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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007, 4(3)

 

CAUSAS DE MUERTE EN PACIENTES MENTALES DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE LA HABANA. ESTUDIO COMPARATIVO

Ernesto Barrios Grillo,1 Sonia Olga Franco Odio 2 y Guillermo Franco Salazar 3

RESUMEN

Introducción: Existe una elevada mortalidad en enfermos mentales en comparación con la población mentalmente enferma, bien por factores inherentes a la enfermedad mental o al uso de diversos fármacos en el tratamiento de la misma. Objetivo: Clasificar las causas de muerte en los pacientes mentales y compararlas con el material necrópsico de un hospital general relacionando su causalidad con la propia enfermedad mental o con los tratamientos psicofarmacológicos. Material y Métodos: Se analizaron los protocolos de necropsias realizadas entre el día 1ro de enero de 1971 y el 31 de diciembre del 2006 correspondientes a 2,363 pacientes esquizofrénicos y 830 pacientes no esquizofrénicos para un total de 3,193 enfermos mentales fallecidos en el Hospital Psiquiátrico de la Habana (H.P.H.) y se compararon los resultados con el material necrópsico integrado por las necropsias de 1,000 pacientes fallecidos en el hospital docente “Dr. Joaquín Albarrán”, utilizándose  la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-IO)  abreviada.. Resultados: En la población mentalmente enferma, la primera causa de muerte correspondió a las enfermedades cardiovasculares, con escasa diferencia entre esquizofrénicos y no esquizofrénicos, 38,68 % y 41,45 % respectivamente mientras en los pacientes de la población general la proporción llegó al 50.10 %, siendo notoria la diferencia en enfermedades neurovasculares con sólo el 2,79 % y 3,01% en el H.P.H. contra el 8,30 % en el “Albarrán”, existiendo variabilidad en el resto de las causas de muerte. Conclusiones: Existen diferencias cualitativas y cuantitativas para todas las causas de muerte en ambos grupos

 Palabras clave: autopsia, causas de muerte, enfermos mentales, esquizofrenia, mortalidad, psicofármacos.

INTRODUCCION

La hospitalización prolongada, con frecuencia vitalicia de una gran proporción de la población mentalmente enferma es injusta, innecesaria, socialmente cruel y favorece un incremento de su morbiletalidad.1,2

Si partimos de esa premisa, es predecible que los pacientes mentales hospitalizados, sobre todo los crónicos, enfermen y fallezcan por causas exógenas no relacionadas con su trastorno mental ni con los efectos nocivos de sus diversas formas de tratamiento, en particular con psicofármacos.3,4

Nuestra investigación consiste en el análisis de las causas de muerte en una población mentalmente enferma sólo desde el punto de vista de los hallazgos necrópsicos, por lo que tiene y aporta la incuestionable certidumbre de los datos histopatológicos y el defecto, entre otros, de carecer de esos datos justamente referidos al órgano que sustenta la conciencia y la conducta, dada la base química más que histológica de las psicosis y demencias.5-7

No son recientes las opiniones diversas sobre las causas de muerte en los esquizofrénicos.  Muy temprano en el siglo pasado se publicó más de un trabajo al respecto y, desde entonces, no hay unanimidad de criterios sobre temas tan importantes como la mortalidad por cáncer y, sobre todo, los efectos de los medicamentos sobre el propio cerebro y también sobre el resto de las vísceras de nuestro organismo.8-11

De ahí nuestra inclinación al análisis de nuestro material necrópsico desde tres puntos de vista: el entorno socioeconómico, el influjo de la propia enfermedad mental sobre el organismo, y las probables acciones indeseables de los tratamientos, particularmente los psicofármacos, dado el abandono progresivo de otras técnicas o procederes llamados en forma eufemística tratamientos biológicos, de los que los clínicos guardan tristísimas experiencias: electroshock e insulinoterapia.12,13 Nuestra investigación tiene un fundamento estrictamente anatomo-patológico y su objetivo medular consiste en identificar las causas de muerte en una población mentalmente enferma, correlacionarlas con la patología mental y sus tratamientos y compararlo con los datos similares de un hospital docente para la población general.14

MATERIAL Y METODO

Se analizó el material necrópsico del Hospital Psiquiátrico de La Habana en el período comprendido desde el 1ro de enero del año 1970 hasta el 31 de diciembre del año 2006.  La extensión tan prolongada de ese lapso nos ha permitido disponer de un gran total de 2,363 necropsias correspondientes a pacientes debidamente diagnosticados esquizofrénicos en sus diferentes modalidades clínicas, así como 830 pacientes mentales cuyos diagnósticos excluyeron la entidad antes mencionada, en la que forman una masa muy heterogénea otras psicosis, diversas formas de demencia y Retraso Mental con conductas psicóticas.

Ambos grupos, esquizofrénicos y no esquizofrénicos fueron a su vez comparados con un total de 1,000 necropsias de pacientes mentalmente sanos, obtenidos del hospital docente universitario “Joaquín Albarrán”, 500 de ellas extraídas del material necrópsico del año 1985 y otras 500 de los años 2005 y 2006.

La totalidad del material necrópsico se clasificó por aparatos y, a su vez, se desglosaron las causas de muerte establecidas de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).15

Los diagnósticos de las enfermedades psiquiatritas estuvieron basadas en los Glosarios Cubanos de Psiquiatría.16,17

Las tres muestras objeto de comparación fueron divididas en grupos etáreos,

RESULTADOS

El mayor numero de fallecidos dentro del grupo de esquizofrénicos tuvo lugar en el grupo de edad entre 55 y 64 años, 29,71 % ﴿ coincidiendo con los pacientes no esquizofrénicos, 29,16 % ﴿ , mientras en la población de enfermos mentalmente sanos el mayor numero de fallecidos ocurrió entre los 75 y 84 años  34,70 %)

TABLA 1: Distribución del material necrópsico por grupos de edad

 

Edad

 

Esquizofrénicos

 

%

No
Esquizos

      
     %

Mentalmente
Sanos

 

%

15-24

7

0,30

3

0,36

9

0,90

25-34

47

1,99

24

2,89

8

0,80

35-44

143

6.05

68

8,19

33

3.30

45-54

420

17,77

153

18,43

53

5,30

55-64

702

29,71

242

29,16

147

14,70

65-74

664

28,10

205

24,70

245

24,50

75-84

310

13,12

103

12,41

347

34,70

85 y +

70

2,96

32

3,86

158

15,80

TOTAL

2,363

100,0

830

100,0

1000

100,0

En la población mentalmente enferma, la primera causa de muerte correspondió a las enfermedades cardiovasculares, con escasa diferencia entre esquizofrénicos y no esquizofrénicos, 38,68 % y 41,45 % respectivamente mientras en los pacientes de la población general la proporción llegó al 50.10

TABLA 2:Distribución del material necrópsico por aparatos

 

Aparatos

 

Esquizofrénicos

 

%

No
Esquizos

 

%

Mentalmente
Sanos

 

%

A.Circulatorio

914

38,68

344

41.45

501

50,10

A.Respiratorio

699

29,58

265

31,93

228

22,80

Neoplasias

196

8,29

44

5,30

155

15,50

A.Digestivo

160

6,77

28

3,37

54

5,40

Traumatismos
Asfixia

164

6,94

87

10,48

2

0,20

Infectoconta-
giosas (TB)

116

4,91

23

2,77

19

1,90

Otros Aparatos

114

4,82

39

4,70

41

4,10

TOTAL

2,363

100

830

100

1000

100

En el desglose de las enfermedades Cardiovasculares  la proporción de fenómenos tromboembólicos es: 18,11 % y 19,88  % en el H.P.H. por 8,10 % en el “Albarrán”

TABLA  3: Desglose de las enfermedades cardiovasculares

Aparato
Circulatorio

Esquizofrénicos

%

 

No
Esquizos

%

Mentalmente
Sanos

%

TEP

428

18,11

165

19,88

81

8,10

Cardiopatía
Isquémica

340

14,39

134

16.14

290

29.00

Enfermedades
Neurovasculares

66

2,79

25

3,01

83

8,30

Enfermedades
de las arterias y
Arteriolas

64

2,71

13

1,57

24

2,40

Otras
Enfermedades
Circulatorias

16

0,68

7

0,84

23

2,30

TOTAL

914

38,68

344

41,45

501

50,10

Es también notoria la diferencia en enfermedades neurovasculares con sólo el 2,79 % y 3,01 % en el H.P.H. contra el 8,30 % en el “Albarrán”.Tabla 3

La diferencia en el acápite de la cardiopatía isquémica es del 29 % en el “Albarrán” contra sólo el 14,39 %  y 16,14 % en el H.P.H. Tabla 3

Las muertes de causa respiratoria mantienen un perfil alto, muy superior en la población mental para un total del 29,58 % de los esquizofrénicos y en 31,93 % del resto de los enfermos, mientras fue de un 22,80 % en el hospital “Albarrán”.Tabla 2

Siendo la bronconeumonía  la que encabeza este grupo de enfermedades, con 27,34% y 27,71% en el H.P.H. y 20,20 % en el “Albarrán”.Tabla 4

TABLA  4: Desglose de las enfermedades del aparato respiratorio

Aparato
Respiratorio

 

Esquizofré-nicos

 

%

No
Esquizos

 

%

Mental-mente
Sanos

 

%

Bronconeu-
monía

 

646

 

27,34

 

230

 

27,71

 

202

 

20,20

Absceso
Piotórax

 

27

 

1,14

 

16

 

1,93

 

1

 

0,10

Otras Enferme-
dades de vías
Respiratorias

 

26

 

1,10

 

19

 

2,29

 

25

 

2,50

 

TOTAL

 

699

 

29,58

 

265

 

31,93

 

228

 

22,80

Existe un alto perfil de muertes por asfixia en el enfermo mental con 6,94 % en los pacientes esquizofrénicos y 10,48 % en los no esquizofrénicos, mientras en la población mentalmente sana solo estuvo presente en un 0,20 % de todos los casos Tabla 2

En el material necrópsico correspondiente a las muertes por neoplasias malignas, la población fallecida en el “Albarrán” murió de cáncer en el 15,50 % mientras los pacientes mentales de ambos grupos lo hicieron en un 8,29 % y 5,30 % respectivamente. Tabla 2

La traquea, los bronquios y los pulmones fueron los sitios de localización mas frecuentes de la enfermedad maligna. Tabla 5. 

TABLA 5: Ubicación de los procesos de naturaleza maligna

Neoplasias
Localización  

Esquizofré-nicos

 

%

No
Esquizos

 

%

Mentalmente
Sanos

 

%

Tráquea, bron-
quios y pulmón

 

57

 

2,41

 

7

 

0,84

 

32

 

3,20

 

Mama

 

13

 

0,55

 

1

 

0,12

 

8

 

0,80

Cuello de
Útero

 

10

 

0,42

 

4

 

0,48

 

3

 

0,30

 

Próstata

 

16

 

0,68

 

1

 

0,12

 

12

 

1,20

 

Páncreas

 

11

 

0,47

 

7

 

0,84

 

12

 

1,20

 

Linfo y hemo-
infopoyético

 

          4

 

0,17

 

3

 

0,36

 

13

 

1,30

 

Labios, cav.
bucal, faringe

 

9

 

0,38

 

2

 

0,24

 

1

 

0,10

 

Estómago

 

18

 

0,76

 

0

 

0

 

14

 

1,40

 

Intestino

 

11

 

0,47

 

0

 

0

 

12

 

1,20

Recto y unión
rectosigmoidea

6

 

0,25

 

3

 

0,36

 

11

 

1,10

 

Otros sitios

 

41

 

1,74

 

16

 

1,93

 

37

 

3,70

 

TOTAL

 

196

 

8.29

 

44

 

5,30

 

155

 

15,50

DISCUSIÓN

La distribución del material necrópsico en su totalidad nos permite reafirmar una conclusión hecha en estudios anteriores: los pacientes mentales mueren en mayor proporción que la población mentalmente sana en las primeras décadas de sus vidas, al tiempo que en edades provectas mueren en menor proporción, es decir, se invierte la ecuación.  Ambos datos más que con la naturaleza de la enfermedad mental parecen estrechamente relacionados con las condiciones de vida propias de los enfermos mentales.1-4

 La tabla número 1 nos muestra que los pacientes mentales de ambos grupos, esquizofrénicos y no esquizofrénicos mueren en proporción del 8,3 % en las edades de 15 a 44 años, mientras en el hospital “Joaquín Albarrán” esa mortalidad alcanza sólo al 5 % del material necropsiado.

Respecto a la población mayor de 64 años, los pacientes esquizofrénicos mueren en una alta proporción antes de los 44 años, en tanto la población mentalmente sana registra una alta proporción de mortalidad en la tercera edad, o sea después de los 65 años, lo que confirma que los pacientes mentales tienen menos probabilidades de alcanzar la vejez, todo lo cual concuerda con reportes anteriores.1,4,14

En la medida que las condiciones generales, exógenas, se modifican en sentido favorable, la mortalidad de la población mental hospitalizada decrece y tiende a reflejar las mismas causas que las que observamos en la población mentalmente sana, por supuesto con matices diferenciales, como veremos adelante.

 Es en el análisis de la información del aparato cardiovascular donde encontramos las mayores diferencias cualitativas. La mortalidad por afecciones de dicho aparato es la primera en los tres grupos estudiados, pero las diferencias en los mecanismos fisiopatológicos y en el asiento topográfico de las lesiones son notables, todo lo cual coincide con estudios anteriores.18 En primer lugar, la presencia de fenómenos tromboembólicos, de preferencia en la circulación pulmonar es cuatro veces mayor en los esquizofrénicos que en la población general, y por el contrario, la proporción de enfermedades neurovasculares es casi tres veces mayor en la población mentalmente sana que en los esquizofrénicos.18-20

Por último, el infarto miocárdico agudo es también menos frecuente en pacientes mentales que en la población general.

Estos hallazgos, presentes en todas nuestras comunicaciones al respecto durante los últimos 30 años14,18,21-23 nos condujeron a conjeturas muy específicas dado que parece existir una relación fisicoquímica entre las enfermedades mentales y las lesiones del endotelio vascular o, simplemente estas son una expresión de la acción de la psicofarmacología sobre las estructuras vasculares.24,25

El análisis de los datos necrópsicos del aparato respiratorio, muestra mayor morbiletalidad en ambos grupos de pacientes mentales comparados con la población general, lo cual ha sido evidenciado en otros reportes.1,4,14,21-23,26 La explicación nos parece obvia: los factores exógenos son decisivos porque promueven la infección bacteriana, al tiempo que es muy probable que la capacidad inmunodefensiva de los pacientes mentales esté disminuida, por factores genéticos ligados a la enfermedad mental, o por : alimentación inadecuada, hacinamiento y pobre aceptación de los recursos terapéuticos.

Al respecto, es ilustrativo el dato referido al piotórax, que apareció en 43 pacientes mentales y sólo una vez en la población mentalmente  sana.26

El capítulo de las neoplasias malignas es quizás el más apasionante porque desde hace más de un siglo se vierten opiniones diversas sobre la misma interrogante ¿son más o menos frecuentes en la esquizofrenia que en la población mentalmente sana?27,28

Nuestro material necrópsico, resultado de un seguimiento de casi cuatro décadas, apunta hacia una disminución de la morbiletalidad neoplásica, pero tal apariencia debe matizarse.

En primer lugar, una proporción alta de los pacientes mentales muere en las primeras décadas de sus vidas, lo que los “preserva” de alcanzar edades en las que el cáncer es más frecuente.21-23,29-31 En ese sentido, podemos afirmar: sí, hay menos neoplasias, pero también hay más T.B,32 enteritis bacteriana, sepsis urinaria, por lo general complicadas por shocks séptico, septicemia y fallo multivisceral. Una desgracia en lugar de otra, sin descontar otra plaga moderna, el síndrome de inmunodeprimidos, por determinismo genético condicionador de su propia enfermedad mental o por efecto colateral de su tratamiento.

De todos modos, es notable la diferencia hallada entre los dos grupos mentalmente enfermos y la población general.

En el acápite que corresponde a las enfermedades infecciosas, los autores tenemos la convicción de que son un mal exógeno, independiente de los procesos patológicos mentales.  Aquella hipótesis que asociaba la tuberculosis a la esquizofrenia debe sustituirse por otra, que asocia la esquizofrenia a condiciones de vida paupérrimas que sí tienen que ver con la tuberculosis.32 En el H.P.H. comprobamos una disminución progresiva de dicha entidad, devastadora en el pasado, hoy casi desconocida.32

Queda un elemento cuya mortalidad es alta en los pacientes mentales, incluida en el acápite de traumatismos.  Se trata de las muertes por asfixia, tema que ha originado profusa literatura médica.  Es cierto, y siempre nos pareció que existe una relación causal entre la asfixia de aparición súbita motivada por una dificultad en la deglución y la enfermedad mental, sin negar la posibilidad de un efecto nocivo de los psicofármacos.  La asfixia es un accidente inesperado, de evolución rápida, a veces con el hallazgo de alimentos en la región bucofaríngea, otras provocada por líquidos, que parece evidenciar lesiones neurológicas glotofaríngeas.33

En el capítulo de traumatismos y violencia externa, se advertirá que la cifra no es mayor porque los suicidios se remiten al Instituto de Medicina Forense y no se registran en nuestro hospital.34

CAUSES OF DEATH IN MENTAL PATIENTS OF THE PSYCHIATRIC HOSPITAL OF HAVANA. A COMPARATIVE STUDY

SUMMARY

Introduction:There is a high mortality in mental patients in comparison to the mentally sick population on account to inherent factors of the mental illness or to the use of diverse medications in its treatment
Objective: To classify the causes of death in mental patients and compare them with the necropsy material of a general hospital relating their causality with the mental disease or with psychopharmacologic treatment.

Material and Methods: The protocols of necropsies done since January 1st, 1971 to December 31st, 2006 of 2,363 schizophrenic patients and 830 non schizophrenic patients for a total of 3,193 mental patients diseased at the Psychiatric Hospital of Havana were analyzed and were compared with the results of the necropsy material set up by the necropsies of 1,000 patients diseased at “Dr.Joaquín Albarrán” Teaching Hospital using the International Classification of Disease (CIE-IO).

Results: On mentally sick population, the first cause of death was related to cardiovascular diseases, with an irrelevant different between schizophrenic and non schizophrenic patients, 38, 68% and 41, 45% respectively meanwhile on patients of the general population the proportion was 50.10% being relevant the difference on neurovascular diseases only with 2, 79% and 3, 01% at the Psychiatric Hospital of Havana versus 8, 30% at “Dr. Joaquin Albarrán” Hospital remaining a variability in the other causes of death.

Conclussions: There are qualitative and quantitative differences for all the causes of death on both groups.

Key words: autopsy, causes of death, mental patients schizophrenia, mortality, psychopharmacs.

REFERENCIAS   BIBLIOGRAFICAS

    1. Franco Salazar G, Chalons Gutiérrez A, González Pal S, Prieto Valdés E,  Valeron Álvarez A. Causas de muerte en 1000 pacientes mentales fallecidos en el Hospital Psiquiátrico de la Habana entre los años 1970- 1984. Rev Hosp Psiquiatr de la Habana 1986;XXVII(3):351-64.

    2. Rorsman B, Hagnell O, Lanke J. Mortality in the Lundby study. Natural death in different forms of mental disorder in a total population investigated during a 25 year period. Neuropsychobiology 1982;8(4):188-97.

    3. Rorsman B, Hagnell O, Lanke J. Mortality and hidden mental disorder in the Lundby study. Age-standardized death rates among mentally ill´non patient´s in a total population observed during a 25 –year period. Neuropsichobiology 1983;10(2-3):83-9.

    4. Franco Salazar G, Chalons Gutiérrez A, González Pal S, Prieto Valdés E. Principales causas de muerte en pacientes mentales. Rev Hosp  Psiquiatr de La Habana 1984;XXV(4):495-505.

    5. Casadebaig F, Quemada N. Mortality in psychiatric inpatients. Acta Psychiatr Scand 1989;79(3):257-64.

    6. Mortensen PB, Juel K. Mortality and causes of death in first admitted schizophrenic patients. Br J Psychiatr 1993;163:183-9.

    7. Vlatkovic D, Usel M, Raymond L. Psychiatric diagnosis and cause of death in a hospitalized population. Rev Epidemiol Sante Publique 1994;42(3):207-15.

    8. Malzberg B. Mortality among patients with mental disease in New York Civil State Hospital .J Insur.Med 1949;5:5-13.

    9. Scheflen AE. Death in mental population. Neuropsychiatry 1951;65:145-49.

    10. Ringback Weitoft G, Gullberg A, Rosen M. Avoidable mortality among psychiatric patients. Soc Psychiatry Epidemiol 1998;33(9):430-7.

    11. Bralet Mc, Yon V, Loas G, Noisette C. Cause of mortality in schizophrenic patients: prospective study of years of a cohort of 150 chronic schizophrenic patients. Encephale 2000;26(6):32-41.

    12. Osby V, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparen P. Mortality and causes of death    in schizophrenia in Stockholm country, Sweden. Schizophr Res 2000;45(1-2) 21-8.

    13. Lucena J. Seminario Bibliográfico; Cuadernos de Medicina Forense No.32 Abril 2003 basado en Rosh,A; Sapson,BA; Hirsh, CS: J Forensic Sci 2003;48(1):164-67.

    14. Barrios Grillo E, Franco Salazar G, Franco Odio S. Estudio comparativo del material necrópsico de 2203 esquizofrénicos con 747 necropsias de pacientes mentales no esquizofrénicos del Hospital Psiquiátrico de La Habana. 6to Congreso Virtual de Psiquiatría (Interpsiquis 2005) www.psiquiatria.com Clave de autenticidad: 2005-284055-74331f4f196c3fcd

    15. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10). Décima Revisión. Vol 1. Publicación Científica No.554.  Washington DC. OPS 1995 (Tercera Reimpresión, 1997):31-100.

    16. Acosta Nodal et al. Glosario Cubano de la Clasificación Internacional de Enfermedades Psiquiátricas (GC-2) 2da ed. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1986.

    17. Otero Ojeda AA, Rabelo Perez V, Echazabal Campos A, Calzadilla Fierro L, Duarte Castañeda F, Magriñat Fernandez JM, et al. Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (GC-3).  MINSAP. La Habana 2001.

    18. Franco Salazar G, Franco Odio S, Barrios Grillo E. Morbimortalidad Cardiovascular en los Pacientes Esquizofrénicos Fallecidos en el Hospital Psiquiátrico de la Habana. Estudio Comparativo con el Hospital Clínico quirúrgico "Joaquín Albarrán". 8vo Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. http://conganat.cs.urjc.es/ojs/.

    19. Franco Salazar G, Almagro Vázquez D, González Cabrera I. Estudio sobre la Hemostasia en pacientes Esquizofrénicos crónicos. Rev Hosp Psiquiatr de La Habana 1988;XXIX(1):53-60.

    20. Buckley NA, Sanders P. Cardiovascular adverse effects of  antipsychotic drugs. Drug Saf 2000;23(3):215-28.

    21. Gozalez Pal S, Barrios Grillo E, Franco Salazar G,  Franco Odio S. Causas de Muerte en Pacientes con Epilepsia y Psicosis Asociada Comparación con Pacientes Esquizofrénicos  y Pacientes no Psiquiátricos. Rev Hosp Psiquiátr de La Habana 2005;2(1). http://www.psiquiatricohph.sld.cu/hph0105/hph01105.htm.

    22. Barrios Grillo, Ernesto: Mortalidad en la Esquizofrenia. Rev Hosp     Psiquiátr de la Habana 2004;1(1) http://www.psiquiatricohph.sld.cu/hph0104/hph07104.htm.

    23. Barrios Grillo E. Causas de Muerte en Enfermos Mentales. VII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica file:///E|/7CVHAP/trabajo_372.html.

    24. Craig JJ Medication use and death attributed to asphyxia among  psychiatric  patients. Am J Psichiatr 1980;137(11):1366-70.

    25. Hollister LE. Unexpected Asphyxial death and tranquilizing drugs. Am J Psychiatr 1957;114(17):425-31.

    26. Santos Alfonso I, Infante Uribazo M. Prevalencia del absceso pulmonar en el paciente psiquiátrico. Rev Hosp Psiquiatr de La Habana 1984;XXV(4):517-25.

    27. Katz JS, Kumosfky NC. Ataway: Cancer death in psychiatric patients Cancer 1967;20:2194-99.

    28. Saku M, Tokudeme S, Ikeda M, Kuno S, Makimoto K, Vehimura H, Mukai A, Yoshimura T. Mortality in psychiatric patients, with a specific focus on cancer mortality associated with schizophrenia. Int J Epidemiol 1995; 24(2):366-72.

    29. Barrios Grillo E, Torres Gomez A, González González M, Boix Valdez E. Carcinosarcoma del Pulmón en un Paciente Esquizofrénico. Rev Hosp Psiquiátr de La Habana 2007; 4(1) http://www.psiquiatricohph.sld.cu/revista/portal_revhph.htm

    30. Barrios Grillo E, Torres Gómez de Cádiz, Wolff Carreño N. Incidencia de Tumores malignos en pacientes psiquiátricos VI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica: http://conganat.sld.cu/6CVHAP  file:///E:/index-126.htm

    31. Barrios Grillo E,  González González M. Cáncer del Pulmón en      Pacientes Psiquiátricos. Estudio Anatomo-Imagenologico. Rev Hosp Psiquiátr de La Habana 2006;3(3). http://www.psiquiatricohph.sld.cu/revista/portal_revhph.htm.

    32. Barrios Grillo E, D íaz Tamayo-Saco M, Dueñas Mojena D, González González M. La Tuberculosis en el Hospital Psiquiátrico de la Habana. 1971-2005. Rev Hosp Psiquiátr de La Habana 2007;4(1). http://www.psiquiatricohph.sld.cu/revista/portal_revhph.htm.

    33. Calzadilla Fierro L. Discinesia Tardía. En: Franco Salazar G. Morbiletalidad en la esquizofrenia. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica; 2003.p.74-81.

    34. Barrios Grillo E. La patología del paciente esquizofrénico. En: Franco Salazar G. Morbiletalidad en la esquizofrenia. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica; 2003.p.27-39.

     


     

     

     

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