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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2010, 7(3)

 

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, Factores de Riesgo. Policlínica “Rolando Monterrey”. 2008- 2009.

César Enrique Prego Beltrán 1 , Orieta Bordonado Bordonado 2 , Carlos de la Paz Estrada 3 , Gladys Reyes Espinosa 4 ,  Amaury Rafael Álvarez Diéguez 5 .

RESUMEN

Estudio de casos y controles sobrefactores que determinaron  la aparición del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), en un universo de 684  niños de dos escuelas urbanas  de Moa entre  2008 – 2009, con una muestra de 201 niños.Objetivos: determinar cuales condiciones se comportan como factores de riesgo, valorar la asociación que existe entre estos y la enfermedad y estimar la reducción que se obtendría con el control de los mismos. La información  se  recogió a través de encuesta. Para el procesamiento estadístico se empleó análisis porcentual, como prueba de hipótesis el Chi cuadrado de Mantel y Hansel, para estimar el impacto potencial se emplearon la razón de productos cruzados y la fracción atribuible. Se obtuvo que el 71.64 %  tenían entre  8-10 años, 80.09%  eran varones, predominó el tercer grado con 29.86 %, antecedentes de TDAH 15.42 %,  Crecimiento Intrauterino Retardado 6.47 %,  Hábitos Tóxicos 37.81 %, Infecciones neonatales 11.94%, Anemia 26.87%, Hipertensión Arterial 29.35 %, Hipoxia Perinatal 23.88 % y Bajo Peso al nacer 9.45 %. Conclusiones: los factores de riesgo en la muestra fueron: Antecedentes familiares de TDAH, Crecimiento Intrauterino Retardado, Hábitos Tóxicos, Infecciones neonatales, Anemia durante el embarazo, Hipertensión Arterial, Hipoxia Perinatal y Bajo Peso al nacer, la reducción de la responsabilidad de estos factores y la probabilidad de la aparición del fenómeno en los individuos expuestos es igual al valor de la razón de disparidad y la fracción atribuible respectivamente.

Palabras clave: déficit de atención, hiperactividad, factores de riesgo.

INTRODUCCIÓN

El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH), es un trastorno complejo en que se reportan tasas de prevalencia entre 1.7 % en Gran Bretaña a 17.8 % en Alemania 1,2. Este trastorno es más frecuente en niños, siendo la relación niño/niña de 2/1-4/1, aunque esto parece traducir un infra diagnóstico de casos en las niñas, en quienes predomina el trastorno de tipo inatento de más difícil diagnóstico. Suele aparecer antes de los 7 años pero deben estar presentes los síntomas entre 5-7 meses para realizar el diagnóstico. Nuestro país, con el avance científico-técnico que se ha alcanzado en todas las esferas del conocimiento, no escapa de esta problemática.
Cada vez son más las demandas de atención de padres y/o familiares de niños que cumplen las pautas diagnósticas para plantear esta entidad clínica. Se hace necesario instrumentar estrategias que garanticen el reconocimiento de los síntomas dianas de esta patología, así como el diagnóstico precoz por parte de los familiares y maestros desde edades tempranas del desarrollo 3,4.
Con relación a su etiología, se establecía una clara relación entre la afección y el daño cerebral, ya fuera consecuencia perinatal o postnatal, los recientes descubrimientos científicos tienden a restarle significación a las causas adquiridas, y atribuye el mayor peso a la causa hereditaria, considerando los factores medio ambientales como factores agravantes; pero no causales. Actualmente se considera que el 80% responde a factores hereditarios. Recientes estudios en el campo de la genética han identificado genes que potencialmente representan un mayor riesgo de verse afectado, aunque todavía queda mucho por investigar al respecto. Esto no excluye el papel de factores que afectan el desarrollo del sistema nervioso, como el cigarro, el alcohol y las drogas durante el embarazo, la prematuridad, las infecciones del Sistema Nervioso Central, el Crecimiento Intrauterino Retardado. También se menciona que en las personas afectadas existe una disfunción, en el procesamiento de la información y elaboración de la respuesta apropiada en determinadas áreas, especialmente de la corteza frontal 5.
 Son variadas las formas de presentación de la enfermedad y las manifestaciones clínicas, así como la conducta a seguir en cada caso, pero es muy importante que el Médico de Familia y el equipo de la atención temprana estén familiarizados con las manifestaciones iniciales, para poder mediante la oportuna detección, establecer, con los integrantes del equipo multidisciplinario, una estrategia de respuesta a las necesidades educativas especiales que determina este proceso patológico 6.
 La prevalencia de fracaso escolar entre la población TDAH es significativamente alta, el bajo rendimiento escolar afecta al 40 % de los estudiantes con el trastorno, los problemas del comportamiento llegan a provocar hasta un 15 % de expulsión de estos niños, alrededor del 30 % sufrirá además trastorno de aprendizaje en cálculo, lectura o en la expresión escrita. De un 20-25 % presentan algún trastorno de ansiedad conjunta. Alrededor del 70 % de personas que presentan el síndrome de Tourette padecen el TDAH. El 40 % de los adolescentes con la patología reunirán criterios de dependencia o abuso de sustancias. Más del 50 % sufrirá al menos un trastorno comorbe. Del 40-60 % de niños presentará en algún momento de su vida el Trastorno Negativista Desafiante. Entre un 20 % y un 40 % presentará Trastorno Disocial. El TDAH más la coexistencia del trastorno de conducta contribuye a los problemas que se plantean en la sociedad tales como el embarazo de adolescentes, la violencia y la criminología, la delincuencia juvenil y los arrestos policiales,
 En un estudio realizado por Ramelli se encuentra que el 25 % de los pacientes presentaron el diagnóstico de la enfermedad. Entre un 15-20 % sufren además Trastornos Depresivos en algún momento de su vida. El 10 % intentará suicidarse y el 5 % morirá por suicidio o por lesión accidental 7.  No es por casualidad que durante mucho tiempo este trastorno ha sido objeto de estudio. Las características esenciales del mismo se mantienen con el decursar del tiempo. Lo que ha evolucionado es nuestra comprensión y el conocimiento que hemos obtenido. Los expertos coinciden en señalar que el TDAH es una discapacidad del desarrollo que causa problemas serios en el niño que puede durar toda la vida, especialmente en lo referido a su futura inserción educacional y psicosocial sino se asumen estrategias para manejar adecuadamente las dificultades asociadas a esta patología 8,9. El TDAH se considera un problema de salud por su alta prevalencia en los dominios intelectual, educacional, familiar y social del niño 10.
En nuestro municipio se le ha dado poca atención al estudio de este trastorno, sin existir hasta el momento investigaciones al respecto y se desconoce cuáles de los Factores de Riesgo descritos están influyendo en la aparición de este trastorno; por lo que el estudio a realizar tendrá como objetivo determinar dichos factores así como estimar el impacto potencial que se obtendría con el control de los factores de riesgo.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de caso-control en el Área de Salud Rolando Monterrey, para determinar los Factores de riesgo del TDAH en un universo de 684 niños de primero a sexto grado de las escuelas “Camilo Cienfuegos” y “José Martí” entre Abril 2008 y Abril 2009. La muestra se conformó como sigue:
Casos: Los estudiantes del universo que cumplieron con los criterios de la enfermedad formaron parte de este grupo (67 niños). Controles: Todos los estudiantes del universo que no cumplieron con los criterios diagnósticos de la enfermedad, constituyeron el marco muestral para la selección de los controles. Estos se obtuvieron por muestreo no probabilístico apareando a dos niños de este marco muestral por cada caso, con igual edad, sexo, grado y grupo escolar (Variables de apareamiento) (134 niños). Muestra 201 niños con la suma de ambos grupos  (casos y controles), 29.17 %  del universo.

A) Variable Dependiente: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: es un trastorno madurativo del desarrollo del cerebro con base neurobiológico, que produce una sintomatología clínica que interrumpe la vida familiar, académica y social.
Se divide en tres categorías o subtipos según los criterios DSM-IV  para su clasificación:
    1   De tipo inatento: Presenta principalmente síntomas de inatención.
    2  De tipo hiperactivo-impulsivo: Presenta principalmente síntomas de hiperactividad-impulsividad.
    3   De tipo combinado: Presenta síntomas de los tipos 1 y 2.
B)-Variables de Apareamiento:

C) Variables Independientes: antecedentes patológicos personales y familiares que se corroboraron por la Historia Clínica Individual.
Hipertensión Gestacional.
Anemia durante la gestación.        
Bajo Peso Materno.
 Sobrepeso en el embarazo.
Sangramiento en el embarazo
Infecciones durante el embarazo:    
Hábitos Tóxicos y embarazo.
Consanguinidad.
Enfermedades Crónicas asociadas al Embarazo.
Diabetes Gestacional.
Consumo de medicamentos en el Embarazo
Estrés durante el embarazo.
Crecimiento Intrauterino Retardado (CIUR)
Traumatismo durante el parto.
Hipoxia Perinatal.
Bajo Peso al nacer.
Prematuridad.
 Procidencia del cordón.
Conflicto ABO.
Ictero Precoz.
Conflicto RH.
Infecciones en el neonato.
Enfermedades Graves.
Epilepsia.
Traumatismo de cráneo.
Desnutrición.
Lactancia Materna inadecuada.
Antecedentes de TDAH en un familiar ce.rcano.
Antecedentes de trastorno del aprendizaje.
Otros trastornos psiquiátricos.

Etapa preparatoria: Se realizó  un seminario a todos los maestros de ambas escuelas y los psicopedagogos con el fin de capacitarlos con respecto a los criterios diagnósticos de la patología y sus características clínicas-epidemiológicas. Lo que permitió  la realización de un pesquisaje masivo para identificar los niños con el trastorno.
Etapa de recolección de datos: se conformó la muestra según los criterios explicados en el acápite I. A y se aplicó  una encuesta con los elementos necesarios para identificar los factores de riesgo tomando como referencia el modelo de entrevista psicosocial que se adapta a las características sociales y culturales de nuestro medio. Para evitar la existencia de sesgos de memoria se empleó  la Historia Clínica y la Tarjeta Obstétrica para corroborar la información obtenida. Los casos obtenidos en el pesquisaje se reevaluaron  en consulta de Psiquiatría Infantil previa aplicación de la exploración psicológica y por la Defectóloga del área para evitar sesgos de clasificación. A todos los padres de los niños incluidos en la investigación, se le solicitó  el consentimiento informado.
III.    Procesamiento de los datos.
Los datos fueron organizados y analizados de forma automatizada a través del programa Microsoft Office Excel.
Para dar salida al objetivo No. 1: se empleó razón de productos cruzados (OR).
Para dar salida al objetivo No. 2: se empleó razón de productos cruzados (OR) y Chi cuadrado de Mantel y Hainsel (X2MH) con un nivel de significación estadístico del 95 %,para estimar el Impacto potencial con el control de los Factores de Riesgo, se empleó Fracción atribuible (FA).

RESULTADOS

La tabla se refiere a los factores de riesgo determinados y el impacto estimado sobre la reducción del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad si se controlan los factores encontrados,  se muestra que con un nivel de significación estadística igual o mayor al 95 % (α=0,05), representado por un chi cuadrado calculado (X2MHc) mayor de 3,84, la muestra aportó los siguientes factores de riesgo.
1- Antecedente de TDAH: el 10.95 % de los encuestados del grupo de casos se agrupó en esta condición contra sólo el 4,48 % del grupo control lo que representa una diferencia estadísticamente significativa, con un chi cuadrado (X2MHc) de  23.24, para una fracción atribuible (FA) de 85.27 % y una razón de productos cruzados (OR) de 6.79 que representa la fuerza de asociación,  lo que en términos de impacto potencial significa que el antecedente de TDAH es responsable en un  85.27 % de la aparición de la enfermedad  y los encuestados con antecedente de TDAH tienen 6.79  probabilidades más de padecer el  trastorno que los miembros de la muestra sin este factor, así la reducción que se espera producir sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad cuando se actúe sobre este factor y los individuos expuestos a él es igual al valor de la FA y la OR.
2 - Crecimiento Intrauterino Retardado: los miembros de la muestra pertenecientes al grupo de casos que se agruparon en esta condición constituyeron el 4.48 % en cambio los miembros del grupo control sólo el 1.99% lo cual determinó una diferencia estadísticamente significativa (X2MHc=8.02).           
3 - Hábitos Tóxicos: los casos en un 20.90 % se agruparon en esta categoría y los controles en un 16.92% para una diferencia estadísticamente significativa (X2MHc=26.32)  entre ambos grupos y una FA de 79.76 %  con una OR de 4.94.
4 -Infecciones en el neonato: el 7.96 % de los encuestados del grupo de casos se agrupó en esta condición contra sólo 3.98 % del grupo control lo que representa una diferencia estadísticamente significativa, con un chi cuadrado (X2MHc) de  13.56, para una fracción atribuible (FA) de 79.76 % y una razón de productos cruzados (OR) de 4.94. 
5 – Anemia durante el embarazo: se agruparon en esta categoría un 14.93 %  de los casos y un 11.94 % de los controles para una diferencia estadísticamente significativa (X2MHc=16.33) entre ambos grupos y una FA de 73.09 %  con una OR de 3.72. 6 - Hipertensión Arterial: en un 15.42 % se agruparon en esta categoría  los casos y en  13.93 %  los controles para una diferencia estadísticamente significativa (X2MHc=13.80) entre ambos grupos y una FA de 69.32 %  con una OR de 3.26.
7 -Hipoxia Perinatal: los casos en un 12.94 % se agruparon en esta categoría y los controles en un 10.95 % para una diferencia estadísticamente significativa (X2MHc=12.25) entre ambos grupos y una FA de 69.02 %  con una OR de 3.23 lo que pronostica que al actuar sobre el factor y los individuos expuestos se puede reducir su implicación en la aparición del Trastorno en una magnitud igual a la FA y la OR.
8- Bajo Peso al nacer: los casos en un 5.47 % se agruparon en esta clase y los controles en un 3.98 % para una diferencia estadísticamente significativa (X2MHc=5.67) entre ambos grupos y una FA de 67.68 %  con una OR de 3.09.
 
Factores de riesgo identificados e impacto potencial

Factores de riesgo

Casos

Controles

Total

No.

%

No.

%

No.

%

X²MHc

OR

FA

 Antecedentes de TDAH

 22

10,9 

 9

4,4 

 31

15,4 

23,2 

6,7 

 85,2

 CIUR

 9

 4,4

 4

 1,9

 13

 6,4

 8,0

 5,0

 80,1

 Habitos Tóxicos

 42

 20,9

 34

 16,9

 76

 37,8

 26,3

 4,9

 79,7

 Infecciones en el neonato

 16

 7,9

 8

 3,98

 24

 11,9

 13,5

 4,9

 79,7

 Anemis

 30

 14,9

 24

 11,9

 54

 26,8

 16,3

 3,7

 73,0

 Hipertención Arterial en el embarazo

 31

 15,4

 28

 13,9

 59

 29,3

 13,8

 3,2

 69,3

 Hipoxia Perinatal

 26

 12,9

 22

 10,9

 48

 23,8

 12,2

 3,2

 69,0

 Bajo Peso al Nacer

 11

 5,4

 8

 3,9

 19

 9,5

 5,6

 3,0

 67,6

      

   073-13.84 para un 073-2 si 073-3> 073-4acepto Ht         OR > 1 Factor de riesgo

DISCUSIÓN

En términos de impacto potencial, el antecedente de TDAH es responsable en un  85.27 % de la aparición de la enfermedad  y los encuestados con antecedente de TDAH tienen 6.79  probabilidades más de padecer el  trastorno que los miembros de la muestra sin este factor, así la reducción que se espera producir sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad cuando se actúe sobre este factor y los individuos expuestos a él es igual al valor de la FA y la OR. Como podemos apreciar se ha demostrado que los niños con TDAH tienen al menos un miembro de la familia con alteraciones conductuales parecidas, lo que coincide con el resultado obtenido en nuestro estudio 8. Un riesgo mayor para presentar este trastorno se ha encontrado  en hijos en que la madre es la afectada, y el máximo grado de afección lo tienen los hijos en que ambos progenitores lo padecen, el TDAH tiene un componente genético importante, que determina hasta el 75 % del trastorno según estudios de Huang-Pollock y Nikolas 11,12.  La presencia de antecedentes patológicos familiares positivos son hallazgos controvertidos puesto que otros estudios al respecto no lo han corroborado y en cambio han encontrado una imbricación con diversos factores psicosociales y del medio para la presencia del síndrome.   
Existe responsabilidad del Crecimiento Intrauterino Retardado en la aparición del Trastorno  (FA) de 80.17 % con 5.04 probabilidades de aparición del fenómeno estudiado en los encuestados con esta característica por encima de los que no la poseen. Con un impacto potencial consecuente con el FA y la OR.
Los resultados en relación a los Hábitos Tóxicos pronostican que al actuar sobre ese factor y los individuos expuestos se puede reducir su implicación en la aparición del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en una magnitud igual a la FA y la OR. La exposición en útero a la nicotina, no se considera tan importante como hace unas décadas. Es de notar que, incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el recién mencionado), la intervención del factor netamente genético ofrece una explicación plausible. En ese sentido, se ha establecido que los índices de tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la población general. Y en virtud de ello, estas mujeres son también más propensas a fumar durante el embarazo: como corolario, la presencia del TDAH en el niño por nacer remite nuevamente a factores genéticos 13. Coincidiendo con Faraone el cual menciona  como causa contribuyente del TDAH el hábito de fumar y el alcoholismo durante el embarazo 14.

Por otra parte las Infecciones neonatales son responsables en un  79.76 % de la aparición de la enfermedad  y los encuestados con antecedente de Infecciones neonatales  tienen 4.94  probabilidades más de padecer TDAH que los miembros de la muestra sin este factor, así la reducción que se espera producir sobre dicho trastorno que se investiga cuando se actúe sobre este factor y los individuos expuestos a él es igual al valor de la FA y la OR. Los niños con infecciones neonatales tienen bastantes posibilidades de desarrollar problemas de hiperactividad, lo cual coincide con el estudio realizado por Kim y colaboradores 15.
Al actuar sobre la Hipertensión Arterial se prevé que esta y los individuos expuestos se puede reducir su implicación en la aparición del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en una magnitud igual a la FA y la OR.
Los encuestados con antecedente de Anemia durante el embarazo tienen 3.72 probabilidades más de padecer Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad que los miembros de la muestra sin este factor. Al actuar sobre la situación  y los individuos expuestos se puede reducir su implicación en la aparición del trastorno en una magnitud igual a la FA y la OR.
Con la Hipoxia Perinatal sucede el mismo comportamiento que la Anemia durante el embarazo, coincidiendo  este resultado con el estudio realizado por Toomey et al 16. El hecho de que los varones son  mucho más afectados que las hembras refuerza la posibilidad de que las agresiones exógenas al cerebro no constituyen la principal causa en la mayoría de los casos, sin embargo destaca el papel de la encefalopatía hipóxica perinatal en la etiología del Trastorno. Coincidiendo  este resultado con estudios realizados por otros autores, los cuales relacionan la hipoxia durante el parto como posible causa de la aparición del TDAH 17-20.  
Con el Bajo Peso al nacer también se pronostica que al actuar sobre el agente y los individuos expuestos se puede reducir su implicación en la aparición de este trastorno en una magnitud igual a la FA y la OR. Estos resultados subrayan el supuesto que señala la multicausalidad del TDAH en el que interactúan sinérgicamente factores genéticos, hereditarios, obstétricos  para determinar la aparición del fenómeno estudiado, razón por la cual el enfoque de este trastorno debe estar sustentado en una perspectiva integral que considere todos los factores confluentes desde las dimensiones preventivo, asistencial, educativo, y de promoción de salud que no sólo busque el control de factores de riesgo sino que enfatice en la promoción de estilos de vida más saludables que tengan en cuenta la multiplicidad de factores necesarios.
Por lo tanto concluimos que los factores de riesgo en la muestra fueron:

Attention Deficit Hyperactivity disorder, Factors of Risk. Policlínica  “Rolando Monterrey”. 2008 - 2009. Moa.

SUMMARY

Study of cases and controls have more than enough factors that determined the appearance of the for Attention Deficit Hyperactivity disorder (ADHD), in an universe of 684 children of two urban schools of Moa among 2008 - 2009, with a sample of 201. Objectives: to determine which condition behaves as factors of risks, to value the association that exists between these and the illness and to estimate the reduction that would be obtained with the control of the same ones. The information was picked up through survey. For the statistical prosecution descriptive statisticians were used (percentage analysis), like hypothesis test was used the square Chi of Mantel and Hansel, to estimate the potential impact they were used the reason of crossed products (RD) and the attributable fraction. The most important results were: 71.64% had among 8-10 years, 80.09% was male, the third degree prevailed with 29.86%, Antecedents of ADHD 15.42%, Growth Intra-uterine Slowed 6.47%, Habits Toxic 37.81%, Infections neonatales 11.94%, Anemia 26.87%, Hypertension Arterial 29.35%, Hipoxia Perinatal 23.88% and I Go down Weight when being born 9.45%. Conclusions: the factors of risk in the sample were: Family antecedents of ADHD, Slowed Intra-uterine Growth, Toxic Habits, Infections neonatales, Anemia during the pregnancy, Arterial Hypertension, Hipoxia Perinatal and Under Weight when being born, the reduction of the responsibility of these factors and the probability of the appearance of the phenomenon in the exposed individuals are respectively similar to the value of the reason of disparity and the attributable fraction.
Key words:  deficit of attention, hyperactivity, factors of risk.

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1 Especialista de Primer Grado en Psiquiatría Infantil. Policlínica Universitaria “Rolando Monterrey”. Profesor Auxiliar.

2 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Policlínica Universitaria “Rolando Monterrey”.

3 Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Hospital “Guillermo Luís Fernández Hernández-Baquero”. Profesor Asistente.

4 Especialista de Primer Grado en Policlinica Universitaria Rolando Monterrey. Máster en Salud Ocupacional. Profesora instructor.

5 Estudiante del internado de medicina, Policlínica Coloradas Universitaria.  Moa. 

 

 

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