Sumario, siguiente

Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2008, 5(3)

 

PREVENCION DE LA NEUMONIA EN EL PACIENTE PSIQUIATRICO. FUNDAMENTOS PARA UNA ESTRATEGIA

Alfredo Echevarria Ramírez

RESUMEN

Las infecciones respiratorias, en particular las neumonías, constituyen un problema de salud en los enfermos del Hospital Psiquiátrico de La Habana, pues son la primera causa de mortalidad y una de las principales causas de morbilidad; así lo demuestran las cifras del estudio descriptivo longitudinal que recoge los datos de dicha entidad durante 2000-2004. En virtud de esta realidad surgió la necesidad de idear una estrategia de intervención para disminuir la morbilidad y mortalidad por neumonía en los pacientes. Para su confección fue necesario identificar los factores favorecedores de la aparición de infecciones respiratorias en nuestro centro desde los puntos de vista medio-ambiental, individual y microbiológico. Para la obtención de los datos, estos se revisaron y recolectaron de las fuentes documentales como historias clínicas, registros de casos sépticos de los servicios de medicina y cirugía, series cronológicas del departamento de estadísticas, actas del comité de infecciones, actas del comité de mortalidad, actas de defunciones y registros de microbiología.

Palabras clave: neumonía nosocomial, enfermedad mental.

INTRODUCCIÓN

Las neumonías representan en la actualidad un tipo de infección persistente en el mundo entero, a pesar de las mejoras de las condiciones higiénicas y sociales. Especialmente la neumonía intrahospitalaria (NIH) o nosocomial, infección del parénquima pulmonar que se presenta después de, como mínimo, 48-72 h de hospitalización y los microorganismos causales son diferentes a los que causan las neumonías adquiridas en la comunidad; las neumonías intrahospitalarias constituyen un subgrupo aparte dentro del grupo de las infecciones del aparato respiratorio. En los pacientes que requieren intubación oro-traqueal prolongada la incidencia promedio es de 25 %, La mortalidad de la neumonía intrahospitalaria es elevada, oscila entre 25 y 70 %, en dependencia del tipo de población y del microorganismo causal. La mortalidad más elevada se presenta en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.1

En Cuba constituye la cuarta causa de muerte en la población general,2 mientras que en el Hospital Psiquiátrico de La Habana constituye la primera causa de muerte.3

DESARROLLO

El primer paso consistió en identificar los factores de riesgo inherentes a los pacientes de la institución y basándonos en esto elaborar una estrategia de intervención para así disminuir su incidencia, morbilidad y mortalidad.

Entre los factores de riesgo de infecciones respiratorias identificados en el Hospital Psiquiátrico de La Habana (HPH) podemos citar los siguientes:

  1. Hacinamiento.
  2. Alteraciones del estado emocional.
  3. Malos hábitos higiénicos.
  4. Broncoaspiración.
  5. Orosepsis.
  6. Exposición al frío.
  7. Infecciones agudas del tracto respiratorio superior.
  8. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  9. Consumo de tabaco.
  10. Antecedentes de infección respiratoria aguda.
  11. Edad avanzada.
  12. Malnutrición.
  13. Alteraciones inmunológicas.
  14. Diabetes.
  15. Estados de postración o encamamiento prolongado.
  16. Formas de inicio atípicas.

Solo como cuestión práctica es bueno analizar la actuación de estos factores de riesgo por separado, aunque se ha demostrado que su impacto en los pacientes es por efecto de la sumatoria de varios factores y no individualmente, pues según se plantea la existencia de un solo factor de riesgo no es suficiente para desencadenar la enfermedad.4

Fundamentación teórica sobre los factores de riesgo identificados en el paciente psiquiátrico

Hacinamiento

Una de la causas principales en la transmisión persona a persona de las enfermedades infecciosas es el hacinamiento, especialmente en los centros comunitarios de atencion e internamiento permanente.5

Estado emocional

En las ultimas décadas se ha comprobado de manera irrefutable la relación directamente proporcional entre el estado psicológico del individuo y su estado inmunológico, pues el sistema nervioso central influye sobre el sistema inmunológico; a través del sistema nervioso autónomo por otra parte el sistema neuroendocrino mediante las hormonas suprarrenales cortico tropinas y la llamada sustancia P regulan el balance de las citoquinas y viceversa. El sistema inmunológico influye en el sistema nervioso modulando el sueño y la regulación de la temperatura.6 También se ha observado que el estrés mental aumenta tanto el riesgo de infecciones respiratorias como los síntomas posinfección.7 Se ha observado que los pacientes en estado de depresión presentan una notable disminución en la efectividad de la inmunidad celular, pues muestran bajos niveles de linfocitos T; T Helpers y las células Killer naturales y un incremento de las apoptosis en las células receptoras de la inmunidad,8 por otra parte los niveles de interluekina-6(IL_6) varían con el estado emocional.9 Si tenemos en cuenta que nuestros pacientes son inveterados consumidores de psicofármacos y que esto provoca una respuesta inmunológica ineficiente con respecto a la población normal adecuada estamos ante otro factor de riesgo que es necesario tener en cuenta y con el cual tenemos que convivir .Se ha comprobado que, drogas anticovulsivantes como la carbamazepina y los valproatos influyen negativamente sobre la producción de citoquinas.10 Así mismo, se señala que un estado emocional positivo influye favorablemente en la respuesta a la influenza y a la exposición al rhinovirus11 Aún el camino a recorrer es largo en lo referido a la respuesta y actividad celular ante los trastornos depresivos debido a la amplia cantidad de sustancias que se generan durante su aparición que provocan alteraciones del funcionamiento de la cascada intracelular; incluso hasta las glias, hace poco consideradas como células no funcionales, están siendo reconocidas como factor activo en estos procesos.12 Todas las drogas psicotrópicas parecen disminuir la actividad inmunológica excepto la tioridazina contra el M. tuberculosis.13

Malos hábitos higiénicos

Por lo general una gran parte de los pacientes psiquiátricos presentan malos hábitos conductuales con respecto a la higiene, porque viven en comunidad compartiendo los mismos fómites; son indiferentes al baño, al aseo bucal sistemático, al cambio de ropa; además no tienen criterio en cuanto a la transmisión de las enfermedades infecciosas, por lo que en este factor de riesgo es necesaria la ordenación y vigilancia permanente por parte de todos los trabajadores relacionados con el paciente.

Broncoaspiración

La broncoaspiración es un fenómeno observado con frecuencia en nuestros pacientes, es un factor a tener en cuenta en la prevención de las infecciones respiratorias porque es importante vía en la contaminación del árbol traqueo-bronquio-alveolar, al favorecer la entrada de alimentos, irritantes, y contaminantes que pueden ocasionar la infección e incluso la muerte súbita.14 La microaspiración hacia las vías aéreas de contenido orofaríngeo y/o gástrico colonizado por bacterias, constituye el mecanismo patogénico más frecuente. La cavidad orofaríngea es colonizada por bacilos gramnegativos (BGN) y/o por S. aureus.

Se ha observado una correlación clara entre el grado de alcalinización del jugo gástrico y la intensidad de colonización por bacilos gramnegativos (BGN). Asimismo, la nutrición enteral por sonda nasogástrica se ha relacionado con la alcalinización del jugo gástrico y su consiguiente colonización bacteriana, sobre todo, en pacientes ventilados mecánicamente, en los que la alcalinización del jugo gástrico, para la prevención de la úlcera de estrés y la nutrición enteral son medidas sistemáticas de tratamiento. Además, estos pacientes llevan, en la mayoría de los casos, una sonda nasogástrica, que favorece la apertura del esfínter esofágico inferior, con el consiguiente riesgo de regurgitación y colonización de la orofaringe por jugo gástrico contaminado e incluso de microaspiración del contenido gástrico a las vías aéreas inferiores, si los mecanismos de cierre glótico están alterados. Otro mecanismo que está relacionado con la colonización gástrica es el reflujo gastroduodenal. En este caso, el hiperreflujo retrógrado de bilirrubina parece desempeñar un papel importante en la presencia de BGN en el contenido gástrico.1

Orosepsis

La sepsis oral es un reconocido factor tanto en la génesis de las infecciones respiratorias como la diseminación por vía hematógena de las infecciones sobre todo en el paciente geriátrico. La aspiración de microorganismos de la placa dentaria ha sido reconocida como causa de neumonía en pacientes internados permanentemente en centros especializados.15-17
Exposición al frío

Este es otro factor que debemos tener en cuenta, pues está demostrado por estudios científicos que la exposición al frío, por ligera que sea, influye desfavorablemente sobre el sistema inmunitario, independiente de la inmunización previa del individuo.18,19

Infecciones agudas del tracto respiratorio superior

Estas deben ser contempladas del mismo modo que la orosepsis pues ambas constituyen focos de aspiración hacia el árbol traqueo-bronquio-alveolar.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitación permanente del flujo aéreo, causada por anormalidades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en forma de enfisema.

Consumo de tabaco

El tabaco desempeña un papel extraordinariamente importante en la EPOC, dado que 80 a 90 % de los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo, la mortalidad por EPOC es 15 veces superior en los fumadores que en los no fumadores.20 Es conocido que el hábito de fumar tiene un alto grado de incidencia entre nuestros pacientes, de esto se deduce que es un factor permanente de riesgo que los hace susceptibles a las infecciones respiratorias y por tanto tenemos que enfrentarlo con medidas paliativas y no con la deshabituación, lo cual resulta casi imposible en un individuo psicótico.21 La práctica de ejercicios pudiera ser útil.22

Antecedentes de infección respiratoria aguda (IRA)

Es lógico pensar que quien haya sufrido una vez infección respiratoria tiene mayor propensión a sufrir una nueva infección, pues existe la posibilidad de que este sujeto presente causas predisponentes ( EPOC, bronquiectasia, sepsis oral, y otros).

Edad

En el anciano, muchas veces el médico es llamado más para resolver "problemas" concretos que para atender a las enfermedades clásicas. Estos problemas, de difícil inclusión en los tratados habituales de medicina interna, se engloban con frecuencia en lo que se ha dado en llamar "síndromes geriátricos". y otros.23

Los tratornos máscomunes a partir de los 65 años son los que afectan el sistema cardiorespiratorio, los neuropsiquiátricos, las infecciones, los procesos osteoarticulares y metabólicos: entre estos últimos se incluye la diabets y los relacionados con la nutrición. Menos frecuentes son los trastornos digestivos genitourianarios, de los organos de los sentidos, y otros. 23

Especial atención debe prestársele al geronte que durante un largo periodo de vida ha consumido psicofármacos, ha sido fumador, sufre del deterioro fisiológico natural, además de presentar mayor posibilidad de enfermedades asociadas.

Enfermedades asociadas: