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Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2011,8(3)

 

El problema del diagnóstico de la afasia desde la perspectiva de la Neuropsicología Cognitiva.
Erislandy Omar Martínez

RESUMEN

El presente material tiene como objetivo fundamental, mostrar la perspectiva de la Neuropsicología Cognitiva en el manejo del paciente afásico, partiendo del análisis de las limitaciones fundamentales que muestra la perspectiva clásica en neuropsicología durante el diagnóstico y la rehabilitación de las afasias y de las ventajas que ofrece, tanto para el neuropsicólogo como para el paciente, la forma en que aborda la Neuropsicología Cognitiva, el problema de la afasia y el manejo general los déficits neuropsicológicos que muestra el paciente con daño cerebral. Pues, desde los primeros trabajos sobre las afasias presentados por Broca y Wernicke, éstas han sido abordadas desde una perspectiva de correlación anátomo-clínica, que a pesar de haber evolucionado durante más de 100 años de investigación, ha mantenido en su esencia una tendencia sindrómica, que aunque constituye un sistema de comunicación entre especialistas para la descripción de los cuadros clínicos que muestran los pacientes, no logra especificar los componentes del Sistema de Procesamiento del Lenguaje responsables del funcionamiento deficitario en el paciente afásico, como si lo hace la perspectiva de trabajo de la neuropsicología cognitiva, ni satisface el total de exigencias que implica el sutil diagnóstico diferencial que implican las afasias, tan importante para la adecuada rehabilitación de  los déficits.
Palabras clave: afasia, diagnóstico neuropsicológico de la afasia, neuropsicología cognitiva, neuropsicología clásica. sistema de procesamiento del lenguaje.

INTRODUCCIÓN

Desde sus primeras descripciones clínicas en la segunda mitad del siglo XIX, las afasias fueron definidas como la pérdida, deterioro o alteración de la capacidad de uso del lenguaje, que se presenta como secuela de algún daño o lesión cerebral focal adquirida, que afecta la red de estructuras corticales y subcorticales del hemisferio dominante del lenguaje,1,2 sufrida en cualquier momento posterior a la adquisición y desarrollo de las habilidades lingüísticas básicas.3,4  
Las lesiones cerebrales que dan lugar a la aparición de un síndrome afásico, pueden resultar de Enfermedades Cerebrovasculares (ECV), Traumatismos Craneoencefálicos (TCE), Tumores Cerebrales y en mucha menor escala, de infecciones del sistema nervioso, enfermedades nutricionales o metabólicas y patologías neurodegenerativas.1 Sin embargo, son las ECV su causa más frecuente. Se considera que aproximadamente el 38 % de las personas que sufren este tipo de daño neurológico, padecen de afasia como secuela de la lesión. 5 A esto se suma el hecho de que según datos actuales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las ECV ocupan un lugar preponderante, fundamentalmente en las edades media y avanzada de la vida (afectan alrededor del 5 % de la población mayor de 65 años).1,2,5-7
Pues las ECV constituyen el trastorno neurológico grave más frecuente en el mundo y representan aproximadamente el 50 % de las patologías de un hospital neurológico general,1,5 con una incidencia en países con indicadores elevados de salud, como Estados Unidos, de aproximadamente 200-300 casos por 100 000 habitantes, e índices de prevalencia de entre 500 y 700 casos por 100 000 habitantes6-8. Situación que en Cuba se refleja de manera similar, habiéndose reportado para 2007 una incidencia en la población total de 4040 casos para una prevalencia de 54797 casos diagnosticados.9-11
No obstante, los TCE también requieren un lugar de consideración como causa de afasia, ya que constituyen la primera causa de discapacidad grave en personas menores de 45 años en países desarrollados,12,13 lo cual está asociado al progresivo incremento de personas afectadas y los avances tecnológicos que permiten la supervivencia de estas personas. Situación que conduce a un aumento significativo de la morbilidad, que en estos casos cobra una especial relevancia, debido a la juventud de los pacientes y el elevado costo a nivel social, familiar y sanitario que implican las discapacidades (sean o no del lenguaje y la comunicación), que presentan estas personas como secuela del daño neurológico.14-17
Todo lo expuesto delata los elevados índices de incidencia y prevalencia que pueden presentar las afasias y la significación que tiene su abordaje, tanto desde el punto de vista científico y clínico-interventivo, como humano. Es por ello que hemos centrado nuestro interés en referir, de modo muy general, la perspectiva clínica y científica tradicional en el trabajo con las afasias y los pacientes afásicos, desde los pioneros de esta área del conocimiento en el siglo XIX, hasta la actualidad. A partir de tales consideraciones abordaremos la perspectiva de trabajo de la neuropsicología cognitiva en relación a las afasias y las ventajas y desventajas de esta disciplina científica para el diagnóstico de los déficit de procesamiento lingüístico en presencia de daño cerebral y para el diagnóstico diferencial con alteraciones de otros sistemas de procesamiento de información, siendo ello nuestro objetivo fundamental.

DESARROLLO

I. Evolución histórica del concepto afasia desde la perspectiva tradicional de la neuropsicología.
El estudio de la afasia condujo al descubrimiento de zonas críticas del cerebro relacionadas con el lenguaje 18 y durante cerca de un siglo, constituyó el núcleo central de conocimientos de la neuropsicología, la mayor parte de la investigación neurocientífica y casi todo lo que se sabía sobre alteraciones cognoscitivas en caso de patología cerebral.1-3,19
Los primeros estudios rigurosos de la afasia, datan de principio de la segunda mitad del siglo XIX, cuando Paul Broca (1861) y Karl Wernicke (1874), describieron las regiones frontal inferoposterior y temporal posterior, del hemisferio izquierdo, como centros del lenguaje motor y del lenguaje sensorial respectivamente. A partir de ello, Wernicke asocia  las lesiones en ambos centros cerebrales y en las fibras que los unen, a déficits del lenguaje con perfil lingüístico diferente: la afasia motora, la afasia sensorial y la afasia de conducción. En 1885 Lichtheim introduce el centro de “representaciones conceptuales” conectado con las áreas de Broca y de Wernicke mediante fibras transcorticales, cuyas lesiones darían lugar a la afasia trascortical sensorial y la afasia trascortical motora.1,2, 4, 20-23
Esta comprensión localizacionista de la afasia y de la organización cerebral del lenguaje, sienta las bases de buena parte del trabajo posterior y domina el pensamiento científico durante  la segunda mitad del siglo XIX.  Sin embargo, a principios del siglo XX se impone en el pensamiento experimental y la práctica clínica, una concepción holística o antilocalizacionista del cerebro, que se venía desarrollando y fortaleciendo desde el propio siglo XIX, bajo la influencia de una notable reavivación de la filosofía y la psicología idealistas.1-2, 23 Esta concepción holística  se ve reforzada además, con su reformulación por Lashley (1929) en una teoría de “acción masiva” [20] en la cual relaciona las consecuencias de la lesión sobre la función cognitiva, con la cantidad de tejido destruido, no con su localización.4, 21, 24- 26
Desde esta perspectiva, se propuso la existencia de una afasia única que se manifestaría de diferentes formas según la combinación de déficits lingüísticos. Marie (1906), plantea que la afasia se debía a una alteración intelectual no global, Golstein (1925) sostiene que es resultado de la pérdida de la actitud abstracta y H. Head (1926) propone que es consecuencia de daños en la formulación simbólica.1, 4, 23
Posterior a la segunda guerra mundial, A R. Luria adopta una posición conciliadora entre el localizacionismo y el antilocalizacionismo, presenta una serie de propuestas acerca de la organización cerebral del lenguaje y su patología, desarrollando también un marco conceptual para la interpretación de los datos neuropsicológicos que le permite, además de hacer una influyente propuesta de clasificación de las afasias, describir dos nuevas formas clínicas: la motora aferente  y la dinámica.1, 4, 21-23 De forma paralela a los trabajos de Luria, Hecaen en Francia, De Renzi en Italia, Poeck en Alemania, Warrintong en Londres, Milner en Montreal y Barraquer-Bordas en España, encabezan la investigación de la afasia en el mundo occidental desde una perspectiva psicométrica, con la que intentan correlacionar regiones cerebrales con funciones lingüísticas específicas durante la ejecución de tareas verbales. Ello propició el desarrollo de instrumentos psicométricos clasificatorios, siendo su meta fundamental, establecer una batería de test que lograra el mayor porcentaje de aciertos en la inclusión de los pacientes en una de las categorías gnoseológicas establecidas.4   
Con independencia  de su valor histórico e importancia práctica, los válidos intentos de ésta perspectiva psicométrica resultan poco adecuados.4 De modo, que con la indiscutible excepción de Luria, ninguno de  las tentativas de superar  el enfoque clásico de Wernicke y Lichtheim, logra ser científicamente más plausible ni clínicamente más útil para la sistematización de la afasia, hasta su resurrección por Geschwind (1965) y  adopción  por Goodglas y Kaplan (1972) como base conceptual del Test de Boston Para la Evaluación de las Afasias. 18-19 El  enfoque de Wernicke-Lichtheim-Geschwind marca el inicio de una nueva etapa en la investigación del lenguaje y las afasias, desde la perspectiva de la neuropsicología clásica, teniendo una influencia particularmente significativa durante las últimas décadas.1,4
II. Emergencia de la neuropsicología cognitiva. Nuevas perspectiva e el abordaje de la afasia.
No obstante todos estos intentos de superar el enfoque clásico de abordaje de las afasias, y de la significación e influencia en el ámbito clínico e investigativo (que llega hasta nuestros días) del enfoque de Wernicke-Lichtheim-Geschwind,  las vías que abren verdaderamente nuevas puertas a la investigación del lenguaje y las afasias, fueron: Primero, el encuentro  a mediado de los  años 60, entre los psicólogos cognitivos (con una explicación de la conducta en términos de sistemas mentales y una metodología experimental en el marco de las teorías del procesamiento de la información), que  buscaban  cómo validar sus modelos y encuentran en los sujetos lesionados una piedra de toque y  los neuropsicólogos, que aun entroncados en el modelo clásico, buscaban una descripción de la conducta del sujeto con daño cerebral, en base a criterios más precisos (los que encuentran en los modelos cognitivos). Este encuentro marca el surgimiento de la neuropsicología cognitiva y con ello se empieza a analizar el problema del lenguaje y las afasias, desde el enfoque del procesamiento de la información. Segundo, la introducción y difusión de técnicas imagenológicas a partir de la segunda mitad de la década del 70 e inicios de los 80, lo cual propicia el descubrimiento de hallazgos sorprendentes en relación a las afasias.4,20,27-30
Desde la perspectiva de la naciente neuropsicología cognitiva, se impulsó la búsqueda primero y la producción después, de modelos teóricos del procesamiento del lenguaje, que permitieran explicar los datos procedentes de la clínica y la investigación de la afasia, generando nuevas hipótesis de trabajo.
Es en este contexto científico, donde se empiezan a considerar dos cuestiones fundamentales para el trabajo con el lenguaje y las afasias. En primer lugar, que el código verbal es procesado en el sistema cognitivo, por un conjunto de componentes muy específicos, que constituyen el Subsistema de Procesamiento del Lenguaje (SPL), el cual comienza a intervenir en el procesamiento del código lingüístico, solo a partir del momento en que la señal acústica que llega del entorno al Sistema de Procesamiento de la Información por vías periféricas, ha sido reconocida por el Sistema Perceptivo como representación del lenguaje o cuando una representación del pensamiento, activa una representación del lenguaje; y concluye su intervención, en el momento en que una representación del lenguaje es capaz de entrar en contacto con el Sistema de Pensamiento, o cuando una representación del lenguaje hace contacto con  el Sistema Práxico, encargado de activar un plan articulatorio.
En segundo término, que las afasias son alteraciones del lenguaje, que tienen lugar únicamente como secuela de la disrupción en alguno de los componentes propiamente del SPL y por tanto, toda alteración de la conducta verbal que no implique daño en alguno de los componentes del SPL es una alteración de la comunicación, pero no del lenguaje.4,18-19,27
En este contexto es donde se introduce una nueva definición de afasias donde estas se manejan como la pérdida, deterioro o alteración de la capacidad de uso del lenguaje, que se presentan como secuela de la disrupción de algunos de los componentes o mecanismos de procesamiento del código verbal en el SPL, como consecuencia de  algún daño cerebral focal, sufrido en cualquier momento posterior a la adquisición y desarrollo de las habilidades lingüísticas básicas en el sujetos.
 III. Ventajas de la neuropsicología cognitiva en el diagnóstico de la afasia.
Disponer de modelos teóricos explicatorios del SPL y concebir tanto las afasias como las alteraciones del lenguaje en general, únicamente como secuela del daño de alguno de los componentes del SPL, permite, en primera instancia, realizar un análisis muy fino de las alteraciones afásicas en términos de componentes del SPL dañados en cada caso particular.4
Ello viabiliza someter a verificación las hipótesis que se formulan sobre los componentes o mecanismos dañados por la lesión, así como explicar las consecuencias del daño en el procesamiento del código del lenguaje, a partir de la determinación del patrón de conductas verbales alteradas y preservadas en cada paciente, la dinámica de la alteración y  cuánto y cómo  están  dañados  los componentes  del subsistema, responsables de ese patrón. De esta forma se evita la aproximación clínica tradicional, basada en la definición de un síndrome y la adscripción de cada paciente a una categoría clínica definida.4,29,31
En segunda instancia, permite hacer distinciones importantes, fundamentales para el trabajo con los pacientes afásicos, en relación a cuándo una alteración de la conducta verbal es el resultado del daño de alguno de los componentes del SPL, cuándo resulta de la lesión de las vías periféricas que comunican el entorno con el Sistema de Procesamiento de la Información y cuándo tiene lugar como secuela de la disrupción de alguno de los componentes del Sistema Perceptivo, del Sistema de Pensamiento, de la Memoria de Trabajo Verbal, o del Sistema Práxico, que participan en el procesamiento pre o post-lingüístico del código verbal, así como por fallos en la evaluación de las necesidades del sistema cognitivo, de la disposición general de recursos y el control de la función cognitiva, por el Sistema de Control Atencional.4
La primera distinción está relacionada  con el carácter central o periférico del déficit. Las alteraciones periféricas son secuela de daños en las vías que conducen la información verbal entre el entorno y el Sistema de Procesamiento de la Información (SPI). Las alteraciones centrales son las que tienen lugar por daños directamente en el SPI.4
La segunda distinción se establece entre las alteraciones centrales primarias y las alteraciones centrales secundarias. Las alteraciones centrales secundarias son alteraciones de la comunicación que tienen  lugar como consecuencia de daño, ya sea en el subsistema perceptivo, el subsistema práxico, el sistema de pensamiento, la memoria verbal o el sistema de control atencional. Las alteraciones centrales primarias o afasias y disfasias, son las verdaderas alteraciones del lenguaje que, como ya se ha expuesto, implican daño en alguno de los componentes o mecanismos del SPL.4
Esta distinción de las afasias en alteraciones del lenguaje centrales y primarias, tiene implicaciones fundamentales, tanto para la práctica clínica como para la investigación. De hecho, en el ámbito de trabajo de la neuropsicología cognitiva, constituye un paso previo fundamental antes de pretender determinar, por referencia a algún modelo teórico del SPL, qué componente de este subsistema, es el responsable de las alteraciones de la conducta verbal que se manifiestan, cuáles alteraciones resultan del daño cerebral y cuáles de una estrategia compensatoria del déficits.32


CONCLUSIONES
En la práctica clínica cotidiana de la neuropsicología, esta perspectiva de trabajo desde la  concepción de la neuropsicología cognitiva, no ha sido generalizada. Ello implica que la tendencia heredada de encapsulación del paciente a una categoría diagnóstica a partir del cuadro clínico que presenta, sin profundizar en ocasiones en la naturaleza de los síntomas, ni determinar los procesadores implicados en la alteración, conduce habitualmente, a considerar como afasias, alteraciones de la conducta verbal que son secuela de déficits, ya sea, en el procesamiento perceptual de la información verbal antes de entrar en contacto con el SPL, en el mantenimiento de la información que se está procesando activa y accesible en la memoria de trabajo verbal durante el tiempo que se opera con ella, o en la activación por el sistema práxico, del programa motor adecuado para dirigir los movimientos articulatorios del aparato fonador, etc.4
Incluso, en ocasiones se subvalora o se ignora la importancia de las disrupciones del Sistema de Control Atencional, las cuales no solo pueden provocar alteraciones de la conducta verbal por fallos en la asignación de la cantidad de recursos cognitivos requeridos para mantener activa o conciente en la memoria de trabajo verbal, las representaciones y operaciones necesarias durante el procesamiento del código verbal, sino que además, la pérdida de recursos generales de procesamiento, ocasionada por la mayoría de las lesiones cerebrales (aunque no afecten directamente las estructuras que sustentan los mecanismos atencionales), involucra habitualmente la destrucción de una serie de automatismos, que normalmente se ejecutan sin consumo de recursos mentales. Esto da lugar a que conductas que se ejecutaban de forma automática, empiecen a demandar recursos y control atencional. De tal modo, a la escasez de recursos provocada por el daño cerebral, se suma el consumo extra en el control atencional de dichas conductas, reduciendo aun más el fondo general de recursos de que dispone el sistema cognitivo. Ello se traduce en alteraciones en la capacidad de mantener activa la información relevante e inhibida la información irrelevante, en dificultades para conservar la flexibilidad mental necesaria para desplazar el foco de atención de la información que era relevante (pero que ha dejado de serlo) a la nueva información relevante y déficits para mantener el control mental de la impulsividad.4,33-36
Todas las dificultades que se presentan para el diagnostico diferencial entre las afasias (alteraciones centrales primarias) y las alteraciones centrales secundarias de la conducta verbal durante el diagnóstico neuropsicológico (a lo que se suma el hecho de que para poder establecer un programa de rehabilitación de las funciones cognitivas es necesario llevar a cabo una evaluación y diagnóstico precisos,  que especifiquen el déficit en términos de su locus en la arquitectura funcional del sistema cognitivo y su grado de afectación), remarcan la importancia teórica y metodológica de la perspectiva de trabajo de la neuropsicología cognitiva en el abordaje del problema de la afasia,4,37 además de la necesidad de contar con instrumentos de exploración neuropsicológica, pertinentes a la evaluación de todas las funciones cognitivas que participan en el procesamiento del código verbal (de manera previa o posterior a su procesamiento en el SPL),  en presencia de alteraciones de la conducta verbal. Es decir, pruebas no verbales que permitan explorar, por ejemplo,  el  estado  del  sistema  perceptivo  cuando  hay  algún déficit en la comprensión o el estado del sistema práxico cuando las dificultades son en la coherencia al hablar, etc.
Implementar esta perspectiva teórica y metodológica en la práctica cotidiana de la neuropsicología, constituye actualmente, un reto importante para los neuropsicólogos, no solo para el trabajo clínico con pacientes afásicos, sino para todo el quehacer neuropsicológico, porque exige, además de un conocimiento profundo de la clínica y la sindromología neuropsicológica, manejar, modelos teóricos, paradigmas cognitivos y enfrentar los esquemas tradicionales de trabajo con los pacientes. Sin embargo, el valor científico y humano que tiene el trabajo desde el enfoque de la neuropsicología cognitiva, tanto para el diagnóstico, como para la intervención neuropsicológica, y en fin, para el mejoramiento de la calidad de vida del paciente, ameritan el reto.

The problem of diagnostic of aphasia in the Cognitive Neuropsychology perspective.

SUMMARY

The present paper has as main objective to show the perspective of the Cognitive Neuropsychology in patients suffering from Aphasia, since the analysis of the  main limitations that shows the classical perspective on Neuropsychology during the diagnostic and the rehabilitation of patients with Aphasias and the advantages that offers for the Neuropsychologist as well as for the patient the form that rapprochements the Cognitive Neuropsychology the Aphasia’s problem and the general  management of the neurological deficits that shows the patient with brain injury, since the first works presented by Broca and Wernicke, that aphasia has been rapprochement from the anatomic-clinical perspective , though it  has developed during more than 100 years of research, has kept in its essence a syndrome tendency even when it constitutes a system of communication among the specialists for the description of the clinical  features that patients show it can not specified the components of the Language Process System that are responsible of the deficit function in the patient suffering from Aphasia, the same if it is done from the perspective of the Cognitive Neuropsychology, neither satisfy the total of  demanding aspects that implies the subtle  differential diagnostic that implies the Aphasias so important for the adequate rehabilitation of deficits.
Key words: aphasia, neurological diagnostic of the aphasia, cognitive neurology, classical Neurology, language process system.

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Licenciado en Psicología. Centro de Estudios de Neurociencias y Procesamiento de Imágenes y Señales (CENPIS). Facultad de Ingeniería Eléctrica. Universidad de Oriente. Santiago de Cuba.

 

 

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