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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007, 4(3)

 

PRESENTACION DE CASOS CLINICOS

TRASTORNO DELIRANTE TIPO SOMÁTICO HIPOCONDRÍACO (DELIRIO DE CONTAMINACIÓN POR SIDA) ASOCIADO A HEPATITIS VIRAL TIPO “A”

Agustín Finalé Sabater, 1 Diana Galiano Rego 2

 

RESUMEN

La psiquiatría de enlace, considerada como una nueva modalidad del trabajo psiquiátrico, es una herramienta útil que nos viene a auxiliar para el mejor estudio y enfoque de casos específicos que por su sintomatología y características se pueden ver asociados a otras patologías. El caso que presentamos en este trabajo nos llamó la atención y motivó nuestro interés porque asociado a un proceso de carácter somático como la hepatitis viral tipo “A” se produjo secundariamente un trastorno mental delirante somático tipo hipocondríaco con el contenido de ideas de contaminación por SIDA, en una paciente que refería esta sintomatología aun después de estar separada de su pareja; esta paciente ejercía la profesión médica y le había sido diagnosticada una hepatitis viral tipo “A”. Por lo tanto somos de la opinión de que el concepto del diagnóstico multiaxial y la presencia de las enfermedades clínicas asociadas a trastornos psicológicos, que a su vez originan la necesidad de la intervención de grupos multidisciplinarios hacen que casos como este pongan la evidencia del rigor científico necesario para un mejor enfoque integral de los pacientes, cuestión que a su vez nos permiten una mejor conceptualización humana y ética.

Palabras clave: SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), hipocondríaco, delirio de  contaminación, hepatitis viral “A”, fobia, pánico.

INTRODUCCIÓN

Somos de la opinión de que por el interés científico que muestran determinados casos –con sintomatologías poco frecuentes, raros y atípicos–, no deben ser patrimonio de determinado profesional o de un servicio en específico, ni de una institución dada; sino que deben ser enseñanzas y medios de docencia para el colectivo profesional de la especialidad de psiquiatría .

El temor y la fobia a la enfermedad, SIDA, dado lo desagradable de sus consecuencias, conocidas a través de los medios de difusión y acorde a la realidad objetiva de una epidemia que amenaza seriamente a la humanidad, en ocasiones traspasa la barrera de la normalidad y en personas con alta vulnerabilidad psicológica puede llegar a convertirse en un verdadero pánico e incluso traspasar la barrera del equilibrio mental y llegar a transformarse en verdadera psicosis. Esto ha sucedido en el caso que estamos presentando, en el cual, a partir de un proceso común y corriente de enfermedad de hepatitis viral se construyó un verdadero delirio de contaminación por SIDA con un nivel de funcionamiento francamente psicótico de la enferma y un rechazo y abandono total de su vida de relación social, laboral y de pareja.1

CONCEPTO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES.

DSM-IV: Trastornos de ideas delirantes (297.1)

Según criterios CIE-10 se clasifica con las siglas F22.8

Tipo somático. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ideas somáticas pueden presentarse de diversas formas.2

Las más habituales son: la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; que tiene una infestación por insectos en o dentro de la piel; que tiene un parásito interno; que algunas partes del cuerpo tienen evidentes malformaciones o son feas (en contra de lo observable), o que hay partes del cuerpo (por .ej: el intestino grueso) que no funcionan.2

CONCEPTO DE HEPATITIS VIRAL TIPO “A”: Itis: Inflamación. La hepatitis aguda es un proceso inflamatorio del hígado. Puede estar provocada por distintas causas, siendo la más frecuente la viral. Las hepatitis agudas de causa viral pueden ser “A”, “B”, “C”, y ”D”; tienen como componente histológico una necrosis degenerativa del tejido hepático y se traducen clínicamente por un cuadro de náuseas, vómitos, pérdida del apetito, fatiga física y sueño permanente. Pueden apreciarse por otra parte resultados elevados de las transaminasas hepáticas (TGP Y TGO); además el paciente presenta un tinte de coloración ictérico en mucosas y piel que se corresponde con la hiperbilirrubinemia existente.3

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Se trata de una paciente de 29 años de edad, blanca, de ocupación médico (MGI), residente de 1er. año de la especialidad que estudia, con antecedentes de buena salud y con procedencia de un ambiente familiar armónico, sin aparentes problemas o conflictos personales, hasta febrero del 2006 en que después de haber padecido de hepatitis “A” con una evolución prolongada y de haber presentado un cuadro de depresión por frustración amorosa, después de incorporarse a su trabajo comenzó a tener ideas hipocondríacas pues mantenía cifras elevadas de transaminasas y por este motivo siguió haciéndose análisis reiteradamente pues creía que estaba infectada de SIDA, o de una especie de parásito conocido como Larva migrans; después de esto empezó a decir que 2 estudiantes de medicina se burlaban de ella porque “ella tenía el pelo feo” , agregaba además que la seguían, que había micrófonos por todo el hospital donde trabajaba.

A consecuencia de todas estas manifestaciones se decidió ingresar a la enferma por primera vez en el hospital “Cesam Marín”, de donde egresó al mes de estar ingresada mejorando su cuadro psicótico pero persistían las ideas hipocondríacas relacionadas con el tema de que seguía contaminada por el SIDA a pesar de los estudios de laboratorio y exámenes paraclínicos que expresaban la negatividad de ser portadora de VIH-SIDA.

Por motivo de una reacción medicamentosa a un medicamento de depósito (decanoato de fluofenazina) la paciente abandonó el tratamiento y se negó a continuar siendo atendida por psiquiatría, pero evidentemente reaparecieron los trastornos del pensamiento con ideas delirantes hipocondríacas e ideas delirantes de carácter referencial y aquí con un evidente trastorno de conducta y un nivel de funcionamiento psicótico pues no quería que nadie la tocara, ni que tomaran en su vaso, ni utilizaran sus cubiertos, ni se pusieran sus ropas, pues esto podía provocar y trasmitir su enfermedad de SIDA a otras personas que se relacionaron con ella . Todo enmarcado en una falta de crítica total a pesar de ser médico por lo que se planteó la inminente necesidad de ingresarla en el servicio de Psiquiatría del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” para su estudio y tratamiento.

Al examen psiquiátrico se muestra con ligera timidez, coopera al interrogatorio, pero esquiva y rehúye algunas preguntas, dándonos pararrespuestas en relación con el tema central de su posible infestación por el SIDA. Con una facies paranoide; observa todo lo que sucede a su alrededor en una actitud hipervigilante. Aspecto e higiene personal adecuados. Viste ropa institucional correctamente, poco comunicativa, sin crítica de la enfermedad.

La atención activa está aumentada, se encuentra muy pensativa y ensimismada en sus preocupaciones corporales, despreocupada por otras cuestiones que pueden ser de su interés personal. La atención pasiva se encuentra disminuida.

No se precisan alteraciones de carácter perceptual ni la paciente refiere alteraciones de este tipo aunque en ocasiones se le puede observar en actitud de escucha como si oyera voces y musitara alrededor de algún tema. En el pensamiento hay distorsión de la realidad, prolijidad, con ideas delirantes, de contenido hipocondríaco en relación con sentirse infectada y contaminada por el SIDA; ha separado sus utensilios personales, cubiertos, platos, vasos, para evitar que sus familiares se contaminen. Cuando se encuentra menstruando y se baña en su casa vierte desinfectante en el piso después del baño pues piensa que sus familiares se pueden contaminar con el resto de la sangre que cae al piso cuando estos se bañen. Afectivamente encontramos frustraciones, labilidad, incontinencia emocional, tristeza y depresión por la pérdida de su pareja.

Al inicio de su ingreso, se observaba hiperactividad e hiperquinesia, asociada a severos trastornos de conducta en relación con su modo de actuar inadecuado producto de sus ideas delirantes y de su conducta patológica en general pues rechazaba ser ingresada por no considerarse enferma de los nervios y estar convencida de que estaba infectada por el SIDA y las demás personas no querían entenderla ni comprenderla. Todo esto acompañado de insomnio mixto. Le cuesta trabajo conciliar el sueño y una vez que se duerme, en ocasiones se despierta con ensoñaciones desagradables y pesadillas nocturnas pensando que muere infectada del SIDA. En realidad no siente motivación por los alimentos, solo come lo necesario para no morir tan rápidamente según expresa. Hace mucho tiempo dejó de tener relaciones sexuales después de la separación de su última pareja y rechaza las relaciones de ese tipo pues considera que no debe transmitirle la enfermedad a ningún otro ser humano.

En las funciones de relación expresa que se siente mal con su persona pues ha cambiado su forma de ser, su vida habitual y su profesión producto de la enfermedad que la ha contaminado y quisiera volver a ser como antes pero “no puedo”. En general rechaza las relaciones con las demás personas pues a todos los considera como posibles causantes de su enfermedad pues unos se ríen, otros se burlan, y otros la han marginado. Muestra poco interés con los objetos materiales y por las cosas en general. No le preocupa, ni le interesa atenderse su salud pues está convencida de que de todas formar morirá de SIDA. Además, por sus ideas hipocondríacas, no toma los medicamentos.

Con respecto a su personalidad premórbida siempre ha sido muy comunicativa, sociable, extrovertida y dada a tener relaciones, con capacidad de liderazgo y de dirigir en grupo.

En cuanto a su historia psicosocial nace de parto normal e institucional de un embarazo a término siendo única hija del matrimonio y la tercera hija del padre.

Al nacer convivió con sus padres en un inmueble adecuado en la ciudad de La Habana, la economía familiar era moderada, siendo su padre gastronómico y la madre ama de casa.

Desde pequeña era una niña tranquila, alegre, juguetona, muy conversadora, sociable, amistosa; ella refiere que muy inteligente, pero algo lenta en su actuación. Comenzó en la escuela a los 5 años de edad ,le gustaba estar con sus amistades, participaba en todas las actividades con agrado y refiere que siempre fue una de las mejores, y que se destacaba mucho en las declamaciones, literatura, y artes plásticas. Terminó esta enseñanza y la secundaria sin dificultad y por su alto rendimiento escolar ingresa en la vocacional Lenin, viaja al exterior a un evento de tipo internacional y se vincula políticamente de forma activa en el proceso de La Batalla de Ideas, participando muy intensamente en dichas actividades. Terminó sus estudios de preuniversitario de manera satisfactoria y se inicia en la universidad en la carrera de medicina, lo cual transcurre sin dificultad, e inicia posteriormente estudios de residencia de una especialidad. En la actualidad labora en un hospital especializado. Por primera vez menstruó a los diez años y tuvo sus primeras relaciones sexuales a los 18 años, refiere que fueron satisfactorias, con un muchacho contemporáneo con su edad. En esta esfera no ha tenido grandes dificultades pero cree no haber encontrado la persona idónea para hacer su vida, existe el antecedente de una relación frustrada que duró 3 años y después se separaron y perdieron el vínculo. Desde entonces ha tenido otras relaciones pero solo de carácter sentimental, pero ese no es problema para ella, según manifiesta. En el año 2005 contrae una hepatitis “A”,que duró aproximadamente 6 meses, le dan el alta y decide incorporarse a su trabajo, ya laborando comienza a sentir dolores abdominales y como los valores de las transaminasas (TGP y TGO) estaban estables y no se correspondían con la intensidad de dichos dolores; entonces ella, médico, empieza a dedicarle interés y mucho tiempo a su situación por lo que fue nuevamente enviada a su casa con certificado médico y aparecen por primera vez de manera más seria, los primeros síntomas de desórdenes mentales, extremando sus preocupaciones, padeciendo de insomnio, ansiedad, angustia. Volvió a ser revaluada por complementarios y todos los resultados resultaron negativos, por lo que se decide remitirla al psiquiatra. Fue internada para recibir tratamiento en una institución especializada, después de realizar dicho tratamiento, fue mejorando pero no se curó de sus preocupaciones e ideas de temores a enfermedades.

Actualmente labora en un hospital especializado, es soltera y aunque no se define en una creencia religiosa, determina de alguna manera que adora a Dios.

No padece de ninguna otra enfermedad que las mencionadas y dice que le cuesta trabajo en la actualidad, resumir sus pensamientos a la hora de expresarse, por lo que se pretende con este ingreso que la ayuden a estar bien.

Durante la evaluación de las pruebas psicológicas la paciente se muestra cooperadora, con lenguaje fluido aunque un poco suspicaz, se describe como una persona un poco tímida, extrovertida, alegre, sociable, tenaz, obsesiva, perfeccionista, que prefiere la soledad a los grandes grupos y muy desconfiada, o sea, una paciente con rasgos marcados paranoides y esquizoides sin llegar a la psicopatización.

Al evaluar su pensamiento (conceptos interpersonales) encontramos inconsistencia en sus juicios, o sea, inestabilidad a la hora de ejecutar la tarea, no tiene dificultad en el proceso de abstracción y generalización pero sí inconsistencia, típica de los cuadros psicóticos.

Su afectividad no está aplanada, se movilizó al llanto al hablar de conflictos amorosos que provocaron un cuadro depresivo transitorio con anterioridad. Se evalúa también su depresión (Beck) y el resultado es que en estos momentos no presenta sintomatología depresiva la cual fue constatada en la entrevista.

Psicopatológicamente no presenta critica de su enfermedad, presenta un síndrome delirante paranoide bien estructurado con elementos hipocondríacos además que evidencian un nivel de funcionamiento psicótico y su conducta responde al mismo, actualmente está con antipsicóticos.

Comentamos, como nota, que en ocasiones aflora un estado depresivo transitorio, comenzando por conflictos de pareja unido a adaptación sin mayores consecuencias y una hepatitis “A” hace un año.

Tiene un proyecto de vida estructurado, planes inmediatos relacionados con encaminarse hacia su especialidad que se ven de cierto modo interrumpidos por su enfermedad, de ahí la razón por la que esconde la sintomatología y simula normalidad.

En resumen sus alteraciones se encuentran en el pensamiento contenido (ideas delirantes de daños e hipocondríacos) con inconsistencia en sus juicios, sin crítica, con nivel de funcionamiento psicótico.

En sus afectos no se observa ansiedad ni depresión pero no podemos hablar de un aplanamiento afectivo.

Evaluación de pruebas psicométricas

  1. Cuarto excluido: No dificultades para la abstracción.
  2. Comparación de conceptos: inconsistencia en los juicios.
  3. Interpretación de refranes: Inconsistencia en los juicios.
  4. Beck: no depresión (parece simulación).
  5. Composición mi vida demasiado perfecta, parece simular normalidad.

DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA DEL CASO CLÍNICO:
Se discute el caso en el colectivo de Psiquiatría con el Jefe de Servicio, Profesor Miguel A. Valdés Mier, el Profesor Pedro Belbes de Gastroenterología y el profesor Agustín Finalé, médico de asistencia. Se recogen los antecedentes clínicos de la paciente así como los datos de la historia actual y con los elementos psicopatológicos recogidos del examen psiquiátrico se hacen los correspondientes planteamientos sindrómicos y nosológicos.

  1. Síndrome delirante hipocondríaco: Dado por la presencia de ideas delirantes de contaminación por SIDA con elementos de carácter referencial y paranoide considerando que va a morir de dicha enfermedad. 4
  2. Síndrome psicopático: Dado por la presencia de una personalidad con rasgos esquizoides con marcados elementos hipocondríacos que afectan sus relaciones interpersonales y su vida de relación social en general. 5
  3. Síndrome afectivo depresivo: Dado por la presencia de elementos de tristeza, ansiedad y frustración que aparecen ocasionalmente, matizando el cuadro psiquiátrico en general.
  4. Síndrome digestivo: Dado por el antecedente de un proceso de hepatitis viral tipo “A”.

Hipótesis diagnóstica 1: Trastorno delirante tipo somático (Delirio hipocondríaco de contaminación por SIDA).

Se plantea este diagnóstico sobre la base de los antecedentes referidos por la paciente, así como por la sintomatología del cuadro clínico actual y el resultado del estudio de las pruebas psicológicas, todo lo cual concluye en un cuadro evidentemente psicótico dado por un delirio de contaminación por SIDA.

Hipótesis diagnóstica 2: Trastorno de personalidad sensitivo paranoide descompensada, dado por una personalidad con rasgos patológicos, descompensada a nivel psicótico por la presencia de un delirio hipocondríaco.

Se descarta, en primer lugar, la esquizofrenia por la falta de síntomas negativos así como por la ausencia de elementos de deterioro de la personalidad y en segundo lugar, otras formas de psicosis reactivas como la reacción paranoide aguda y con otras psicosis de causas orgánicas, así como las psicosis tóxicas producidas por el uso de drogas alucinógenas.

Se aplican técnicas cognitivas conativas, terapia asertiva y técnicas de terapia para pacientes psicóticos para lograr un cambio de actitud ante la presencia del contenido de los delirios hipocondríacos de contaminación por sida y técnicas de terapia grupal para mejorar mecanismos de defensa de la paciente y ayudarla en la reincorporación laboral y sus relaciones interpersonales.6,7


EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
En este caso el pronóstico es desfavorable pues a pesar de la terapéutica utilizada persisten los delirios y los trastornos de conducta de la paciente, por lo que consideramos que tiene una evolución tórpida y de difícil recuperación.

CONCLUSIONES
El proceso patológico del hígado que tuvo la paciente conocido como hepatitis A no tiene relación etiopatológica con su trastorno delirante tipo somático (delirio de contaminación por SIDA) sino que tal vez su idea existente y desoladora mantenida en el tiempo de que tenia una hepatitis de mala evolución fue lo que le provocó un desajuste psicológico cuya consecuencia derivó en la aparición de un cuadro psicótico.

DELIRANT DISORDER OF HYPOCHONDRIAC SOMATIC TYPE (DELIRIUM CAUSED BY AIDS CONTAMINATION) ASSOCIATED TO HEPATITIS VIRUS TYPE A

ABSTRACT

The linking psychiatry considered as a new modality of the psychiatric work-in, is a useful tool to improve the study and approach of specific cases in which symptoms and characteristics can be related to other pathologies. The case presented in this paper called our attention and motivated our interest to study it. In this particular case, a somatic delirant mental disorder of hypochondriac type associated to a somatic process (hepatitis virus type A) took place in a female patient suffering from AIDS, even after being separated from her couple, practicing medicine as a profession, and taking into account the the diagnosis of viral hepatitis A process as a background. Therefore, the concept of multiaxial diagnosis and presence of clinical diseases associated to psychological disorders, which are at the same time, the causes of a necessary intervention of multidisciplinary groups make possible that cases like this one make evident the scientific severity for a better integral approach of patients, as well as a better human and ethic conceptualization.

Key words: AIDS (Acquired Immunologic Deficiency Syndrome), hypochondriac person, contamination delirium, viral hepatitis A, phobia, panic.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Hales RE, Yudoffky S, Talbott JA. Tratado de Psiquiatría. 2da. ed. Barcelona: Editorial Masson; 2000.

  2. D.S.M. IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Hales RE, Yudoffky S, Talbott JA Tratado de Psiquiatría. Tomo 1. 3ra. ed. Barcelona: Editorial Masson; 2000.

  3. Jerome B, Simon MD, F.R.C.P. (C) Enfermedades hepáticas y biliares. En: Mark H. Beers,M.D., Robert Berkow,M.D. Manual Merck. (Manual de Diagnóstico y Tratamiento). 10ª ed. Madrid: Editorial Harcourt; 1999.

  4. Bustamante JA. Psiquiatría. Tomo 1. La Habana, Cuba: Ciencia y Técnica, Instituto Cubano del Libro; 1972.

  5. González Menéndez R. Terapéutica y Clínica Psiquiátrica. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1998.

  6. Fensterheim H, Baer J. No diga sí cuando quiere decir no. (El aprendizaje asertivo AA que puede cambiar su vida.) Nueva York: Editorial Grijalbo S.A.; 1987.

  7. Agras W. Stewart. Behavior modification. Boston: Litle, Brown and Company; 1999.

1 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

2 Especialista de I Grado en MGI. Residente de 3er. año de la especialidad de Psiquiatría. Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

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