Sumario, siguiente

Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007, 4(3)

 

APLICACIÓN DE UNA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA DE CORTE COGNITIVO CONDUCTUAL  (TCCC) A PACIENTES DE HOSPITAL DE DÍA.

Danys de las Nieves Milian Cocho

RESUMEN  
 
Dado el tipo de pacientes que recibe el Hospital de Día (HD), se impone la adopción de un esquema psicoterapéutico, al alcance de todos ellos, de duración relativamente corta y cuyos resultados puedan ser evaluados y monitoreados sin grandes dificultades y para cuya ejecución se disponga de personal debidamente entrenado.

Por satisfacer  los criterios antes expuestos, decidimos hacer un estudio piloto utilizando la terapia de corte cognitivo conductual, previo a la implantación de la misma en el servicio.

Se estudió un grupo de 10,  pacientes escogidos al azar entre los casos ingresados en Hospital de Día del 1ero de Febrero al 30 de Marzo  del 2007, a quienes se sometió a 12 sesiones de psicoterapia  de corte cognitivo conductual, evaluándose en ellos el compromiso del bienestar, la necesidad de mejorar su Asertividad, y si sus mecanismos de evaluación cognitiva y afrontamiento eran adaptativos.

Se diseñó una estrategia terapéutica personalizada en todos ellos y se evaluaron los resultados obtenidos con la misma.

Dos de estos 10 pacientes, debieron abandonar el grupo por problemas personales, quedando la muestra reducida a 8 personas.

Estos 8 pacientes tenían comprometidos los cuatro indicadores antes mencionados, lográndose una mejoría evidente en al menos tres de los indicadores en todos los participantes al  final del proceso interventivo.

Dado lo reducido de la muestra, nos limitamos a un estudio descriptivo de los hallazgos.

Palabras claves: asertividad, afrontamiento, bienestar, evaluación cognitiva.

INTRODUCCIÓN   
              
El grueso de las admisiones en el HD son personas, con un nivel de funcionamiento no psicótico, pero desordenados emocionalmente y “torpes para vivir”. Tienen el bienestar comprometido, dificultades en las relaciones interpersonales y en la capacidad de adaptación.

Con otras palabras, “Necesitan vivir inteligentemente”, lo que los hace compatibles con la intencionalidad de la Terapia Cognitivo-Conductual (T.C.C), modelo de intervención psicológica a partir del cual concebimos nuestra propuesta psicoterapéutica en el presente trabajo.

Con el objetivo de brindar a los pacientes de nuestro servicio ayuda psicológica para el mejor manejo de situaciones estresantes, hemos diseñado y aplicado, una estrategia cognitivo-conductual, desde los principios de R. Lazarus encaminada al conocimiento y dominio del estrés y el entrenamiento en Asertividad.

Hemos aplicado esta estrategia a personas sin grandes distorsiones de sus mecanismos psicológicos, en quienes, por falta de recursos con que hacerle frente a las situaciones, el estrés ha desbordado su resiliencia y menoscabado sus posibilidades de desempeño exitoso.

Teniendo en cuenta, que nuestro objetivo es elaborar una estrategia terapéutica para la moderación del estrés, consideramos oportuno hacer una sintética exposición de los fundamentos teóricos de la misma.
La definición de estrés usada en este trabajo, se basa en la relación entre el individuo y su entorno, teniendo en cuenta las características de ambos, propuesta por Lazarus:

...“el estrés psicológico es una relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por este como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar.1
Una determinada relación individuo-ambiente será estresante o no según la evaluación cognitiva del sujeto. “la evaluación cognitiva refleja la particular y cambiante relación que se establece entre un individuo con determinadas características (valores, compromisos, estilos de pensamiento) y el entorno, cuyas características deben predecirse, interpretarse”.2

Llamaremos evaluación cognitiva a la valoración que hace una persona acerca de los acontecimientos que parecen estresarle.

Desde el punto de vista estrictamente didáctico es primaria cuando se refiere a la valoración que hace la persona acerca de cómo una determinada transacción con el entorno afectará su bienestar, tanto en la actualidad como en el futuro, lo que implica juicios sobre si el evento es positivo, irrelevante o estresante. Siendo estos últimos a los que más atención se ha prestado por su influencia sobre la salud y el bienestar. Estos, a su vez se subdividen en daño / perdida, amenaza y reto o desafío”.3

Otro concepto importante, (tal vez el más utilizado tanto en la investigación como en la intervención psicológica),  dentro de la teoría relacional del estrés es el afrontamiento.

Lazarus ha postulado lo siguiente:

 “El afrontamiento es un subconjunto de actividades adaptativas que implican esfuerzo y que incluyen todo aquello que hacemos con relación al entorno. Definimos el afrontamiento como todos aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes, necesarios para manejar las demandas que desbordan al individuo, independientemente de su eficacia”. Y agrega “Debe considerarse el afrontamiento como aquellos esfuerzos encaminados a manipular las demandas del entorno, independientemente de cual sea su resultado. El afrontamiento no debería confundirse con el dominio sobre el entorno, muchas fuentes de estrés no pueden dominarse y en tales condiciones el  afrontamiento eficaz incluiría todo aquello que permita  al individuo tolerar, minimizar, aceptar o incluso ignorar aquello que no puede dominar”. 4

El enfoque cognitivo del estrés se nutre de otros conceptos valiosos para comprender y optimizar el bienestar de las personas, entre las que podemos señalar la desesperanza aprendida, la autoeficacia y la Asertividad.

Uno de los conceptos frecuentemente utilizados en este campo es el de “desesperanza aprendida”. En las actitudes ante el éxito y el fracaso se presentan dos extremos dicotómicos: el optimismo y el pesimismo”.5

El binomio Pesimismo _ Optimismo tiene que ver cualitativamente con las expectativas de las personas acerca del futuro curso de su vida en sentido general y con la confianza en la solución (o no) de los problemas.

 “El optimismo puede ser útil al individuo para enfrentar más efectivamente el estrés y consecuentemente reducir su riesgo a enfermar.”6

El concepto de desesperanza tiene una connotación importante en la práctica psicoterapéutica general.
Al hablar de desesperanza se esta hablando no de un déficit de habilidades, sino motivacional. Una ausencia de esfuerzos y confianza en si mismo  para intentar escapar de circunstancias desagradables en que la persona parece estar atrapada sin intentar salir de ahí.

La persona de baja autoeficacia se siente desamparada e incapaz de ejercer ningún control sobre los eventos que ocurren en su existencia y por ello se rinden de inmediato ante los obstáculos, su salud y funcionamiento social son frágiles y vulnerables. Por el contrario, las personas con altas expectativas de eficacia personal son optimistas, no se desaniman ante los más severos tropiezos que les impone la vida, “su salud y funcionamiento social son óptimos.7

El hecho de que las personas, sean capaces de sentirse valiosas y eficaces en su accionar cotidiano y de poder tener éxito en las actividades en que se empeñen, fortalece su sistema de creencias, lo que favorece en ellos un mayor nivel de efectividad y eficiencia y les provee de una salutogénica confirmación y fortalecimiento de sus expectativas de autoeficacia.8

Considero necesario detenernos en el tema de la Asertividad  ya que uno de nuestros propósitos fundamentales es promover relaciones interpersonales más efectivas, a través de un entrenamiento en Asertividad.

La Asertividad no es una característica global de la personalidad. El individuo no se considera asertivo o no asertivo, se comporta asertivamente o no, en una variedad de situaciones9

Una persona tiene una conducta asertiva cuando defiende sus propios intereses, expresa sus opiniones libremente y no se deja manipular" en contra de sus intereses, sin dejar de respetar y ser tolerante con la forma de pensar y sentir de los demás” 10

Resulta de significativa importancia la adquisición de Asertividad y el fortalecimiento de la autoestima en el tipo de paciente que con regularidad asiste a nuestro servicio de salud, por ser personas que presentan deficiencias en la expresión de los derechos y sentimientos personales, con su consecuente repercusión en su bienestar.

A partir del conjunto de presupuestos conceptuales y prácticos referidos, en esta investigación se estructuró, de manera sistemática, una estrategia terapéutica de orientación cognitiva para contribuir al mejor funcionamiento y desempeño cotidiano de aquellas personas que acuden a Hospital de Día, por estar comprometido, en mayor o menor medida, su bienestar emocional. 

Definiciones operativas:

OBJETIVOS:

Generales:

Ponderar la pertinencia de instrumentar un esquema de psicoterapia de corte cognitivo conductual, como instrumento psicoterapéutico en el Hospital de Día del Hospital Psiquiátrico de la Habana Eduardo B. Ordaz.

Específicos:
  1. Estudiar la factibilidad de ejecución, y monitoreo  de resultados, de una estrategia terapéutica de orientación cognitiva (de doce sesiones de trabajo), especialmente diseñada para tales efectos.
  2. Evaluar la efectividad de dicha estrategia, a través de  los resultados terapéuticos obtenidos en un grupo piloto de 8 pacientes, a quienes se le aplicará.
  3. Hacer a las autoridades competentes de la institución, las recomendaciones que del análisis de estos resultados se deriven.

MATERIALES Y MÉTODOS

Universo: Todos aquellos pacientes que fueron admitidos en el Hospital de Día del H.P.H  durante  el período  de selección de la muestra.

Muestra: está constituida por un grupo de 8 pacientes, de los diez seleccionados al azar entre los ingresos efectuados durante el lapso que duró el proceso de selección de la muestra.

Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

Dos participantes fueron excluidos del trabajo  por esta última razón, quedando la muestra reducida a 8.

Método:

Todos los pacientes  fueron evaluados, por la autora, quien determinó si satisfacían los criterios para ser incluidos en el estudio. Con el propósito antes mencionado, se hicieron tantas entrevistas clínicas, como fueron necesarias a cada uno de los pacientes incluidos.

Una entrevista semiestructurada, concebida para la detección de menoscabo en las habilidades (de evaluación, afrontamiento y Asertividad), así como el grado de deterioro en su percepción de bienestar, fue diseñada por la autora quien, previa validación por expertos, la aplicó personalmente, a todos los participantes.( Ver anexo 2).

A partir del análisis de dicha entrevista (que también sirvió de referencia, para la evaluación de los resultados de la terapia), se determinaron, la pertinencia de la inclusión en el grupo, del evaluado, sus áreas conflictivas y la estrategia terapéutica.

 Debido a la naturaleza a corto plazo de la terapia cognitivo conductual el grupo se condujo a intervalo de 2 frecuencias semanales durante 12 sesiones de 90 minutos de duración cada una.

Una estrategia psicoterapéutica, de connotación didáctica, basada en el contexto grupal (aprovechando las ventajas del aprendizaje colectivo), dirigida a la adquisición de habilidades de manejo y manipulación del estrés, fue diseñada y aplicada por la investigadora.

 Los indicadores de efectividad de la estrategia terapéutica fueron evaluados utilizando “al sujeto como su propio control”, a través del criterio de evolución.  Obtenido por consenso desde  el momento   de “entrada” al  de  salida   (output), mediante  un estudio de casos, presentando una síntesis inicial y una final del comportamiento de los indicadores.

RESULTADOS

Tabla No. 1: Comportamiento de los indicadores en el momento del inicio del tratamiento:

—PACIENTES

INDICADORES

bienestar

 evaluación cognitiva

afrontamiento

Asertividad

 

P

A

P

A

P

A

P

A

1

X

X

X

X

2

X

X

X

X

3

X

X

X

X

4

X

X

X

X

5

X

X

X

X

6

X

X

X

X

7

X

X

X

X

8

X

X

X

X

Leyenda:                        P presente                                        A ausente

Tabla No. 2: Comportamiento de los indicadores después del tratamiento

PACIENTES

INDICADORES

bienestar

 evaluación cognitiva

afrontamiento

Asertividad

 

P

A

P

A

P

A

P

A

1

X

X

X

X

2

X

X

X

X

3

X

X

X

X

4

X

X

X

X

5

X

X

X

X

6

X

X

X

X

7

X

X

X

X

8

X

X

X

X

Leyenda:                        P presente                                        A ausente

DISCUSIÓN

Como puede apreciarse en la tabla No. 1, al inicio del tratamiento, todos los pacientes tenían un alto grado de deficiencias en los indicadores de efectividad de la estrategia.

Con una toma total de casi todos ellos. Solo uno de los pacientes  funcionaba bien en uno de las cuatro variables estudiadas, la asertividad.

El bienestar, la evaluación cognitiva y el afrontamiento eran deficientes en el 100 % de las personas incluidas en el grupo, mientras que la asertividad estaba tomada en 7  (87.5 %).

Al término del tratamiento (tabla No.2), se había producido una recuperación significativa de estos indicadores.

Ningún paciente  había retrocedido en ninguno de los indicadores.

Un paciente había mejorado, en el 50 % de ellos.

Cinco  pacientes habían mejorado en un 75 % de los  mismos.

Un paciente había mejorado en el 100% de los indicadores (los tres que tenía afectados).

El bienestar fue el indicador con respuestas más favorables, al mejorar en el 100 % de los evaluados, lo cual resulta lógico, ya que cualquier mejoría en alguno de los otros indicadores, repercute necesariamente sobre él.

Seguido por el afrontamiento y la afectividad con un 75 % de respuestas positivas.

La Asertividad  les siguió con un 71 % (5 de 7) y por último el indicador con resultados menos favorables fue la evaluación cognitiva con un 50 % de pacientes mejorados.

CONCLUSIONES:

1) Consideramos, que los objetivos trazados fueron cumplidos, ya que los resultados obtenidos respaldan las conclusiones que abajo detallamos:

2) Resulta, no obstante recomendable, continuar las investigaciones sobre este aspecto, a fin de evaluar los resultados a mediano y largo plazo y de contar con una casuística que permita un análisis estadístico más refinado.

RECOMENDACIONES

Se recomienda implantar el esquema psicoterapéutico evaluado, de manera provisional, reevaluando sus resultados a corto y mediano plazo, a fin de determinar la conveniencia de su incorporación definitiva a las actividades del HD, así como las correcciones que a la luz de la experiencia fuesen pertinentes.

USE OF A THERAPEUTIC METHOD OF   COGNITIVE CUT IN A DAY HOSPITAL’S PATIENTS

ABSTRACT

Although a patient attending to a day hospital presents several health needs, we consider as a major priority the necessity of learning of a behavioural cognitive change for stress moderation and assertiveness acquisition due to the prevalence and susceptibility for intervention. This paper had the objective of designing implementing a method of therapeutic intervention of cognitive orientation. This method was thought from a                                          
cognitive and behavioural point of view based on R.Lazarus´s principles of stress theory, which is aimed at knowledge and mastery of stress and to assertiveness training. We intend this method to be effective to appraise   the well-being of target group patients. The research was carried out during the years 2006 and 2007.
This psychotherapeutic method is applied to groups. The attained results proved the effectiveness of the designed method, showed by an increase of well-being, efficacy in assessment, effective presence and efficiency of confronting resources and acquisition of assertiveness skills. The final objective of this therapeutic method was to offer a psychological help to the patients of our health services, giving to them a practical implication.  According to the obtained results, it was concluded that the proposed method of intervention could be used as a methodological guide for the professional work of those who are in charge of the psychological care of patients in a day hospital.

Key Words: assertiveness, well-being, stress.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Lazarus R, Folkman S. Stress, Appraisal And Coping, Springer Publishing Company, Inc; 1984.

  2. Lazarus R. Estrés y Procesos Cognitivos. Barcelona: Editorial Martínez-Roca; 1986.

  3. Lazarus AA. The Practice of Multimodal Therapy.  Baltimore MD: Johns Hop­kins University Press; 1989.

  4. Lazarus AA, Fay A: I Can If I Want To.  New York, Morrow; 1992.

  5. Seligman M. Aprenda Optimismo: Haga de la vida una Experiencia maravillosa, Grijalbo S. A. Barcelona; 1988

  6. Taylor SE. “Health Psycology” 3ra Edition. Mc gram Hill, International Editions; 1995.  

  7. Roca M. Algunos conceptos prácticos en el uso de la terapia cognitiva conductual; soporte digital, 2002.

  8. Roca M. Autoeficacia: Su valor para la psicoterapia cognitivo conductual. (Soporte digital, inédito); 2006.

  9. Riso W. Entrenamiento asertivo. Aspectos conceptuales, evaluativos y de intervención, Medellín: rayuela; 1988.

  10. Libet y Lewishon. Entrenamiento asertivo. Medellin: rayuela; 1988.

ANEXOS

ANEXO 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Nuestro servicio esta desarrollando una investigación con el objetivo de demostrar la efectividad de la terapia cognitivo-conductual en la mejoría del bienestar de los pacientes, para lo cual estamos solicitando su cooperación.

La confidencialidad (secreto médico) será estrictamente respetada, ya que la  información que usted aporte, será incorporada al estudio de manera colectiva y totalmente anónima, por lo que será imposible identificar de quien proviene cada elemento de juicio.

Este estudio no implica el uso de ningún procedimiento molesto o peligroso, ni implica que usted aporte información adicional a lo que normalmente se recoge en los protocolos de historias clínicas, ni cambio de ningún procedimiento terapéutico.

La investigación así como la información que se derive de ella tiene un carácter voluntario y su uso será estrictamente humanitario, no lucrativo.

Su participación será voluntaria y tiene usted derecho a pedir que se retire su información, siempre y cuando sea antes de que se publique la investigación.

Doy fe de:

Que he leído y entendido lo referido en párrafos anteriores y habiéndome aclarado las dudas estoy de acuerdo en cooperar y participar en dicho estudio y que la información por mi aportada sea usada con fines investigativos.

_________
Firma

 

ANEXO 2

Guía de entrevista semi – estructurada:

Inicio o apertura: Para establecer el rapport se comenzará por hablar de manera informal, por ejemplo de sus gustos, intereses, etc. Esto garantizará que el sujeto gane confianza y seguridad en el entrevistador.

  1. ¿Qué prefieres hacer en tu tiempo libre?
  2. ¿Cuáles son las actividades que más disfrutas?

Fase central: una vez establecido el rapport con el sujeto, abordamos el problema fundamental objeto de la entrevista, empezando por indagar acerca de las razones “objetivas que lo trajeron al servicio”. Para constatar si esta comprometido en mayor o menor medida el bienestar del sujeto se realizarán las preguntas:

  1. ¿Conseguiría expresar cómo se siente usted habitualmente?
  2. ¿Es frecuente que usted “no este bien o se sienta infeliz”?
  3. ¿Podría describirme lo más detallado posible en que consiste su malestar emocional?

Las preguntas siguientes están dirigidas a explorar si hay eficacia en la evaluación cognitiva:

  1. ¿Considera que su relación con lo que acontece en su vida cotidiana afecta su bienestar? ¿Ahora o en el futuro? ¿De que manera?
  2. ¿Usted cree que en su vida actual, las cosas van bien, mal o nada que valga la pena comentar? ¿Por qué?, si le va mal, ¿que es lo que más le afecta?
  3. ¿Cuando las cosas parecen salirle mal, se siente amenazado y muy ansioso o  ve la situación como un  desafío, al que hay que dar pronta respuesta?
  4. ¿Considera que su situación actual le genera alguna sensación de perdida o daña su bienestar, poniéndolo triste o “en baja”?

La intencionalidad de las preguntas (10, 11, 12,13) es detectar la presencia o no de recursos de afrontamiento eficaz y eficiente:

  1. ¿Considera que tiene los recursos personales o de otro tipo que considere necesario para cambiar lo que esta sucediendo?
  2. ¿Frente a las complicaciones de la vida cotidiana usted mantiene el mismo comportamiento o prueba hacer algo diferente, para cambiar las cosas?
  3. ¿Se ha propuesto objetivos o metas para alcanzar su bienestar?
  4. ¿Las situaciones difíciles que no puede dominar, es capaz de tolerarlas, minimizarlas o ajustarse a ellas?

Las preguntas de la 14 a la 19 están dirigidas a constatar el estado de las habilidades de Asertividad, recogeremos información sobre la diversidad de situaciones en la que los sujetos no asumen una conducta asertiva:

  1. ¿Siente cierto malestar emocional al defender sus derechos?
  2. ¿Puede decir no cuando le piden cosas poco razonables?
  3. ¿Si un amigo o amiga le llamara a altas horas de la noche, le pediría que no llamara más tarde de cierta hora?
  4. ¿Le resulta difícil pedir favores a familiares y amigos?
  5. ¿Tiene dificultades para expresar irritación  o desagrado?
  6. ¿Hace lo posible por evitar problemas con otras personas?

Fase final o cierre:

20. ¿Tiene algo que añadir a lo ya expuesto que considere significativo?
Para concluir la entrevista se realiza una despedida sencilla y un agradecimiento por la cooperación.

 

 

Licenciada y Master en psicología Clínica. Hospital Psiquiátrico de La Habana.

 

Sumario, siguiente