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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2011, 8(3)

 

Significado y calidad del desempeño interpersonal y técnico del equipo de salud en la apreciación de pacientes y estudiantes de medicina. Evolución en siete lustros.
Ricardo Ángel González Menéndez , Gina Madelín Galán Beiro, Nancy Pérez González y Jesús Amador Montejo

RESUMEN

A nivel mundial se reportan serias dificultades en lo referente a las relaciones usuario institución; relación equipo de salud-paciente-familiar, desempeño en la entrevista médica y en la utilización adecuada del método clínico, pese a estar dichas problemáticas entre las mayores preocupaciones de los formadores médicos en disímiles latitudes y etapas históricas. Existe igualmente consenso en lo relativo al énfasis de las instituciones docentes por alcanzar los objetivos instructivos  y la relativa subvaloración de las metas educativas, con el consecuente logro de profesionales y técnicos óptimamente informados, pero no siempre bien formados. El presente trabajo se inscribe en la línea investigativa de la formación de recursos humanos y explora en forma comparativa los juicios de valor de pacientes y estudiantes, acerca del desempeño interpersonal y científico técnico de integrantes del equipo de salud en diferentes instituciones y etapas históricas de nuestro Sistema Nacional de Salud. Con dicho propósito compara los resultados de varios instrumentos basados en escalas termómetro, aplicados en los años 1976, 1996, 1998, 2010 y 2011 a pacientes y alumnos de quinto año de medicina. Expone también las apreciaciones de pacientes, alumnos, docentes y especialistas en psiquiatría acerca de las cualidades más valiosas del médico para prestar un servicio de excelencia. Los resultados expresan criterios bastante coincidentes entre las diferentes fuentes y etapas exploradas, destacan el alto significado conferido al trato amable y respetuoso de todo el equipo de salud con la característica común de que en todos los perfiles del equipo, la significación otorgada a su desempeño para alcanzar la excelencia fue en promedios, siempre más alta que la calificación conferida a la calidad de su gestión...Los aspectos de la entrevista con calificaciones más bajas fueron consistentemente el interrogatorio, el examen físico y la información brindada, mientras que en el desempeño de enfermeras y técnicos los aspectos con menor calificación fueron con similar consistencia, la puntualidad en el cumplimiento de las indicaciones médicas y el trato diferente a conocidos o no. Con la táctica aplicada, los instrumentos de exploración resultaron factibles y asequibles y se expresó un adecuado nivel de crítica y autocrítica  por parte de los alumnos.
Palabras clave: equipo de salud, desempeño interpersonal y laboral, criterios de pacientes y estudiantes a través de  siete lustros.

INTRODUCCIÓN

Dos grandes talones de Aquiles presentan a nivel mundial, los sistemas de salud en su proyección asistencial:  el primero es la subvaloración de las relaciones  profesionales con pacientes y familiares, mientras que el segundo, de similar importancia, es el descuido del método clínico, que corre el riesgo de ser sustituido por recursos tecnológicos mal incorporados y sobre utilizados.1
Los esfuerzos mantenidos para superar dichas deficiencias trascienden los  campos de la ética y psicología médica así como la valoración exclusivamente cognitiva de dichos fenómenos y demanda importantes reflexiones de los miembros del equipo de salud matizadas por el profundo humanismo que ha caracterizado a través de la historia a quienes dedican su vida a elevar el nivel de salud de sus pueblos.2
En un reciente trabajo publicado en la Revista Cubana de Salud Pública en el que se aborda la significación de la olvidada “relación paciente institución”3 destacamos aspectos muy relacionados con dichos propósitos humanísticos al referirnos al importante tema de la satisfacción o insatisfacción de los usuarios con los servicios de salud recibidos y cito estos párrafos .
“Cuando el colectivo de trabajadores convierte su institución,en un verdadero oasis de relaciones interpersonales positivas,  sus efectos  gracias al conocido eje psico-neuro-inmuno-hipotálamo-hipófiso-córtico-adreno-gonadal, son capaces4 de:: aumentar las defensas ante gérmenes invasores, potenciar efectos medicamentosos, solucionar problemas inmuno-alérgicos, acelerar procesos cicatriciales, eliminar estados depresivos y ansiosos, superar disfunciones cardiovasculares y equilibrar desbalances metabólicos, entre otros muchos efectos terapéuticos derivados de la confianza y seguridad transmitidas por las actitudes referidas.5,6
No se puede olvidar, sin embargo, que cuando las relaciones usuario-institución resultan negativas, se producirá por iguales vías, una inversión total de los resultados, con la consecuente determinación de diferentes formas de iatrogenia.
Como puede apreciarse, se reproducen así, en el contexto institucional hospitalario o comunitario iguales mecanismos que los descritos en la  clásica relación médico-paciente,
Algo especialmente trascendente es que: Mediante el proceso de retroalimentación, cuando las relaciones son positivas, refuerzan día tras día la vocación médica de los trabajadores, pero en caso contrario harán que esta se extinga en forma igualmente progresiva y se convierta en factor de riesgo para desarrollar los cuadros conocidos como burn out a nivel sindrómico y como enfermedad de Tomás cuando alcanzan niveles epidémicos  y se acompañan de conflictos de identidad profesional.7
Expertos nacionales8,9 y foráneos10 se han interesado por profundizar en el conocimiento de los factores más importantes para alcanzar la plena satisfacción interpersonal y científico técnica de los usuarios  ante los servicios de salud recibidos y coinciden en que en dicho fenómeno juegan relevante papel los factores subjetivos aún cuando no pueden subvalorarse los objetivos. Entre los primeros se cuentan
1-La Vocación médica que no es más que la vocación de servicio expresada en el campo de la salud y existente de manera consciente o no, en todos los miembros del equipo en sus diferentes categorías.
2-Calificación científico  académica del personal profesional y técnico, fidelidad al método clínico y al pensamiento científico.
3-Desarrollo filosófico y político ideológico: de todos los trabajadores.
4-Desempeño  Laboral garantizado por  reglamentos explícitos así como códigos éticos aceptados y enriquecidos mediante la participación del colectivo laboral, disciplina, respeto al pudor, cumplimiento de indicaciones y horario, responsabilidad, seriedad, pulcritud, ahorro, sentido de pertenencia, compañerismo.
5-Desempeño interpersonal expresado en la comunicación, educación formal, altruismo, sensibilidad humana, disposición de ayuda, potencialidad de involucración, solidaridad, respeto y amabilidad, mientras que entre los factores objetivos se incluyen:.
1-Condiciones de la instalación, higiene, estética, confort, silencio, temperatura adecuada, privacidad, vestuario, alimentación, mobiliario
2-. Equipamiento: Salones de operaciones, equipos diagnósticos y terapéuticos de avanzada,  reactivos, recursos farmacológicos
En 1976 realizamos -en un hospital clínico quirúrgico de Santiago de Cuba- el estudio publicado en la Revista Cubana de Medicina, con el título: Las relaciones con el  paciente en el marco institucional, donde destacábamos que el  éxito de esta relación dependía de todos los integrantes del equipo del centro.11
Desde entonces valorábamos  al equipo de salud como “integrado por una  amplia gama que incluye el personal de la ambulancia o el taxi hospitalario, el jardinero, el portero, el personal de información y admisión, el camillero, el ascensorista, la distribuidora de alimentos, el personal auxiliar de la sala, el personal administrativo, y desde luego los profesionales, técnicos y tecnólogos en los diferentes perfiles de trabajo”
Luego de la etapa “dorada” de la relación médico paciente, desarrollada por el clásico médico de familia y su enfermera, ambos residentes   en pequeños poblados,  la explosión  industrial y la consecuente migración hacia grandes núcleos poblacionales, junto a la inevitable centralización de la atención médica en las instituciones de salud, determinaron que--como destacaron Lázaro, J y Gracia, en su paradigmático trabajo de actualización ””la relación médico enfermo a través de la historia”12, en las últimas cinco décadas, las relaciones entre el equipo de salud y sus usuarios sufrieron mayores cambios  que los registrados  en los 25 siglos anteriores .Desafortunadamente las modificaciones han sido en el sentido negativo tanto para los proveedores de salud como para los pacientes y familiares que la reciben.
20 años  después, en 1996  en un hospital clínico quirúrgico de La Habana, utilizamos -mediante auto aplicación, precedida de orientaciones generales, la misma encuesta, aplicada en el 76, pero esta vez a 30 pacientes, 30 alumnos de medicina de quinto año y 30 docentes, orientada  a iguales objetivos además de explorar sus consideraciones sobre  un grupo de indicadores éticos institucionales.13
Dos  años después, en  1998  exploramos los juicios de valor sobre las  más relevantes cualidades del profesional médico en muestras de 30 pacientes, e igual número de  estudiantes de 5to año, profesores de medicina y psiquiatras.14
Finalmente  en los años 2010 y 2011, esta vez sólo con estudiantes de quinto año y muestras respectivas de 133 y 115  utilizamos dos nuevos instrumentos también con escalas termómetro, esta vez diseñados para auto aplicación  a estudiantes, profesionales y técnicos del equipo de salud, que incluyeron aspectos seleccionados de la entrevista médica y  procederes de enfermería.
El instrumento exploratorio del 2011 incluyó además una sección dedicada a la auto evaluación de los alumnos en aspectos seleccionados de sus  entrevistas médicas y algunos procederes asistenciales,  todos  profundamente  relacionados con el método clínico, habida cuenta  que la primera exigencia para la  utilización exitosa de este método,  es el celoso cumplimiento de las etapas de la entrevista médica y el consecuente establecimiento positivo de las relaciones equipo de salud, paciente, familiar, comunidad, representantes actuales de la tradicional relación médico paciente.
Los objetivos e instrumentos aplicados a diferentes fuentes evaluadoras, en disímiles contextos socioculturales, nivel de  desarrollo profesional  y  etapas  históricas de nuestro Sistema Nacional de Salud abordados en estos modestos estudios, vinculados con la psicología y la ética médica, nos motivó a comparar sus resultados para contribuir a dar respuesta al problema investigativo enunciable  como
¿Existirán cambios importantes en las apreciaciones de grupos de pacientes, docentes  y estudiantes de quinto año de medicina, explorados en las fechas referidas, acerca de sus criterios de significación para  el logro de la excelencia  y sobre la calidad alcanzada  en el desempeño interpersonal y  laboral de miembros del equipo institucional en los siete lustros transcurridos entre el primer estudio y el más reciente?

Objetivos
Generales.
Determinar si existen entre las fuentes exploradas y fechas de los estudios, diferencias relevantes al valorar la significación y calificación del desempeño integral del equipo de salud, e identificar  las principales cualidades del médico destacadas por los pacientes, para alcanzar su satisfacción interpersonal y científico técnica con los servicios recibidos
Específicos.
1-Exponer en forma comparativa  los criterios recogidos en los  estudios referidos, al valorar la significación  asistencial y la calificación alcanzada por el trato amable y respetuoso de  los miembros del equipo institucional.
2-Identificar  si existen diferencias en las calificaciones otorgadas al desempeño interpersonal  y profesional  en etapas seleccionadas de la entrevista  médica y  procederes de enfermería.
3-Destacar la significación conferida por pacientes, alumnos, profesores de medicina interna y especialistas en psiquiatría a un grupo de 30 cualidades médicas importantes para lograr la excelencia de los servicios con  su trabajo integral
4-Valorar la factibilidad y  asequibilidad  de los diferentes instrumentos aplicados.
Colaterales
Describir las potencialidades críticas  y autocríticas de los estudiantes de quinto año de medicina y socializar  los diferentes instrumentos potencialmente aplicables a múltiples fuentes.

MATERIAL Y MÉTODO

Cinco grupos de alumnos de medicina cursantes del quinto año, y dos grupos de pacientes fueron explorados mediante la auto aplicación de  encuestas anónimas con preguntas cerradas en las que el número elegido en una escala termómetro del 1 al 10 (en la que el 10 representó la mejor calificación y el uno la peor), expresaba en promedios  la calificación otorgada al desempeño interpersonal y a gestiones seleccionadas de la entrevista médica y el método clínico.
La aplicación del mismo instrumento se efectuó 35 años atrás, y fue repetida con encuestas similares a diferentes grupos de alumnos de quinto año de medicina, al transcurrir 20, 22, 34 y 35 años a partir del estudio inicial.
En todos los casos el mismo profesor informó a los estudiantes sobre los propósitos de la encuesta  y la importancia de revisar sus  respuestas para no dejar acápite alguno sin contestación, antes de depositar el instrumento en un buzón.
Las exploraciones se desarrollaron en forma sorpresiva antes de una conferencia introductoria sobre ética y psicología médica, durante su rotación por la asignatura psiquiatría Los resultados fueron procesados en promedios, porcentajes y desviación estándar
Las referencias bibliográficas acotadas reflejan los criterios de los  autores  sobre la importancia de la satisfacción de los usuarios como el principal reforzador de la vocación médica que consideran como la  más nítidas expresión  de la vocación de servicio en el ámbito laboral, similar a la vocación religiosa y magisterial. La segunda y tercera aplicaciones  de  instrumentos con escala termómetro  se desarrollaron en un hospital clínico quirúrgico de la Habana y las dos restantes en el Hospital Psiquiátrico de la Habana. En los dos últimos casos y por no tener posibilidades evaluativas adecuadas, al  proceder de otras instituciones, se insistió en que las calificaciones debían basarse en toda la experiencia asistencial durante su formación médica y no en  el referido  centro asistencial.

RESULTADOS

En la tabla 1  se exponen en promedios la significación conferida por pacientes (columna de extrema izquierda) y estudiantes de 5to año (columna de extrema derecha) Mientras que la calificación promedio de la calidad alcanzada, se expresa en el criterio de pacientes en la segunda columna de izquierda a derecha y en la valoración exclusiva de los estudiantes de medicina en la tercera, cuarta y quinta columnas.

TABLA  1.  SIGNIFICACIÓN      CONFERIDA  Y  CALIFICACIÓN  OTORGADA  POR    PACIENTES   Y   ALUMNOS  AL TRATO   AMABLE  Y  RESPETUOSO  DE  LOS    MIEMBROS  DEL   EQUIPO   EN  LOS  CUATRO  ESTUDIOS  REALIZADOS.
 
                                                                   PACIENTES                                      ALUMNOS QUINTO AÑO  DE  MEDICINA
                                                                  SIGNIF. Y CALIF.                 SOLO CALIF.        SOLO  CALIF.             CALIF. y SIGNIF.

                       Fecha del estudio                    1976                                1996                         2010                                2011
                                                                        N/60                                N/30                        N/133                            N/115

            1-Porteros y Camilleros            7.6         6.0                                5.9                              6.5                           5 .6    6.9     

           2-Pers.  Información  y             7.8        6.4                                   5.2                             6.4                           6.5     7.8
        Admisión                 

           3-Auxiliares G.                           8.0        6.4                                   5.0                              6.6                          6.3     8.2
        y Pantristas.

           4-Personal de Enfermería        9.1       7.4                                     6.7                             7.4                            7.2      9.1    

           5-Téc.Laboratorio                     8.3        6.6                                    7.2                             7.8                            7.3     8.8
          Rayos X                        

          6-Personal Médico                   9.5        8.1                                      8.6                              8.2                           8.9     9.6      

      
          XXXXXXXXXXXXXXXXXX       Significación conferida.
   
          XXXXXXXXXXXXXXXXXX      Calificación otorgada


De manera global, puede apreciarse relativas coincidencias de criterios en los diferentes estudios y fuentes exploradas.
Las figuras que siguen permiten apreciar que en todos los casos la significación conferida (en los extremos izquierdo y derecho) estuvieron siempre por encima de la calidad alcanzada, describiéndose en  todos los casos trazados con la concavidad hacia arriba.
Por otra parte, las calificaciones más bajas en cuanto a calidad alcanzada fueron las obtenidas por  auxiliares de limpieza, distribuidores de alimentos, personal de información, personal de  admisión,   porteros y camilleros.
Como era esperable los perfiles de trabajo de mayor significación  fueron el personal médico y el de enfermería y fue este último grupo el que mostró mayores diferencias entre la significación y las calificaciones promedio alcanzadas.


ricardo 1

 

Ricardo 2

Ricardo 3

Ricardo 4

 

 

Ricardo 5

Ricardo 6

Tabla 2. Calificación  por  estudiantes del  desempeño  profesional y técnico  de  médicos , enfermeros, técnicos  medios  y  alumnos.
                                                                            ALUMNOS    QUINTO   AÑO   DE  MEDICINA
                                                                                 CALIFICACIONES OTORGADAS            AUTO CALIF:           
   Fecha del estudio                                                    1996          2010               2011           2011
   Muestra  estudiada                                                  N/30          N/133             N/115        N/115
Atención por parte de los  médicos:      

Atención por enfermería y técnicos medios.

  1.  El cuidado del pudor  del paciente.                 7.4               7.6                      6.8

  2.  Actitud de comprensión y solidaridad.           7.6               7.6                      7.5

  3.  Puntualidad para cumplir indicaciones.          6.2               7.6                     6.5

  4.  El cuidado del secreto profesional.                 7.0               7.8                      6.9

  5.  Atención por igual a conocidos o no.              6.3               7.0                      5.4

En la tabla 2 se aprecia que en el criterio de los alumnos las calificaciones más bajas otorgadas recayeron en la información al paciente, el  examen físico y el   interrogatorio,
La autoevaluación de los alumnos evidencia un aceptable nivel de autocrítica y bastante coincidencia en lo referente a deficiencias que deben ser superadas.
Las puntuaciones más bajas otorgadas a los procederes seleccionados de enfermería y técnicos medios fueron la tendencia a preferir unos pacientes sobre otros y la puntualidad en el cumplimiento de indicaciones médicas.

TABLA 3. Significación de las cualidades del personal médico según pacientes, estudiantes     docentes y psiquiatras. (calificación   promedio   en    escala    del   1  al  10) año  1998.

Pacientes Estudiantes Pacientes Psiquiatras
Tamaño de las muestras
N/30 N/30 N/30 N/30
1.- Ser justo
10 8.9 9.0 9.4
2.- Tener alto nivel cientifico
9.9 9.9 9.6 10.0
3.- Ser responsable de un trabajo
9.9 9.9 9.5 9.6
4.- Ser respetuoso y amable con pacientes y familiares
9.7 9.6 10.0 9.8
5.- Que cuide su precencia
9.8 9.6 9.7 9.7
6.- Tratar al paciente como lo haria consigo misma
9.2 9,7 8.9 9.7
7.- Cuidar la etica
9.7 9.2 9.7 9.8
8.- Ser puntual
9.7 9.7 9.3 9.4
9.- Saber informar
9.7 9.0 9.8 9.7
10.- Ser exigente consigo mismo y con los demas
9.7 9.7 9.2 9.1
11.- No mostrar apuro
9.7 9.4 9.4 9.6
12.- Realizar un buen examen fisico
9.7 9.4 9.0 9.6
13.- Que respete el pudor del paciente
9.6 9.2 9.6 9.8
14.- Ser prudente
9.6 9.3 8.9 9.9
15.- Saber escuchar
9.5 9.5 9.3 9.7
16.- Pensar siempre en no hacer daño
9.5 9.9 9.5 9.5
17.- Ser discreto
9.5 9.3 9.4 9.8
18.-Desinteres material
9.5 9.3 9.4 9.8
19.- Saber interrogar
9.4 9.6 9.4 9.8
20.- Mostrar disposicion de ayuda
9.3 9.7 9.6 9.8

 

La tabla 3 expone los resultados de las 20 cualidades médicas de mayor significación para pacientes, estudiantes, docentes de medicina interna y psiquiatras. El orden descendente fue aplicado según el criterio de los pacientes y permite apreciar una importante congruencia de los criterios de las diferentes fuentes exploradas. El instrumento en escala termómetro aplicado en este estudio contó además con otras diez cualidades seleccionadas por los autores que fueron:
21-Ser honesto, 22-Saber ubicarse en el lugar del paciente, 23-Ser amable, 24-Gozar de prestigio profesional, 25-Ser bondadoso, 26-Ser modesto, 27-Ser altruista (Amor al prójimo), 28-Compasividad (Sentir el dolor ajeno) 29-Espiritualidad (potencialidades para asumir como propias las necesidades de sus usuarios (pacientes y familiares) 30-Saber identificar necesidades de sus usuarios  mas allá de las que comunican. en todos los casos las calificaciones promedio fueron de 8 o más.
Nuestros resultados, manejables únicamente como tendencias, por las características de la exploración, instrumentos aplicados  y magnitud de las muestras estudiadas, evidenciaron criterios bastante similares a través del tiempo y también al comparar las fuentes exploradas. En lo referente al desempeño interpersonal las calificaciones más bajas fueron otorgadas a auxiliares generales y distribuidoras de alimentos, personal de información y admisión así como a  porteros y camilleros.
La calificación de aspectos seleccionados de la entrevista médica y el método clínico expresan dificultades en la información al paciente, el interrogatorio y el examen físico efectuado, mientras que el trato desigual a conocidos o no, y la impuntualidad en el cumplimiento de las indicaciones médicas resultaron los aspectos a superar por el personal de enfermería y técnicos medios.
Los alumnos de medicina mostraron capacidad crítica y autocrítica y en la valoración promedio de las respuestas obtenidas de todas las fuentes, acerca del trato amable y respetuoso así como del desempeño profesional y laboral de diferentes miembros del equipo de salud expresivos en igual orden respectivo de satisfacción interpersonal y científico técnica la significación conferida a los diferentes aspectos explorados para alcanzar la excelencia en los servicios, fue siempre mayor que las calificaciones otorgadas a la calidad alcanzada en las gestiones asistenciales exploradas.
Un resultado  que consideramos relevante .es que con la aplicación de los instrumentos mediante la táctica de reunir en una aula a los integrantes de las fuentes exploradas, para poder informarles los objetivos del estudio y la esencia de las escalas termómetros, todas las encuestas auto aplicadas,  tanto a pacientes y familiares con escolaridad mayor a sexto grado, como a estudiantes de medicina, docentes, especialistas de medicina interna y psiquiatras fueron válidas al cumplir correctamente las orientaciones impartidas.

Team Health, Interpersonal and Technical Perform   on the Evaluation of Patients and Medicine Students.  Development  Through  Seven Lustrums.

SUMMARY

Critical difficulties are world wide reported related to institution client; health team patient – relative relation, development in the medical interview and the adequate medical method. Though such problems in different latitudes and historical epochs there is an approval   related to the emphasis of the teaching emphasis for reaching the instructive objectives and the relative sub-valuation of educative goals, with the achievement of informed professionals and technicians, but not always well. The present paper is in the research line of the creation of human resources and explores in a comparative form the judgments of value of the patients and students, about the interpersonal and technical scientific development of the health team in different institutions and historical epochs of our National Health System. With this purpose, it compares the results of several instruments based on thermometer scales, applied in the years 1976, 1996, 2010 and 2011 to patients and 5th year Medicine students. It also shows the evaluations of patients, students, teachers and specialists on psychiatry about the most valorous qualities of doctors in order to bring an excellent service. The results show criteria enough similar between the different sources and epochs studied, they outstand the high significance to the kind and respectful of all the health system treatment with the common characteristic that in all the profiles of the team, the significance granted due to its development to reach the excellence was standard, always higher than the qualification given to the quality of its procedure. The aspects of the interview with lower qualifications were: with similar consistency, the fulfill of the medical procedures and the differentiated treat to unknown or know persons. With this application the instruments of exploration resulted positive and affordable and there was expressed an adequate self- criticism and criticism level by the students.
Key words:  health team, work and interpersonal development criteria of patients and students through seven lustrums.

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1 Profesor titular consultante  psiquiatría y Presidente Comisión Nacional de Ética Médica.

2 Instructora y especialista de primer grado en Psiquiatría, Facultad Enrique Cabrera y Hospital Psiquiátrico de la Habana Dr. Eduardo Ordaz.

3 Instructora y especialista de primer grado en Psiquiatría, Facultad Enrique Cabrera y Hospital Psiquiátrico de la Habana Dr. Eduardo Ordaz.

4 Especialista de primer grado en Psiquiatría. Servicio Toxicomanías, Hospital Psiquiátrico de la Habana Dr. Eduardo Ordaz.

 

 

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