Sumario, siguiente

Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2008, 5(3)

 

SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDALES TARDÍOS EN PACIENTES PSICÓTICOS CRÓNICOS TRATADOS CON DECANOATO DE FLUFENACINA

Claudio E. Scherle Matamoros,1 Jesús Pérez Nellar,2 Milagros Marot Casañas,3 Abel Pernas González 4 y Antonio Caballero Moreno5

RESUMEN

Introducción: Los síndromes extrapiramidales tardíos constituyen un efecto adverso problemático de los neurolépticos convencionales. Objetivo: conocer la prevalencia de trastornos del movimiento y qué factores se asocian con su aparición en pacientes sicóticos crónicos tratados durante períodos largos con neurolépticos clásicos y de depósito. Métodos: Se recogen los resultados de la evaluación clínica neurológica de 64 sujetos con psicosis crónica en tratamiento parenteral con decanoato de flufenacina y otras drogas antipsicóticas clásicas. Resultados: El tiempo de evolución promedio de la enfermedad psiquiátrica fue de 11 años; 53,9 % de los enfermos con trastornos del movimiento tenia asociado otro neuroléptico al tratamiento con decanoato; 62,5 % de los pacientes tenía alguna variante de trastorno del movimiento, en la que predominó el parkinsonismo tardío (46,8 %) seguido de acatisia tardía (12,7 %). Resultó estadísticamente significativo el tabaquismo como factor asociado a la aparición de síndrome extrapiramidal tardío. La dosis de decanoato de flufenacina se asoció al parkinsonismo. Conclusiones: Los síndromes extrapiramidales tardíos constituyen una complicación frecuente del tratamiento con neurolépticos convencionales. El parkinsonismo resulta ser la variante más común.

Palabras clave: síndrome extrapiramidal tardío, parkinsonismo, neurolépticos, decanoato de flufenacina.

INTRODUCCIÓN

A partir de la década del 50, con la introducción de los neurolépticos en el tratamiento de las manifestaciones psicóticas, cambió el pronóstico de las afecciones mentales crónicas. Aunque estos fármacos son útiles para mejorar la calidad de vida del paciente psiquiátrico, se asocian con una amplia gama de efectos adversos, incluidos los trastornos del movimiento.1

Con la llegada de los antipsicóticos atípicos se creó un gran optimismo en relación con la desaparición de los efectos extrapiramidales secundarios al uso de los neurolépticos clásicos. Sin embargo, aunque mejor tolerados no están exentos de efectos colaterales2 y en países del tercer mundo donde los costos de estos medicamentos los hacen inalcanzables para el paciente común, es necesario continuar con el uso de las drogas antipsicóticas clásicas.

Una opción terapéutica en sujetos con dificultad para realizar el tratamiento por vía oral o que no cumplen con las indicaciones médicas por su estado mental es el uso de neurolépticos de depósito.3

El objetivo de esta investigación fue conocer la prevalencia de trastornos del movimiento y qué factores se asocian a su aparición en pacientes psicóticos crónicos tratados durante períodos largos con decanoato de flufenacina y otros neurolépticos clásicos. De este estudio pueden obtenerse datos útiles para elaborar esquemas terapéuticos preventivos de las manifestaciones extrapiramidales y así lograr un mejor manejo farmacológico del paciente psicótico con las drogas clásicas, en ausencia de neurolépticos atípicos.

MÉTODOS

Durante 2004, en la consulta de control de enfermos del servicio de psiquiatría del hospital “Hermanos Ameijeiras” fue realizado un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal en el que se evaluaron 64 pacientes con diagnóstico de psicosis crónica que acudían periódicamente para recibir tratamiento parenteral con decanoato de flufenacina.

Se obtuvieron de las historias clínicas los datos siguientes: nombre, edad, diagnóstico clínico psiquiátrico (establecido previamente por el psiquiatra de atención de acuerdo con los criterios del CIE-104) y los fármacos empleados en el tratamiento.

El universo quedó definido a partir de los criterios siguientes:

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

La presencia de trastornos del movimiento en cada paciente fue establecida a través del examen clínico neurológico y se clasificaron en:

Se decide incluir a todos los pacientes del universo en el estudio para formar parte de la muestra estudiada.

Variables recogidas:

Las siguientes variables fueron consideradas como factores asociados al desarrollo de síndromes extrapiramidales tardíos (SET):

Se definió la HTA si existía el antecedente de cifras de TA> de 140/90 mm de Hg y el paciente consumía fármacos antihipertensivos.6

Análisis estadístico

Con los datos recogidos a partir de planillas creadas al efecto, se confeccionó una base de datos y estos fueron procesados por medio del paquete estadístico SPSS. Se describieron la mayoría de las variables usando números absolutos, porcentajes, medias y desviación estándar de acuerdo con el tipo de variable. La influencia de las variables cuantitativas (edad, tiempo de evolución de la enfermedad psiquiátrica, dosis, frecuencia y el tiempo de tratamiento con decanoato de flufenacina) sobre la presencia de SET o no, fueron analizadas con la prueba de comparación de medias t de Student. Para el análisis de las variables restantes se aplicó la prueba de chi-cuadrado de independencia de Pearson. El nivel de significación estadística fue establecido en 0,05.

Problemas éticos

Se explicó al paciente y a los familiares las características y los objetivos del estudio a realizar, con la finalidad de obtener el consentimiento informado para incluirlos en el estudio. Los datos personales obtenidos en la entrevista y de las historias clínicas fueron mantenidos en estricta confidencialidad.

RESULTADOS

Se estudiaron 64 sujetos con edad media de 43,5 años; 58,7 % eran varones. El 85,7 % de los enfermos tenía diagnóstico de esquizofrenia paranoide y el tiempo de evolución promedio fue de 11 años (tabla 1).

Tabla 1. Características generales de los 64 pacientes estudiados.

(Edad media, rango, DE)

43,5 años

21-74

10,6

Sexo
(n/%)

Masculino

37

57,8 %

Femenino

27

42,2 %

Diagnóstico psiquiátrico
(n/%)

Esquizofrenia

55

85,9 %

Psicosis paranoide

3

4,7 %

 Alucinatorio orgánico

3

4,7 %

Paranoia involutiva

1

1,6 %

Psicosis maniaco depresiva

2

3,1%

(Tiempo de evolución, rango, DE)

11,1años

1-39

7,6

Decanoato de flufenacina
(Dosis, frecuencia de tiempo de tratamiento)

23 mg

21 d

5,7 años

La dosis promedio utilizada de decanoato de flufenacina fue de 23 mg, administrada con una frecuencia promedio de 21 d, durante 5,7 años (tabla 1).

De los sujetos estudiados, 62,5 % (40 pacientes) tenía alguna variante de trastorno del movimiento. Predominó el parkinsonismo tardío (30 pacientes) (46,8 %) y en 11 de ellos coexistió con discinesia tardía y/o acatisia. El 39,7 % de los pacientes no tenía trastornos del movimiento. La prevalencia de acatisia tardía fue de 12,7 % (Fig. 1). En solo 2 pacientes se encontró distonía y discinesia tardía clásica, respectivamente.

Figura 1. SET en pacientes psicóticos crónicos tratados con Decanoato de Flufenacina

 (Números absolutos)

DTC: Discinesia tardía clásica. DT: Distonía tardía, AT: Acatisia tardía, P: Parkinsonismo

Tabla 2. Factores asociados a la aparición de SET

 

Factor

Sin SET

Con SET

Significación

n

%

n

%

p

Sexo
 femenino

10

40

17

43,6

0,12

Café

18

72

26

66,7

0,79

Tabaquismo

11

44

21

53,8

0.01

HTA

1

4

9

32,1

0,06

TECA

11

44

23

58,9

0,47

Otros
neurolépticos

12

48

21

53,9

0,35

Trihexifenidilo

12

48

24

61,5

0,28

 

SET: síndrome extrapiramidal tardío.

El consumo de café, el tabaquismo, el antecedente de TECA y el tratamiento con otros neurolépticos fueron los factores asociados a SET más frecuentes. El 53,9 % de los sujetos con SET tenia sumado algún otro neuroléptico al tratamiento con decanoato. Solo resultó estadísticamente significativo el hábito de fumar (tabla 2).

El tratamiento con trihexifenidilo no resultó estadísticamente significativo como factor asociado a trastornos del movimiento.

Tabla 3. Comparación entre el grupo de pacientes con otros SET y los que presentaban parkinsonismo según algunas variables cuantitativas.

Variable

SET

n

Media

p

Edad

Parkins

28

45,6

0,28

Otro SET

11

42

Tiempo de
evolución (años)

Parkins

28

10,4

0,30

Otro SET

11

14,3

Decanoato
 (dosis/mg)

Parkins

28

23,6

0,02

Otro SET

11

20,4

Frecuencia
(días)

Parkins

28

21

0,12

Otro SET

11

21

Tiempo de
 tratamiento (meses)

Parkins

28

60,4

0,08

Otro SET

11

122

Parkins: Parkinsonismo. SET: Síndrome extrapiramidal tardío.

Solo resultó estadísticamente significativa la dosis de decanoato de flufenacina al comparar el grupo de pacientes con parkinsonismo con el resto de los trastornos del movimiento.

DISCUSIÓN

La incidencia SET en el curso de tratamientos con neurolépticos convencionales oscila entre 30 y 60 %.7,8 En este estudio se encontró que 62,5 % de los pacientes tenían trastornos del movimiento, el parkinsonismo resultó la variante más frecuente seguida por la acatisia tardía.

La epidemiología individual de los SET es variable. Los reportes de parkinsonismo inducido por fármacos oscilan entre 5 y 90 % de los pacientes en tratamiento con fármacos bloqueadores de los receptores dopaminérgicos (DBRD) 9 y entre 20 y 30 % para la acatisia tardía.10,11 En Cuba, Calzadilla en 127 pacientes mayores de 50 años con afecciones mentales crónicas, en tratamiento durante largos períodos con trifluoperazina, encontró una prevalencia de discinesia tardía de 27,5 %.12

El mecanismo fisiopatológico de los trastornos del movimiento asociados a neurolépticos convencionales es complejo y su sustrato anatómico se ubica en los ganglios basales. El riesgo de parkinsonismo inducido por bloqueo de receptores dopaminérgicos se correlaciona directamente con el grado de ocupación de los receptores D2 en el cuerpo estriado.13 En un estudio con tomografía por emisión de positrones, Farde y Nyber encuentran que el bloqueo de receptores dopaminérgicos menor de 70 % no se asocia a SET.14 De los enfermos estudiados con manifestaciones extrapiramidales, 53,9 % tenía asociado más de un neuroléptico, lo que puede explicar la alta incidencia de parkinsonismo sobre otras variantes de SET. En el caso de la acatisia tardía la fisiopatología exacta se desconoce, pero parece estar en relación con un desbalance dopamina/serotonina entre áreas corticales y subcorticales con un relativo exceso de la actividad serotoninérgica.15

Entre los factores reconocidos asociados a SET, la edad y el sexo femenino, no resultaron tener significación estadística en este estudio lo que pudiera estar en relación con la escasa diferencia entre el número de pacientes con trastornos del movimiento y sin estos. La relación casi significativa entre HTA y SET (p= 0.06), podría explicarse por el efecto de la TA elevada sobre los vasos perforantes que irrigan los ganglios basales y produce infartos lacunares, o como reacción indeseable a algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento antihipertensivo,15 variable que no fue controlada en esta investigación.
El efecto protector adjudicado al tabaco por la relación inversa con el riesgo de padecer de enfermedad de Parkinson, se establece al nivel presináptico sobre la secreción de dopamina en la sustancia nigra.16 En los pacientes estudiados, por tratarse de un parkinsonismo por bloqueo post-sináptico de los receptores dopaminérgicos no resultó tener efecto protector.
El uso de los fármacos anticolinérgicos en la profilaxis del parkinsonismo inducido por DBRD es debatido.17 Estas drogas al disminuir los niveles centrales de acetilcolina pueden empeorar el estado psicológico del enfermo al provocar trastornos de la memoria y ha sido reportada la aparición de parkinsonismo durante tratamientos prolongados.18 Por otro lado, el uso en pacientes con manifestaciones adversas extrapiramidales establecidas puede disminuir la intensidad de estas.19 La muestra de pacientes estudiados no permite esclarecer la asociación entre el tratamiento con trihexifenidilo y la presencia de SET, sin embargo, podría considerarse como un factor protector por la falta de relación estadística.
La aparición de manifestaciones extrapiramidales tardías en el desarrollo de tratamientos con antipsicóticos convencionales constituye un problema frecuente en la práctica clínica psiquiátrica (cerca de dos tercios de los pacientes estudiados). La asociación significativa con la dosis de decanoato flufenacina y el tabaquismo, son factores que deben considerarse al iniciar el tratamiento y, junto a evaluaciones periódicas de los pacientes con la finalidad de buscar estas manifestaciones cuando son incipientes, puede conducir a usar medicamentos neurolépticos de menor potencia, en dosis menores o en esquemas posológicos discontinuados.

LONG EXTRA PYRAMIDAL SYNDROME ON CHRONIC PSYCHOTIC PATIENTS TREATED WITH DECAONATO DE FLUFENACINA

SUMMARY

Introduction: The late extrapyramidals syndromes constitute a problematic adverse effect of the conventional neuroleptics. The objective of this investigation was to find the prevalence of movement disorders and the factors associated to its appearance in chronic psychotic patient treated during long periods with classic neuroleptics of deposit. Methods: In this study we made a clinical evaluation of 64 subjects suffering chronic psychosis with parenteral treatment of fluphenazine decanoate and other classics antipsychotic drugs. Results: The average evolution time of the psychiatric illness was 11 years. 53.9 % of the sick persons with movement disorders had associated another neuroleptic to the treatment with decanoate. 62.5 % of the patients had some variant of movement disorders, in which the parkinsonism prevailed (46.8 %) followed by late akathisia (12.7 %). Tobacco smoking and the frequency of administration of the decanoate were statistically significant in patients with late extrapyramidals syndromes. The dose and the time of treatment with fluphenazine decanoate were associated to Parkinsonism. Conclusions: The late extrapyramidals syndromes constitute a frequent complication of the treatment with conventional neuroleptics. The parkinsonism turns out to be the most common variant.
Key words: late extrapyramidals syndromes, parkinsonism, neuroleptics, Fluphenazine Decanoate.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Ayd FJ Jr. A survey of drug-induced extrapyramidal reactions. J Am Med Assoc. 1961;175:1054-60.

  2. Bressan RA, Jones HM, Pilowsky LS. Atypical antipsychotic drugs and tardive dyskinesia: relevance of D2 receptor affinity. J Psychopharmacol. 2004;18(1):124-7.

  3. David A, Adams CE, Eisenbruch M, Quraishi S, Rathbone J. Depot fluphenazine decanoate and enanthate for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25;(1):CD000307.

  4. Clasificación Estadística Internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE -10). Vol 1. 10ma. revisión. Washinton, DC: OPS; 1995.

  5. Horn S. Drugs-induced movement disorders. Movement Disorders. AAN Continuum. 2004;10(3):142-53.

  6. Burlando G, Sánchez RA, Ramos FH, Mogensen CE, Zanchetti A. Consenso latinoamericano sobre diabetes mellitus e hipertensión. J Hipertens. 2004;22:2229-41.

  7. Janno S, Holi M, Tuisku K, Wahlbeck K. Prevalence of neuroleptic-induced movement disorders in chronic schizophrenia in patients. Am J Psychiatry. 2004;161:160-3.

  8. Miller LG, Jankovic J. Neurologic approach to drug-induced movement disorders: a study of 125 patients. South Med J. 1990;83:525-32.

  9. Chouinard G, Annable L, Ross-Chouinard A, Mercier P. A 5 year prospective longitudinal study of tardive dyskinesia: factors predicting appearance of new cases. J Clin Psychopharmacol. 1988;8(suppl):S21-S26.

  10. Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Tardive Akathisia. An analysis of clinical features and response to open therapeutic trials. Mov Disord. 1989;4(2):157-75.

  11. Sachdev P. The epidemiology of drug-induced akathisia: chronic, tardive, and withdrawal akathisias. Schizophr Bull. 1995;21:451-61.

  12. Calzadilla L. La disquinesia tardía en enfermos mentales crónicos hospitalizados. Rev Hosp Psiq Habana. 1985;26(2):217.

  13. Seeman P. Atypical antipsychotics: mechanism of action. Can J Psychiatry. 2002;47:27-38.

  14. Farde L, Nyberg S. Dosing determination for novel antipsychotics: a PET-based approach. Int J Psychiatry Clin Pract. 1998;2(suppl 1):S39-S42.

  15. Claxton KL, Chen JJ, Swope DJ. Drug-Induced Movement Disorders. Pharmacy Pract. 2007;20(6):415-29.

  16. Hernan MA, Takkouche B, Caamano-Isorna F. A meta-analysis of coffee drinking, cigarette smoking, and the risk of Parkinson’s disease. Ann Neurol. 2002:52:276-84.

  17. Sethi KD, Morgan JC. Drug-Induced Movement Disorders, Chapter 30. In Parkinson's Disease & Movement Disorders, 5th ed, Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 395-409.

  18. Giladi N, Melamed E. Levodopa therapy can ameliorate tetrabenazine-induced parkinsonism. Mov Disord. 1999;14:158-9.

  19. Hassin-Baer S, Sirota P, Korczyn AD, Treves T A, Epstein B, Shabtai H, et al. Clinical characteristics of neuroleptic-induced parkinsonism. J Neural Transm 2001; 108:1299–1308.

_______________________________________________


1 Especialista de II Grado en Neurolog ía. Unidad de Ictus.

2 Especialista de II Grado en Neurología. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.

3  Especialista de II Grado en Psiquiatría. Profesor Auxiliar.

4  Especialista de II Grado en Bioestadística. Departamento de Investigaciones.

5  Especialista de II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Hospital CQ “Hermanos Ameijeiras”.

 

 Sumario, siguiente