos óseos y se visualiza el lóbulo temporal, muy importante en psiquiatría, sobre todo los estudios de esquizofrenia. Esto hace que la MRI tenga una ventaja sobreañadida a la CT. Además, la MRI permite una mejor delimitación de la zona patológica y de los cambios asociados a las enfermedades desmielinizantes, posibilitando más variedad de planos y secuencias. La MRI suele mostrarse superior a la CT cuando se sospecha la presencia de lesiones en la fosa posterior, el tronco cerebral o en las áreas temporales o apicales del cerebro, debido a que el hueso que las rodea puede distorsionar la imagen mediante CT u obstruir su visualización. Otra ventaja sobre la CT es que con esta técnica se pueden obtener cortes más finos (hasta de 1 mm) y no tiene riesgos de radiaciones ionizantes.

La distribución de la densidad de protones en la economía da una imagen oscura en las áreas de baja densidad o de vacío de señal, como el aire contenido en las distintas cavidades viscerales y óseas, la cortical de los huesos y los vasos sanguíneos. El líquido cefalorraquídeo a pesar de contener H 2 O es una excepción pues se ve oscuro. Las áreas de densidad media se observan en gris (músculos y sustancia gris). Las zonas de alta densidad de protones adquieren un color claro (grasa, sangre, sustancia blanca y huesos anchos).

Existen o tros núcleos con capacidad de resonancia pero tienen una menor sensibilidad intrínseca y se encuentran en el cuerpo humano en cantidades mucho menores por lo que son más difíciles de excitar. Actualmente se obtiene información a través de los protones, tanto de hidrógeno como de fósforo (P) el cual es un alto constituyente de las moléculas de energía (ATP).

De inicio, teniendo en cuenta los hallazgos reportados en esquizofrénicos por la CT, se comenzó la aplicación de este novedoso método con la exploración estructural del cerebro, donde sus imágenes tenían ventajas sobre su antecesor, la CT, ya que a esta tecnología le era imposible visualizar el lóbulo temporal, importante en el contexto fisiopatológico de las enfermedades mentales, lo cual podía hacerse con MR. Además, y al igual que con CT, se daba más significación a los hallazgos neuropatológicos post mortem porque se podía estudiar el cerebro vivo, estos se evaluaban prospectivamente a través de un amplio rango de edad, incluyendo sujetos jóvenes en el comienzo de la enfermedad.

Entre los hallazgos más significativos reportados con esta tecnología se hallan también la dilatación de ventrículos laterales, 59, 60,61 y el ensanchamiento de surcos y cavidades corticales, que sugiere globalmente que un grupo de esquizofrénicos sufren en grado moderado de atrofia cerebral e hipoplasia difusa o generalizada.

Esta lesión es indicativa de la pérdida del tejido cerebral en las regiones circundantes a los ventrículos laterales o puede indicar un fallo en el desarrollo del cerebro, por lo que reviste gran interés en los estudios de pacientes esquizofrénicos Antes se consideraba que tan solo una subpoblación de todos los pacientes con esquizofrenia mostraba un aumento del volumen ventricular con relación a controles sanos desde el punto de vista psiquiátrico, pero en la medida que la tecnología de la MRI ha permitido hacer cortes más finos y una segmentación más uniforme, se ha visto que este hallazgo es mucho más frecuente de lo que se creía originalmente. En un meta-análisis 18 . en que se estudiaron 55 investigaciones con MRI, el 80 % reportó este hallazgo, que lo hace el más frecuente reportado en los estudios imagenológicos, tanto de CT como de MRI.

Los estudios que no han reportado esta lesión han encontrado, no obstante, ensanchamiento de los cuernos temporales del sistema ventricular, más acentuado en el lado izquierdo, 62 a expensas de la reducción de la materia gris e incremento del LCR a ese nivel, en el gemelo monocigótico afecto de la enfermedad, hallazgo que ha sido reportado en estudios post mortem junto a una disminución del volumen del complejo amigdalino hipocampal. 8,63,64 Esta investigación fue llevada a cabo por Suddath y cols. 34 en gemelos homocigóticos discordantes de esquizofrenia. En este estudio, el gemelo afecto de esquizofrenia solía presentar dilatación ventricular cuando era comparado con el gemelo no enfermo, el único control sólido dado que comparte el mismo genoma. Por tanto, resulta posible que empleando controles apropiados o paradigmas de investigación más refinados se encuentre dilatación ventricular en un porcentaje mayor de pacientes con esquizofrenia de lo que se había publicado.

El hallazgo de dilatación de ventrículos laterales trae de la mano la hipótesis del fallo en el neurodesarrollo, que plantea la reducción en los pacientes portadores de esquizofrenia de la materia gris bitemporal que rodea a los ventrículos laterales, permitiendo un ensanchamiento de los ventrículos a expensas de la pérdida de tejido cerebral, lo cual ya había sido señalado por Weimberger en estudios con CT 23 , de aquí la importancia de este hallazgo para explicar la patogenia de la enfermedad.

El ensanchamiento de ventrículos laterales relacionado con el inicio temprano de la enfermedad se considera un predictor de anormalidades prepsicóticas; no se ha se encontrado progresión de estas lesiones en estudios de seguimiento a partir del primer brote en pacientes con inicio en la adolescencia. 30,58,64,65 Recientes reportes con técnicas más avanzadas han sido más consistentes en presentar progresión de las lesiones coincidentes con los viejos estudios neumoencefalográficos en adultos, correlacionando inicio tardío y pobre evolución con el ensanchamiento ventricular progresivo. El limitado número de estudios longitudinales con MRI no ha resuelto la distinción de la progresión de las lesiones con relación a los cambios producidos por la enfermedad, de los asociados con el envejecimiento normal.

La mayoría de los estudios con MRI sugieren que los pacientes esquizofrénicos masculinos tienen mayor ensanchamiento ventricular, 66 previamente descrito por Andreasen 16 con CT, así como otras anormalidades estructurales. 67,48 Esta diferencia morfológica pudiera ser causada por el efecto protector de altos niveles de estrógenos en la adolescencia, que influiría también en el proceso normal de desarrollo, maduración y envejecimiento que es más lento en los hombres, quienes parecen, por otra parte, ser más propensos a manifestar trastornos del neurodesarrollo en la infancia como retraso mental, retardo en el aprendizaje, trastorno con déficit en la atención e hiperactividad, autismo y enuresis. Estas diferencias de los procesos cerebrales normal y patológico explican que una misma fisiopatología (esquizofrenia) pueda ser manifestada con diferentes grados de incidencia y severidad dependiendo del sexo.

Además de estos reportes fundamentales, similares a los encontrados con CT, el estudio de pacientes esquizofrénicos con resonancia magnética ha puesto en evidencia interesantes hallazgos en la morfología cerebral; comentamos a continuación las principales afectaciones de estas regiones y estructuras en relación con la psicopatología de esta psicosis.

Lóbulo frontal . La corteza frontal es una región mal definida y extremadamente compleja que posee aproximadamente el 30 % de la corteza cerebral en humanos, de la cual parten y llegan eferencias y aferencias hacia otras partes de la corteza, así como a regiones límbicas y ganglios basales. Es una estructura altamente diferenciada y cada región del lóbulo frontal tiene una función cerebral específica por lo que desempeña un importante rol en la modulación de la totalidad del funcionamiento neural humano.

El interés del estudio del lóbulo frontal en la esquizofrenia parte de la observación de los hallazgos post mortem de lesiones, fundamentalmente en la corteza prefrontal dorsolateral, correlacionados estos reportes con mediciones de las mismas áreas frontales relacionadas con el déficit neurocognitivo que se aprecia en los sujetos aquejados de esta psicosis, 68, 69 el cual se invoca en el esquizofrénico desde que fue descrita la enfermedad y se ha asociado a las medidas de un lóbulo frontal levemente dañado morfológicamente, pero evidentemente disfuncional en exámenes de PET 70 y resonancia magnética funcional (fMRI) 71 , lo que sugiere que la patofisiología de la enfermedad está en sutiles desórdenes en los circuitos prefrontales que afectan la transmisión y conectividad sináptica.

En aproximadamente más de 50 investigaciones realizadas hasta el año 2000 con MRI no se reportan grandes y frecuentes hallazgos de anormalidades al medir el lóbulo frontal como un todo. 52 Recientes investigadores han focalizado su atención en subregiones del lóbulo frontal reportando pequeñas lesiones que son correlacionadas con deficiencias cognitivas en este tipo de pacientes.

El primer estudio importante de la esquizofrenia realizado con MRI mostró una disminución del córtex frontal, además de un tamaño craneal y cerebral más pequeño; se sugirió que esta combinación de hallazgos se correlacionaba con un proceso neuroevolutivo en el que el cerebro no crecía normalmente, sino que presentaba un proceso neurodegenerativo. 17 Muchos estudios posteriores examinaron el tema del tamaño cerebral sin aportes conclusivos. Dos meta-análisis que examinan la casi totalidad de los estudios existentes sobre el tamaño intracraneal (n = 18) y el volumen cerebral (n = 27) han confirmado, el primero, una diferencia pequeña aunque estadísticamente muy significativa entre los pacientes y los sujetos control tanto en el volumen cerebral como intracraneal. 18 Otro meta-análisis más reciente, afirma que solo el 22 % señalan diferencias entre pacientes y controles en cuanto a las medidas del cráneo y el volumen intracraneal. 52

Figura 3. Vista lateral del cerebro humano donde se señala la disposición anatómica de los gyrus y surcos corticales

 

El córtex prefrontal desempeña un amplio conjunto de funciones corticales superiores que se encuentran alteradas en la esquizofrenia (Ej.: funciones ejecutivas, pensamiento abstracto, memoria de trabajo), lo que le convierte en un atractivo candidato de estudio. Sin embargo, también es una región cerebral extensa y funcionalmente diversa, difícil de medir adecuadamente antes del desarrollo reciente de procedimientos en 3 dimensiones con MRI y técnicas de medida del volumen que permiten la observación de la anatomía superficial cortical.

De Meyer, 58 encontró signos de atrofia y disminución del área del lóbulo frontal izquierdo, igual hallazgo reportó Andreasen 69 que halló además en su población, menor superficie transversal del área craneal y cerebral que en los controles; se recogen otros reportes de este hallazgo 58, 64 que tienen correlación clínica con la presencia de trastornos cognoscitivos en estos pacientes. La similitud de los síntomas negativos esquizofrénicos asociados a lóbulos frontales pequeños y lesiones de la corteza prefrontal habla a favor de la hipofrontalidad en este proceso funcional. Estudios recientes que empleaban técnicas de medición más avanzadas han demostrado una disminución en el tamaño frontal tanto en pacientes crónicos como en pacientes con un primer episodio. 71,72

Pocos estudios han evaluado subregiones dentro el lóbulo frontal. Entre estos, Buchanan 63 reporta reducción de la sustancia blanca de la corteza prefrontal y reducción del volumen del gyrus inferior derecho e izquierdo.

Sin embargo, los estudios con otras técnicas derivadas de la resonancia magnética como la e spectroscopia (MRS), utilizando fósforo-31 ( 31 P) 73 , han investigado el metabolismo de los fosfolípidos de membrana del SNC, así como el de los fosfatos de alta energía en el córtex prefrontal dorsal de pacientes con esquizofrenia. Sus resultados indican una hipoactividad de esta región y sugieren que las alteraciones de las membranas celulares podrían desempeñar cierto papel en la patogénesis de la esquizofrenia

Otros estudios con MRS 73 utilizando ¹H-MRS reportan un bajo rango de metil aspartato creatinina en la corteza prefrontal en asociación con síntomas negativos esquizofrénicos. Otro autor, 74 empleando ³¹P-MRS, encontró anormalidades en los fosfomonoésteres y ß-ATP relacionados con la severidad de síntomas negativos, apoyando la hipótesis de la pérdida neuronal cortical en regiones frontales que está involucrada en la fisiopatología de la evolución defectual esquizofrénica. Una investigación con ³¹P-MRS ha reportado disminución de los monoesterfosfóricos y aumento de diesterfosfatos en la corteza frontal de pacientes brote vírgenes de tratamiento. 73

Estos reportes tienen implicación y soporte en la teoría de la membrana fosfolipídica, 26 dicha hipótesis sugiere, en síntesis, que la esquizofrenia es un trastorno en el cual habría una alteración metabólica y estructural de las membranas celulares, tanto cerebrales como de otros tejidos corporales, distorsionando la permeabilidad y afectando la regulación de la actividad funcional neuronal; los hallazgos reportados sugieren que disminuye la síntesis de fosfolípidos aumentando la permeabilidad de membrana y que el proceso anormal responsable de los niveles de fosfolípidos anormales se encuentra previamente en la corteza frontal.

Fuzako 75 midió con la misma técnica, ³¹P-MRS, el metabolismo del fosfato en el lóbulo temporal en pacientes de primer brote, vírgenes de tratamiento, y detectó aumento de diesterfosfatos y disminución de los monoesterfosfatos, con lo que llegó a las mismas conclusiones que el estudio anterior pero ahora la región afectada es el lóbulo temporal, estructura significativamente implicada en la fisiopatología de la esquizofrenia.

Las investigaciones funcionales dependientes de la resonancia magnética han aportado más información útil y aplicable en el estudio del lóbulo frontal que las investigaciones morfológicas realizadas con esta técnica. Un ejemplo son las investigaciones del metabolismo fosfórico, que además de brindar nuevos elementos que complementen y puedan explicar algunos fenómenos que permanecen en estas psicosis aun sin acercarse a ser aclarados, nos aproximan a un concepto de terapéutica completamente diferente de los que hasta el momento han sido aplicados.

Lóbulo temporal. El advenimiento de la resonancia magnética permitió estudiar con más detenimiento y detalle la morfología del lóbulo temporal, codiciado desde siempre por creer que se encontraba en esta estructura el principal sustrato anatómico de la fisiopatología de la esquizofrenia. Kraepelin dio importancia al estudio del lóbulo temporal y fue el primero en enunciar que los delirios y las alucinaciones auditivas eran resultado de anormalidades en esa región cerebral, y en reportar anormalidades post mortem en pacientes con esta enfermedad. 2

Se comenzó publicando atrofia y reducción de las dimensiones del lóbulo temporal izquierdo, relacionando este hallazgo con la presencia de síntomas negativos, pobre ajuste premórbido y resistencia al tratamiento neuroléptico. 58,64,76,77 Inicialmente se estudiaban las medidas del lóbulo temporal como un todo, pero al observar que la disminución de las dimensiones de esta región era dependiente de la alteración morfológica de las subregiones contenidas en éste, y en la medida que la tecnología de la MRI permitía explorar con cortes más finos y se mejoraba la resolución, las investigaciones se centralizaron más en el estudio de subregiones específicas para obtener mejor información de la fisiopatogenia de la enfermedad. Así se estudian regiones de interés como el lóbulo temporal medial, el gyrus temporal superior, el tálamo, el complejo amígdala/hipocampo, o los ganglios basales.

Las estructuras del lóbulo temporal medial (LTM) incluyen el c omplejo amigdalino-hipocampal, de diferente función en la memoria y emoción respectivamente y que se invocan alteradas en la esquizofrenia, siendo difícil su exploración por separado. La otra estructura perteneciente al LTM es el gyrus parahipocámpico. Estudios post mortem han demostrado pérdida de tejido a ese nivel y un ensanchamiento del cuerno temporal que rodea a esas estructuras, 6,40,78 lo cual reviste de interés el estudio morfométrico a ese nivel. Los síntomas alucinatorios y el déficit cognitivo de la esquizofrenia se encuentren relacionados con disturbios en las funciones de procesamiento auditivo y del lenguaje, radicadas en el lóbulo temporal medial, que se reporta reducido en pacientes esquizofrénicos, particularmente en el complejo amigdalino-hipocampal.

Las interconexiones entre hipocampo, amígdala, más específicamente entre gyrus parahipocámpico y la corteza entorrinal adyacente, intervienen en procesos asociativos, de extensión y recuperación de la memoria en interconexión con estructuras neocorticales. Estos procesos forman parte del déficit cognitivo de la enfermedad y sugieren también que un grupo de esquizofrénicos han experimentado daño excitotóxico en el hipocampo, originando una anormalidad en el neurodesarrollo asociada a complicaciones en el embarazo, al nacimiento o posterior a este, originando las alteraciones morfológicas de esta región.

La reducción del volumen en el complejo amigdalino-hipocampal es evidente desde el primer episodio, 6,64,79 pero también se ha reportado en desórdenes afectivos, 78 en portadores de síndrome de Cushing, estrés postraumático y en sujetos de avanzada edad, 52 representando un factor de vulnerabilidad inespecífica para el desarrollo de esta psicosis. Se pudiera tener en cuenta el seguimiento de anormalidades lateralizadas en los procesos auditivos de la infancia como predictores de la enfermedad. Los factores genéticos pueden también contribuir. Los genes involucrados en el desarrollo y mantenimiento de la circuitería hipocampal o en la expresión de moléculas que median ciertos aspectos de la plasticidad neuronal en el hipocampo pueden jugar un rol crítico en la predisposición a la esquizofrenia. 70

Se han publicado atrofia y reducción de las dimensiones del lóbulo temporal izquierdo 58,64 relacionando esa lesión particularmente con la disminución del gyrus temporal superior izquierdo. 7 8,80,81,82 Este hallazgo se relaciona con predisposición alucinatoria auditiva. El primer estudio para evaluar el gyrus temporal superior (GTS) fue realizado por Barta 82 que reportó anormalidades en esa región incluyendo el gyrus de Helch y plano temporal así como en estructuras temporales mediales. Los hallazgos de anormalidades en esta subregión del lóbulo temporal como un área comprometida con el procesamiento del lenguaje 83 han focalizado la atención en la evaluación del plano temporal.

La estimulación eléctrica del GTS origina alucinaciones auditivas complejas y alteraciones en la memoria verbal, 84 síntomas que se encuentran presentes en la esquizofrenia. El estado de alucinaciones auditivas se asocia con aumento de la actividad en regiones temporales en sujetos alucinados explorados con MRI 84 , que compite con las percepciones del discurso externo, revelándose una reducida respuesta de la corteza temporal superior izquierda e incremento cortical temporal derecho a la percepción auditiva del discurso externo, contrario a lo que sucede en el sujeto normal. Estos hallazgos apoyan la hipótesis del reverso de la lateralidad descrito en la esquizofrenia debido al temprano daño en el hemisferio izquierdo.

Se reporta en pacientes esquizofrénicos y en trastornos de personalidad esquizotípicos reducción del volumen del GTS, a expensas de la materia gris y blanca, que no se evidencia en otros trastornos afectivos. Solo en un estudio 78 se reportó disminución del GTS anterior derecho y amígdala izquierda en pacientes bipolares, pero aún se pueden diferenciar de la lesión que aparece en los pacientes esquizofrénicos que presentan asimetrías en la parte posterior del GTS y reducido volumen del GTS anterior izquierdo y amígdala izquierda.

Se reporta disminución de materia gris bitemporal, 65,77,85 lo cual también ha sido confirmado en autopsias. 6 Últimamente se ha reportado que dicha pérdida de materia gris ocurre también en otras zonas corticales. Estos hallazgos justifican la atrofia cerebral y como consecuencia el ensanchamiento de surcos y ventrículos reportados por CT, también es consistente con el hallazgo neuropatológico que evidencia menor cantidad de sustancia gris en esquizofrénicos comparados con controles 86 y refleja una mayor incidencia de alteraciones en la migración neuronal en los sujetos afectos de esta enfermedad (Ej.: heterotopias en la sustancia gris), aunque solo en un pequeño número de pacientes.

Se han desarrollado sofisticadas técnicas de análisis de imágenes para medir el volumen total de la sustancia gris, la sustancia blanca y el líquido cefalorraquídeo (LCR), que también se han aplicado al estudio de la esquizofrenia. Muchos estudios muestran de manera sólida una disminución en el volumen total de tejido cerebral en la esquizofrenia, además de un incremento del LCR en los ventrículos y en la superficie cerebral, y otros que han evaluado los cambios relativos en las sustancias gris y blanca han encontrado una disminución selectiva en la sustancia gris cortical, aunque algunos estudios también han encontrado disminuciones en la sustancia blanca. 85

Una región que ha acaparado la atención de los estudios morfométricos en esquizofrenia es el p lano temporal ( incluye la porción superior del GTS, corteza prefrontal dorsolateral y lóbulo parietal inferior), por su implicación en el procesamiento del discurso, lo cual es un trastorno cognitivo que se observa en los pacientes portadores de esta enfermedad. La mayoría de los estudios que centran su atención en las dimensiones de esta región reportan que existe una reversión de la asimetría cerebral en la esquizofrenia, 61 asociando este hallazgo con la presencia de síntomas negativos y trastornos del pensamiento formal. 77 La interpretación de la asimetría cerebral se dificulta por anormalidades craneales en sujetos que darían asimetrías artificiales y al resultado de que tanto los pacientes esquizofrénicos como los controles tienen un lóbulo temporal derecho mayor que el izquierdo.

Se ha determinado que en las dos terceras partes de los cerebros normales existe un plano temporal izquierdo mayor, siendo más vulnerable el hemisferio izquierdo a cambios por accidentes traumáticos o infecciosos durante el período de formación, en el segundo trimestre de embarazo ya que se desarrolla posterior al hemisferio derecho. Se trabaja sin datos concluyentes en detectar asimetrías cerebrales en la esquizofrenia cuya interpretación se dificulta por anormalidades craneales en sujetos que darían asimetrías artificiales y al resultado de que tanto los pacientes esquizofrénicos como los controles tienen un lóbulo temporal derecho mayor que el izquierdo. Este hallazgo se ha visto en la epilepsia temporal con sintomatología similar a la psicosis esquizofrénica en que el foco primario radica en el lóbulo temporal izquierdo.

Debido a este hallazgo algunos autores 25,40 plantean la hipótesis de que la esquizofrenia es debida al desarrollo de asimetría cerebral y que ha dado origen a la Hipótesis de la lateralización en la esquizofrenia ya que las regiones cerebrales que engloba el plano temporal se han visto comprometidas en la fisiopatología de la enfermedad por los hallazgos de anormalidades en los estudios de neuroimagen y neuropatológicos. Este hallazgo se reportó en pacientes esquizofrénicos de primer brote 78 y no se ha reportado en ningún otro trastorno psiquiátrico a excepción de sujetos que padecen de dislexia, pero con un patrón de anormalidades morfológicas diferentes a los encontrados en la esquizofrenia. 52

Pearlson 78 sugiere que las anormalidades del plano temporal están asociadas a disfunciones de las asociaciones heteromodales de la corteza, un sistema altamente organizado de interconexión cortical, fundamentalmente lateralizado, que es considerado como el sitio primario de distorsión neuroanatómica en la esquizofrenia.

A pesar de las dificultades metodológicas que se discuten para la medición de esta región la cual se relaciona con el pensamiento y el procesamiento del lenguaje, es evidente que existen anormalidades. Futuras investigaciones utilizando métodos estandarizados de medición se necesitan para determinar si las anormalidades del Plano Temporal son específicas de la esquizofrenia.

Ganglios basales. En un inicio se pensó que las estructuras que forman los ganglios basales (caudado, putamen y globos pallidum) no desempeñaban un rol importante en la fisiopatología de la esquizofrenia, ya que el primer estudio post mortem de esas estructuras no reportó grandes anormalidades 87 , solamente el ensanchamiento del núcleo lenticular en esa psicosis, que sugirió deficiencias en el reordenamiento sináptico (proceso del neurodesarrollo que ocurre en la segunda década de la vida). Al repetir el estudio en pacientes vírgenes de tratamiento no se encontró esa lesión, lo que indica que pudiera ser causada por efecto continuado de la administración neuroléptica ya que también ha sido reportado aumento del flujo sanguíneo en el ganglio basal en pacientes medicados crónicamente con fármacos neurolépticos.

Actualmente el ganglio basal se ha convertido en importante foco de investigación debido fundamentalmente a: 1) el amplio input dopaminérgico en el striatum (caudado, putamen y accumbrens ); 2) la eficacia terapéutica de la medicación neuroléptica basada en el bloqueo de los receptores dopaminérgicos que asientan en esa región; 3) la importancia de esas estructuras en los procesos sensitivos, motores y cognitivos.

Los estudios realizados antes de la administración de neurolépticos reportan un bajo por ciento de pacientes con aumento de volumen en el caudado, incrementándose el número de estos después de la administración del antipsicótico en un seguimiento de 18 meses; el volumen del caudado aumenta proporcionalmente a la dosis de antipsicótico y a la temprana edad de inicio de los síntomas. 88 El mismo autor reportó la reversión de esta lesión ante la administración de antipsicóticos de nueva generación, lo que hace pensar que esta alteración puede ser causada más por la medicación que por la enfermedad especifica.

En pacientes vírgenes de tratamiento neuroléptico se ha reportado la disminución del volumen del caudado, 89 lenticular, 64 anormalidades en el globus pallidum 90 y reducción de las medidas del cuerpo calloso en sujeto neuroleptizados, este último hallazgo no tiene una justificación clara en la fisiopatología de esta psicosis. 91,92

La conclusión que se desprende de estos reportes es que el aumento del ganglio basal refleja el efecto de la medicación neuroléptica, y que la disminución de estas estructuras reportadas en pacientes vírgenes de tratamiento y en hermanos de esquizofrénicos 52 pudiera hablar de la implicación de estas en la fisiopatología de la enfermedad. Futuros estudios con técnicas que midan la morfología y función de esas estructuras precisarán mejor su rol en la esquizofrenia.

Tálamo. Al igual que el córtex prefrontal, el tálamo también es una región interesante para el estudio de la esquizofrenia. Aunque las funciones precisas de los diversos núcleos talámicos todavía están delineándose, se conoce que esta estructura participa en el procesamiento de la atención y es una clara estación principal de relevo que podría desempeñar funciones, como regular o filtrar e incluso generar input y outpu t, ya que recibe información aferente y envía información eferente hasta regiones corticales de amplia distribución mediante conexiones recíprocas entre los núcleos ventral anterior y dorsolateral con la corteza prefrontal y también a regiones sensoriales y motoras primarias. El tálamo es el sitio crítico fundamental de la neuropatología clínica y disfunción cognitiva en la esquizofrenia. 93

Se han reportado alteraciones en el tálamo en estudios post mortem, 59 pero es relativamente complicado medir el tálamo de manera fiable utilizando la MRI, ya que está compuesto de múltiples núcleos, es una combinación de sustancia gris y blanca y presenta límites relativamente difusos cuando se visualiza con casi todos los tipos de secuencia de MRI. El grupo de Andreasen, apoyándose en una técnica avanzada de MRI fue el que inicialmente reportó disminución de esa estructura, 93 particularmente la región lateral.

En la revisión de un meta-análisis 52 que analizó 12 investigaciones que estudiaron esta estructura con MRI, sólo el 42 % de los estudios hallaron una disminución de tamaño, en pacientes vírgenes de tratamiento, asociado este hallazgo también con el inicio temprano de la enfermedad y trastornos cognitivos expresados por dificultades en la abstracción del pensamiento y problemas del aprendizaje. Se reportó volumen ensanchado del tálamo y putamen en pacientes que habían recibido altas dosis de antipscióticos típicos y atípicos.

Lóbulo parietal. Esta estructura ha recibido pobre atención de los investigadores a pesar de que en ella asientan complejos procesos cognitivos que se reportan deficitarios en la esquizofrenia, tales como el lenguaje, 94 memoria espacial de trabajo y atención sostenida. 95 El lóbulo temporal es también parte de la corteza de asociación heteromodal, un sistema altamente organizado de interconexión cortical, fundamentalmente lateralizado que incluye la sección superior y posterior del lóbulo temporal, la corteza dorsolateral, el área de Broca y el lóbulo parietal inferior.94

El lóbulo parietal comprende el gyrus poscentral, gyrus superior parietal y el lóbulo parietal inferior (LPI), que se divide a su vez en gyrus supramaginal y gyrus angular (contiene las áreas 39 y 40 de Brodman). Estas estructuras del lóbulo parietal junto al gyrus temporal superior, exhiben marcada lateralidad izquierda que se invoca de importancia para el normal desarrollo del lenguaje y ambas representan una rejilla de conectividad que forma parte de la red semántica-léxica que sustenta el significado de las palabras.

La proporción de estudios con MRI en que se han realizado investigaciones en el lóbulo parietal contrasta con la cantidad de investigaciones que han focalizado su atención sobre el lóbulo temporal, centrando el objetivo de la investigación en el LPI reportándose 96,97 reducción del gyrus supramarginal, hallazgo que coincide con reducción del volumen de la corteza prefrontal, fundamentalmente el gyrus cingulado. Futuras direcciones en estudios de esquizofrenia con MRI deberán centrar su atención en las estructuras del lóbulo parietal, sustrato neural del procesamiento del lenguaje y el pensamiento.

Lóbulo occipital. En un meta-análisis 52 en el que se revisaron nueve estudios del lóbulo occipital como un todo, solo cuatro (44 %) reportaron reducción de esa región en pacientes esquizofrénicos comparados con controles. No se focalizaron áreas específicas de esa región. Estos reportes le restan importancia al lóbulo occipital en la fisiopatología de la esquizofrenia.

Cerebelo. Basados en los hallazgos reportados con CT de atrofia cerebelosa, los estudios de MRI han permitido descifrar más anormalidades en esa estructura cerebral debido al alcance mayor de esta tecnología. Recientes evidencias sugieren que el cerebelo desempeña un rol importante en el funcionamiento cognitivo. Las conexiones entre esa región y áreas corticales y límbicas incluyendo hipocampo, amígdala y el circuito córtico-talámico-cerebeloso –que mantiene el feedback para una coordinación entre el funcionamiento motor y el cognitivo– involucran al cerebelo en la patofisiología de la esquizofrenia.

Se ha reportado un incremento del volumen del vermis cerebeloso en pacientes esquizofrénicos masculinos así como incremento en estos pacientes de la sustancia blanca relacionado con síntomas positivos, desórdenes del pensamiento y deterioro de la memoria verbal y aumento del hemisferio izquierdo, el cual es activado por el lenguaje y la memoria . 60 Este hallazgo es interpretado como un desarrollo anormal de la estructura cerebelar o pudiera ser debido a la medicación, como ha sido observado en la experimentación animal con ratas sometidas a tratamiento. 51

Andreasen 93 ha propuesto un modelo de esquizofrenia basado en la lesión en el circuito córtico-talámico-cerebeloso, viendo la porción cerebelosa de este circuito, que guía la fina coordinación entre el funcionamiento motor y el cognitivo. Una disfunción de este circuito dejaría una pérdida de la coordinación en el procesamiento y recuperación de la información cognitiva, ocasionando un deterioro cognitivo en la enfermedad.

De ser consistentes estos aportes la MRI pudiera dar inestimable información con relación a la patofisiología de la enfermedad, conociendo si estas alteraciones se presentan desde el nacimiento producto de una agresión intraútero que produzca después del 6to. mes de gestación una reacción glial, (que en estudios post mortem 87 se ha descrito en regiones límbicas y basal de pacientes esquizofrénicos localizando a sujetos con alto riesgo de padecer la enfermedad) o si estas alteraciones constituyen en un estadio lejano al desarrollo del cerebro.

Otras regiones en las que se han reportado hallazgos aparte de la observación de la disminución de tejidos y en el volumen de estructuras específicas de lóbulos cerebrales comentadas anteriormente, se encuentran en la observación de una variedad de anomalías del desarrollo en otras estructuras pacientes afectos de esquizofrenia. Los datos más relevantes 39,96 son un ensanchamiento de la cavidad del septum pelúcido , una membrana triangular que separa los dos cuernos frontales de los ventrículos laterales, reportándose una anomalía en la línea media que refleja una mala fusión de las láminas septales.

El hallazgo de anormalidades en esa estructura también se considera como una de las lesiones más frecuentemente reportada en los estudios de MRI en pacientes esquizofrénicos y se ha vinculado a reducción del volumen del lóbulo temporal en pacientes masculinos y reducción de las medidas del hipocampo en esquizofrénicos crónicos, relacionadas con historia familiar de esquizofrenia; 52 estas se consideran el reflejo de un neurodesarrollo anormal, al menos en un subgrupo de pacientes, que causa una asimetría por la pérdida localizada de tejido cerebral.

Se reportan hallazgos de anormalidades en el cuerpo calloso, una estructura compuesta de un tracto de fibras de sustancia blanca que sirven de conexión interhemisférica. Desde el primer estudio post mortem 6 que reportó aumento de las medidas del cuerpo calloso de pacientes esquizofrénicos, a los estudios con MRI 68,69,97 en que se observan similares alteraciones, apoyan el planteamiento de que el déficit en el procesamiento de la información del esquizofrénico está en relación a la distorsionada comunicación interhemisférica, de la cual es responsable en gran medida el cuerpo calloso. Una menor cantidad de investigaciones que estudiaron esa estructura no reportaron anormalidades. 52

La MRI ha logrado que los investigadores pasen de preguntarse: si existe una alteración cerebral susceptible de ser medida en la esquizofrenia o a detectar la región específica o un grupo de regiones afectada en este proceso mórbido. Se han explorado muchas areas candidatas, pero ninguna ha sido confirmada de manera concluyente. Las comunicaciones contradictorias de los investigadores parecen reflejar claramente la creciente perfección de este método de estudio.

Podemos resumir los hallazgos de la imagenología morfológica (CT, MRI) en las investigaciones en pacientes esquizofrénicos, después de años de estudios y a las críticas metodológicas a que han sido sometidas:

Se evidencia con significativa frecuencia en la esquizofrenia una lesión expresada como ensanchamiento de ventrículos laterales 16,23,34,35,18,52 y surcos corticales con ligera disminución del volumen intracraneal (principalmente con CT), asociada a la presencia de síntomas negativos y deterioro cognitivo, 15,21,22,53,63 pobre respuesta a neurolépticos, 23 antecedentes patológicos familiares 30 y edad 37 (debido al aumento del líquido cefalorraquídeo).

Las anormalidades reportadas en el lóbulo temporal, detectadas con MRI 80 se refieren a subregiones específicas como el gyrus temporal superior y el lóbulo medial temporal que comprende a la amígdala, hipocampo y gyrus para-hipocámpico.

Se reportan signos de atrofia y disminución de volumen de lóbulos frontales, fundamentalmente de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. 16,68,71,93 y en el lóbulo parietal, a expensas del lóbulo parietal inferior. 59

Otro grupo de lesiones subcorticales, (inespecíficas y sutiles) son evidentes y parecen secundarias a la noxa fundamental o al tratamiento neuroléptico, Ej. aumento del volumen de ganglios basales, 88 atrofia cerebelosa, 44,45 anormalidades de núcleos talámicos, 52 ensanchamiento del cuerpo calloso 76,91 y de la cavidad del septum pelúcido . 64,96

Estas lesiones parecen estar presentes desde los primeros momentos de la vida (presentándose en ambos gemelos discordantes) 17,30,32,33 predisponiendo al desarrollo de la enfermedad; se reportan en el primer brote antes de la administración de neurolépticos o comienzan tempranamente en el curso de la noxa. 27,31,97

No tienen relación con la intensidad de los síntomas clínicos. 39 Algunas no progresan evolutivamente con la enfermedad (alteraciones en el complejo amigdalino-hipocampal, disminución del gyrus temporal superior) 19,77,81 Otras alteraciones son producidas por el tiempo de administración del tratamiento neuroléptico (ganglios basales ) 89 o se revierten con la medicación (aumento del gyrus temporal superior). 88 La dilatación de ventrículos laterales progresa evolutivamente hasta estabilizarse. 65

No son específicos de ninguna psicosis, 59 por lo que le restan valor diagnóstico. Se observan en trastornos afectivos, alcoholismo, demencias, anorexia nerviosa, 28,34,49,52,57 aunque con distintas evoluciones e intensidades.

Algunos aspectos a considerar en la decisión de realizar una tomografía computarizada (CT) o una resonancia magnética (MRI)

Ventajas de la resonancia magnética

Current tendencies in psychosis research. Neuro-imaging and schizophrenia

SUMMARY

The coming of the imagenologic techniques marked a landmark in the diagnosis and investigation of all the specialties of the Medical Sciences, fundamentally in neurology and psychiatry, since they allowed the study of the alive brain, in movement, that which was impossible until the appearance of this technology. In psychiatry the techniques of neuroimagen posiblitie the advance in the knowledge of the phisiopatology and etiopatogeny of the psychopatologic disorders correlating their discoveries with reports and hypothesis that until then they had been formulated as biological causes of the mental illnesses, looking for in these imagenologic patron, biological markers of help to the diagnosis. In the present revision of the topic you the main imagenologic technical, structural and functional, for the exploration of the brain, being exposed the characteristics of the application, reported discoveries and utility for the diagnosis and investigation of the phisiopatology disorders, suggesting the sinergic study of these technologies to validate reliable results in the study of cases, with the expectation of the continuous engineer advance in the improvement of these technologies to give us an image more specifies.

Key words : neuro-imaging, schizophrenia, computer tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI).

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1 Especialista de II Grado en Psiquiatría. Hospital Psiquiátrico de La Habana. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García Íñiguez”. Master en Farmacología. Presidente de la Sección de Neuropsicofarmacología de la Sociedad Cubana de Psiquiatría.

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