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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2010, 7(3)

 

Trastorno por déficit de la atención en el adulto. A propósito del GC-4.

Annia Duany Navarro

RESUMEN

El trastorno por déficit de la atención con hiperactividad es una denominación relativamente nueva para una patología descrita  desde el siglo XVI. Con terapéutica especifica desde 1955. era un trastorno que inicialmente solo se planteaba en los niños pero que en la actualidad se considera que evoluciona hasta la adultez.
Los síntomas fundamentales están afectación de la atención, nerviosismo, impulsividad, dificultad para planificarse, entre otros. Es una entidad clínica que con frecuencia tiene un comportamiento comorbido con los trastornos afectivos, el consumo de sustancias, trastornos del aprendizaje entre otros.
En la actualidad el tratamiento incluye tanto aspectos psicoterapéuticos como farmacológicos, teniendo ambos igual nivel de importancia.
Palabras clave: trastorno por déficit de atención en el adulto

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de la atención con hiperactividad es una denominación relativamente nueva para una patología descrita  desde el siglo XVI. A pesar de existir la descripción de la sintomatología clínica que conforma  este diagnóstico, no es hasta 1902 que se sistematiza la mayoría de los síntomas que forman parte de su cuadro clínico.
En la tercera década del siglo XX recibe el nombre de Disfunción Cerebral Mínima, el cual mantiene hasta los años 80, en que se le cambia por el de Trastorno por déficit de atención con hipercinesia, conocido con las siglas TDAH. Durante mucho tiempo se planteaba que era un diagnóstico exclusivo de la infancia y que al llegar a la adolescencia  desaparecía con o sin tratamiento.1
En relación con la terapéutica, tras el descubrimiento del metilfenidato como medicamento se demostró en 1955 su efectividad para el control de los síntomas de las personas con este diagnóstico.2,3
Se plantea que hacia el año 1976 se publicaron los primeros artículos que se refirieron al Trastorno por déficit  de la atención con hipercinesia en adulto (TDAH-A).4,5 Se plantea que el 60 % de los adultos con este diagnóstico tienen síntomas que se iniciaron antes de los siete años.6 Algunas investigaciones dicen que el 4 % de la población adulta tiene un TDAH y que solo el 1 % se diagnostica, en los EU 4,4 % de la población adulta que trabaja tiene sintomatología de este diagnóstico,7 similares son las cifras reportadas en España.5 Este trastorno es 6–9 veces más frecuente en niños que en niñas.8

DESARROLLO

Se plantea que dentro de las múltiples causas etiológicas que tiene esta enfermedad neurobiológica, está su posibilidad hereditaria, con respecto a este tema se plantea que existe una policarga  genética, con varios genes candidatos (gen del receptor dopaminérgico 4, gen transportador dopaminérgico 1 y los genes transportador de serotonina y  receptor de serotonina 2 A) todos en estudios (Conferencia: Dra. Arianne Llamos Paneque. Curso precongreso TDAH. VIII Simposio Internacional Aspectos Biológicos y Fármacoterapéuticos de los Trastornos Mentales. Habana. Junio/09); lo que se ha demostrado es que se hereda la posibilidad de enfermar, con mayor riesgo cuando es la madre la que padece el trastorno.
 Con respecto a la sintomatología que se presenta para este diagnóstico en la adultez están:5,9     
Desatención o Inatención y/o Dificultad en concentración: cualquiera de estas formas se utilizan para reconocer este o estos síntomas. Se plantea que son  fundamentales para el diagnóstico de esta entidad, que molestan al paciente y que le dificultan sus actividades cotidianas. Este síntoma esta en estrecha relación con las alteraciones neurobiológicas más estudiadas, donde se habla de una implicación fronto-estriada derecha,  también se han estudiado otras áreas relacionadas con la sintomatología, entre las que están: el lóbulo frontal izquierdo, los núcleos caudados, el cuerpo calloso y el cerebelo.10
Impaciencia: es la forma en que se mantiene la hiperquinesia, ya que durante el crecimiento hay un aprendizaje del control de la conducta motora.
Nerviosismo: se expresa como una sensación interna y subjetiva de inquietud sin motivo que lo justifique por parte de la persona y que siente que no lo puede controlar , es también una manifestación del trastorno de la conducta
Impulsividad: síntoma que se mantiene desde la infancia con poca variación pero con mucho mayor control en la medida que pasan los años.
Trastornos de la memoria a corto plazo: son una de las manifestaciones neurobiológicas más estudiadas en este trastorno, que se encuentran localizadas hacia los lóbulos frontales, específicamente en la corteza pre frontal muy relacionada con la memoria a corto plazo y el síntoma que se señala a continuación.
Dificultad para la planificación y organización. 
Escasa capacidad para administrar el tiempo.
Dificultad en las relaciones sociales e interpersonales: son secundarios a la impulsividad, además, a las dificultades con la planificación ya que muchas veces se consideran a estas personas como irresponsables, sin tener en cuenta las causas biológicas del síntoma. Esto también se relaciona con las dificultades en las relaciones de pareja.
Existen otros síntomas no menos importantes y que se relacionan con los anteriores como son: dificultad para asumir responsabilidades, dificultad con la rutina, carencia de autodisciplina, sentimientos de frustración, baja autoestima, consumo de sustancias, depresión, labilidad afectiva y mal humor.
Debido a la similitud de los síntomas descritos con los existentes en otras entidades se dice   que 3 de cada 4 pacientes con TDAH-A pueden cumplir con los  requisitos diagnósticos de  otras entidades entre las que se encuentran9,10

En cuanto a las diferentes  formas clínicas y los diagnósticos co-morbidos más frecuentes se plantea que pudieran tener relación con el género (término que con frecuencia se utiliza como sinónimo de sexo); algunos son más frecuentes en hombres y otros en mujeres, por ejemplo el Trastorno de Ansiedad Generalizado y el tipo inatento dentro del TDAH-A son más frecuentes en mujeres, en cambio los Trastornos de Conducta Disocial tiene mayor comorbilidad en varones.13,14
Con frecuencia los terminos sex y genero se utilizan como sinonimo, sin embargo sabemos que el concepto de género es elaborado desde una construcción   cultural y social, donde se le asignan actividades y comportamientos diferentes, y muchas veces opuestos, para los sexos. Esto influye en la forma en que se comportan hombres y mujeres, las actividades que desempeñan etc, creándose estereotipos donde lo masculino se relaciona con lo público, lo violento lo  que pudiera estar denotando la diferencia en la expresión clínica de esta entidad y  su comorbilidad con otras patologías.
Cuando se esta estudiando la posibilidad de TDAH-A  deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales:

Como toda entidad clínica se requiere de pautas para su diagnóstico entre las que se consideran por la mayoría de los autores: edad de aparición de los síntomas antes de los 7 años (hiperactividad, falta de concentración y/o impulsividad); que los síntomas actuales cumplan  pautas para el diagnóstico y que los mismos tengan repercusión en la vida actual, la familia y las  relaciones sociales y laborales del individuo.
La terapéutica que se sugiere para TDAH-A incluye diversos aspectos que se utilizan  de forma  especifica según sea necesario en cada paciente:

Se propone la psicoterapia cognitivo conductual con el fin de que el paciente logre mejorar la atención fundamentalmente y modificar conductas que son secundarias a las sintomatologías. Teniendo en cuenta que uno de sus fines es la modificación del pensamiento, lo cual facilita la  creación de nuevos circuitos de interconexión, contribuyendo a mejor la neurobiología de esta enfermedad.
En cuanto a la orientación  vocacional a los jóvenes con TDAH, se plantea que de forma particular debe ayudarse al paciente a escoger actividades profesionales que le permitan un buen desempeño y rendimiento, las cuales no requieran un largo período de inactividad física, de mantenimiento prolongado de la atención pero que a la vez le permitan una sistematización de las actividades que  realiza.  
En relación con el tratamiento medicamentoso  son múltiples los estudios que demuestran15-19 que el metilfenidato (psicoestimulante) continua siendo la droga de elección para esta entidad tanto en niños como en adultos, con reducción evidente de la sintomatología. Inicialmente se utilizaba en dosis fraccionadas y actualmente se propone el uso del medicamento de acción prolongada encontrando en la literatura diversas dosificaciones del mismo (18, 36 y 54 mg). La dificultades con este fármaco están dadas por su poder adictivo, lo que constituye un riesgo para estos pacientes, aunque se reporta que esta posibilidad es mayor cuando se utilizan estimulantes de acción corta.20   
Otro medicamento actualmente en uso para esta patología es la Atomoxetina, resultado de las investigaciones con el fin de buscar una droga efectiva para este trastorno, sin la posibilidad de generar adicción y  con un uso fundamental en el adulto. Es un inhibidor altamente selectivo del transportador presináptico de noradrenalina. Aumenta la dopamina y noradrenalina en la corteza frontal, de ahí los beneficios en las funciones cognitivas, la regulación de la atención, los niveles de actividad y la impulsividad.17, 21 La dosis recomendada es  de 40mg/d con un máximo  de 100mg/d
Dexanfetamina, es otro de los fármacos utilizado hace tiempo  para el TDAH tanto en niños como en adultos.18,19
Después tenemos  como segunda línea de tratamiento  al Bupropión que es un antidepresivo que actúa sobre la noradrenalina y la dopamina. En su estructura química se parece a ciertos psicoestimulantes21 utilizándose  a dosis entre 150 - 300mg/d. Se emplea con frecuencia para la combinación TDAH-A y Trastornos de Ansiedad y Depresión.
Antidepresivos (triciclícos e IMAO). Son un buen arsenal teniendo en cuenta la comorbilidad con los trastornos del humor.
En el grupo de los Anticonvulsivantes  se utilizan desde varias perspectivas como estabilizadores del humor y controladores de la conducta, teniendo en cuenta las frecuentes afectaciones electroencefalográficas que existen en  pacientes con este diagnóstico. Este grupo también es de los más utilizados en nuestro país debido a los diferentes diagnósticos que manejan numerosos psiquiatras en estos pacientes, al no tomar en consideración la prolongación del TDAH en el adulto.  

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta lo frecuente de este diagnostico en los niños y el gran porciento que mantiene sintomatología durante la adultez en nuestro medio debemos plantearnos tres elementos importantes:
1ro. Que se incluya en  el GC-4 esta entidad dentro de las patologías que aparecen en la adultez.
2do. Que se realice la transición sistemática del niño con TDAH  hacia los servicios de adultos.
3ro. Posibilitar la utilización del metilfenidato en los casos de adulto que así  lo requieran.
Con ello facilitaríamos el adecuado  diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, lo que incidiría significativamente su calidad de vida y en su rendimiento social.

Mental disorder due to deficiency adult attention. A proposal of GC-4.

SUMMARY

The mental attention disorder with hyperactivity is in some way a new concept for a pathology described in the XVI century. This mental disorder has a therapeutically treatment since 1955, being at the beginning a mental disorder only referred to children, but at present it is known that it is considered to continue in the adult stage.
Affected attention, nervousness, impulsive attitudes, planning difficulties and other aspects are the main symptoms. This disorder is a clinical pathology that frequently has a co morbidity behavior  with the affective disorders, the consumption of substances, learning disorders and other characteristics.
At present, the treatment includes the psychotherapeutically aspects as well as the pharmacological ones, both having the same importance.

Key words: mental disorder due to deficiency adult attention.

                    

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Master en Sexualidad. Especialista 2do grado en Psiquiatría. 1er grado en MGI. Profesora Asistente. Investigadora agregada. Hospital Dr. Salvador Allende.

 

 

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